Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ ba, sau ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung, nhưng lại là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số các ung thư sinh dục nữ [1]. Bệnh có tiên lượng xấu vì đa số các trường hợp được phát hiện muộn, khi được phát hiện phần lớn các trường hợp đã có xâm lấn trong tiểu khung hoặc di căn lên phúc mạc trong ổ bụng. Để thay đổi tiên lượng bệnh, cần phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ [2]. Biểu hiện lâm sàng của ung thư buồng trứng giai đoạn sớm thường mờ nhạt. Khi biểu hiện lâm sàng điển hình, rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn, có dịch cổ chướng, di căn phúc mạc [3]. Xét nghiệm các dấu ấn ung thư CA125, HE4 thường có độ nhạy cao với ung thư buồng trứng giai đoạn muộn, nhưng độ nhạy thấp với ung thư giai buồng trứng giai đoạn sớm, đồng thời giá trị chẩn đoán dương tính của các dấu ấn ung thư không cao, nên các xét nghiệm này không được coi là xét nghiệm sàng lọc ung thư buồng trứng [4]. Để chẩn đoán sớm, cần khám phụ khoa định kì phối hợp với siêu âm tử cung phần phụ phát hiện khối trong tiểu khung, từ đó chỉ định các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng [5]. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng, từ đó định hướng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Ngoài ra, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh còn đóng vai trò quan trọng trong đánh giá kết quả điều trị, phát hiện ung thư buồng trứng tái phát [6]. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong phát hiện khối u buồng trứng, có độ phân giải cao trong phát hiện tổ chức u buồng trứng, tuy nhiên siêu âm có giá trị không cao trong chẩn đoán phân biệt tổ chức ung thư với tổ chức lành tính và trong chẩn đoán gian đoạn ung thư buồng trứng. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có ưu điểm kĩ thuật chụp đơn giản hơn, nhanh hơn so với chụp cộng hưởng từ (CHT), chẩn đoán giai đoạn bệnh tương đương với CHT, tuy nhiên độ phân giải tổ chức của CLVT thấp hơn, giá trị thấp hơn trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính [7]. Gần đây với sự phát triển các chuỗi xung CHT mới có thời gian chụp nhanh hơn, phân giải hình ảnh tốt hơn, phân tích được nhiều đặc điểm của tổ chức u, giúp phân biệt được tổ chức ung thư với tổ chức lành tính, đồng thời có khảo sát tốt toàn bộ ổ bụng để phát hiện di căn phúc mạc, di căn hạch. CHT ngày càng thể hiện ưu điểm trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng [8]. Đã có những công trình nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng ở các nước phát triển, tuy nhiên ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào, đặc biệt là các công trình nghiên cứu về ứng dụng máy cộng hưởng từ có từ lực cao, phần mềm tiên tiến trong chẩn đoán ung thư buồng trứng. Nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng” với ba mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư buồng trứng. 2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính. 3. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ ba, sau ung thư cổ tửcung và ung thư nội mạc tử cung, nhưng lại là nguyên nhân tử vong hàng đầutrong số các ung thư sinh dục nữ [1] Bệnh có tiên lượng xấu vì đa số cáctrường hợp được phát hiện muộn, khi được phát hiện phần lớn các trường hợp

đã có xâm lấn trong tiểu khung hoặc di căn lên phúc mạc trong ổ bụng Đểthay đổi tiên lượng bệnh, cần phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ [2]

Biểu hiện lâm sàng của ung thư buồng trứng giai đoạn sớm thường mờnhạt Khi biểu hiện lâm sàng điển hình, rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn,

có dịch cổ chướng, di căn phúc mạc [3] Xét nghiệm các dấu ấn ung thưCA125, HE4 thường có độ nhạy cao với ung thư buồng trứng giai đoạn muộn,nhưng độ nhạy thấp với ung thư giai buồng trứng giai đoạn sớm, đồng thờigiá trị chẩn đoán dương tính của các dấu ấn ung thư không cao, nên các xétnghiệm này không được coi là xét nghiệm sàng lọc ung thư buồng trứng [4]

Để chẩn đoán sớm, cần khám phụ khoa định kì phối hợp với siêu âm tử cungphần phụ phát hiện khối trong tiểu khung, từ đó chỉ định các phương phápchẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định ung thưbuồng trứng [5]

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩnđoán xác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng, từ đó định hướnglựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Ngoài ra, các phương pháp chẩn đoánhình ảnh còn đóng vai trò quan trọng trong đánh giá kết quả điều trị, phát hiệnung thư buồng trứng tái phát [6] Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh

có giá trị cao trong phát hiện khối u buồng trứng, có độ phân giải cao trongphát hiện tổ chức u buồng trứng, tuy nhiên siêu âm có giá trị không cao trongchẩn đoán phân biệt tổ chức ung thư với tổ chức lành tính và trong chẩn đoán

gian đoạn ung thư buồng trứng Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có ưu điểm kĩthuật chụp đơn giản hơn, nhanh hơn so với chụp cộng hưởng từ (CHT), chẩnđoán giai đoạn bệnh tương đương với CHT, tuy nhiên độ phân giải tổ chứccủa CLVT thấp hơn, giá trị thấp hơn trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng

ác tính với u buồng trứng lành tính [7] Gần đây với sự phát triển các chuỗixung CHT mới có thời gian chụp nhanh hơn, phân giải hình ảnh tốt hơn, phântích được nhiều đặc điểm của tổ chức u, giúp phân biệt được tổ chức ung thưvới tổ chức lành tính, đồng thời có khảo sát tốt toàn bộ ổ bụng để phát hiện dicăn phúc mạc, di căn hạch CHT ngày càng thể hiện ưu điểm trong chẩn đoánxác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng [8] Đã có những côngtrình nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng ở cácnước phát triển, tuy nhiên ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào, đặcbiệt là các công trình nghiên cứu về ứng dụng máy cộng hưởng từ có từ lựccao, phần mềm tiên tiến trong chẩn đoán ung thư buồng trứng Nên chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ

trong chẩn đoán ung thư buồng trứng” với ba mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư buồng trứng.

2 Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính.

3 Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

1.1.1 Dịch tễ ung thư buồng trứng

Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ 6 trong các loại ungthư nói chung ở phụ nữ (chiếm 4% các loại ung thư), hàng thứ 3 trong cácung thư đường sinh dục nữ, sau ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tửcung [9] Năm 2012 ở châu Âu có khoảng 65.538 trường hợp mới mắc ungthư buồng trứng và có 42.704 người chết vì bệnh này [10] Ở Mỹ năm 2009

có khoảng 20.400 trường hợp mới mắc, tử vong khoảng 14.400 trường hợp.Nguy cơ trong suốt cuộc đời người phụ nữ bị ung thư buồng trứng là 1,5%, và

tử vong do bệnh này gần 1% [11]

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng khoảng 3,6/100.000 dân,xếp hàng 7 trong các loại ung thư Nghiên cứu từ năm 2001-2004 ở năm tỉnhthành, gồm Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ, tỷ

lệ mắc ung thư buồng trứng dao động từ 1,2-6,5/100.000 dân [12]

Ung thư buồng trứng có thể gặp ở các lứa tuổi khác nhau, nhưng chủyếu gặp ở người có tuổi, 80 – 90% gặp người trên 40 tuổi, 30 – 40% gặp ởngười trên 65 tuổi Riêng đối với trường hợp ung thư tế bào mầm buồng trứngthì gặp ở tuổi trẻ hơn, với đỉnh ở độ tuổi 20 [13]

1.1.2 Bệnh sinh ung thư buồng trứng

Nguyên nhân chính xác của ung thư buồng trứng đến nay vẫn chưa rõ,nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ ung thư buồng trứng đã đượcxác định Tiền sử sinh đẻ của phụ nữ có ảnh hưởng rõ rệt đến nguy cơ bị ungthư buồng trứng, những người phụ nữ sinh đẻ nhiều lần ít bị ung thư buồng

trứng hơn phụ nữ sinh đẻ ít lần, phụ nữ có tiền sử không mang thai lần nào cónguy cơ ung thư buồng trứng cao hơn phụ nữ đã từng mang thai Những phụ

nữ có kinh sớm, mãn kinh muộn cũng đóng góp vào nguy cơ cao ung thưbuồng trứng [14] Tất cả các yếu tố kích thích phóng noãn làm tăng nguy cơung thư buồng trứng Ngược lại, dùng thuốc tránh thai, đã phẫu thuật thắt vòitrứng, cho con bú, dùng thuốc chống phóng noãn làm giảm nguy cơ ung thưbuồng trứng Béo phì, tiền sử dùng bột tan cũng có thể là nguy cơ gây ung thưbuồng trứng [15]

Chỉ có khoảng 10% các trường hợp ung thư buồng trứng được xác định

có gen di truyền gây ung thư buồng trứng, đó là các gen BRCA 1 và BRCA 2.Những người có di truyền gen BRCA1 thì trong cuộc đời có nguy cơ ung thưbuồng trứng 15 - 45%, ung thư vú gần 85% Gen BRCA 2 cũng làm tăngnguy cơ ung thư buồng trứng lên 10 – 20%, ung thư vú lên gần 85% Nhữngngười mang một trong hai gen này khả năng xuất hiện ung thư buồng trứngsớm 10 năm so với những phụ nữ không có các gen này [15],[16]

1.1.3 Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng

Ung thư buồng trứng nguyên phát gồm ba nhóm với nguồn gốc tế bàokhác nhau, ung thư biểu mô bề mặt buồng trứng hay gặp nhất, ung thư tế bàomầm và ung thư tế bào thừng sinh dục ít gặp [17]

- Ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ chủ yếu (khoảng 85% - 90%) trong cácung thư buồng trứng [17] Ung thư biểu mô gồm các loại:

+ Ung thư biểu mô thanh dịch (Serous carcinoma)

+ Ung thư biểu mô tế bào sáng (Clear cell carcinoma)

+ Ung thư biểu mô dạng nội mạc (Endometroid carcima)

+ Ung thư biểu mô nhày (Mucinous carcinoma)

+ Ung thư biểu mô chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma)

+ Ung thư biểu mô hỗn hợp (Mixed carcinoma)

+ Ung thư biểu mô không biệt hóa (Indifferenciated carcinoma)

