Mô bệnh học ung thư buồng trứng

đặt vấn đề Ung thư buồng trứng tiên phát có ba loại chính, đó là: 1. Những ung thư biểu mô, có nguồn gốc từ biểu mô bề mặt của buồng trứng, những thể vùi của biểu mô hoặc lạc nội mạc tử cung. 2. Những ung thư của mô đệm- dây sinh dục, phát sinh từ mô đệm của buồng trứng, từ nguồn gốc của dây sinh dục hoặc cả hai. 3. Những ung thư tế bào mầm, có nguồn gốc từ những tế bào mầm. Trong chuyên đề này chúng tôi chỉ trình bày về những loại ung thư biểu mô của buồng trứng. Ung thư biểu mô chiếm trên 90% các u ác tính của buồng trứng. Hầu hết có thể xếp loại theo hình thái ưu thế biệt hoá của chúng như thanh dịch, nhầy, dạng nội mạc, trung bì hỗn hợp, tế bào chuyển tiếp/Brenner, hoặc không biệt hoá. Những hỗn hợp của những typ tế bào là phổ biến. Những ổ nhỏ của những typ tế bào khác với typ chiếm ưu thế có thể được bỏ qua, nhưng khi những khối lượng có ý nghĩa (trên 10%) của nhiều typ tế bào có mặt, được xếp loại như một u biểu mô hỗn hợp. Những u biểu mô hiếm gặp không thể xếp vào một loại đặc biệt và được xếp vào nhóm không xếp loại được. Những u biểu mô được xếp loại như lành tính, ác tính hoặc trung gian, dựa trên những đặc điểm giải phẫu bệnh của chúng. Những u biểu mô ác tính chủ yếu là những ung thư biểu mô tuyến, mặc dù ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp và, hiếm hơn, ung thư biểu mô vảy cũng xảy ra trong buồng trứng. Những u trung bì hỗn hợp có thành phần biểu mô ác tính và có biểu hiện lâm sàng như một ung thư biểu mô và vì vậy chúng thường được xếp loại như những u biểu mô.

Chuyên ñề tiến sĩ :

MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Ng−êi thùc hiÖn: NguyÔn §øc Phóc

Hà Nội - 2008

CH¦¥NG I 2

Ung th− biÓu m« d¹ng thanh dÞch 2

1.1 U thanh dÞch gi¸p biªn 2

1.2 Ung th− biÓu m« thanh dÞch 3

Ch−¬ng II 5

Nh÷ng ung th− biÓu m« tuyÕn chÕ nhÇy 5

2.1 Nh÷ng u nhÇy gi¸p biªn 5

2.2 Ung th− biÓu m« nhÇy 7

Ch−¬ng III 11

Nh÷ng u d¹ng néi m¹c 11

3.1 Nh÷ng u d¹ng néi m¹c gi¸p biªn 11

3.2 Ung th− biÓu m« d¹ng néi m¹c 12

Ch−¬ng IV 15

U trung b× hçn hîp 15

CH¦¥NG V 18

ung th− biÓu m« tÕ bµo s¸ng 18

5.1 Nh÷ng u tÕ bµo s¸ng gi¸p biªn 18

5.2 Ung th− biÓu m« tÕ bµo s¸ng 18

Ch−¬ng VI 21

U Brenner vµ ung th− biÓu m« tÕ bµo chuyÓn tiÕp 21

6.1 U Brenner gi¸p biªn (t¨ng sinh) 21

6.2 U Brenner ¸c tÝnh vµ ung th− biÓu m« tÕ bµo chuyÓn tiÕp 22

CH¦¥NG VII 24

C¸c lo¹i kh¸c 24

7.1 Ung th− biÓu m« kh«ng biÖt ho¸ 24

7.2 Nh÷ng typ hiÕm cña ung th− biÓu m« 24

KÕt luËn 28 Tµi liÖu tham kh¶o

đặt vấn đề

Ung thư buồng trứng tiên phát có ba loại chính, đó là:

buồng trứng, những thể vùi của biểu mô hoặc lạc nội mạc tử cung

của buồng trứng, từ nguồn gốc của dây sinh dục hoặc cả hai

Trong chuyên đề này chúng tôi chỉ trình bày về những loại ung thư biểu mô của buồng trứng Ung thư biểu mô chiếm trên 90% các u ác tính của buồng trứng Hầu hết có thể xếp loại theo hình thái ưu thế biệt hoá của chúng như thanh dịch, nhầy, dạng nội mạc, trung bì hỗn hợp, tế bào chuyển tiếp/Brenner, hoặc không biệt hoá Những hỗn hợp của những typ tế bào là phổ biến Những ổ nhỏ của những typ tế bào khác với typ chiếm ưu thế có thể được bỏ qua, nhưng khi những khối lượng có ý nghĩa (trên 10%) của nhiều typ tế bào có mặt, được xếp loại như một u biểu mô hỗn hợp Những u biểu mô hiếm gặp không thể xếp vào một loại đặc biệt và được xếp vào nhóm không xếp loại được

