Tài liệu PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ ĐỘT TỬ DO TIM(Prevention and Management of Sudden Cardiac doc

In Braunwald’s Heart Disease ; ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes... In Braunwald’s Heart Disease ; ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes... In Braunwald’s Heart Disease ; ed by Libby, Borro

(Prevention and Management of Sudden Cardiac Death)

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh

Viện Tim TP.HCM

BV Tim Tâm Đức

- Ngưng tim (cardiac arrest)

- Chết sinh học (biological death)

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease

; ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8thed P 933-974

Trình tự của đột tử do tim

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Tần suất mới mắc và tổng số biến cố ở người

lớn/năm (thống kê US)

• Tần suất mới mắc : 0,1 – 0,2%/năm

• Tổng số ĐTDT/năm :

> 300.000

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Đột tử do tim và tình huống lâm sàng

• 2/3 ĐTDT : xảy ra như là biến cố đầu tiên (first

event) hoặc có bệnh nhưng nguy cơ thấp)

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Nguy cơ đột tử do tim theo thời gian

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Nguy cơ đột tử do tim theo tuổi và bệnh

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Các yếu tố nguy cơ của đột tử do tim

• Chức năng tim (phân độ NYHA)

Nguy cơ đột tử do tim theo thập phân vị

của các nguy cơ khác nhau

Nguy cơ đột tử do tim theo thập phân vị

của các nguy cơ khác nhau

TL : Kannel NB et al J Am Coll Cardiols (Suppl 6) : 1413, 1985

- Do THA, do BĐMV, do bệnh van tim, do tăng áp ĐMV

- Bệnh cơ tim phì đại

- Viêm cơ tim, sau NMCT,Takotsubo, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh

cơ tim dãn nở

6 Bất thường điện sinh lý

- Sợi hóa hệ His-Purkinje

- QT dài

- H/c Brugada

7 Bất ổn định điện liên quan đến yếu tố thần kinh thể dịch và

hệ thần kinh tự chủ

Loạn nhịp nặng phụ thuộc catecholamine

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Nguy cơ đột tử theo PXTM thất trái

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart

Disease ; ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes

Saunders 2008, 8th ed P 933-974

ECG/bệnh nhân hội chứng Brugada (1)

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

ECG/bệnh nhân hội chứng Brugada (2)

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

ECG/bệnh nhân nêu trên sau ICD

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Loạn nhịp thất đe dọa sự sống/TMCB cơ

tim do co thắt ĐMV

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Loạn nhịp thất đe dọa sự sống/TMCB cơ

tim do co thắt ĐMV

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Biểu hiện lâm sàng/đột tử do tim

• Tiền triệu : đau ngực, khó thở, mệt, hồi hộp, ngất … vài phút hay vài tuần trước

• Khởi đầu biến cố (< 1 giờ trước ngưng tim) > 90% : loạn nhịp thất

• Ngưng tim : Rung thất > vô tâm thu

• Chết sinh học :

- 4 phút – 16 phút : não không hồi phục

- Người trẻ > già/thời gian thiếu O 2

- Mất não -> chết sinh học : có thể vài tuần

Thay đổi của tần suất mới mắc rung

thất/thời gian

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Xử trí ngưng tim

• Can thiệp dựa vào cộng đồng

• Trợ giúp sự sống cơ bản (Basic Life Support)

• Trợ giúp sự sống nâng cao (Advanced Life Support)

• Chăm sóc sau ngưng tim : cấp thời và lâu dài

Can thiệp dựa vào cộng đồng/ngưng tim đột tử (1)

EMT : Emergency Medical

Technician P-MED : Paramedic

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease

; ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Thời gian : yếu tố hàng đầu điều trị

ngưng tim

Sốc điện < 2 phút : cứu sống 48%

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death

In Braunwald’s Heart Disease

; ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th

ed P 933-974

ABC của hồi sức tim phổi

C : CirculationTỷ lệ ép ngực/thông khí : 30/2

AED : Automated External Defibrillator

TL : Natonal Academy of Sciences JAMA 1986 ; 255 : 2906

Lợi điểm của AEDs triển khai ở nơi công cộng

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ;

ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed P 933-974

Trợ giúp sự sống nâng cao (1)

(Advanced Life Support)

TL : Myerburg RJ, Castellanos A Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death In Braunwald’s Heart Disease ; ed by Libby, Borrow, Mann, Zipes Saunders 2008, 8th ed

P 933-974

Trợ giúp sự sống nâng cao (2)

Phòng ngừa đột tử

• ICD (implantable Cardiovaerter Defibrillator)

• Chẹn bêta : Bisoprolol (nghiên cứu CIBIS III)

• Ở các bệnh nhân suy tim mạn mới được chẩn đốn, tỉ lệ

tử vong cao trong giai đoạn sớm.

• Nguyên nhân chủ yếu là do đột tử.

¾ Chẹn bêta làm giảm đột tử hiệu quả hơn ƯCMC.

CIBIS III – Lý do nghiên cứu

CIBIS III – Thiết kế nghiên cứu

II-ƒ Phân suất tống máu thất trái (LVEF )≤35%

ƒ Suy tim mạn ổn ≥7 ngày

ƒ Không điều trị trước với chẹn bêta, UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II.

Intention-to-treat (ITT) population

50 60 70 80 90 100

Bisoprolol-first Enalapril-first

Per-protocol (PP) population

50 60 70 80 90 100

Tiêu chí chính kết hợp

% without endpoint

% without endpoint

B/E vs E/B

163 vs165 pts

HR 0.97 (95% CI 0.78-1.21)non-inferiority P=0.046

B/E vs E/B

178 vs 186 pts

HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16)non-inferiority P=0.019

Bisoprolol-first significantly

non-inferior to enalapril-first if upper

limit of 95% CI

below hazard ratio (HR) 1.17,

P<0.025

(=RR 1.125, AR +5%)

In the PP population,

bisoprolol-first was not significantly

non-inferior to

enalapril-first

In the ITT population,

bisoprolol-first was significantly

CIBIS III – Đột tử

Mục đích nghiên cứu:

So sánh phác đồ khởi đầu điều trị suy tim mạn bằng Bisoprolol- 1 thuốc chẹn bêta chọn lọc trên β 1 (sau đó kết hợp với enalapril) với khởi đầu điều trị bằng enalapril (sau đó kết hợp với enalapril)

trên phương diện đột tử

Định nghĩa Đột tử do tim:

mới hoặc không có triệu chứng.

khác.

tim mà không có dấu hiệu suy tuần hoàn trước đó hay các

nguyên nhân tử vong khác.

trước đó hay các nguyên nhân tử vong khác

CIBIS III – Đột tử

CIBIS III – Đột tử

Các thời điểm phân tích kết quả :

(157-230 ngày sau khi được phân chia ngẫu nhiên, trung bình 162 ngày)

nhân)

CIBIS III – Đột tử -Giai đoạn đơn trị liệu

Time(months)

505505

N at risk

Bisoprolol-first vs enalapril-first:

8 versus 16 sudden deaths;

HR 0.50; 95% CI 0.21-1.16; P=0.107 1.6% ARR

% sudden death

CIBIS III – Đột tử sau năm đầu tiên

N at risk 505

505

Bisoprolol-first Enalapril-first

Bisoprolol-first vs enalapril-first:

16 versus 29 sudden deaths;

HR 0.54; 95% CI 0.29-1.00; P=0.049 2.6% ARR

% sudden death

46%

CIBIS III – Đột tử sau khi kết thúc nghiên cứu

N at risk 505

505

Bisoprolol-first Enalapril-first

Bisoprolol-first vs enalapril-first:

29 versus 34 sudden deaths;

HR 0.84; 95% CI 0.51-1.38; P=0.487

% sudden death

CIBIS III – Liều trung bình của các thuốc nghiên

cứu được dùng ở năm đầu tiên

Lợi điểm của ICD : nghiên cứu AVID

(AVID : Antiarrythmics Versus Implantable

Defibrillators)

TL : Myerburg RJ et al Circulation 1998 ;

97 : 1514

Kết luận

• Phòng ngừa đột tử do tim :

- Điều trị bệnh gốc TD : cải thiện suy tim

- Chẹn bêta/NMCT, suy tim III, IV

- ICD

• Xử trí đột tử do tim

- Can thiệp dựa vào cộng đồng

- Basic life support

- Advanced life support

- Phòng ngừa tái phát : ICD, Bisoprol (CIBIS III)