- Ung thư tế bào mầm buồng trứng chiếm khoảng 5% - 10% các trườnghợp ung thư buồng trứng [17] Ung thư tế bào mầm gồm các loại:

+ U nghịch mầm (Dysgerminoma)

+ U xoang nội bì hay u túi noãn hoàng (Endodermal sinus tumor orYolk sac tumor)

+ U quái ác tính (Immature teratoma)

+ Ung thư biểu mô phôi thai (Embryonal carcinoma)

+ Ung thư biểu mô nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma)

- Ung thư thừng sinh dục ít gặp, chiếm < 5% trường hợp ung thư buồngtrứng U thừng sinh dục gồm các loại u có nguồn gốc từ tế bào nội tiết và tếbào xơ trong phần lõi buồng trứng Phần lớn các trường hợp u thừng sinh dục

là u lành tính, có một số trường hợp là u ác tính [17], gồm các loại:

+ U tế bào hạt ác tính (Granulosa cell tumor)

+ U tế bào Sertoli – Leydig

+ Ung thư tổ chức liên kết xơ (Fibrosarcoma)

Ung thư thứ phát buồng trứng: chiếm tỷ lệ 1-2% các loại ung thư buồngtrứng Hay gặp nhất là di căn từ ung thư biểu mô ống tiêu hóa như ung thư dạdày, ung thư đại tràng, gọi là u Krukenberg Đứng thứ hai là di căn từ các ungthư biểu mô tuyến vú, ung biểu mô phế quản [18]

Độ ác tính mô bệnh học ung thư buồng trứng được chia làm 3 độ dựatheo mức độ biệt hóa tế bào, độ biệt hóa tế bào càng thấp thì độ ác tính càng

cao, độ ác tính cao hơn có tiên lượng xấu hơn, nguy cơ tái phát ung thư nhanhhơn [19].

- Độ I: Độ biệt hóa cao, độ ác tính thấp

- Độ II: Độ biệt hóa vừa, độ ác tính mức độ vừa

- Độ III: Độ biệt hóa thấp, độ ác tính cao

U giáp biên là các trường hợp u biểu mô buồng trứng ác tính độ thấp,không xâm lấn ra ngoài vỏ bao khối u Khác với u biểu mô thanh dịch lànhtính và u biểu mô nhày lành tính, các tế bào biểu mô trong u giáp biên tăngsinh, tạo thành nhiều lớp tế bào chồng lên nhau, có sự tăng phân bào, nhân tếbào không điển hình Nhưng khác với ung thư buồng trứng là các tế bào uhoàn toàn nằm trong u, chưa xuất hiện tế bào u trong bao xơ của u và bao củabuồng trứng Tùy từng nghiên cứu, u giáp biên chiếm tỷ lệ dao động từ 10 –15% các ung thư buồng trứng [20]

1.1.4 Giai đoạn ung thư buồng trứng

Hiệp hội sản phụ khoa thế giới FIGO (International federation ofgynecology and obstretics) đưa ra bảng phân giai đoạn ung thư buồng trứnglần đầu năm 1973, sau đó chỉnh sửa hai lần năm 1988 và 2013 Bảng sửa đổi

bổ xung lần cuối được xuất bản năm 2014, ung thư buồng trứng có 4 giaiđoạn [21],[22]

Giai đoạn I: U còn khu trú trong buồng trứng.

IA: U khu trú trong buồng trứng một bên, vỏ khối u chưa bị phá vỡ, bề

mặt u chưa có tế bào ung thư

IB: U khú trú trong buồng trứng hai bên, vỏ khối chưa bị phá vỡ, bề

mặt u chưa có tế bào ung thư

IC: U khu trú ở một hoặc hai buồng trứng kèm một trong các dấu hiệu sau:

+ IC1: Vỏ u bị phá vỡ trong quá trình phẫu thuật

+ IC2: U phá vỡ vỏ trước khi phẫu thuật hoặc có tế bào ung thư ở bề mặt u.+ IC3: Có tế bào ung thư trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa phúc mạc

Giai đoạn II: U ở một hoặc hai buồng trứng, có di căn trong tiểu khung IIA: U xâm lấn hoặc di căn sang tử cung, vòi trứng.

IIB: U xâm lấn hoặc di căn sang các cấu trúc khác trong khoang phúc

mạc tiểu khung

Giai đoạn III: U ở một hoặc hai buồng trứng, giải phẫu bệnh xác định

có tế bào ung thư di căn ra phúc mạc ngoài tiểu khung hoặc có di căn hạchsau phúc mạc

IIIA: Di căn hạch sau phúc mạc hoặc/và di căn vi thể phúc mạc ngoài

tiểu khung

+ IIIA1: Chỉ có hạch di căn sau phúc mạc (khẳng định bởi tế bào họchoặc mô bệnh học) IIIA1(i): Hạch di căn có đường kính lớn nhất không quá10mm IIIA1(ii): Hạch di căn có đường kính lớn nhất hơn 10mm

+ IIIA2: Di căn vi thể phúc mạc ngoài tiểu khung, có kèm hoặc khôngkèm di căn hạch sau phúc mạc

IIIB: Di căn đại thể phúc mạc ngoài tiểu khung, kích thước lớn nhất của

di căn không quá 2cm, có kèm hoặc không kèm di căn hạch sau phúc mạc

IIIC: Di căn đại thể phúc mạc ngoài tiểu khung, kích thước lớn nhất

của di căn lớn hơn 2cm, có kèm hoặc không kèm di căn hạch sau phúc mạc.Bao gồm cả di căn bao gan, bao lách nhưng không gồm di căn nhu mô cáctạng này

Giai đoạn IV: Di căn xa, không tính di căn phúc mạc.

IVA: Tràn dịch màng phổi, trong dịch màng phổi có tế bào ung thư IVB: Di căn nhu mô các tạng (gan, lách), di căn ra ngoài ổ bụng (hạch

bẹn, các hạch ngoài ổ bụng)

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng ung thư buồng trứng

1.1.5.1 Triệu trứng cơ năng

Hầu hết phụ nữ có ung thư buồng trứng không có biểu hiện lâm sàngtrong thời gian dài, hoặc các biểu hiện mờ nhạt và không đặc hiệu, ngườibệnh có thể bỏ qua các triệu chứng, khi các biểu hiện lâm sàng rõ thì bệnh đã

ở giai đoạn muộn [23]

Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân có thể thấy chu kì kinh không đều nếubệnh nhân ở độ tuổi còn kinh nguyệt Nếu khối tiểu khung chèn ép bàngquang và trực tràng, bệnh nhân có thể biểu hiện đi tiểu nhiều lần, táo bón Đôikhi, bệnh nhân cảm thấy căng tức, nặng vùng bụng dưới, đau hạ vị, đau khigiao hợp [24]

Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sàng của dịch cổtrướng, di căn phúc mạc, di căn ruột Biểu hiện bao gồm bụng căng to, ổ bụngbồng bềnh, táo bón, buồn nôn, chán ăn hoặc ăn nhanh no, gầy sút Ở phụ nữchưa mãn kinh có thể có biểu hiện rối loạn kinh nguyệt, kinh nguyệt ra nhiềuhơn bình thường hoặc rong kinh Ở phụ nữ đã mãn kinh có thể thấy ra máu

âm đạo [24]

1.1.5.2 Triệu chứng thực thể

Dấu hiệu thực thể quan trọng nhất là thăm khám thấy khối vùng tiểukhung Khối chắc, không đều, không di động là dấu hiệu rất gợi ý u ác tính.Nếu khám tầng trên ổ bụng thấy khối do di căn phúc mạc, hoặc thấy dấu hiệubồng bềnh do có dịch ổ bụng thì khả năng u ác tính buồng trứng càng chắcchắn [25]

Ở các bệnh nhân đã mãn kinh > 1 năm, các buồng trứng teo nhỏ, không

sờ thấy khi thăm khám phụ khoa Vì vậy bất cứ trường hợp mãn kinh nào sờ

thấy buồng trứng đều nghi ngờ ung thư buồng trứng Tình huống này được đềcập như là một “hội chứng sờ thấy buồng trứng ở người mãn kinh” Tuy nhiêndấu hiệu thực thể này này là một thử thách lâm sàng, vì các báo cáo sau nàycho thấy chỉ 3% các khối sờ thấy có kích thước <5 cm là u ác tính ở phụ nữmãn kinh [26]

1.1.6 Xét nghiệm chẩn đoán ung thư buồng trứng

1.1.6.1 Kháng nguyên ung thư CA125

CA125 là một kháng nguyên ung thư, được nhận diện bởi kháng thểđơn dòng OC125 Bản chất CA125 là một glycoprotein nhầy phân tử cao, tên

là MUC16 (mucin 16), quy định bởi gien MUC16, có trong biểu mô sinh dục

nữ, biểu mô phế quản, thanh quản, biểu mô đại trực tràng [27]

Mức CA125 trong máu tăng cao trong các trường hợp ung thư biểu môkhông chế nhầy buồng trứng, các ung thư biểu mô nguồn gốc từ ống Mullerbao gồm ung thư biểu mô phúc mạc nguyên phát và ung thư biểu mô vòitrứng CA125 được coi như là một chất chỉ điểm ung thư buồng trứng, thườngđược chỉ định xét nghiệm trong chẩn đoán ung thư buồng trứng Bình thườngmức CA125 trong máu < 35 UI/ml, chẩn đoán nghi ngờ ung thư buồng trứngkhi mức CA125 máu ≥ 35UI/ml Đối với ung thư buồng trứng giai đoạn III,

IV, CA125 có độ nhạy cao khoảng 85% [28] Tuy nhiên với ung thư buồngtrứng giai đoạn I độ nhạy chỉ đạt 50%, giai đoạn II độ nhạy chỉ đạt 60% [29]

CA125 có thể tăng trong một số ung thư khác như ung thư nội mạc tửcung, ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, ung thư vú, ung thư biểu mô tuyếnđại trực tràng, nhưng với độ tăng ít và tỷ lệ tăng cũng thấp nên không đượccoi là chất chỉ điểm chẩn đoán Một số bệnh lành tính cũng có mức CA125trong máu cao như nang lạc nội mạc tử cung, viêm nhiễm vùng tiểu khung, xơgan, viêm phúc mạc, đặc biệt 0,6 – 1,4% người bình thường cũng tăng

CA125 Vì vậy CA125 chẩn đoán ung thư buồng trứng có giá trị dương tínhkhông cao [30] Jacob và cộng sự (1999) tiến hành xét nghiệm CA125 sànglọc ung thư buồng trứng cho 22.000 phụ nữ trên 45 tuổi ở Anh, thấy rằng giátrị dương tính chỉ đạt 20,7%, sử dụng xét nghiệm CA125 để sàng lọc ung thưbuồng trứng làm tăng tỷ lệ siêu âm, chiếu chụp và nội soi ổ bụng chẩn đoánkhông cần thiết [31] Tuy nhiên đối với các trường hợp có yếu tố nguy cơ cao(tiền sử gia đình có người ung thư buồng trứng, ung thư vú), nên chỉ định xétnghiệm CA125 để sàng lọc, chẩn đoán nghi ngờ ung thư buồng trứng khi khithấy mức CA125 tăng hơn so với lần xét nghiệm trước [32].