Những u biểu mô được xếp loại như lành tính, ác tính hoặc trung gian, dựa trên những đặc điểm giải phẫu bệnh của chúng Những u biểu mô ác tính chủ yếu

là những ung thư biểu mô tuyến, mặc dù ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp và, hiếm hơn, ung thư biểu mô vảy cũng xảy ra trong buồng trứng Những u trung bì hỗn hợp có thành phần biểu mô ác tính và có biểu hiện lâm sàng như một ung thư biểu mô và vì vậy chúng thường được xếp loại như những u biểu mô

CHƯƠNG I Ung thư biểu mô dạng thanh dịch

U thanh dịch giáp biên là những u nang thường lớn, nhiều ổ và là hai bên trong 35- 40% các trường hợp Những thể sùi dạng nhú thô thường mọc lên từ bề mặt trong u nang Sự phát triển nhú là ổ trong một số u, hội tụ trong một số u khác và trên bề mặt ngoài buồng trứng trong 40- 50% các trường hợp Những vùng phát triển đặc là một ngoại lệ bất thường trong fnhững u giáp biên xơ tuyến

và những vùng hoại tử hoặc chảy máu hiếm khi thấy

ở độ phóng đại thấp, những nhú với hình thái chia nhánh theo trật tự phát triển từ lớp lót nang vào trong lòng nang hoặc từ bề mặt của buồng trứng Những hình thái nhú và tuyến phức tạp và sự hình thành u nang thứ phát là điển hình Những nhú này có những lõi xơ huyết quản thường dễ thấy ngay cả trong những nhánh nhỏ và được phủ bởi những tế bào trụ tăng sinh, đôi khi xếp thành nhiều lớp tế bào Có thể có những tế bào nhung mao ở từng ổ, các tế bào tạo thành những chùm, từ đó những cụm tế bào hay những tế bào riêng lẻ bong vào trong lòng u nang Có sự không điển hình của nhân, mức độ thay đổi, thường ở độ thấp

và có những hình nhân chia rải rác Những tế bào với bào rộng, ưa toan, những tế bào "không biệt hoá" hoặc "dị sản" đứng riêng lẻ hoặc thành những cụm nhỏ trong những tế bào u hình trụ; chúng có xu hướng rõ ràng nhất ở đỉnh của những nhú Những đám hoặc những nốt mô xơ lỏng lẻo có chứa những tuyến hoặc những nhú đôi khi thấy trong những u thanh dịch giáp biên Những tổn thương này giống những cấy ghép phúc mạc sinh xơ và được gọi là "tự cấy ghép" Những

tự cấy ghép có xu hướng được phát hiện trong những u độ cao, nhưng hình như không có ý nghĩa tiên lượng Vách của một u thanh dịch giáp biên thường dày hơn vách của một u tuyến nang và một số u có đủ mô đệm để được xếp loại là như một u xơ tuyến hoặc u xơ tuyến nang thanh dịch giáp biên

Hình ảnh vi thể để phân biệt một u giáp biên thanh dịch với một ung thư biểu mô thanh dịch là không có xâm nhập mô đệm lan toả trong u giáp biên Trong một u giáp biên, những nhú và những tuyến xuất hiện trong một mô đệm là một hiện

tượng giả tạo do việc cắt tiếp tuyến của những nếp cuộn lại phức tạp của lớp lót nang Những tuyến này không phải là xâm nhập và không có phản ứng của nguyên bào xơ của mô đệm và không có phản ứng viêm

1.2 Ung thư biểu mô thanh dịch

Ung thư biểu mô thanh dịch là một u lớn, thường hai bên trong đó có một hỗn hợp các hình thái phát triển u nang, nhú và đặc Những vùng đặc này có màu nâu đỏ hoặc trắng và chứa những ổ chảy máu và hoại tử Ung thư biểu mô thường xâm nhập qua vỏ buồng trứng và phát triển lên bề mặt buồng trứng Ung thư biểu mô nhú bề mặt thanh dịch phát triển nhú chủ yếu phát triển trên bề mặt buồng trứng với xâm nhập nhu mô tối thiểu và không có phát triển trong u nang Khi có ung thư biểu mô thanh dịch ngoài buồng trứng với phát triển trên bề mặt buồng

phúc mạc tiên phát với tổn thương các buồng trứng

Về vi thể, ung thư biểu mô thanh dịch xâm nhập mô đệm xơ Sự phát triển nhú thường có mặt, ít nhất thành ổ Những nhú được phủ bởi những tế bào hình trụ thấp thành lớp Những tế bào u cũng lót các tuyến và phát triển thành những dây

đặc Có những ổ hoặc những dải đặc của những tế bào u trong những u độ cao Những tuyến giống những khe kéo dài trong những ổ của vùng phát triển đặc là một phát hiện đặc trưng trong ung thư biểu mô thanh dịch độ cao Những ổ phát triển vi nang, đôi khi với những tế bào hình nhẫn hỗn hợp được xác định Mức độ không điển hình về tế bào học và hoạt động nhân chia thay đổi, nhưng hầu hết những ung thư biểu mô nhú là độ cao với sự không điển hình của nhân rõ rệt và những hình nhân chia thường gặp Một số lượng giới hạn của ung thư biểu mô nhú vi thể vừa được báo cáo Những u này có xu hướng là những u độ cao mặc dù kích thước nhỏ của chúng, gợi ý rằng ung thư biểu mô thanh dịch điển hình có nguồn gốc như một u độ cao