Sự phối hợp xét nghiệm CA125 trong máu với siêu âm đầu dò âm đạohoặc siêu âm tiểu khung qua thành bụng làm tăng giá trị chẩn đoán ung thưbuồng trứng Sự xuất hiện khối trong tiểu khung có đặc điểm nghi ngờ ungthư buồng trứng như khối dạng nang có nhú tổ chức, khối gồm phần dịch vàphần đặc, đồng thời có mức CA125 cao có giá trị gợi ý chẩn đoán cao, đượccác bác sĩ ứng dụng trong thực hành lâm sàng Nhiều nghiên cứu cho thấy sựphối hợp này làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư buồngtrứng [33]

CA125 còn có vai trò quan trọng trong theo dõi kết quả điều trị ung thưbuồng trứng Sau điều trị phẫu thuật và hóa trị ung thư biểu mô buồng trứng,mức CA125 giảm xuống thể hiện hiệu quả điều trị Sau điều trị CA125 được xétnghiệm định kì theo dõi, khi mức CA125 tăng lên rõ rệt thể hiện sự phát triển trởlại của ung thư, sự thay đổi này thể hiện trước khi quan sát thấy sự thay đổi quansát được trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh [34]

1.1.6.2 Kháng nguyên ung thư HE4

HE4 là protein mào tinh (human epididymis protein 4), được quy địnhbởi gien WFDC2 Bình thường nồng độ HE4 trong máu <140 pmol/ml, HE4

tăng trong máu các bệnh nhân có ung thư buồng trứng thể ung thư biểu môtuyến thanh dịch, ung thư dạng nội mạc, ung thư tế bào sáng Dựa vào sự tăngnồng độ HE4 máu chẩn đoán ung thư buồng trứng nói chung có độ nhạy 73%,

độ đặc hiệu 95%, nhưng độ nhạy chỉ đạt 46% đối với các ung thư buồng trứnggiai đoạn sớm, tương tự như CA125 [33]

HE4 máu tăng trong một số trường hợp ung thư buồng trứng có mứcCA125 máu bình thường, phối hợp xét nghiệm CA125 với xét nghiệm HE4 làmtăng độ nhạy chẩn đoán ung thư buồng trứng giai đoạn sớm (độ nhạy 76,2%).Mức HE4 máu cao ở người bình thường ít gặp hơn so với CA125, nên phối hợpxét nghiệm CA125 với HE4 cũng làm tăng độ đặc hiệu chẩn đoán ung thưbuồng trứng [35]

HE4 máu cũng được chỉ định xét nghiệm theo dõi kết quả điều trị đốivới các trường hợp có HE4 tăng, CA125 không tăng trước điều trị Phối hợpCA125 và HE4 cũng có giá trị cao trong theo dõi phát hiện sự phát triển trởlại của tế bào ung thư buồng trứng [28]

1.1.6.3 Một số chất chỉ điểm ung thư khác

Một số chất chỉ điểm ung thư buồng trứng khác, như kallikriens,mesothelin, prostasin, osteopontin, lysophosphatidic acid, các chất này có độnhạy dao động 50-70%, thấp hơn so với CA125 Nhưng nếu phối hợp vớiCA125 có thể làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư buồngtrứng [33]

CEA, CA19-9 huyết thanh cũng được chỉ định xét nghiệm đối với cáctrường hợp chưa rõ ràng ung thư nguyên phát biểu mô tuyến buồng trứng hay

từ ung thư ống tiêu hóa (dạ dày, đại tràng) di căn vào buồng trứng Khi mứcCEA, CA 19-9 huyết thanh cao, nội soi dạ dày và đại tràng cần được chỉ định,đặc biệt khi tỷ lệ CA125/CEA <25 [33]

1.1.7 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư buồng trứng

1.1.7.1 Siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng

Siêu âm là phương chẩn đoán hình ảnh thường được lựa đầu tiên trongchẩn đoán u buồng trứng, vì đây là phương pháp thăm khám ít tốn kém, cóphổ biến ở các cơ sở y tế, có độ nhạy cao trong phát hiện các khối buồngtrứng [36]

Kĩ thuật siêu âm khá đơn giản, có thể siêu âm đường trên bụng hoặcsiêu âm đầu dò âm đạo Siêu âm đầu dò âm đạo có giá trị cao hơn siêu âmđường trên bụng trong phân tích các đặc điểm của khối u buồng trứng, tuynhiên một số trường hợp khối u quá lớn siêu âm đầu dò âm đạo chỉ quan sátđược một phần khối u ở thấp, còn phần khối ở cao trên ổ bụng chỉ siêu âmđường trên bụng mới đánh giá được [36]

Siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng dựa vào các đặc điểm khối cókích thước lớn, thành và vách dày không đều, có nhiều nhú tổ chức, có phần

tổ chức đặc tăng sinh mạch Đặc điểm siêu âm Doppler của ung thư buồngtrứng là tổ chức tăng sinh mạch, trở kháng RI (resistant index) của các điểmmạch thấp <0,4, chỉ số đập PI (pulsatility index) <1, tốc độ dòng chảy V(velocity) cao >15cm/s [37], [38]

Có nhiều nghiên cứu về giá trị siêu âm trong chẩn đoán phân biệt ubuồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính, với cách mô tả và phân loạihình ảnh u buồng trứng khác nhau, kết quả nghiên cứu khác nhau Năm 1999,một nhóm nhiều bác sĩ siêu âm phụ khoa trên thế giới đã thống nhất một mô

tả hình ảnh siêu âm khối u buồng trứng, được gọi là IOTA (internationalovarian tumor analysis) IOTA mô tả các u buồng trứng theo các nhóm hìnhảnh khác nhau, có năm dấu hiệu lành tính kí hiệu từ B1 đến B5, năm dấu hiệu

ác tính kí hiệu M1 đến M5, thành lập 3 quy tắc đơn giản để chẩn đoán phânbiệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính [39].

U buồng trứng được chia thành các nhóm dựa trên đặc điểm hình ảnh siêu âm:

- Nang một ngăn đơn thuần

- Nang một ngăn có tổ chức đặc

- Nang nhiều ngăn, không có tổ chức

- Nang nhiều ngăn có tổ chức

- Khối tổ chức đặc

Đánh giá tưới máu trong u:

1 điểm: Không thấy điểm tưới máu ở thành, vách và tổ chức của u

2 điểm: Có điểm tưới máu ở mức ít, tối thiểu có thể quan sát được

3 điểm: Có tưới máu ở mức trung bình, rải rác có các điểm tưới máu

4 điểm: Tưới máu nhiều, quan sát thấy các điểm tưới máu nhiều lan tỏatrong tổ chức của u

Các dấu hiệu lành tính của u buồng trứng:

B1: Nang một ngăn.

B2: Thành phần tổ chức đặc có đường kính lớn nhất <7mm.

B3: Có bóng cản âm

B4: Nang nhiều ngăn có thành mỏng, vách mỏng.

B5: Không có tín hiệu điểm mạch (Doppler màu: 1 điểm).

Các dấu hiệu ác tính của u buồng trứng:

M1: Khối tổ chức đặc không đều.

M2: Có dịch tự do ổ bụng.

M3: Có ít nhất 4 nhú tổ chức.

M4: Khối nhiều ngăn không đều, có tổ chức đặc, kích thước khối > 100mm M5: Có tín hiệu dòng máu chảy mạnh (Doppler màu: 4 điểm).

Quy luật chẩn đoán của siêu âm theo IOTA:

Luật 1: Nếu u có ít nhất một dấu hiệu ác tính (M) trở lên, không có dấu

hiệu lành tính (B) thì chẩn đoán là u buồng trứng ác tính

Luật 2: Nếu u có ít nhất một dấu hiệu lành tính trở lên, không có dấu

hiệu ác tính thì chẩn đoán là u buồng trứng lành tính

Luật 3: Nếu u có cả hai dấu hiệu lành tính và ác tính hoặc không có dấu

hiệu thuộc cả hai loại dấu hiệu trên thì không phân định được là u buồngtrứng ác tính hay lành tính

Dirk Timmerman và cộng sự (2010) đã nghiên cứu ứng dụng IOTAtrong chẩn đoán 1938 bệnh nhân có khối phần phụ, có 1501 bệnh nhân (77%)ứng dụng theo luật 1 và luật 2, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong nhómbệnh nhân áp dụng luật 1 và 2 tương ứng là 92% và 96% Tuy nhiên có tới 437bệnh nhân (23%) theo luật 3, siêu âm không chẩn đoán rõ ràng được là ung thưbuồng trứng hay u buồng trứng lành tính Những trường hợp này cần phối hợpvới xét nghiệm CA125 hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhưchụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/CT để chẩn đoán tiếp [39]

1.1.7.2 Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán ung thư buồng trứng

CLVT thường được chỉ định sau khi đã thực hiện siêu âm với mục đích

bổ xung thêm thông tin hình ảnh giúp chẩn đoán u buồng trứng Trên hìnhảnh CLVT dễ dàng nhận biết được các cấu trúc mỡ, vôi hóa trong u nhờ đặcđiểm tỷ trọng âm (< -10HU) của mỡ, tỷ trọng cao (>90HU) của vôi hóa trênCLVT Trên hình ảnh chụp CLVT cũng phân biệt được cấu trúc tổ chức vớicấu trúc lắng đọng trong thành nang, vì tổ chức bắt thuốc cản quang, cấu trúclắng đọng không bắt thuốc cản quang Phân biệt hai cấu trúc này đôi khi gặpkhó khăn trên siêu âm [40]