Những nghiên cứu hoá mô miễn dịch phát hiện là ung thư biểu mô thanh

dịch dương tính với cytokeratin 7 và cytokeratin 20 âm tính Phần lớn những ung thư biểu mô độ cao có nhuộm màng với OC-125 và nhuộm nhân với WT-1 có lợi

trong việc phân biệt ung thư biểu mô thanh dịch buồng trứng với ung thư biểu mô thanh dịch dạng nội mạc, nó có hình ảnh vi thể tương tự nhưng ít nhuộm với WT-1 Một số nhỏ ung thư biểu mô thanh dịch là những ung thư biểu mô độ thấp, những u này hình như có một tạo mô học khác với những ung thư biểu mô thanh dịch độ cao Trong ung thư biểu mô thanh dịch độ thấp, những tuyến, những vi nhú và những ổ tế bào u có sự không điển hình của nhân vừa phải xâm nhập mô xơ Những cụm tế bào u hoặc những vi nhú thường được vây quanh bởi những khe hoặc những khoảng sáng và những vùng ung thư biểu mô xâm nhập có thể hỗn hợp với những vùng u giáp biên thanh dịch typ điển hình hoặc vi nhú Một số hoặc tất cả những ung thư biểu mô thanh dịch độ thấp có thể phát sinh do sự tiến triển từ một u giáp biên Những di căn xa từ một ung thư biểu mô thanh dịch độ thấp của buồng trứng, chẳng hạn như di căn tới những hạch bạch huyết, vú hoặc trung thất có thể khó được chẩn đoán

Việc xếp độ của ung thư biểu mô buồng trứng chưa được chuẩn hoá, nhưng

hệ thống xếp độ "phổ thông" cho tất cả các typ của ung thư biểu mô buồng trứng

được đề nghị bởi Silverberg và CS được sử dụng một cách rộng rsi Với hệ thống này, độ của ung thư biểu mô thanh dịch được quyết định bởi độ của không điển hình của nhân, tần số của những hình nhân chia và sự lan rộng trong đó những tế bào u tạo thành những tuyến hay những nhú

Chương II Những ung thư biểu mô tuyến chế nhầy

2.1 Những u nhầy giáp biên

Những u nhầy giáp biên thường một bên Chỉ 5% những u nhầy giáp biên là hai bên và chủ yếu là những u nhầy giáp biên giống cổ trong cổ tử cung (cũng

được biết là typ muller hoặc nhầy- thanh dịch) Những u nhầy giáp biên thường lớn với đường kính trung bình là 15 cm Hầu hết là những u nhiều ổ, mặc dù đôi khi có những u là một ổ hoặc ít ổ Những u nang chứa đầy chất nhầy với lớp lót bên trong nhẵn hoặc mượt như nhung Những nhú trong nang là không phổ biến trong những u nhầy giáp biên typ ruột nhưng có thể thấy trong những u nhầy giáp biên muller hoặc giống cổ trong cổ tử cung Một khối lượng thay đổi của mô đệm xơ vây quanh các u nang

Về vi thể, hai typ u nhầy giáp biên được nhận biết Những u nhầy giáp biên typ ruột là phổ biến nhất Hình thái phát triển có xu hướng phức tạp với nhiều những tuyến và hình thành những u nang thứ phát, những tuyến phức tạp và những nhú được nâng đỡ bởi những lõi mỏng của mô liên kết xơ huyết quản Những tế bào giống cổ trong tử cung có thể có mặt, nhưng những tế bào hình cốc

và những tế bào giống tế bào hấp thu của ruột non dễ thấy Có bằng chứng của hoạt động tăng sinh với những ổ xếp thành hai hoặc ba lớp tế bào Những tế bào

u có nhân hình túi tròn tới hình trái xoan, chúng thường có không điển hình nhẹ

đến vừa Những hạt nhân có thể nổi bật và đôi khi có những hình nhân chia Những u nhầy không xâm nhập có sự không điển hình của nhân rõ rệt được gọi tên là những u giáp biên với ung thư biểu mô nội biểu mô Nguy cơ tái phát hoặc

di căn thấp trong những u nhầy không xâm nhập đs được nghiên cứu kỹ Những

u hiếm gặp có di căn có xu hướng là những u nhầy giáp biên với ung thư biểu mô nội biểu mô Những di căn thường phản ánh sự có mặt của những ổ nhỏ ung thư biểu mô xâm nhập trong một u lớn ưu thế là giáp biên

Những ổ vi xâm nhập mô đệm đường kính dưới 3mm xảy ra trong 5- 10% những u nhầy giáp biên typ ruột Những cụm tế bào u vi xâm nhập hoặc những tuyến phức tạp nhỏ được vây quanh bởi một mô đệm viêm hoặc phù, một phản

ứng của mô đệm sinh xơ hoặc bởi những khoảng sáng Hầu hết những bệnh nhân

có vi xâm nhập có tiên lượng thuận lợi nhưng hiếm những bệnh nhân phát triển di căn

Giả u nhầy không tế bào của trứng là một trạng thái trong đó những u nang

và những tuyến vỡ ra giải phóng chất nhầy không tế bào vào mô đệm buồng trứng vây quanh Những bể chất nhầy đs tràn ra thường được vây quanh bởi những mô bào và những tế bào khổng lồ dị vật nhiều nhân và chất nhầy có thể tổ chức với sự phát triển vào của những nguyên bào xơ và những huyết quản Giả u nhầy tế bào của buồng trứng trong đó những bể chất nhầy chứa những cụm và những dải tế bào biểu mô, được tìm thấy chủ yếu ở những bệnh nhân với giả u nhầy phúc mạc và là một chỉ điểm không thuận lợi

Những bệnh nhân với lan tràn ngoài buồng trứng có tiên lượng không thuận lợi Hiếm những bệnh nhân có cấy ghép tuyến xâm nhập trên phúc mạc và mạc

nối, nhưng thể điển hình của u ngoài buồng trứng là giả u nhầy phúc mạc Giả u

nhầy phúc mạc là một trạng thái tiến triển nặng dần trong đó những lắng đọng của những dải biểu mô lành chứa chất nhầy trải qua quá trình tổ chức hoá xơ hoá dính vào và xâm nhập vào mạc nối và phúc mạc và thường lấp đầy ổ bụng Những u nhầy có hình ảnh những u nhầy giáp biên typ ruột thường kết hợp với giả u nhầy phúc mạc, nhưng quan điểm hiện nay là hầu như tất cả những u buồng trứng tìm thấy trong trạng thái này là thứ phát sau những u tiên phát ở ruột thừa hay đại tràng

Những u nhầy giáp biên giống cổ trong cổ tử cung được thừa nhận là những

u giáp biên nhầy muller hoặc thanh dịch nhầy, chiếm 5% đến 15% những u nhầy giáp biên Chúng có hình thái phát triển nhú chia nhánh giống u thanh dịch giáp biên Những u nang và nhú được lợp bởi những tế bào nhầy, trụ, giống cổ trong

cổ tử cung và một số lượng thay đổi của những tế bào với bào tương ưa toan Những ổ biệt hoá dạng nội mạc và thanh dịch có mặt phổ biến và những chùm tế bào không biệt hoá hình đa diện có bào tương rộng ưa toan thường có ở những

đỉnh nhú, từ đó những cụm tế bào bong vào lòng u nang Có những tế bào hình cốc và tế bào hấp thu của ruột non đều không có mặt Những hình phân chia thường không phổ biến trong hầu hết các u và thường chỉ có không điển hình của

nhân tối thiểu Có sự không điển hình của nhân và hoạt động nhân chia lớn hơn trong một số u nhầy giáp biên typ cổ trong cổ tử cung và những u này được đặt tên là có ung thư biểu mô nội biểu mô Những bạch cầu đa nhân xâm nhập vào chất nhầy của lòng nang, biểu mô và mô đệm Lạc nội mạc tử cung được tìm thấy trong buồng trứng kế cận u trong 30% hoặc nhiều hơn các trường hợp Xâm nhập mô đệm kích thước tối đa dưới 3mm đôi khi thấy trong u nhầy giáp biên giống cổ trong

Phenotyp miễn dịch của u nhầy giáp biên giống cổ trong khác với u nhầy giáp biên typ ruột Cả hai typ u nhầy giáp biên này nhuộm với cytokeratin 7, nhưng chỉ có u nhầy giáp biên typ ruột nhuộm dương tính với cytokeratin 20, và trong khoảng 40% các trường hợp nhuộm dương tính với CDX-2 Nhuộm kháng nguyên ung thư biểu mô phôi thường dương tính mạnh và lan toả trong u nhầy giáp biên typ ruột U nhầy giáp biên giống cổ trong ít nhuộm màu hơn và khi dương tính, chỉ có những tế bào ưa toan là có phản ứng U nhầy giáp biên giống

cổ trong bộc lộ các thụ thể estrogen và progesterone, chúng không có trong những u nhầy giáp biên typ ruột Những tế bào ưa bạc được tìm thấy trong trên 50% những u nhầy giáp biên typ ruột và nhuộm hoá mô miễn dịch phát hiện những peptid chẳng hạn như serotonin, ACTH, synaptophysin, glucagon, gastrin

và chromogranin trong những u này

2.2 Ung thư biểu mô nhầy

Ung thư biểu mô nhầy là một u nang nhiều hốc lớn đường kính trung bình

từ 15- 20cm Những vùng đặc màu trắng hoặc nâu nhạt, giống thịt, cứng có thể

có mặt và những ổ chảy máu hoặc hoại tử thường được xác định, đặc biệt trong những u lớn Tổn thương hai bên và phát triển bề mặt xảy ra trong dưới 10% các trường hợp, nhưng vỡ vỏ thường gặp vì kích thước và lượng chất nhầy của những

trong khi những ung thư biểu mô nhầy một bên lớn thường là tiên phát

Về vi thể, những tuyến và u nang dày đặc và phức tạp với những nếp gấp hoặc chỗ lồi vào mô đệm vây quanh Những tế bào typ ruột chiếm ưu thế trong hầu hết những ung thư biểu mô nhầy Những tế bào có hình trụ, có bào tương ưa