Vai trò của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng đãđược nhiều nghiên cứu đánh giá cao Chụp CLVT chẩn đoán giai đoạn ungthư có thể giúp lập kế hoạch điều trị và phẫu thuật phù hợp, đặc biệt với cáctrường hợp ung thư giai đoạn IV, cần được chỉ định hóa trị trước khi tiến hànhphẫu phuật lấy u tối đa Các nghiên cứu cho thấy CLVT chẩn đoán giai đoạnung thư buồng trứng có độ chính xác giao động 70-90% Độ nhạy cao hơnsiêu âm trong phát hiện hạch di căn cạnh động mạch chủ, di căn mạc nối, mạctreo và các di căn dưới vòm hoành hai bên Ngoài ra CLVT còn được chỉ định

để phát hiện di căn phổi, hạch trung thất, màng phổi CLVT là phương phápthăm khám khá nhanh, khá phổ biến ở các cơ sở y tế, hiện vẫn đang làphương pháp chẩn đoán hình ảnh được cho là hữu hiệu trong chẩn đoán giaiđoạn ung thư buồng trứng [41]

CLVT còn được chỉ định để phát hiện các tổn thương còn tồn tại sauphẫu thuật cũng như các tổn thương tái phát trong ổ phúc mạc, đánh giá kếtquả của phác đồ điều trị thông qua đánh giá sự thay đổi kích thước tổn thươngsau điều trị Trong phát hiện di căn phúc mạc CLVT có độ nhạy 59 - 83%, độđặc hiệu 83 - 88% Cũng giống như CHT, CLVT có độ nhạy rất thấp đối vớicác nốt di căn nhỏ, đặc biệt di căn ruột non và mạc treo ruột, cũng như khôngthể phát hiện sự xuất hiện tế bào ung thư trong dịch cổ trướng Các nghiên

cứu với các máy chụp CLVT đa dãy với độ phân giải cao, CLVT có thể pháthiện các nốt tổn thương phúc mạc có kích thước 5mm với độ nhạy 50%, cácnốt nhỏ hơn có độ nhạy 28% [42]

1.1.7.3 Chụp PET/CT chẩn đoán ung thư buồng trứng

Chất đánh dấu được sử dụng trong PET/CT là FDG glucose), FDG là phân tử glucose được đánh dấu bởi đồng vị phóng xạflorine-18 Tiêm FDG vào tĩnh mạch với liều 0,1-0,2 mCi/kg cân nặng hoặc3,7 – 7,4 megabecquerels/kg cân nặng Các phân tử glucose từ ngoài tế bàođược vận chuyển vào trong tế bào để chuyển hóa năng lượng Chuyển hóa củacác tế bào ung thư mạnh hơn các tế bào bình thường nên chất đánh dấu phóng

(fluoro-deoxy-xạ FDG tập trung trong tế bào ung thư nhiều hơn so với tế bào lành Sau khitiêm FDG khoảng 1 giờ, bệnh nhân được đưa vào chụp CLVT đồng thời với

đo hoạt tính phóng xạ từ sọ não xuống vùng cổ, ngực, bụng, tiểu khung đến2/3 trên đùi hai bên Hình ảnh cắt lớp vi tính cắt ngang cơ thể ghép với bản đồhoạt độ phóng xạ tương ứng với lớp cắt tạo thành hình ảnh PET/CT [43]

Trên hình ảnh PET/CT ta thấy được hoạt độ phóng xạ của tạng bìnhthường và các tổn thương trong cơ thể Các tế bào ung thư có hoạt tính phóng

xạ cao hơn bình thường, ung thư buồng trứng cũng như các tổn thương di căn

từ ung thư buồng trứng (di căn phúc mạc, hạch, ruột non, phổi, hạch trungthất …) được chẩn đoán xác định khi tổn thương có giá trị hấp thụ hoạt tínhphóng xạ tối đa SUV > 3 [44]

Dựa vào sự tăng giá trị hấp thu hoạt tính phóng xạ của tế bào ung thư(SUV>3) để chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lànhtính, các nghiên cứu cho thấy PET/CT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng

có độ nhạy 80-87%, độ đặc hiệu 77-100% [44] Tuy nhiên PET/CT gặp khókhăn trong chẩn đoán phân biệt u giáp biên với u lành tính vì u giáp biên cómức hấp thụ hoạt tính phóng xạ không cao (SUV ~ 2) Chú ý buồng trứng

bình thường cũng có mức hấp thụ hoạt tính phóng xạ cao, đặc biệt ở giai đoạnrụng trứng [45].

PET/CT có giá trị cao trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng.Chẩn đoán phân biệt giữa giai đoạn sớm (giai đoạn I, II) với giai đoạn muộn(III, IV) có độ nhạy rất cao đạt tới gần 100%, độ đặc hiệu 91% Chẩn đoánxác định giai đoạn muộn rất quan trọng, vì các trường hợp này không có chỉđịnh phẫu thuật ngay, cần được hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật PET/CT cóhiệu quả rất cao trong phát hiện các nốt di căn có kích thước >1cm, cáchạch di căn >7mm PET/CT chẩn đoán các giai đoạn ung thư buồng trứng

có độ chính xác 69-75% so với chụp CLVT đơn thuần độ chính xác chỉ đạt53-55% [46]

Đối với tổn thương tái phát PET/CT có độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 90%.Các tổn thương tái phát trong tiểu khung PET/CT có độ nhạy và độ đặc hiệukhông cao do sự tăng hoạt tính phóng xạ trong bàng quang gây nhiễu ảnh raxung quanh, đồng thời các tổn thương viêm sau phẫu thuật cũng tăng hoạttính phóng xạ [46]

Như vậy PET/CT chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với ubuồng trứng lành tính có độ nhạy không vượt trội hơn so với siêu âm, thấphơn so với CHT, nhưng có giá trị cao hơn nhiều trong chẩn đoán giai đoạnung thư buồng trứng Trong thực hành lâm sàng PET/CT được chỉ định trongchẩn đoán giai đoạn buồng trứng, chẩn đoán các tổn thương tái phát trước khiquyết định phẫu thuật hoặc hóa trị lần thứ hai

Mặc dù có giá trị chẩn đoán cao nhưng PET/CT là kĩ thuật thăm khámnhiễm xạ, đồng thời giá thành rất cao nên chưa được chỉ định rộng rãi ở cácnước đang phát triển, trong đó có nước ta

1.1.8 Điều trị ung thư buồng trứng

Các trường hợp ung thư buồng trứng giai đoạn I, bao gồm cả u thể giápbiên phương pháp điều trị là phẫu thuật cắt u, cắt tử cung phần phụ, thực hiệncác thủ thuật chẩn đoán chính xác giai đoạn trong phẫu thuật Có thể thựchiện phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh đẻ đối với các trường hợp bệnh nhân cónhu cầu sinh con, ung thư khu trú ở một buồng trứng (giai đoạn IA, IC), môbệnh học độ I/II hoặc u giáp biên khu trú ở một buồng trứng Sau phẫu thuật,hóa trị bổ trợ cho các trường hợp giai đoạn IC, các giai đoạn sớm khác nhưng

có mô bệnh học độ III, hoặc u tế bào sáng Phác đồ hóa trị bổ trợ gồm 3 chu

kì, mỗi chu kì cách nhau ba tuần, đơn hóa trị Carboplatin hoặc phối hợpCarboplatin với Paclitaxel [15], [47]

Đối với các giai đoạn II, phẫu thuật cắt bỏ u, cắt tử cung và phần phụhai bên, mạc nối lớn Đối với giai đoạn IIIA, IIIB, phẫu thuật lấy tối đa u vàcác tổn thương di căn, cắt các hạch lớn, mục tiêu phẫu thuật là lấy hết tối đatổn thương đại thể quan sát được bằng mắt Sau phẫu thuật hóa trị đầy đủbước một Hóa trị đầy đủ bao gồm 6 chu kì, mỗi chu kì cách nhau ba tuần,phối hợp hóa chất, thường lựa chọn Carboplatin với Paclitaxel Có thể phốihợp hóa chất Platinum với các hóa chất khác, nhưng ít được sử dụng hơn, lựachọn sự phối hợp hóa chất tùy vào độc tính của hóa chất, tác dụng phụ và sựđáp ứng hóa chất của từng bệnh nhân [15], [47]

Đối với giai đoạn muộn IIIC và IV, phẫu thuật được chỉ định ở giữaquá trình hóa trị hay hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật Thường phẫu thuật cắt bỏtối đa u và các tổn thương di căn, các hạch to sau khi hóa trị 3 chu kì Sauphẫu thuật, hóa trị tiếp 3 chu kì còn lại [15], [47]

1.1.9 Tiên lượng ung thư buồng trứng

Tiên lượng ung thư buồng trứng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh theoFIGO, loại mô bệnh học ung thư buồng trứng, thể trạng bệnh nhân và kết quảđáp ứng điều trị bước một [48]

Ở các giai đoạn FIGO khác nhau, ung thư buồng trứng có tiên lượng rấtkhác nhau Ở giai đoạn I-II, 70 - 90% trường hợp thời gian sống trên 5 năm,nhưng sang giai đoạn III – IV chỉ có 25-37% trường hợp sống trên 5 năm [15]

Các thể mô bệnh học khác nhau cũng có tiên lượng khác nhau, ở giaiđoạn sớm ung thư tế bào sáng có tiên lượng xấu, ở giai đoạn muộn ung thưbiểu mô tuyến nhày và ung thư tế bào sáng có tiên lượng xấu hơn các thể giảiphẫu bệnh khác [48]

Mô bệnh học độ 3 có tiên lượng xấu hơn so với độ 2 và 1, độ cao thểhiện mức độ ác tính càng cao, nguy cơ tái phát cao [48]

Thể trạng người bệnh cũng đóng vai trò trong tiên lượng bệnh, thểtrạng tốt, bệnh nhân còn khỏe mạnh, chưa suy kiệt, không có dịch ác tính,chưa có dấu hiệu suy chức năng các tạng, không có bệnh phối hợp khác, tiênlượng sẽ tốt hơn, và ngược lại [48]

Kết quả phẫu thuật lần một cũng là yếu rất quan trọng quyết định tiênlượng, phẫu thuật lấy được càng sạch u thì thời gian sống của bệnh nhân càngđược cải thiện hơn Các nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật lấy được hết u và cácnốt thứ phát có thể quan sát được bằng mắt, hoặc còn sót lại tổn thương

<10mm, thì thời gian sống của bệnh nhân sẽ tốt hơn các trường hợp còn sốttổn thương >10mm [15]

Đáp ứng với điều trị hóa chất tốt (thời gian u tái phát tính từ khi ngừnghóa chất chu kì cuối > 12 tháng) thì tiên lượng tốt hơn Ngược lại, ung thưbuồng trứng kháng hóa chất (thời gian tái phát lại trong vòng 6 tháng, đặc biệttrong vòng 4 tuần) thì tiên lượng rất xấu, thời gian sống toàn bộ của bệnhnhân thường <12 tháng [15]

1.2 CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

1.2.1 Kĩ thuật chụp CHT chẩn đoán ung buồng trứng

Máy chụp CHT có từ lực 1,5T hoặc 3T

Chụp tiểu khung các chuỗi xung trước tiêm thuốc đối quang từ:

- Các xung T2W theo mặt phẳng nằm ngang, đứng ngang, đứng dọc,

độ dày lớp cắt 4mm, khoảng cách giữa các lớp 1mm Xung T2W có phân giảicao, có vai trò quan trọng trong đánh giá ranh giới khối u với các tạng trongtiểu khung Giữa u với tử cung, bàng quang, trực tràng, thành bên tiểu khung

có lớp tăng tín hiệu (mỡ), khi thấy mất lớp tăng tín hiệu này hoặc lớp tăng tínhiệu này không đều, bị co kéo thì khả năng u xâm lấn hoặc dính với các tạngbên cạnh [49]

- Xung khuếch tán (diffusion weighted: DW) mặt phẳng nằm ngang,

độ dày lớp cắt 5 mm, khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm, giá trị b = 0 s/mm2

và b = 1000 s/mm2 Các tổ chức u ác tính có mật độ tế bào cao, có nhiềukhoang gian bào, tế bào non chứa nhiều dịch, các phân tử nước bị hạn chếkhếch tán trong các khoang gian bào, thể hiện tín hiệu cao các trên hình DW-b1000 [49]

- Xung T1W không xóa mỡ mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 6mm; khoảng cách hai lớp cắt 0,6 mm Cấu trúc mỡ trong u, chảy máu trong u,dịch giàu protein sẽ tăng tín hiệu trên T1W không xóa mỡ [49]

- Xung T1W xóa mỡ, độ dày lớp cắt 4 mm; các lớp cắt cách nhau 1

mm Cấu trúc mỡ trong khối u sẽ giảm tín hiệu trên xung T1W xóa mỡ, chảymáu hoặc dịch giàu protein vẫn tăng tín hiệu trên T1W xóa mỡ [49]

Tiêm thuốc đối quang từ, liều 0,1mmol/kg, tiêm tĩnh mạch với tốc độ3ml/s, sau đó tiêm tiếp 20ml nước muối 0,9% với cùng tốc độ tiêm [49]

Sau tiêm thuốc chụp tiểu khung với chuỗi xung:

- Xung động học Dynamic-enhanced MRI (DCE-MRI), chụp tiểukhung nhiều xung T1W xóa mỡ liên tiếp, theo mặt phẳng nằm ngang, chụp từkhi bắt đầu tiêm thuốc đến sau tiêm thuốc 5-10 phút Tín hiệu thu được tại vịtrí tổn thương xác định biến đổi theo thời gian được thể hiện trên biểu đồ -biểu đồ bắt thuốc đối quang từ của tổ chức [49]

Chụp tầng trên ổ bụng để phát hiện các di căn tầng trên ổ bụng, cácchuỗi xung:

- Xung khuếch tán DW, mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 5 mm,khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm, giá trị b= 0 và b= 1000 s/mm2 Các di cănphúc mạc, hạch di căn sau phúc mạc tăng tín hiệu trên hình DW-b1000 [50]

- Xung T2W xóa mỡ, mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 5mm,khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm Mỡ phúc mạc giảm tín hiệu, dịch trong ổbụng tăng tín hiệu trên ảnh T2W xóa mỡ, các nốt di căn trong phúc mạc tăngtín hiệu [49]

1.2.2 Giá trị của CHT trong chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng

1.2.2.1 Giá trị của các chuỗi xung CHT cơ bản trong chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng

U buồng trứng có hình thái thay đổi từ nang dịch hoàn toàn đến khốiđặc hoàn toàn Các u biểu mô ác tính buồng trứng thường là dạng nang cóphần tổ chức đặc, phần tổ chức đặc có thể chiếm phần nhỏ hoặc chiếm phầnchủ yếu của u Các u ác tính có nguồn gốc tổ chức đệm thừng sinh dục hoặc

từ nguồn gốc tế bào mầm thường là u tổ chức đặc hoàn toàn Tổ chức trong

các u buồng trứng thường có tăng sinh mạch Ngược lại các u biểu mô buồngtrứng lành tính phần lớn là dạng nang hoàn toàn Chính vì vậy các phươngpháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CLVT, CHT đều dựa vào sự xuất hiện

tổ chức có tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler hoặc tổ chức bắt thuốc đốiquang trên CLVT, CHT để chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng Tuynhiên một số trường hợp u biểu mô lành tính như u xơ tuyến (adenofibroma),

u xơ tuyến nang (cystadenofibroma), u Brenner cũng có thể là khối đặc hoặckhối hỗn hợp gồm tổ chức đặc và nang Các u đệm thừng sinh dục và u tế bàomầm lành tính cũng là u đặc hoặc u hỗn hợp một phần nang và một phần đặc,rất hiếm khi là u dạng nang hoàn toàn Chính vì vậy nếu chỉ dựa vào sự xuấthiện tổ chức trong khối u để chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng sẽ cógiá trị chẩn đoán không cao, độ đặc hiệu không cao, giá trị dự báo dương tínhkhông cao Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cần phân biệt được tổ chứcung thư với tổ chức lành tính, mới nâng cao giá trị chẩn đoán xác định ungthư buồng trứng [51]

Các máy chụp CHT trước đây có từ lực thấp (0,25 - 0,5T), chẩn đoánung thư buồng trứng dựa vào các chuỗi xung cơ bản T1W, T2W trước tiêmthuốc đối quang từ và T1W sau tiêm thuốc đối quang từ Nhiều nghiên cứutrước đây về giá trị của các xung cơ bản CHT trong chẩn đoán ung thư buồngtrứng, các tác giả đều mô tả khối u buồng trứng ác tính có thành dày khôngđều, vách dày không đều, có nhú tổ chức hoặc phần tổ chức đặc tăng tín hiệutrên T2W, bắt thuốc đối quang từ [52] Các tác giả chẩn đoán xác định ungthư buồng trứng khi có ít nhất một trong các đặc điểm sau: (a) có phần tổchức đặc không đều, (b) thành dày không đều, (c) vách dày không đều, (d) cónhú tổ chức trong hoặc ngoài khối (e) trong khối có mạch nuôi, (f) xâm lấntrong tiểu khung, di căn phúc mạc [53] Độ nhạy của các chuỗi xung cộng

hưởng từ cơ bản không cao hơn so với chụp cắt lớp vi tính, độ đặc hiệu cũngkhông cao hơn so với chụp cắt lớp vi tính Ghossain và cộng sự (1991) nghiêncứu so sánh giá trị của chuỗi xung T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đốiquang từ với chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứnglành tính với ung thư buồng trứng (152 trường hợp u buồng trứng) Các chuỗixung cơ bản của CHT có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 87%, độ chính xác 86%,giá trị dương tính 83%, giá trị âm tính 88%, giá trị của CHT không khác biệt

so với chụp CLVT [53] Các chuỗi xung cơ bản T1W, T2W, T1W có tiêmthuốc đối quang từ có thể phát hiện phần tổ chức đặc, các nhú tổ chức trongkhối, tuy nhiên một số trường hợp u nang lành tính cũng có phần tổ chức đặchoặc u lành tính hoàn toàn tổ chức đặc bắt thuốc đối quang từ như u xơ, u xơ

vỏ buồng trứng, các u thừng sinh dục lành tính, các u xơ nang tuyến thanhdịch có nhú tổ chức Vì vậy giá trị chẩn đoán dương tính và độ đặc hiệu củacác chuỗi xung CHT cơ bản không cao Một số trường hợp trong u nang cóchảy máu (ung thư biểu mô nội mạc, ung thư biểu mô chuyển tiếp), dịch máu

có tín hiệu cao trên T1W nên sau tiêm thuốc đối quang từ khó xác định phần

tổ chức có bắt thuốc đối quang từ hay không, điều này cũng làm giảm độnhạy [54],[55]

Như vậy nếu chỉ dựa vào sự xuất hiện tổ chức đặc trong khối u để chẩnđoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính, thì các xungCHT thường quy sẽ có giá trị chẩn đoán dương tính và độ đặc hiệu khôngcao Cần phân biệt sự khác biệt tổ chức ác tính với tổ chức lành tính của ubuồng trứng Gần đây, chuỗi xung khuếch tán DW, chuỗi xung chụp động họcDCE sau tiêm thuốc đối quang từ được áp dụng chẩn đoán phân biệt tổ chức

lành tính với ác tính Nhiều nghiên cứu cho thấy hai chuỗi xung này làm tăng

độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng [56]

1.2.2.2 Giá trị của xung DW trong chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng

Tổ chức u ác tính buồng trứng có mật độ tế bào cao, khoang gian bào ítnên các phân tử nước bị hạn chế khuếch tán, thể hiện tín hiệu cao trên hìnhảnh chuỗi xung DW Ngược lại phần đặc của các khối u buồng trứng lành tínhthường giàu các sợi xơ ở khoang gian bào, mật độ tế bào thấp, nên các phân

tử nước không bị hạn chế khuếch tán, thể hiện tín hiệu thấp trên chuỗi xung

DW Chính vì vậy, đặc điểm phần tổ chức đặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung

DW có giá trị trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồngtrứng ác lành tính [57] Tuy nhiên giá trị bản đồ khuếch tán (ADC) trong chẩnđoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính được ghinhận khá khác nhau giữa các nghiên cứu Nghiên cứu của Teukachi và cộng

sự (2010), gồm 47 u buồng trứng có tổ chức đặc (33 u ác tính, 14 u lành tính),lấy giá trị tiêu chuẩn của ADC là 1,15 x 10-3mm2/s (≤1,15 x 10-3mm2/s chẩnđoán là u ác tính, >1,15 x 10-3mm2/s chẩn đoán là u lành tính), độ nhạy chẩnđoán của giá trị ADC không cao 74%, độ đặc hiệu không cao 80%, giá trị âmtính rất thấp chỉ đạt 44% Nếu lấy giá trị tiêu chuẩn của ADC là 1,0 x 10-3mm2/s

để tăng độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán âm tính lên 100% thì độ nhạy chỉ còn44%, giá trị dương tính chỉ đạt 32% [58]

Hình 1.1: Ung thư biểu mô tuyến nhú buồng trứng Hình A, u buồng trứng phải (mũi tên), khối

di căn phúc mạc tiểu khung (đầu mũi tên) tín hiệu T2W tăng Hình B, u buồng trứng phải và khối di căn tín hiệu DW cao Hình C, u buồng trứng phải và khối di căn có giá trị ADC thấp

(0,74x10-3mm2/s) thể hiện khối có mật độ tế bào cao [54].