toan và có xu hướng xếp thành hai lớp tế bào hoặc nhiều hơn Các nhân to ra và

có hình túi và có chất nhiễm sắc thể và những hạt nhân nổi rõ Những hình ảnh nhân chia có từ ít đến nhiều và những nhân chia không điển hình thường được ghi nhận Những tế bào hình cốc và những tế bào ưa bạc có thể có mặt Những biểu mô nhầy vẻ lành tính và giáp biên cũng có thể có mặt trong những ung thư biểu mô nhầy, thường trong những u độ thấp Một số ung thư biểu mô nhầy không có biệt hoá ruột non và chứa thành phần tế bào giống cổ trong tử cung chiếm ưu thế Những u này là loại ác tính tương ứng của u nhầy giáp biên giống cổ trong tử cung Những tế bào u phủ những tuyến nang và nhú Có thành phần ưu thế của những tế bào trụ với bào tương nhầy giống cổ trong của tử cung, mặc dù những hình thái biệt hoá khác, đặc biệt là dạng nội mạc cũng thường có mặt Phenotyp miễn dịch tương tự như phenotyp của những u nhầy giáp biên giống cổ trong tử cung, với nhuộm mạnh với cytokeratin 7 và những thụ thể estrogen và progesteron, và không nhuộm hoặc nhuộm rất yếu với cytokeratin 20 Những u này có thể ít xâm lấn hơn những u trong đó những tế bào typ ruột chiếm ưu thế, mặc dù quá ít những ví dụ vừa được nghiên cứu để xác định chắc chắn và những

tử vong do u vừa được báo cáo

Những tiêu chuẩn để chẩn đoán ung thư biểu mô nhầy và phân biệt ung thư biểu mô nhầy biệt hoá cao với một u nhầy giáp biên còn nhiều tranh csi trong quá khứ, nhưng hiện nay có sự thống nhất chung là chỉ những u có xâm nhập mô

đệm bởi những dây hay những ổ không đều của tế bào u ("xâm nhập mô đệm phá huỷ") hoặc những nốt mở rộng hợp nhất của những tuyến áp sát nhau hoặc những nhú có thể được chẩn đoán như ung thư biểu mô nhầy Bác sĩ giải phẫu bệnh cần ghi chú loại xâm nhập nào có mặt trong phiếu trả lời kết quả xét nghiệm vì nguy cơ tái phát lớn hơn nếu có xâm nhập mô đệm phá huỷ Tuy nhiên, một hình thái hợp nhất độc nhất không đảm bảo rằng sẽ không có di căn Sự xâm nhập mô đệm phá huỷ có thể khó xác định trong những u nhầy hỗn hợp và những tiêu chuẩn khác đs được đề nghị để chẩn đoán ung thư biểu mô khi không có xâm nhập Những hình ảnh chẳng hạn như sự xếp lớp tế bào thành bốn lớp hay nhiều hơn, sự phát triển dạng mắt sàng có giới hạn, những hình nhú không có lõi mô đệm và tính chất không điển hình của nhân rõ rệt gợi ý rằng u có thể là một ung thư biểu

mô, nhưng chính những dấu hiệu này không có ý nghĩa chẩn đoán Nếu những hình ảnh như vậy có trong một u không được xác định thì việc đánh giá về vi thể

kỹ lưỡng hơn là cần thiết Hiện nay, xâm nhập mô đệm là tiêu chuẩn duy nhất để xếp loại một u nhầy buồng trứng như một ung thư biểu mô Những u trong đó xâm nhập mô đệm không được tốt nhất được xác định như những u giáp biên, ghi chú khi thích hợp là u có những hình ảnh của một ung thư biểu mô nội biểu mô Những nhà lâm sàng cần được thông báo là có nguy cơ thấp của tái phát hay di căn trong những trường hợp này, đặc biệt nếu u được lấy mẫu không đầy đủ Ung thư biểu mô nhầy thường dương tính với cytokeratin 7, giống như những u biểu mô buồng trứng khác Phần lớn u nhuộm với cytokeratin 20, nhưng nhuộm có xu hướng từng đám và cường độ yếu đến vừa, trái với nhuộm dương tính mạnh lan toả thấy trong ung thư biểu mô đại trực tràng di căn Ung thư biểu mô nhầy có thể nhuộm với CDX-2, nhưng nhuộm với kháng thể này còn đang

được đánh trong những u nhầy buồng trứng

Nhiều biến thể bất thường của ung thư biểu mô nhầy đs được mô tả Những nhân trong vách u của mô liên kết "giống sarcom", sarcom hoặc ung thư biểu mô mất biệt hoá đôi khi xảy ra trong những u nhầy, thường là những u giáp biên hay ung thư biểu mô Những nhân vách u của ung thư biểu mô không biệt hoá có thể

đơn độc hoặc nhiều, có giới hạn từ dưới 1cm đến 10cm đường kính Những nhân này có vùng rìa xâm nhập và bao gồm những ổ và những dải tế bào biểu mô đa diện không biệt hoá và những dải, những bó tế bào hình thoi ác tính Những hình