Nghiên cứu của Fujji và cộng sự (2008) phân tích giá trị của chuỗixung DW trong chẩn đoán 123 trường hợp u buồng trứng, bao gồm 41 u áctính, 82 u lành tính [59] Phần lớn các u buồng trứng ác tính, các u quái thuầnthục, hơn một nửa nang lạc nội mạc tăng tín hiệu trên DW Ngược lại phầnlớn các u xơ và các u lành tính buồng trứng khác không tăng tín hiệu trên

DW Trong 41 trường hợp u ác tính có 39 trường hợp đo được ADC, 82trường hợp u lành có phần tổ chức đặc đủ để đo được ADC, giá trị ADC củanhóm ác tính 1.41 ± 0.34 (10-3mm2/s) không khác biệt nhiều so với nhóm lànhtính 1.47 ± 0.42 (10-3mm2/s) Tác giả đã giải thích, do các ổ dịch nhỏ xen kẽtrong phần tổ chức của ung thư làm tăng giá trị của ADC Trong u quái, cácnhú Rokitansky giàu chất keratin làm hạn chế khuếch tán, giảm giá trị củaADC Các nang lạc nội mạc có chảy máu với các đợt khác nhau, các thànhphần của máu có thể gây hạn chế khuếch tán, tăng tín hiệu trên DW Tuynhiên u quái và nang lạc nội mạc dễ dàng chẩn đoán xác định nhờ các chuỗixung cơ bản, u quái có thành phần mỡ tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệutrên T1W xóa mỡ, nang lạc nội mạc trong tăng tín hiệu trên cả T1W và T1Wxóa mỡ (chảy máu mạn tính) Hình ảnh DW vẫn có giá trị cao trong chẩnđoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính, dựa vào tổchức u ác tính bắt thuốc đối quang từ và tín hiệu cao trên DW, tổ chức u lànhtính phần lớn tín hiệu thấp trên DW [59]

Thomassin-Naggara và cộng sự (2009) nghiên cứu phối hợp hình ảnhchuỗi xung DW với các tiêu chuẩn hình thái để chẩn đoán 77 trường hợp uhỗn hợp buồng trứng (30 u lành tính, 47 u ác tính) [54] Kết quả nghiên cứucho thấy phần lớn các trường hợp tổ chức u ác tính có tín hiệu DW cao, tínhiệu T2W trung bình hoặc cao, không có trường hợp u ác tính với phần tổ

chức tín hiệu thấp trên cả DW và T2W Thành phần tổ chức của u có tín hiệuthấp trên cả DW và T2W là đặc điểm có giá trị chẩn đoán xác định u lànhtính Tuy nhiên, giá trị ADC của u ác tính 1,14 ± 0,28 (10-3s/mm2) không khácbiệt nhiều với u lành tính 1,15 ± 0,55 (10-3s/mm2) Giá trị ADC của phần tổchức đặc không đóng góp vai trò trong chẩn đoán phân biệt u ác tính với ulành tính [54] Các tác giả đã lý giải giá trị ADC thấp ở tổn thương lành tính

là do trong tổ chức u lành tính có nhiều tế bào sợi, sản sinh nhiều sợi xơ, tạothành mạng lưới collagen dày đặc trong khoang gian bào, các loại u này gồm

u xơ, u Brenner, u xơ tuyến nang Những tổ chức xơ lành tính không tăng tínhiệu trên DW nhưng giá trị ADC thấp, điều này có thể do hậu quả hiệu ứngT2 đen “T2 blackout effect” Một số trường hợp u lành tính nhưng đang hoạtđộng, khá giàu tế bào, thể hiện tăng tín hiệu trên DW, giá trị ADC cũng kháthấp, những trường hợp này không thể dựa và hình ảnh DW, giá trị ADC đểchẩn đoán phân biệt với u ác tính được Cũng vì phần tổ chức đặc của u lành

có chứa dày đặc sợi collagen, ít tế bào, ít phân tử nước nên phần tổ chức đặccủa lành tính thường giảm tín hiệu trên T2W Phần tổ chức trong u ác tính cónhiều tế bào non, nhiều phân tử nước nên thường có tín hiệu từ mức trungbình đến tín hiệu cao trên T2W Các kết quả nghiên cứu đều cho thấy không

có trường hợp u ác tính nào giảm tín hiệu trên cả DW và T2W, chính vì vậygiảm tín hiệu trên cả T2W và DW là đặc điểm chuẩn đoán xác tính tổ chức ulành tính giàu tổ chức xơ [54],[58]

Hình 1.2: U xơ buồng trứng phải (mũi tên) Hình A, u có tín hiệu T2W thấp Hình B, U có tín hiệu DW tương đối thấp Hình C, U có giá trị ADC tương đối cao (1,85x10-3mm2/s) thể hiện

tổ chức của khối lành tính nghèo tế bào [54].

1.2.2.3 Giá trị của xung chụp động học sau tiêm thuốc đối quang từ trong chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng

Chụp động học là chụp xung T1W xóa mỡ, chụp nhanh khu trú vùng tổchức khối u, chụp trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, chụp động học sautiêm thuốc 10s, chụp nhiều thì (10-30 thì), chụp trong khoảng 6 phút Thuốcđối quang từ Gadopentetate dimeglumine 0.2mmol/kg, tốc độ tiêm 2ml/s, saukhi tiêm hết thuốc tiêm tiếp 20ml nước muối sinh lý Biểu đồ động học bắtthuốc của khối chính là biểu đồ tín hiệu sau tiêm thuốc đối quang từ của tổchức thay đổi theo thời gian so với tín hiệu trước khi tiêm thuốc đối quang từ

Có ba loại biểu đồ bắt thuốc của tổ chức u buồng trứng: (1) biểu đồ loại I làbiểu đồ có độ dốc thấp, biểu đồ bắt thuốc tăng dần từ thì sớm sang thì muộn,không có đỉnh bắt thuốc; (2) biểu đồ loại II là biểu đồ có độ dốc tương đươnghoặc thấp hơn so với cơ tử cung, sau đó biểu đồ nằm ngang; (3) biểu đồ loại

Hình 1.3: U xơ vỏ buồng trứng Hình A, u gồm phần giàu tổ chức xơ giảm tín hiệu trên T2W (đầu mũi tên), phần tăng tín hiệu trên T2W do phù nề (mũi tên) Hình B, u có tín hiệu DW khá cao Hình C, u có giá trị ADC thấp (1.2x10-3mm2/s do u hoạt động [54].

III là biểu đồ ở giai đoạn sớm có độ dốc cao hơn so với cơ tử cung, sau đóbiểu đồ nằm ngang hoặc đi xuống đào thải thuốc [60]

Dưới tác động của các yếu tố tăng sinh biểu mô nội mạch (vascularendothelial growth factor – VEGF), ung thư buồng trứng có tăng sinh mạch,thay đổi tính thấm mạch máu Vì vậy sau tiêm thuốc đối quang từ tổ chức ungthư bắt thuốc mạnh, bắt thuốc nhanh so với tổ chức xơ, sau đó thuốc đào thảinhanh hoặc bắt thuốc tương đối ổn định (do tăng tính thấm thành mạch) Biểu

đồ bắt thuốc của tổ chức ung thư có độ dốc cao, độ dốc lớn hơn hoặc tươngđương so với lớp cơ tử cung (biểu đồ bắt thuốc loại III và II) Tổ chức của ubuồng trứng lành tính có giàu tổ chức xơ, thường nghèo mạch, bắt thuốc đốiquang từ chậm, từ từ tăng dần, tiếp tục bắt thuốc tăng lên sau 2-3 phút, không

có đỉnh bắt thuốc (biểu đồ bắt thuốc loại I) [60],[61]

Hang-Ming Li và cộng sự (2017) nghiên cứu giá trị của chuỗi xungđộng học trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứnglành tính, gồm 102 khối u hỗn hợp buồng trứng [61] Trong nhóm u buồngtrứng ác tính xâm lấn 83% (59/71) trường hợp có biểu đồ bắt thuốc loại III,17% (12/71) trường hợp có biểu đồ bắt thuốc loại II, không có trường hợp nào

có biểu đồ bắt thuốc loại I Trong nhóm u giáp biên, 25% (4/16) trường hợp

có biểu đồ loại III, 56% (9/16) trường hợp có biểu đồ loại II, 19% (3/16)trường hợp có biểu đồ loại I Trong nhóm u lành tính, không có trường hợpnào có biểu đồ loại III, 67% (10/15) trường hợp có biểu đồ loại II, 33% (5/15)trường hợp có biểu đồ loại I Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa u áctính xâm lấn với u lành tính (p<0,001), giữa u ác tính xâm lấn với u giáp biên(p<0,001) Nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm ugiáp biên với u lành tính (p=0,104) Như vậy theo kết quả nghiên cứu củaHang-Ming Li và cộng sự thì tất cả các trường hợp u có biểu đồ bắt thuốc loạiIII đều là các u ác tính (u ác tính xâm lấn hoặc u giáp biên) Tất cả các trườnghợp u có biểu đồ bắt thuốc loại I đều là u lành tính Các trường hợp u có biểu

đồ bắt thuốc loại II phần lớn là ác tính, một phần là u lành tính, 68% (21/31)trường hợp u ác tính, 22% (10/31) trường hợp là u lành tính [61].

Hình 1.4: Biểu đồ bắt thuốc loại I Hình trái: Nang buồng trứng trái có nhú giảm tín hiệu trên T2W (mũi tên) Hình phải: Nhú tổ chức bắt thuốc với biểu đồ bắt thuốc loại I (đường đứt đoạn), so với biểu đồ bắt thuốc của cơ tử cung (đường liên tục) GPB: U nang tuyến nhú thanh dịch [56].

Hình 1.5: Biểu đồ bắt thuốc loại II Hình trái: Nang buồng trứng trái có vách dày không đều (mũi tên) Hình phải: Phần tổ chức có biểu đồ bắt thuốc loại II (đường đứt đoạn), so với biểu

đồ bắt thuốc của cơ tử cung (đường liên tục) GPB: U nang nhày giáp biên [56].

Hình 1.6: Biểu đồ bắt thuốc loại III Hình trái: U nang buồng trứng hai bên có phần tổ chức (mũi tên) Hình phải: Phần tổ chức của hai u có biểu đồ bắt thuốc loại 3 (các đường đắt

đoạn), so với biểu đồ bắt thuốc của cơ tử cung (đường liên tục) GPB: Ung thư biểu mô tuyến [56].

1.2.2.4 Thang điểm cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư buồng trứng (ADNEX MR SCORING).

Dựa vào mối tương quan giữa đặc điểm hình ảnh của u buồng trứngtrên các xung CHT thường quy và trên xung DW, chuỗi xung động học sautiêm thuốc đối quang từ với tỷ lệ ác tính, Thomassin và cộng sự (2013) phânchia các khối u buồng trứng thành các nhóm có tỷ lệ ác tính khác nhau, từ đóxây dựng thang điểm CHT cho các u buồng trứng [62] Điểm từ 1-5, điểmcàng cao tỷ lệ ác tính càng cao 1 điểm là các trường hợp không có khối ubuồng trứng 2 điểm là các khối u có đặc điểm lành tính, bao gồm nang đơnthuần (nang thành mỏng đều <3mm, không có vách, không có tổ chức), nanglạc nội mạc đơn thuần (nang tăng tín hiệu trên T1W và T1W fatsat, giảm tínhiệu trên T2W, không có tổ chức bắt thuốc), nang thành dày không bắt thuốcđối quang từ (nang có thành dày từ 3mm trở lên nhưng thành nang không bắtthuốc đối quang từ, không có tổ chức), khối có tín hiệu mỡ tăng tín hiệu trênT1W, xóa tín hiệu trên T1W xóa mỡ (u quái) hoặc khối có tổ chức giảm tínhiệu trên T2W và DW (tổ chức xơ) 3 điểm là các khối khả năng là lành tính,khả năng ác tính thấp, bao gồm nang có vách hoặc thành dày 3mm trở lên,thành và vách bắt thuốc nhưng không có tổ chức trong nang, hoặc khối có tổchức tăng tín hiệu trên T2W và DW nhưng biểu đồ bắt thuốc loại 1 (bắt thuốctăng dần từ thì sớm sang thì muộn, không có đỉnh bắt thuốc) 4 điểm là cáckhối nghi ngờ ác tính, khả năng ác tính trung bình, bao gồm các trường hợp u

có tổ chức tăng tín hiệu trên T2W, DW, bắt thuốc đối quang từ với biểu đồloại 2 (biểu đồ bắt thuốc nhanh đạt đỉnh, sau đó biểu đồ nằm ngang, khôngthấy hiện tượng rửa thuốc ở thì muộn, các trường hợp phần tổ chức kíchthước nhỏ, khó xác định loại biểu đồ cũng được xếp vào loại 2 này) 5 điểm là

các khối có khả năng cao là ác tính, bao gồm các trường hợp u có tổ chức vớibiểu đồ bắt thuốc đối quang từ loại 3 (biểu đồ bắt thuốc nhanh đạt đỉnh, sau

đó thải thuốc biểu đồ có hình dốc xuống ở thì muộn), hoặc u buồng trứng cókèm hình ảnh các nốt di căn phúc mạc (là các nốt hạn chế khuếch tán trên

DW b1000 ở phúc mạc tiểu khung, phúc mạc tầng trên ổ bụng, bề mặt gan)

Thomassin và cộng sự đã nghiên cứu áp dụng thang điểm cộng hưởng

từ chẩn đoán cho 329 trường hợp u buồng trứng [62]

Sơ đồ 1.1: Tỷ lệ ác tính các nhóm u buồng trứng theo nghiên cứu của

3/70 (4,3%)

Biểu đồ bắt thuốc loại 1

1/22 (4,5%)

Giảm tín hiệu trên T2W, DW

0/25 (0%)

Biểu đồ bắt thuốc loại 2

18/29 (62,1%)

Biểu đồ bắt thuốc loại 3

14/14 (100%)

Tăng tín hiệu trên T2W, DW

Bảng 1.1: Tỷ lệ u buồng trứng ác tính theo thang điểm CHT

của Thomassin.

Điểm cộng

Tỷ lệ áctính1: Không có khối

2: Lành tính

Nang đơn thuần, thành mỏng

Nang lạc nội mạc đơn thuần

Nang thành không bắt thuốc

Khối mỡ đơn thuần

Khối có tổ chức giảm tín hiệu trên T2W

1.2.3 Giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng

Ung thư buồng trứng xâm lấn trực tiếp các tạng phần mềm xungquanh, thường gặp xâm lấn tử cung, vòi trứng và buồng trứng bên đối diện,

có thể xâm lấn trực tràng, đại tràng sigma, bàng quang, thành bên tiểukhung Ung thư buồng trứng có thể di căn ra ngoài tiểu khung bằng cáchphát tán tế bào ung thư trong khoang phúc mạc, hoặc di căn đường bạchmạch, đường máu [63]

Di căn bằng cách phát tán tế bào ung thư trong khoang phúc mạc:Khoảng 70% ung thư buồng trứng khi phát hiện đã có di căn phúc mạc, các tếbào ung thư bong ra khỏi khối u và di chuyển theo dịch trong ổ phúc mạc, đến

vị trí khác dính vào bề mặt phúc mạc và phát triển thành nốt, khối tổn thươngthứ phát Sự di chuyển này nhờ vào trọng lực, di chuyển của hô hấp, nhu độngruột và sự hấp thu của bạch mạch trong phúc mạc Những vị trí hay gặp của dicăn phúc mạc bao gồm: túi cùng tử cung trực tràng, các rãnh cạnh bành quanghai bên, rãnh đại tràng phải, gốc mạc treo ruột non, khoang gan thận, khoangdưới hoành phải, đoạn tận hồi tràng và góc hồi manh tràng Vị trí thường gặpkhác của di căn phúc mạc là bao gan, bao lách (có thể có hoặc không tổnthương nhu mô), mạc nối nhỏ, hố túi mật, lớp thanh mạc của dạ dày ruột Cáchình thái khác nhau của tổn thương di căn phúc mạc phản ánh sự khác nhau

về giải phẫu và bệnh học của các đường di căn Tổn thương khu trú có thể làcác nốt kích thước 5-20mm, các khối lớn trong ổ phúc mạc, hoặc các mảngdọc theo rãnh phúc mạc, mạc nối và dây chằng Thể lan tỏa thường tổnthương mạc nối lớn, lớp mỡ bình thường của mạc nối lớn được thay thế bởi tổchức đặc còn gọi là “bánh mạc nối” hoặc chỉ là các nốt nhỏ thâm nhiễm.Thâm nhiễm sớm ở quanh mạch máu và các khoang bạch mạch của mạc treoruột non tạo thành các dải thâm nhiễm Thâm nhiễm mạc treo đôi khi còn tạothành các nếp gấp phúc mạc do tổ chức liên kết mạc treo trở nên dày cứng,dẫn đến co kéo, gập góc các quai ruột non Tổn thương lớp thanh mạc ruột có

thể tổn thương một phần độ dày thành ruột cho đến mức tổn thương vào tronglòng ruột tạo thành khối gây tắc ruột [63], [64]

Có ba đường di căn bạch mạch: Đường thứ nhất di căn theo các ốngbạch mạch cạnh tĩnh mạch buồng trứng đổ về các hạch cạnh động mạch chủbụng và tĩnh mạch chủ dưới ở ngang mức thận hai bên Đường thứ hai di căntheo bạch mạch dây chằng rộng đổ về các hạch tiểu khung (các chuỗi hạchchậu ngoài, chuỗi hạch hạ vị, chuỗi hạch bịt) Đường thứ ba di căn theo bạchmạch dây chằng tròn tới các hạch vùng bẹn [65]

Di căn ung thư buồng trứng theo đường máu ít gặp Vị trí di căn theođường máu thường gặp là thành đại tràng, gan, thành ruột non, phổi Di căntới não, thận và lách ở một số ít trường hợp cũng đã được báo cáo [66]

Hình ảnh các tổn thương di căn phúc mạc có ba dạng: mảng dày phúcmạc, thâm nhiễm phúc mạc, lưới nốt phúc mạc, khối phúc mạc [67]

1.2.3.1 Giá trị của CHT trong chẩn đoán di căn phúc mạc

Chẩn đoán hình ảnh CHT các tổn thương di căn phúc mạc dựa khi cóhình ảnh các mạc nối dày lên, trong mạc nối có các nốt, các dải hoặc toàn bộmạc nối giảm tín hiệu trên hình ảnh các xung không xóa mỡ, bắt thuốc đốiquang từ Đặc biệt trên xung DW, tổn thương di căn phúc mạc hạn chế khếchtán trên DW, tín hiệu cao hơn so với các cấu trúc tạng lân cận trên xung DWvới giá trị b cao (b800, b1000, b1050) [68]

Hình ảnh 1.7: Hình ảnh di căn phúc mạc tiểu khung Di căn phúc mạc tiểu khung (mũi tên), quai ruột (đầu mũi tên) Không phân biệt được di căn với quai ruột trên hình ảnh T2W (hình giữa) và trên hình CLVT (hình phải) Phân biệt được trên hình ảnh DW (hình trái), tổn thương di căn tăng tín hiệu trên ảnh DW, quai ruột giảm tín hiệu trên DW [63].