ảnh nhân chia thường nhiều và có thể bất thường Nhuộm hoá mô miễn dịch với cytokeratin hoặc kháng nguyên màng biểu mô là một phương pháp chẩn đoán quan trọng Những nhân giống ung thư biểu mô- sarcom đs được báo cáo Những nhân vách nang của sarcom bao gồm những tế bào thoi ác tính, thường giống sarcom xơ hoặc sarcom không biệt hoá Những tế bào u này âm tính với cytokeratin, nhưng dương tính với vimentin và phụ thuộc vào typ sarcom, có thể nhuộm với những tơ trung gian như actin hoặc desmin

Những ổ ung thư biểu mô thần kinh nội tiết đôi khi phát triển trong một u nhày, phổ biến nhất trong một ung thư biểu mô nhầy Những tế bào u có thể nhỏ với nhân sẫm màu, chất nhiễm sắc mịn và bào tương hẹp giống như ung thư biểu

mô tế bào nhỏ của phổi hoặc là những tế bào lớn hơn, với nhân lớn sẫm màu hoặc hình túi, những hạt nhân và bào tương nhiều hơn tương tự như ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn của phổi Nhuộm hoá mô miễn dịch với esterase đặc hiệu nơron (NSE), chromogranin, synaptophysin hoặc các dấu ấn khác của biệt hoá thần kinh nội tiết có thể giúp định loại chính xác thành phần tế bào nhỏ Hiển

vi điện tử có thể được sử dụng để chứng minh những hạt thần kinh nội tiết trong bào tương của tế bào u Những tế bào thần kinh nội tiết riêng lẻ hoặc những ổ vi thể của những tế bào thần kinh nội tiết trong các tuyến hoặc mô đệm của một u nhầy có thể là vị trí nguồn gốc của những ung thư biểu mô thần kinh nội tiết Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết hình như xâm lấn trên lâm sàng

Chương III Những u dạng nội mạc

3.1 Những u dạng nội mạc giáp biên

Những u dạng nội mạc giáp biên thường là một bên (chỉ 8% là hai bên trong một nghiên cứu mới đây) và phần nhiều là những u xơ tuyến hoặc u xơ tuyến nang Phần lớn các trường hợp là u đặc nhưng một số u, đặc biệt là những u

độ cao hơn, chứa những u nang Đường kính trung bình là 6 đến 10cm và những mặt cắt có màu nâu nhạt hoặc trắng Những chỗ lồi hình nhú nhìn thấy được trên

đại thể trong những u nang ở một số u Về vi thể, những u dạng nội mạc giáp biên độ thấp là những u xơ tuyến với những tuyến có mật độ tăng tương đối so với những u dạng nội mạc lành tính, với cấu trúc thay đổi và mật độ cao thành ổ

Có thể có những ổ nhỏ dạng mắt sàng hoặc những vùng giới hạn trong đó các tuyến sắp xếp sát nhau Những nhân tế bào biểu mô sắp xếp giả tầng hoặc thành nhiều tầng, có không điển hình của nhân nhẹ đến vừa và đôi khi có những hình

độ cao hơn có hai hình thái phát triển chính Một số là những u xơ tuyến với mật

độ tuyến tăng, những vùng có tập trung nhiều tuyến rõ rệt, thường đường kính vượt quá 5mm, những ổ phát triển dạng mắt sàng; và sự không điển hình của nhân, sự xếp tầng và hoạt động nhân chia Hình thái thứ hai là phát triển nhú vào trong những khoang u nang Những nhú thường có hình ảnh nhung mao tuyến với những lõi xơ huyết quản rộng Những tế bào phủ các nhú có những độ xếp tầng

trường phóng đại cao) nhưng trong một số u, những hình ảnh nhân chia phổ biến hơn Hoạt động tăng sinh có thể rõ ràng trong những u dạng nội mạc giáp biên nhưng mức độ đông đúc của tuyến thường ít hơn trong ung thư biểu mô dạng nội mạc và những ổ tăng sinh có đường viền chu vi nhẵn và được vây quanh bởi mô

đệm Dị sản vảy và nhầy là phổ biến, đặc biệt trong những u xơ tuyến và những u hiếm gặp chứa nhiều tế bào có vi nhung mao Lạc nội mạc tử cung thường có trong buồng trứng bị tổn thương hoặc ở đâu đó trong khung chậu và nguồn gốc

lạc nội mạc có thể được chứng minh trong những trường hợp ngẫu nhiên Vi xâm nhập mô đệm gặp trong 5- 15% những u dạng nội mạc giáp biên trong đó có những tuyến nhỏ không đều xâm nhập và có những ổ phát triển tuyến tập trung trong những vùng đường kính dưới 3mm Không có bệnh nhân nào với vi xâm nhập có tái phát

3.2 Ung thư biểu mô dạng nội mạc

Ung thư biểu mô dạng nội mạc là một u nang và đặc hoặc hoàn toàn đặc, thường có đường kính từ 10- 20cm Những vùng đặc có thể cứng hoặc mềm và màu xám hoặc màu nâu nhạt Những vùng chảy máu và hoại tử là phổ biến Chỉ

10 đến 20% là u hai bên

Ung thư biểu mô dạng nội mạc là một u tuyến hoặc nhú giống ung thư biểu mô tuyến của nội mạc Hình thái phát triển là tuyến, nhú hoặc một hỗn hợp của cả hai và xâm nhập có thể có dạng xâm nhập ngẫu nhiên vào mô đệm hoặc phát triển tập trung Các tuyến có xu hướng nhỏ và tương đối đồng đều về kích thước

và hình dạng Các nhú thường có hình thái tuyến nhung mao với lõi nâng đỡ xơ mạch nổi bật Các tuyến và các nhú được phủ bởi những tế bào trụ với bào tương nhuộm cả hai màu đến kiềm tính Những nhân thường nằm ở đáy tế bào, hình tròn hoặc trái xoan Mức độ của sự không hiển, khối lượng xếp nhiều tầng của nhân và sự lan rộng theo đó các tuyến hợp lại thành những ổ phát triển đặc tăng khi độ mô học tăng Ung thư biểu mô dạng nội mạc có thể được xếp độ sử dụng cùng những tiêu chuẩn như ung thư biểu mô tuyến của nội mạc tử cung Những u

độ I phát triển theo hình thái tuyến và nhú với dưới 5% u phát triển đặc Những u

độ II có 5- 50% phát triển đặc, và những u đội III có trên 50% phát triển u đặc Những ổ biệt hoá tế bào vảy và thoi không được tính để quyết định tỷ lệ phát triển đặc Nếu nhân là độ III và hình thái phát triển là độ I và II, độ cuối cùng

được tăng lên một mức Ung thư biểu mô dạng nội mạc cũng có thể được xếp độ

sử dụng "hệ thống xếp độ chung" cho ung thư buồng trứng

Những ổ biệt hoá vảy có thể lành tính hoặc ác tính về tế bào học có trong

25 đến 50% những ung thư biểu mô dạng nội mạc Những u hạt keratin, có thể làm cho phẫu thuật viên nhầm là những cấy ghép u trên phúc mạc ở những bệnh

nhân này Ung thư biểu mô dạng nội mạc với thành phần ung thư biểu mô tế bào sáng hỗn hợp được báo cáo bởi một số tác giả có tiên lượng xấu hơn, cũng như với ung thư biểu mô dạng nội mạc hỗn hợp với ung thư biểu mô thanh dịch Vì vậy, việc nhà giải phẫu bệnh nhận xét liệu ung thư biểu mô dạng nội mạc là đơn thuần hay hỗn hợp với những typ khác của những u biểu mô bề mặt

Có nhiều biến thể bất thường và có xu hướng lẫn lộn của ung thư biểu mô dạng nội mạc, một số u này giống những u của mô đệm- dây sinh dục Hình thái

vi tuyến là không phổ biến trong ung thư biểu mô dạng nội mạc, nhưng khi có mặt, ung thư biểu mô có thể nhầm là u tế bào hạt Ung thư biểu mô dạng nội mạc dạng Sertoli có những vùng nổi rõ trong đó những tế bào tuyến phát triển thành những tuyến ống nhỏ hoặc những bè chia nhánh, dài Biến thể này giống u tế bào Sertoli hoặc tế bào Sertoli- Leidig, đặc biệt khi mô đệm nhiều và có những tế bào của mô đệm xơ hoặc hoàng thể hoá (lutein hoá) Biến thể ưa toan của ung thư biểu mô dạng nội mạc có thành phần chiếm ưu thế là những tế bào u đa diện lớn với bào tương ưa toan rộng và nhẵn ở trung tâm có chứa những hạt nhân lớn Những tế bào u phát triển thành những ổ hoặc những dải hoặc lót những ống nhỏ Biến thể tế bào thoi có thành phần ưu thế là những tế bào thoi lành tính Sự kết hợp của những dải hoặc những dây tế bào u hỗn hợp với những ổ chia thành thuỳ nhỏ của những tế bào thoi có thể giống u mô đệm dây sinh dục Tất cả những hình ảnh lâm sàng, vi thể và hoá mô miễn dịch giúp cho việc phân biệt biến thể này của ung thư biểu mô dạng nội mạc với u của mô đệm- dây sinh dục Chúng xảy ra ở những phụ nữ quanh hoặc sau msn kinh và hiếm khi kết hợp với bằng chứng lâm sàng của việc sản xuất hormon steroid

Về đại thể, chúng không có vẻ bề ngoài màu vàng nhưng diện cắt là điển hình của u mô đệm- dây sinh dục, và chúng có thể là hai bên Về vi thể, việc tìm kiếm thận trọng thường phát hiện được những ổ ung thư biểu mô dạng nội mạc điển hình, cũng như dị sản vảy hoặc những vùng u xơ tuyến Ung thư biểu mô dạng nội mạc phản ứng miễn dịch mạnh với cytokeratin (CK) và kháng nguyên màng biểu mô (EMA) Hầu hết không phản ứng với inhibin (I) hoặc calretinin (CR), mặc dù hiếm những ung thư biểu mô dạng nội mạc dương tính với inhibin và calretinin đs được báo cáo Những u tế bào Sertoli và Sertoli- Leydig nhuộm với

cytokeratin cũng như một phần ba những u tế bào hạt, nhưng những u mô đệm- dây sinh dục luôn luôn âm tính với kháng nguyên màng biểu mô và dương tính

Những u hiếm vừa được mô tả trong đó có một hỗn hợp của ung thư biểu mô dạng nội mạc và u túi nosn hoàng Chúng xảy ra ở cùng một nhóm tuổi như ung thư biểu mô dạng nội mạc, lớn và có tiên lượng không thuận lợi Nhuộm

hoàng và cùng với hình ảnh mô học, giúp cho xác định nó

Ung thư biểu mô dạng nội mạc được tìm thấy trong nội mạc tử cung trong 10- 20% phụ nữ với ung thư biểu mô dạng nội mạc buồng trứng Ung thư nội mạc tử cung thường nông và biệt hoá rõ và tỷ lệ sống thêm cao khi ung thư biể mô giới hạn ở tử cung và buồng trứng Trong trạng thái này, những ung thư biểu mô buồng trứng và nội mạc tử cung phù hợp hơn với những u tiên phát tách biệt, xảy ra đồng thời hơn là ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung giai đoạn muộn với di căn buồng trứng hoặc ung thư buồng trứng giai đoạn muộn có di căn nội mạc tử cung Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân với u đồng thời ở hai nơi, u buồng trứng là di căn từ ung thư biểu mô nội mạc tử cung Những đặc điểm gợi ý rằng ung thư biểu mô buồng trứng có thể là di căn gồm: ung thư biểu mô nội mạc là

độ cao hoặc xâm nhập sâu; có xâm nhập bạch mạch cơ tử cung hoặc rốn buồng trứng; ung thư biểu mô có trong lòng của vòi fallop; u buồng trứng nhỏ; u buồng trứng là nhiều nốt hoặc đặc; u buồng trứng hai bên; những cấy ghép bề mặt có trên buồng trứng; và những di căn ngoài buồng trứng biểu hiện một cách phân bố

đặc trưng của ung thư biểu mô tuyến nội mạc (ví dụ, những di căn hạch bạch huyết nhiều hơn những di căn phúc mạc) Những kỹ thuật chẩn đoán phân tử có thể cung cấp một thông tin quyết định hơn, nhưng ở thời điểm này, chúng chưa thể được ứng dụng trong thực hành lâm sàng thường quy Những vấn đề cần giải quyết bao gồm sự không phù hợp giữa những phát hiện phân tử và giải phẫu bệnh- lâm sàng trong một số trường hợp và đôi khi không có hiệu quả của thông tin

Chương IV

U trung bì hỗn hợp

U trung bì hỗn hợp, cũng được gọi là caxino-sacôm xảy ra chủ yếu ở những phụ nữ sau msn kinh có số lần đẻ thấp Những triệu chứng phổ biến nhất là đau vùng khung chậu và ổ bụng Nồng độ của CA 125 huyết thanh thường tăng Nhiều bệnh nhân có khối u phần phụ sờ thấy được và nhiều bệnh nhân có cổ trướng Trên 70% u hỗn hợp trung bì có lan tràn ra ngoài buồng trứng vào thời

điểm chẩn đoán Hình thái lan tràn, như trong ung thư biểu mô buồng trứng, trước hết tới phúc mạc, mạc nối lớn và các hạch bạch huyết vùng Điều trị bằng cắt bỏ tử cung, cắt bỏ buồng trứng vòi trứng hai bên, cắt bỏ u ngoài buồng trứng nhiều nhất có thể được Những bệnh nhân với bệnh lan tràn giới hạn cần được

định giai đoạn một cách thận trọng Tiên lượng xấu, trong những nghiên cứu của trên 400 trường hợp, thời gian sống thêm trung bình chỉ là 6- 12 tháng, trên 70% bệnh nhân chết trong một năm Trong hầu hết các nghiên cứu, có đáp ứng kém với hoá trị và tiên lượng xấu hơn so với những ung thư biểu mô ở cùng giai đoạn, mặc dù một số ít nghiên cứu vừa báo cáo đáp ứng thuận lợi hơn với hoá trị Hầu như tất cả các bệnh nhân có tái phát và tỷ lệ sống thêm 5 năm trong một số nghiên cứu là dưới 10% Giai đoạn là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất Những yếu tố mô học, chẳng hạn như typ và độ của các thành phần ung thư biểu mô và sacôm hình như không có ý nghĩa tiên lượng Những bệnh nhân hiếm gặp có những u giai đoạn sớm (giai đoạn I-II); họ có thời gian sống thêm dài hơn và có nhiều khả năng được điều trị khỏi nhiều nhất

Những u trung bì hỗn hợp có xu hướng lớn với đường kính trung bình 15cm Chúng là những u nang và đặc hiệu hoàn toàn đặc Những phần đặc có màu xám hay nâu nhạt và những vùng chảy máu hay hoại tử thường chiếm ưu thế Về vi thể, những u trung bì hỗn hợp là một u hai pha với những thành phần biểu mô và trung mô hoà trộn với nhau Thành phần biểu mô có thể là bất cứ typ nào của ung thư biểu mô bề mặt, nhưng ung thư biểu mô thanh dịch, dạng nội mạc và không biệt hoá là phổ biến nhất Thành phần trung mô là sacôm đơn