Các tổn thương di căn phúc mạc từ ung thư buồng trứng được khảo sátthường quy bằng CHT có độ nhạy cao đối với từng bệnh nhân (90 - 95%) [69]nhưng độ nhạy khá thấp đối với từng tổn thương, chỉ đạt 20% tùy thuộc vào

vị trí giải phẫu và kích thước tổn thương [70] Nguyên nhân do các tổnthương nhỏ cấy vào nếp gấp phúc mạc hoặc phúc mạc bề mặt ruột, bề mặt cáctạng thường bị che mờ bởi các cấu trúc có tín hiệu tương tự trong tạng đóhoặc của cấu trúc lân cận Phát hiện các nốt di căn phúc mạc trước phẫu thuậtrất quan trọng trong việc quyết định phẫu thuật giảm thiểu tế bào u [71] Hơnnữa, đối với các trường hợp sau phẫu thuật, việc phát hiện các nốt nhỏ hơn5mm có ý nghĩa tiên lượng quan trọng, so với các trường hợp không còn tổnthương tồn dư ở mức đại thể Cuối cùng, chẩn đoán phân biệt giữa tổn thươngtái phát khu trú với tái phát nhiều ổ lan tỏa là yếu tố vô cùng quan trọng trongviệc lựa chọn phẫu thuật giảm thiểu tế bào lần hai [72]

Tempany và cộng sự (2000) đã nghiên cứu so sánh giá trị của cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh siêu âm, CLVT, CHT trong chẩn đoán dicăn phúc mạc Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng tìm di căn phúcmạc trước phẫu thuật ở 280 trường hợp u ác tính buồng trứng, CHT có độnhạy 95% cao hơn CLVT (92%) và siêu âm (69%), độ đặc hiệu của CHT82% [69]

Low, R.N và cộng sự (2009) nghiên cứu 44 bệnh nhân ung thư buồngtrứng, với 255 tổn thương di căn phúc mạc, so sánh kết quả phẫu thuật và giảiphẫu bệnh, hình ảnh CHT có tiêm thuốc đối quang từ phối hợp với xung DWphát hiện tổn thương di căn phúc mạc trước phẫu thuật có độ nhạy 90%, độđặc hiệu 84%, độ chính xác 91% [73]

1.2.3.2 Giá trị CHT trong chẩn đoán hạch di căn

So sánh với kết quả phẫu tích và sinh thiết hạch một cách hệ thốngtrong phẫu thuật chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng thì chụp CLVT vàCHT có độ nhạy thấp (chỉ đạt khoảng 30%), ngay cả PET cũng có độ nhạykhông được như kì vọng (chỉ khoảng 57%) [50] Điều này được lý giải doCLVT và CHT chẩn đoán hạch di căn chủ yếu dựa và kích thước hạch, nhưngthực tế nhiều hạch kích thước còn nhỏ nhưng đã có tế bào ung thư, khi mật độ

tế bào ung thư trong hạch thấp thì chuyển hóa trong hạch cũng không cao,PET dựa và mức độ tăng chuyển hóa để chẩn đoán hạch ác tính cũng có độnhạy thấp Tuy nhiên CLVT và CHT có độ nhạy khá cao trong chẩn đoán cáchạch có kích thước lớn từ 8mm trở lên, hạch kích thước lớn hơn thì khả năng

là hạch ác tính cao hơn Phát hiện các hạch lớn trước phẫu thuật có ý nghĩaquan trọng, giúp các bác sĩ phậu thuật lựa chọn nhóm hạch để phẫu tích, kếtquả sinh thiết dương tính có tỷ lệ cao hơn Việc phẫu tích mang tính hệ thốngtoàn bộ các nhóm hạch trong tiểu khung và các nhóm hạch dọc động mạchchủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới tới rốn thận hai bên ít được áp dụng, vì phẫuthuật phức tạp, các kết quả nghiên cứu cho thấy thủ thuật này không làm tăngthời gian sống của bệnh nhân Phần lớn các phẫu thuật viên chỉ phẫu tíchnhóm hạch có kích thước lớn để làm giải phẫu bệnh, không phẫu tích toàn bộcác nhóm hạch

Các nghiên cứu gần đây cho thấy, chuỗi xung DW giúp tăng khả năngphát hiện hạch di căn, độ nhạy tăng thêm 17-21%, do đặc điểm các hạch dicăn hạn chế khếch tán trên DW, giá trị ADC của các hạch di căn tương đốithấp Tuy nhiên các hạch không di căn cũng thường hạn chế khếch tán trên

DW, nên dễ chẩn đoán nhầm thành hạch di căn [50] Nghiên cứu của JeongKon Kim và cộng sự (2008), 125 bệnh nhân ung thư cổ tử cung được phẫu

tích hạch, có 30 hạch di căn, 220 hạch không di căn, tín hiệu các hạch trên

DW hầu như không có sự khác biệt, về mặt kích thước các hạch lành tínhphần lớn có kích thước ngang dưới 8mm, không có hạch nào kích thướcngang lớn hơn 9,5mm, phần lớn các hạch di căn có kích thước từ 8mm trởlên Đo giá trị ADC của các hạch có kích thước ngang ≥8mm, kết quả hạch dicăn có giá trị ADC thấp (0,7651 x 10-3mm2/s ± 0,1137), giá trị ADC của hạchkhông di căn khá cao ( 1,0021 x 10-3mm2/s ± 0,1859) Nếu lấy giá trị “cut-off” là 0,862 x 10-3mm2/s, nghĩa là các hạch có ADC ≤ 0,862 x 10-3mm2/s thìchẩn đoán là hạch di căn, ngược lại các hạch có ADC > 0,862 x 10-3mm2/s thìchẩn đoán là hạch không di căn Kết quả nghiên cứu cho thấy hình ảnh DWphối hợp với đo giá trị ADC chẩn đoán hạch di căn có độ nhạy 87%, độ đặchiệu 80%, độ chính xác chung 81% [74]

Như vậy CHT chẩn đoán các hạch di căn kích thước lớn có độ nhạythấp, nhưng chẩn đoán các hạch di căn có kích thước ngang ≥8mm, đặc biệtcác hạch có giá trị ADC thấp, có độ nhạy khá cao, giúp cho phẫu thuật viênlựa chọn nhóm hạch để phẫu tích chẩn đoán giai đoạn, không phẫu tích hệthống toàn bộ các nhóm hạch

Hình 1.8: Hình ảnh hạch di căn Hình trái: Hạch di căn đường kính ngang 10,5mm cạnh động mạch chậu trong phải (đầu mũi tên hình T2W) Hình phải: Hạch hạn chế khuếch tán trên DW (hình DW) [69].

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Các nghiên cứu về giá trị của CHT trong chẩn đoán phân biệt u buồngtrứng ác tính với u buồng trứng lành tính có kết quả khác nhau Các nghiêncứu của những năm 1990 – 2000, sử dụng máy cộng hưởng từ 0,5 – 1,0 Teslachụp tiểu khung chẩn đoán u buồng trứng, với các chuỗi xung cơ bản T1W,T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang từ, cho thấy giá trị của CHT tươngđương với chụp CLVT trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với ubuồng trứng lành tính Ghossain và cộng sự (1991) nghiên cứu so sánh giá trịcủa chuỗi xung T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang từ với chụp cắtlớp vi tính có tiêm thuốc cản quang trong chẩn đoán phân biệt ung thư buồngtrứng với u buồng trứng lành tính, CHT có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 87%,

độ chính xác 86%, giá trị dương tính 83%, giá trị âm tính 88%, giá trị củaCHT không khác biệt so với chụp CLVT [53]

Các nghiên cứu trong vòng 10 năm trở lại đây cho thấy giá trị CHT cógiá trị cao hơn trong chẩn đoán ung thư buồng trứng, sự thay đổi này là do cácmáy CHT từ lực cao hơn 1,5 – 3 Tesla, cùng với các chuỗi xung mới có tốc

độ chụp nhanh, cung cấp nhiều thông tin hơn về đặc điểm của tổ chức.Thomassin và cộng sự (2013) nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoánphân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính trong 329 trườnghợp u buồng trứng Nghiên cứu của Thomassin chủ yếu dựa vào xung DW vàxung động học sau tiêm thuốc đối quang từ để chẩn đoán u buồng trứng áctính, CHT có độ nhạy cao độ nhạy 93,5%, độ đặc hiệu 95,5%, độ chính xác95,1% [62] Nghiên cứu của Pereira và cộng sự (2018), nghiên cứu giá trị củaCHT trong chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng trong số 237 khối ubuồng trứng, CHT có giá trị chẩn đoán rất cao với độ nhạy 94,9%, độ đặc

hiệu 97,5%, độ chính xác 96,6%, trong đó Pereira và cộng sự nhấn mạnh vaitrò của xung DW và xung động học sau tiêm thuốc đối quang từ trong chẩnđoán ung thư buồng trứng [75]

Các nghiên cứu về giá trị của CHT chẩn đoán giai đoạn ung thư buồngtrứng đều nhận định CHT có giá trị cao trong chẩn đoán di căn phúc mạc.Low R.N và cộng sự (2009), nghiên cứu giá trị của xung DW chẩn đoán dicăn phúc mạc của ung thư buồng trứng ở mức độ đại thể có độ nhạy 90%, độchính xác 91% [73] Tempany và cộng sự (2000), nghiên cứu so sánh giá cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán di căn phúc mạc ở mức đạithể của ung thư buồng trứng, CHT có giá trị cao hơn chụp CLVT và siêu âm,

độ nhạy của CHT đạt 95% [69] Nhưng CHT có giá trị thấp trong chẩn đoánxâm lấn tiểu khung, Kurst và cộng sự (1999), nghiên cứu giá trị của CHTtrong chẩn đoán xâm lấn tiểu khung có độ nhạy thấp 58,3%, giá trị dự báodương tính 71,4%, tỷ lệ dương tính giả cao 28,6% [76]

Mặc dù trên thế giới đã có các nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩnđoán ung thư buồng trứng từ những năm 1990 với các thế hệ máy từ lực thấp

và các nghiên cứu của những năm 2010 trở lại đây với các thế hệ máy mới có

từ lực cao, các xung mới trong chẩn đoán ung thư buồng trứng Nhưng chođến nay, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào ở trong nước về giá trị CHTtrong chẩn đoán ung thư buồng trứng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài này để tìm hiểu sâu sắc hơn, ứng dụng tốt các kiến thức, kĩ năngthực hành CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng