nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính, mô bệnh học ung thư biểu mô hạ họng và đánh giá kết quả sau phẫu thuật

+ Liên quan trực tiếp với hạ họng ở mức thanh quản gồm có động mạnh cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X, còn liên quan của thành sau hạ họng ngoài cơ khít họng còn có cân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư hạ họng là một tổn thương ác tính xuất phát từ lớp biểu mô Malpighi của niêm mạc bao phủ hạ họng.Ung thư vùng hạ họng và thanh quản chiếm khoảng 5-6% trong tổng số các loại ung thư nói chung và đứng thứ hai trong các ung thư vùng đầu mặt cổ sau ung thư vòm họng [1 1 ] Theo Xue-Ying Deng ung thư hạ họng chiếm khoảng 20% trong các ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên [2 67 ] ở Trung Quốc Ở Pháp, ung thư hạ hoạng chiếm khoảng 12,15% trong số các ung thư của đường ăn, đường thở trên và chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư [3 14 ]

Ở Mỹ, ung thư hạ họng chiếm khoảng 5-10% trong tổng số các ung thư đường tiêu hóa trên, khoảng 0,5% trong tổng số các khối u ác tính tiêu chuẩn, khoảng 24% các trường hợp vùng hạ họng thanh quản,số ca mắc mới trong một năm là 1,22/100.000 nam giới [422], [546], [643] Ở Anh, số ca mắc mới

là 1/100.000 nam giới [767]

Ở Việt Nam, cũngnhư một số nước (Pháp, Anh, Mỹ,Trung Quốc ) ung thư hạ họng gặp ở nam nhiều hơn ở nữ,tỷ lệ nam/nữ là 5/1 Nhóm tuổi hay gặp nhất là khoảng 40-60 tuổi [817],[943] Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới việc hình thành ung thư hạ họng bao gồm: nghiện rượu,hút thuốc lá,các viêm nhiễm mạn tính vùng hạ họng Bệnh liên quan chặt chẽ với hội chứng trào ngược dạ dầy –thực quản [1017], [1143], [1246], [1351]

Hạch cổ trong ung thư hạ họng thường xuất hiện sớm, đồng thời cũng

là một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư hạ họng

Việc nghiên cứu tổn thương và điều trị phẫu thuật đóng vai trò quyết định trong quá trình điều trị cho bệnh nhân Điều trị ung thư hạ họng hiện nay chủ yếu là dùng phẫu thuật với xu hướng bảo tồn tối đa chức năng, quan

trọng nhất là chức năng nói và nuốt [13] Tuy nhiên, việc điều trị phẫu thuật luôn gặp mẫu thuẫn giữa mục tiêu lấy hết bệnh tích và khả năng giữ được chức năng của cơ quan.Để giải quyết được mâu thuẫn trên thì việc đánh giá tổn thương tại chỗ chính xác là một trong những chìa khóa giúp cho phẫu thuật viên đưa ra chỉ định đúng đắn vừa không bỏ sót bệnh tích mà cũng tránh tàn phá quá mức chức năng của thanh quản-hạ họng [14] Do đặc điểm về giải phẫu cơ quan ở sâu, thăm khám khó nên không một biện pháp thăm khám đơn thuần nào có thể đánh giá được chính xác tổn thương tại chỗ của khối u Vì vậy chúng ta phải phối hợp các phương tiện thăm khám khác nhau: nội soi thanh quản gián tiếp bằng optic phóng đại 700,nội soi thanh quản bằng ống soi mềm, soi thanh quản trực tiếp bằng ống soi cứng phóng đại trực tiếp với nguồn sáng lạnh cho phép đánh giá chính xác tình trạng tổn thương bề mặt hạ họng.Ngoài ra chụp CLVT cho thấy chính xác vị trí kích thước,sự lan rộng khối u, nhất là các tổn thương lan vào các cấu trúc ở sâu và dưới niêm mạc để

có thể đánh giá chính xác tổn thương và có chỉ định điều trị thích hợp.Hơn nữa điều trị ung thư hạ họng được coi là một “cấp cứu có trì hoãn” vì đây là giai đoạn tiến triển của bệnh nên yếu tố thời gian cũng đóng vai trò quyết định đến cơ hội điều trị Do đó, bên cạnh việc phối hợp nhiều phương tiện để đánh giá thì việc phẫu thuật sớm cho bệnh nhân có vai trò quyết định quan trọng trong chiến lược điều trị

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính, mô bệnh học ung thư biểu mô hạ họng và đánh giá kết quả sau phẫu thuật” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểmlâm sàng, nội soi,cắt lớp vi tính (mô bệnh học của ung thư biểu mô hạ họng)

2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Thếgiới

Vào những thập niên đầu thếkỉ XX Isamber và Klishaber đã bắtđầu nghiên cứuphân loại khối u ở bên trong và bên ngoài của thanh quản [1526], [1643], [1746]

Năm 1901,Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho việc nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ

Năm 1906, lần đầu tiên thực hiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả khối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả Việc thực hiện phẫu thuật này được biết như là một phẫu thuật hạch cổ tiệt căn [1715]

Năm 1913, Trotter phát triển thêm một bước kĩ thuật mở họngđường bên lấy u vùng hạ họng[ [1826], [1946]

Năm 1992,Kirchner và Owen đánh giá vị trí thường gặp và giai đoạn T của ung thư hạ họng[ [2014]

Năm 1996 Laccourreye và cộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật của 176 bệnh nhân ung thư xoang lê

1.1.2 Việt Nam

Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung thư hạ họng Khởi đầu phải kể giáo sư Trần Hữu Tước, rồi đến Trần Hữu Tuân đã mở đâù cho các phẫu thuật vùng hạ họng.Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu để điều trị UTHH tại khoa B1 viện TMH Trung ương

Năm 1999, Nguyễn Đình Phúc và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản và ung thư hạ họng qua 132 bệnh nhân tại khoa ung bướu bệnh viện TMH Trung ương tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998 [21].

Năm 2003 Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng [22]

Năm 2005, Bùi Thế Anh đã thực hiện đề tài “Đối chiếu biểu hiện của Galectin-3 với đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư thanh quản-

hạ họng” [22]

Năm 2009 Nguyễn Đình Phúc nghiên cứu “Ung thư thanh quản và hạ họng tổng kết 1030 trường hợp của 54 năm từ 1955-2008 tại bệnh viện TMH trung ương

Năm 2010, Nguyễn Quốc Dũng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính đối chiếu với phẫu thuật của ung thư hạ họng

1.2.1.2 Máng họng thanh quản

Hình 1.13 Rãnh họng - thanh quản (xoang lê) nhìn mặt sau

Giới hạn: Đi từđầu trên của hạ họng - ngang tầm vùng trên xương

móng đến miệng thực quản Gồm hai phần:

- Phần dưới của máng họng thanh quản, còn có tên là tầng sụn, chiếm 1/3 dưới của xoang lê Đây là một cái nghách hẹp nằm giữa hai thành sụn, thành bên ngoài là sụn giáp, thành bên trong là sụn nhẫn, ung thư ở đây thuộc loại biểu mô rất biệt hoá có tính chất thâm nhiễm ít nhậy cảm với tia xạ

- Phần trên của máng họng thanh quản còn có tên là tầng màng Thành trong của máng là nẹp phễu thanh thiệt, thành ngoài là màng giáp móng Ung thư ở đây thường xuất phát từ góc trước của máng hoặc ở thành trong của máng (tức là mặt ngoài của nẹp phễu thanh thiệt) hoặc từ thành ngoài của máng Ung thư ở đây thường là thể sùi

- Nó có các cấu trúc và liên quan quan trọng sau:

+ ở thành trước có các cấu trúc ở bờ (lề) của lối vào thanh quản và mặt sau của thanh quản

+ ở thành bên có cơ khít họng dưới và xoang quả lê Xoang này có được giới hạn ở giữa bởi nếp phễu - thanh thiệt và ở phía bên bởi mặt trong của sụn giáp và màng giáp - móng

+ Liên quan trực tiếp với hạ họng ở mức thanh quản gồm có động mạnh cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X, còn liên quan của thành sau hạ họng ngoài cơ khít họng còn có cân trước cột sống và thân của các đốt sống cổ từ C3 đến C6.

- Biểu mô lót là biểu mô vảy xếp lớp không sừng hoá

1.2.32 Xoang lê

Ung thư hạ họng có tới 80- 85% là xuất phát từ xoang lê Do vậy chúng tôi sẽ mô tả chi tiết hơn về giải phẫu vùng xoang lê và các cấu trúc liên quan

Định nghĩa: Xoang lê liên tiếp với máng bên họng miệng, hạ họng

thanh quản, là một vùng hõm xuống do niêm mạc ở khoảng hạ họng chũng xuống tạo thành, xoang lê ở kèm hai bên của hệ thống thanh quản

Đây là một vùng khó phân giới hạn, xoang lê nằm ở khoảng giữa của máng họng thanh quản, máng này đi từ đáy lưỡi đến miệng thực quản

Xoang lê có giới hạn như sau:

ở Ở trên, giới hạn là bờ dưới của nếp họng - thanh thiệt, nếp này đi từ mặt bên của họng đến bờ ngoài của thanh thiệt, vào khoảng gặp nhau của hai phần ba trên và phần ba dưới của bờ ngoài thanh thiệt

ở Ở dưới, giới hạn là bờ dưới của nếp nhẫn - họng Betz đi từ mặt bên của họng (về phía dưới) cho đến bờ ngoài sụn nhẫn: nếp này nhìn rõ nhiều hay ít tuỳ theo từng độ phát triển của các bờ dưới niêm mạc

Nói chung, giới hạn của xoang lê có thể rõ rệt nhiều hay ít mà có khi rất khó định một giới hạn thật chính xác Ngoài ra, hai xoang lê phải

và trái không giống nhau hoàn toàn, thường một bên to, bên nhỏ (thường bên trái to và rõ hơn)

Kích thước xoang lê: Là hai khoảng rỗng hình quả lê vòng khung ở hai

bên thanh quản, đầu dưới nhỏ như một ống, đầu trên mở thông với họng miệng

Xoang lê có hình tháp tam giác:

Đỉnh ở phía dưới bị cắt cụt.

Đáy hướng lên trên mở rộng

Mặt sau mở ra phía sau thông với hạ họng và miệng thực quản

Kích thước trung bình:

Chiều cao: - 2,5 - 3 cm ở nam

- 2,2 - 2,5cm ở nữ

Chiều rộng:- Phía cao tương ứng với xương móng 11- 15mm

- Phía thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5cm

Chiều sâu: - 2,5- 2,7cm tính từ bờ trên sụn giáp đi xuống

Cấu trúc: các thành của xoang lê được phủ bởi niêm mạc, chúng dính vào các các mô xơ, sụn với các mức độ khác nhau.

1.2.42.1 Thành ngoài

Hình thang có bốn bờ: Trước, trên, dưới, sau

Bờ trước: Hơi chếch xuống dưới và ra sau, bờ này hợp với bờ trước của thành trong xoang lê tạo nên góc trước của xoang lê

Bờ trên: Không thẳng, hơi lõm xuống dưới và ra sau, gồm có hai đoạn:

- Đoạn trước: chiếm một phần ba trước của bờ trên, tương ứng với bờ dưới của nẹp họng thanh thiệt

- Đoạn sau: Hầu như thẳng, chiếm hai phần ba sau của bờ trên, hơi chếch xuống dưới và ra trước, tương ứng với nửa sau của sừng lớn xương móng, bờ trên đo trung bình được 15 - 20 mm

Bờ dưới: Đo khoảng 5 - 7 mm, chếch ra trước và vào trong, tương ứng với đáy của xoang lê

Bờ sau: Là bờ dài nhất, từ 2,5 - 3cm chiếm toàn bộ chiều cao của xoang

lê Có thể phân biệt được hai phần:

- Đoạn trên: Ngắn, chiếm 1/5 chiều cao toàn bộ, tương ứng với bờ sau của dây chằng giáp bên, dây chằng này giới hạn ở phía sau có màng giáp móng Ngoài ra đoạn ngắn của bờ sau mặt ngoài xoang lê còn tương ứng với sừng lớn của sụn giáp

- Đoạn dưới: Dài hơn, gồm 4/5 chiều cao toàn bộ của xoang lê, tương ứng với bờ sau của cánh sụn giáp

Hướng của thành ngoài:Thành này hơi chếch ra trước, vào trong, toàn

bộ hơi lõm vào trong Ngoài ra thành này có hướng chếch xuống dưới, vào trong đi từ trên xuống dưới

Liên quan trực tiếp: Tất cả thành ngoài của xoang lê được cấu tạo bởi niêm mạc, nó tạo thành phần chủ yếu của máng bên sau hạ họng Từ sâu ra nông của thành này là niêm mạc che phủ rồi đến:

- Mô liên kết lỏng lẻo sát vào niêm mạc, có thể bóc tách dễ dàng ở mọi điểm, chính nhờ có mô dưới niêm mạc này mà người ta có thể tận dụng tối đa niêm mạc các thành của xoang lê khi bóc tách trong phẫu thuật.

- Tiếp đến là một lớp cơ rất mỏng gồm các sợi cơ của cơ xiết họng (giữa, dưới) Các sợi này rất lỏng lẻo và thưa, phân bố không đều ở dưới niêm mạc

- ở phía ngoài nữa, qua lớp cơ sẽ đến bộ khung, coi như giá đỡ cho thành ngoài đó là:

+ Phần trên của khung này là màng giáp móng

+ Phần dưới của khung là cánh sụn giáp, phần rộng của sụn giáp ở nửa sau, liên quan đặc biệt với 2/3 trên của cánh giáp Tại nơi này, ở thành ngoài

có những liên quan quan trọng về mặt giải phẫu, phẫu thuật, sinh lý: đó là các liên quan mạch máu, thần kinh Cuống mạch thần kinh thanh quản trên, nó đi

từ ngoài vào thanh quản xuyên qua màng mónggiáp, ở vị trí tương ứng giữa 1/3 ngoài của màng này Nhiều khi, dây thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc của thành ngoài xoang lê, tạo nên một cung chếch ra trước vào trong, cung này nhìn thấy rất rõ và tạo nên nếp thanh quản Hyrth, trong nếp này có:

ở phía trên là động mạch thanh quản trên và các tĩnh mạch đi kèm Ở phía dưới là dây thần kinh thanh quản trên

1.2.42.2 Thành trong

Thành trong xoang lê được coi như là một hình trám hướng chếch xuống dưới và ra sau, tạo lên bởi hai hình tam giác có chung một đáy Thành này chính là mặt ngoài của vùng nẹp phễu thanh thiệt Xuyên qua thành trong

là vào thanh quản Thành trong được chia ra:

Nếu ta so sánh diện của hai thành trong và ngoài của xoang lê thì thành trong hẹp hơn cả về diện tích và bề ngang.

* Liên quan ở diện tam giác trên từ nông vào sâu:

- Niêm mạc xoang lê

- Mô liên kết ít lỏng lẻo hơn ở thành ngoài, điều đó cần chú ý khi bóc tách niêm mạc

Các bó của cơ giáp phễu toả ra từ trước ra sau, từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới

Các bó của nếp phễu thanh thiệt, có cùng một hướng với các bó trên, nhưng cao hơn và ở phía trong hơn

Màng đàn hồi của thanh quản, khung thanh quản, có bờ trên tạo nên nếp phễu thanh thiệt

* Liên quan ở diện tam giác dưới từ nông vào sâu: Các liên quan hoàn

toàn là cơ và sụn

- Niêm mạc đáy xoang lê (dính chắc vào thành ngoài thanh quản)

- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết khá chắc ở từng chỗ, nhìn chung thì

ít lỏng lẻo hơn ở nơi khác, bóc tách khó khăn hơn

- Các sợi tận cùng của cơ giáp phễu, nhẫn phễu bên có xu hướng chếch

từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ sau ra trước, sợi khá mảnh, khá dính vào niêm mạc xoang lê

- Phần tư trên của bản nhẫn.

- Khớp nhẫn phễu

- Mặt trước ngoài và bờ ngoài của sụn phễu

- Các phân nhánh của thần kinh thanh quản trên, nhánh trước của dây quặt ngược, quai Galien, các mạch máu thần kinh của thành trong xoang lê (thành ngoài thanh quản) Các nhánh của dây thần kinh thanh quản trên, sau khi chui qua màng giáp móng (tạo nên phần trên của thành ngoài xoang lê) thì toả ra ở thành trong của xoang lê, ngay dưới bề dầy của niêm mạc hạ họng, các nhánh này chi phối tầng trên, tiền đình thanh quản ở phần thật trước của thành trong củaxoang lê, có các nhánh trước của dây hồi quy chi phối các cơ nhẫn phễu bên và giáp phễu Ngoài ra, ở phần trước diện tam giác dưới của thành trong xoang lê thấy có quai Galien tạo lên chỗ nối giữa các nhánh tận của dây hồi quy và dây thần kinh thanh quản trên Gần quai Galien, nhiều khi ở diện tam giác dưới của thành trong xoang lê, có sự tiếp nối giữa các động mạch thanh quản trên và dưới của thành trong xoang lê (phần ở gần ngay đáy xoang lê) có nhiều mạch máu và thần kinh làm trở ngại việc bóc tách

1.2.42.3 Giới hạn trên

Mốc đánh dấu họng miệng chuyển sang hạ họng, coi như hình chữ V mở một góc về phía sau, đỉnh V là một góc rất nhọn, khoảng10o, chếch ra trước vào trong, về phía đường giữa Hai nhánh của chữ V không ở trên cùng một bình diện, nhánh ngoài thì hơi ngang, coi như một đường là đầu trên của thành ngoài xoang lê, nhánh trong hơi chếch theo nếp phễu - thanh thiệt (30 - 45o)

Giới hạn trên liên quan theo thứ tự từ ngoài vào trong:

- Thành trong của nửa sau của sừng lớn xương móng

- Bờ dưới của nếp họng thanh thiệt, chếch xuống dưới, ra trước, ra ngoài

- Góc trước của chữ V liên quan đến chỗ tiếp nối của các dây chằng họng- thanh thiệt và phễu - thanh thiệt.

- Nếp phễu thanh thiệt, chếch ra sau, vào trong, xuống dưới

1.2.42.4 Giới hạn dưới

Khó phân biệt, hẹp hơn nhiều so với giới hạn trên, được nhận định bởi nếp Betz Nếp này có đường đi khá phức tạp Bắt đầu chếch xuống dưới và ra ngoài, bắt chéo liên tiếp phần dưới của khoang liên phễu, góc sau bên của bản nhẫn Tiếp tục theo hướng chếch lên trên, ra ngoài, tận cùng ở bờ trên của cánh giáp Trong trường hợp không có nếp Betz, giới hạn dưới của xoang lê liên tiếp với rãnh liên nhẫn giáp, để tận cùng ở đường mở vào miệng thực quản

1.2.42.5 Liên quan xa

Xoang lê liên quan với các cơquan lân cận, đặc biệt phía trong là thanh quản, phía ngoài vùng cổ trước bên, phía sau vùng trước cột sống

* Liên quan với thanh quản:

Hình 1.24: Xoang lê: Các liên quan của xoang lê với thanh quản [6]

Xoang lê, qua trung gian của màng đàn hồi, liên quan ở phía trong với thanh quản Tuy nhiên, một cách chính xác hơn, cần phải nhận xét rằng chỉ riêng có nửa sau của thanh quản là có liên quan trực tiếp và mật thiết với

xoang lê Xoang lê có hình phễu mở lên trên, chia làm ba đoạn liên quan phần riêng biệt củathanh quản.

- 1/3 trên của xoang lê: Liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trên băng thanh thất, đây là phần rộng nhất, loe nhất

- 1/3 giữa xoang lê: Liên quan phần dưới băng thanh thất, phần trên buồng Morgaghi

- 1/3 dưới xoang lê: Liên quan với bản nhẫn phễu, buồng Morgagni, dây thanh

Các liên quan theo chiều cao của xoang lê với các yếu tố của thanh quản cắt nghĩaphần nào cách thức lan toả các khối u từ xoang lê vào thanh quản và ngược lại Khối u thành trong xoang lê ảnh hưởng sớm, nhanh và rõ dệt tới chức năng của thanh quản (nói, thở), ở thành ngoài thì chậm hơn

* Liên quan với vùng trước bên cổ:

Hình 1.35 Xoang lê: Các liên quan

- Da, tổ chức dưới da, cơ bám da cổ

- Thành ngoài của xoang lê chiếu ra bên ngoài thành một hình vuông giới hạn như sau: phía trên là một đường ngang chạy 3.5 cm ở dưới góc hàm

Phía dưới là một đường song song, cách 3,5 cm ở phía dưới Phía trước là một đường thẳng góc với hai đường trên, cách đường giữa 3,5 cm Phía sau là một đường thẳng góc tương tự, đi qua đầu sau của sừng lớn xương móng

- Cân cổ nông, bao quanh cơ ức đòn chũm

- Lớp cơ dưới móng nằm trong cân cổ giữa

* Liên quan trực tiếp ở phía ngoài xoang lê

- Ở tầng màng của xoang lê: Đó là khoảng giáp móng bên Poivier, giới hạn bởi:

+ Phía ngoài: Màng giáp móng

+ Phía trên: Sừng lớn xương móng

+ Phía dưới: Bờ trên sụn giáp

+ Phía trước: Cơ giáp móng

Trong khoảng Poivier có cuống thanh quản trên, từ trên xuống là: Động mạch thanh quản trên, tĩnh mạch thanh quản trên, thần kinh thanh quản trên

- Ở tầng sụn của xoang lê: Có liên quan với các thành phần sau: Cơ

giáp móng, ức móng, sợi tận cùng lan toả của cơ siết họng dưới, dây thần kinh thanh quản ngoài, động mạch thanh quản ngoài

* Liên quan ở phía trong và phía sau của xoang lê: Có các liên quan chính sau:

- Bình diện tĩnh mạch:Tĩnh mạch cảnh trong, tiếp nhận ở phía sau thân giáp- lưỡi - mặt nó tương ứng với tầng màng của xoang lê

- Dãy hạch cảnh trong, với các hạch cảnh ngoài và trước

- Bình diện động mạch: Ngay phía dưới bình diện tĩnh mạch là động mạch cảnh gốc (phía sau, ngoài của tầng sụn của xoang lê), động mạch giáp trên (vắt chéo xoang lê từ trên xuống dưới, ra trước)

- Bình diện thần kinh: Dây thần kinh của cơ giáp - móng (Tách từ dây XII), dây thần kinh thanh quản trên (sâu hơn, đi qua phần màng của thành ngoài xoang lê)

* Liên quan với các vùng phía sau cổ

- Phía sau và phía trong:Bờ sau dưới xoang lê liên quan từ trên

xuống, thành liên phễu, thành sau nhẫn

Do thành ngoài xoang lê có liên quan tới các sụn giáp, thành trong chính là tường họng thanh quản

* ở phía xa, xoang lê mở rộng vào hạ họng

- Quatrung gian của thành họng sau, nó liên quan với bình diện trước cột sống, với nó, họng được nối liền bởi hai cánh nhỏ Charpy

-Nhìn chung xoang lê liên quan với các đốt sống cổ 4, 5, 6

1.2.22.6 Niêm mạc, mạch máu và thần kinh

Hình 1.8.6 Xoang lê: Các cuống mạch máu - thần kinh (nhìn mặt ngoài)

* Niêm mạc

- Xoang lê được phủ một lớp niêm mạc tiêu hoá, cấu tạo bởi biểu

mô lát tầng Manpighi Ở phía sau, niêm mạc phủ các cơ trước sống, niêm mạc mang tính chất giống ở họng mũi Ở phía trước tương ứng với thanh quản, niêm mạc phủ xoang lê, niêm mạc có hình thái khác, niêm mạc ở vùng này có hình máng hẹpvà gần thẳng đứng, toả ra từ mỗi bên của ống thanh quản, tự gấp lại theo nhiều hướng giống như một cái màng rộng hơn

là bình diện trên đó nó dính vào, và chỉ dính vào bình diện đó bởi một mô

tế bào rất lỏng lẻo (Sappey)

- Niêm mạc dính vào hai thành của xoang lê khác nhau

+ Thành ngoài, thành giáp trạng của xoang lê Bình diện ở dưới thì khá chắc, ở trên cao là màng giáp trạng, dưới thấp là cánh sụn giáp dễ bóc tách

+ Thành trong của xoang lê niêm mạc dính chắc hơn vào các bao rất mỏng của các cơ thanh quản

- Niêm mạc của xoang lê (thành thanh quản) có sự bám dính chắc hơn vào các bao rất mỏng của các cơ thanh quản, khó bóc tách

- Có sự bao phủ khác nhau rõ rệt ở thành trong với thành ngoài, mặc dù cấu trúc có sự thống nhất.

Niêm mạc xoang lê có cấu trúc gồm có hai lớp: Lớp biểu mô và lớp đệm

* Cấu trúc

- Lớp biểu mô: Niêm mạc phủ xoang lê vẫn mang tính chất của niêm

mạc miệng là biểu mô lát, loại Manpighi

- Lớp đệm: Cấu tạo tương tự như niêm mạc miệng Bề mặt nhẵn có

nhiều gai đơn hoặc kép

+ Gồm các sợi của mô liên kết, các sợi đàn hồi, các nang kín

- Tuyến ở họng

+ Niêm mạc xoang lê chứa các tuyến hình chùm kích thước nhỏ có hình cầu hay hình tấm

+ Các tuyến ở các mức độ sâu khác nhau của niêm mạc

+ Thường là các tuyến hỗn hợp, vừa mang yếu tố của niêm mạc vừa mang yếu tố của thanh mạc, thỉnh thoảng có tuyến mang tính chất thanh mạc hoàn toàn Các chất tiết theo các ống tuyến đổ lên bề mặt niêm mạc

* Mạch máu

- Xoang lê được cấp máu bởi các động mạch:

+ Động mạch thanh quản trên

+ Động mạch thanh quản dưới

+ Động mạch thanh quản ngoài

+ Dây thần kinh hồi quy (quặt ngược) gồm có dây hồi quy phải và trái tách từ dây thần kinh số X.

- Hệ giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ

1.2.42.7 Bạch mạch

Các bạch mạch ở thành hạ họng được chia làm hai hệ thống: hệ thống

cơ và niêm mạc

*Hệ thống cơ: Chạy trong lớp cơ đan được Sappey nghiên cứu và mô

tả, song còn nhiều điều chưa biết rõ

*Hệ thống niêm mạc: Quan trọng, rải ra trong các lớp nông nhất của

tầng đệm, có mặt ở khắp nơi của niêm mạc, và phát triển trong những vùng có các mô hạnh nhân

- Bạch mạch trong hệ niêm mạc liên quan với các vùng lân cận khác nhau Phía trước với hệ thống hốc mũi, miệng, thanh quản Hai bên cạnh với

hệ thống của thực quản

- Các thân lớn nhỏ bắt nguồn từ hai hệ thống kể trên tách khỏi họng

ở ba điểm:

+ Phía sau, trên: Các bạch mạch sau

+ Hai bên: Bạch mạch bên

+ Phía trứơc dưới: Bạch mạch trước và dưới

- Bạch mạch của xoang lê đổ vào các bạch mạch bên rồi đi lên cách hạch cổ sâu, đặc biệt là tới các hạch dọc theo bờ dưới cơ nhị thân

- Phần dưới của xoang lê cho các bạch mạch đi tới các bạch mạch trước, dưới cổ họng Các bạch mạch này đi qua màng giáp gần chỗ động mạch thanh quản trên rồi đổ vào các bạch mạch tương ứng của thanh quản rồi

đổ vào các hạch cảnh trên và giữa của chuỗi cảnh trong

Bạch mạch của xoang lê thuộc hệ thống bạch mạch của họng, các bạch mạch này sẽ đổ chủ yếu vào các hạch dưới cơ nhị thân (Hạch Kuttner) và các hạch trên, giữa của chuỗi cảnh trong.

1.2.53 Thành sau hạ họng

Là phần liên tiếp với thành sau họng đi xuống được tính từ vùng tương ứng với đỉnh của thanh thiệt tới cơ nhẫn họng ở ngang tầm sụn nhẫn phễu Gianh giới bên được xác định không rõ ràng, coi như là vùng nối với thành sau họng với hai bên và có một phần nhỏ thành họng bên ở phía sau của xoang lê Phần nối giải phẫu rõ ràng được xem là gianh giới sau của thành bên xoang lê Thành sau hạ họng phân cách với cột sống bởi dây chằng trước cột sống và khoảng sau họng Là phần niêm mạc phủ phía trước cột sống đi từ cổ 3 đến cổ

6 Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng

1.2.64 Vùng sau nhẫn phễu và miệng thực quản

1.2.64.1 Vùng sau nhẫn phễu

Tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc phủ từ cao xuống thấp gồm: mặt sau sụn phễu, cơ liên phễu và mặt sau của mặt nhẫn Niêm mạc vùng này tương đối dầy và có nhiều nếp nhăn Niêm mạc ở giữa sụn phễu ít khi là nơi xuất phát của u

1.2.64.2 Miệng thực quản

Tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm đốt sống cổ 6 Miệng thực quản nối tiếp với phần dưới của hạ họng và là gianh giới hạ họng với thực quản,

có cơ vòng tương ứng với cơ nhẫn họng, cơ này chỉ mở ra khi nuốt

Theo trường phái Anh thì ung thư miệng thực quản thuộc phạm vi hạ họng Về giải phẫu học vùng sau sụn nhẫn (post - cricoid area) còn gọi là gianh giới họng thực quản (UICC 1978) bao gồm từ miệng thực quản đến phần dưới hạ họng, bắt đầu từ phía trước là sụn phễu đến các nẹp, ra đến phía sau là các khớp nhẫn phễu

1.2.75 Liên quan hạ họng

Hình 1.79 Thành trước của họng (nhìn từ sau)

9 Hạnh nhân khẩu cái; 10 đáy lưỡi; 11 lồi của sừng lớn xương móng; 12 Thượng thiệt(thanh thiệt); 13 Lồi của sừng nhỏ xương móng;15 Xoang lê;

16 Sụn phễu; 17 Lồi sụn nhẫn;20 Nếp phễu - thanh thiệt; 21 Lồi của thần

kinh thanh quản trên; 22 Thực quản; 23 Khí quản.

Hạ họng là tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp

và tiêu hoá, nó nằm ở phía sau thanh quản và trước cột sống cổ, chiếm một khoảng từ bờ trên chỗ nắp thanh môn tới bờ dưới sụn nhẫn (về chiều cao, nó

đi từ xương móng đến bờ dưới của sụn nhẫn) Từ đó liên quan với thực quản

- Mặt trước của hạ họng gồm hai phần:

+ Phần trên là lỗ thanh quản hay tiền đình thanh quản bị bao vây ở phía trước bởi thanh thiệt, hai bên bởi hai nẹp phễu thanh thiệt, phía sau bởi hai sụn phễu và mép sau Nẹp phễu thanh thiệt là gianh giới giữa thanh quản và hạ họng

+ Phần dưới là mặt sau của sụn phễu và sụn nhẫn

Hai thành bên: Là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng, màng giáp móng và mặt trong sụn giáp, là hai cái máng để đứng, đi từ nẹp

họng thanh thiệt xuống đến bờ trên sụn nhẫn Máng gồm có hai bờ, bờ ngoài

là cánh của sụn giáp, bờ trong là thành bên của thanh quản Hai máng này mang tên là máng họng thanh quản hay xoang lê Tiền đình thanh quản được ngăn cách với xoang lê bởi nẹp phễu thanh thiệt, xoang lê là vị trí hay gặp ung thư nhất Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng nằm phía trước ba đốt sống cổ 4, 5, 6

Hạ họng là một cái ống mềm, bình thường xẹp và chỉ phình ra khi nào có thức ăn đi qua Hạ họng được nối liền với thực quản bằng một cái

eo hẹp gọi là miệng thực quản ngang mức đốt sống cổ 6 Dưới niêm mạc của xoang lê có nhánh trong của thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc lên, tạo nên nếp thần kinh thanh quản [13]

- Ở trên liên tiếp với phần họng miệng

- Ở duới tiếp nối với thực quản và là chỗ hẹp nhất của hầu

Ung thư hạ họng 80 - 85% là xuất phát từ xoang lê Các khối u đi theo máng họng – thanh quản lan lên đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, khẩu cái mềm, Amydal Thành trong của xoang lê là nẹp phễu thanh thiệt, qua nẹp này khối

u dễ xâm lấn vào thanh quản (khoảng cạnh thanh môn, dây thanh, băng thanh thất, hạ thanh môn, thanh môn, tiền đình thanh quản) Thành ngoài xoang lê là màng giáp móng và khung sụn U có thể xâm lấn vào sụn giáp, màng giáp móng, cuống mạch thần kinh thanh quản, dây thần kinh thanh quản, dây quặt ngược, da, tổ chức dưới da Đỉnh xoang lê liên tiếp với miệng thực quản vì vậy khối u ở vùng này có thể lan xuống miệng thực quản Khi khối u đã xâm lấn tới miệng thực quản thì khả năng phẫu thuật là rất hạn chế

1.3.2.2 NIÊM MẠạC MÔ BệNH BỆNH HọCHỌC

Niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô Malpighi Ung thư hạ họng

là loại ung thư biểu mô Malpighi (biểu mô lát)

1.3.2 Vi thể

95% là ung thư biểu mô vẩy, 5% là ung thư khác

Về vi thể: Đa số ung thư hạ họng thuộc týp ung thư biểu mô vẩy, chiếm 95% Các thể khác (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô không biệt hoá, ung thư biểu mô tuyến nước bọt phụ, ung thư mô liên kết, u lympho ác tính…)rất hiếm gặp, khoảng 5%.

- Ung thư biểu mô vẩy được phân độ mô học (ác tính) thành 4 độ: Độ I,

II, III, IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học ung thư biểu mô vảy của Broders kết hợp thêm mức độ sừng hoá của tổ chức u, số nhân chia trên một vi trường

độ phóng đại 400 lần (lấy trung bình 20 vi trường), số tế bào không điển hình

và phản ứng viêm của cơ thể đối với tổ chức ung thư

- Cách tính điểm để phân độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng sau:

biệt hóa

Biệt hóa thấp

Biệt hóa vừa

Biệt hóa caoMức độ sừng hoá <25% 25-<50% 50-75% >75%

Số nhân chia/ vi trường

Các tế bào không điển hình <25% >75% 50-75%

25-<50%Tình trạng viêm Có viêm Không viêm

Độ mô học được đánh giá bằng điểm tổng cộng của các thông số sau:

Độ I: 8 -10 điểm (không biệt hóa)

Độ II: 5- 7 điểm

Độ III: 3- 4 điểm

Độ IV: 0- 2 điểm (biệt hóa cao)Kết quả chẩn đoán độ mô học của tổ chức u có liên quan đến tiên lượng khả năng tái phát, di căn của ung thư biểu mô tế bào vẩy

1.3.3 Đánh giá tổn thương tại chỗ của ung thư hạ họng trong và sau phẫu thuật

1.3.3.2 Mô bệnh học vùng rìa (diện cắt u)

Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúp đánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng tái phát tại chỗ Phẫu thuật viên chỉ có thể đánh giá sự xâm lấn của khối u ở mức đại thể

mà không thể đánh giá được ở mức vi thể nhất là những tổn thương vi xâm nhập vì vậy một nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư nói chung, ung thư thanh quản và ung thư hạ họng nói riêng là sau khi phẫu thuật lấy bỏ bệnh tích ung thư cần phải sinh thiết xung quanh diện cắt còn lại (hay vùng rìa) để làm giải phẫu bệnh giúp xác định phẫu thuật đã lấy hết bệnh tích ở mức độ vi thể hay còn sót lại bệnh tích

1.23.3 4 Dẫn lưu bạch huyết

1.23.34.1 Dẫn lưu bạch huyết của hạ họng

Hình 1.108 Dẫn lưu bạch huyết hạ họng

Hệ thống bạch huyết của hạ họng phong phú và tập chung lại đổ dồn vào hai ống ở hai bên màng giáp móng, vào các hạch cảnh ở tầng trên và tầng giữa.

Hệ thống bạch huyết dưới niêm mạc của hạ họng và đặc biệt của xoang lê dày đặc Chúng đổ vào các hạch sát tạng như hạch trước khí quản, hạch hồi quy, sau đó đổ vào các nhóm hạch của nhóm II, III, IV theo thứ tự giảm dần về mặt tần suất Các ung thư này đôi khi cũng di căn hạch ở nhóm VI

Sự phân bố hệ thống dẫn lưu bạch huyết có liên quan đến sự di căn từ khối u nguyên phát hạch Sự di căn hạch cổ là yếu tố quan trọng để quyết định tới giai đoạn bệnh và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân (tỷ lệ sống sót ở nhóm bệnh nhân có hạch dương tính nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N0) Tỷ

lệ có hạch cổ thường phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ biệt hoá của tế bào khối u nguyên phát Ung thư hạ họng dễ di căn hạch hơn khi khối u có đường kính lớn hơn 2cm U kém biệt hoá dễ di căn hạch hơn Tuy nhiên yếu tố quyết định liên quan đến sự di căn hạch cổ vẫn là vị trí của khối u

1.2.3.2 Phân nhóm hạch bạch huyết vùng cổ ứng dụng trong ung thư tai- mũi- họng

Hình 1.911 Tam giác bạch huyết Rouviere

Vùng cổ có khoảng 200 - 600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30% tổng số hạch trong cơ thể Hệ thống hạch bạch huyết ở vùng cổ chia thành hai chuỗi: Chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.

- Nhóm cảnh giữa nhận dẫn lưu từ thanh quản, phần thấp của xoang lê Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và những hạch thấp của vùng thành họng sau

- Nhóm cảnh dưới nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản, thực quản cổ Nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm cảnh trên, hạch quanh khí quản

1.2.93.24 Chuỗi hạch nông

Chuỗi hạch nông là chạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm hạch cảnh sâu Nhóm hạch nônglà nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm dây

XI, nhóm trước cơ nâng vai

Có nhiều cách phân loại hạch nhưng để đơn giản hoá, tiện ích trong áp dụng phẫu thuật cũng như hiệu quả cao trong điều trị Nhóm tác giả Memorial Sloan- Ketery đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm

+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng.

+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm

- Nhóm III: Hạch cảnh giữa Giới hạn:

+ phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng

+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm

+ Phía trên: Ngang mức xương móng (mốc lâm sàng) hoặc phân đôi của động mạch cảnh chung (mốc phẫu thuật)

+ Phía dưới: Ngang mức khớp giáp nhẫn (mốc lâm sàng), cơ vai móng (mốc phẫu thuật).

- Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp Giới hạn:

+ Phía trên: Ngang mức khớp nhẫn giáp (mốc lâm sàng) hoặc cơ vai móng (mốc phẫu thuật)

+ Phía dưới: Xương đòn

+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng

+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm

- Nhóm IV chia làm hai nhóm IVa và IVb

+ Nhóm IVa: Dọc tĩnh mạch cảnh trong và nằm sâu dưới đầu ức của

cơ đòn chũm

+ Nhóm IVb: Nằm sâu dưới đầu đòn của cơ ức đòn chũm

- Nhóm V: Tam giác cổ sau ( có 6 đến 10 hạch) giới hạn:

+ Phía trước: Bờ sau cơ ức đòn chũm

+ Phía sau: Bờ trước cơ thang

+ Phía dưới: Xương đòn

Nhóm V được chia làm hai nhóm: Nhóm Va và Vb

+ Nhóm Va: Gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, gồm các hạch chạy dọc thần kinh phụ

+ Nhóm Vb: Gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang, về mặt giải phẫu hai nhóm được phân rabởi bong dưới cơ vai móng

- Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản, hay còn gọi là khoang cổ trứơc Giới hạn:

+ Phía ngoài: Bao cảnh

+ Phía trên: Xương móng

+ Phía dưới: Hõm xương ức

1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ HẠ HỌNG

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

Dựa vào các triệu chứng cơ năng, thực thể, toàn thân.

1.4.1.1.Cơ năng

- Cảm giác khó chịu một bên họng, đặc biệt khi nuốt nước bọt

- Đau họng một bên, lan lên tai, nuốt đau nhói lên tai

- Nuốt vướng, nuốt khó, tiến triển tăng dần với chất đặc

- Khàn tiếng khi ung thư lan vào thanh quản

- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch

- Nội soi đường hô hấp- tiêu hoá trên tìm vị trí ung thư thứ hai, khoảng 10-15% bệnh nhân

- Chụp X- quang cổ nghiêng để sơ bộ đánh giá tình trạng khối u và thanh quản, phần mềm trước cột sống.

- Chụp cắt lớp vi tính vùng hạ họng

+ Đánh gía vị trí, kích thước của khối u, độ lan rộng sang các cơ quan

kế cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt, khoang quanh thanh môn, sụn giáp

+ Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng của hạch nhất là ở những trường hợp hạch nằm ở sâu, bệnh nhân béo, cổ ngắn, sau xạ trị khó phát hiện hạch qua sờ nắn trên lâm sàng

+ Tiêu chí để đánh giá sự lan tràn hạch trên CT Scaner: Kích thước lớn hơn 15mm ở lát cắt trục, có giảm tỷ trọng ở vùng trung tâm hạch

- Siêu âm vùng cổ: Giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánh giá hạch cổ và theo dõi điều trị ở những bệnh nhân có ung thư đường hô hấp, tiêu hoá trên, giúp định hướng cho việc chọc hút tế bào làm xét nghiệm tế bào học

* Cắt lớp vi tính [22], [35], [36], [38], [43], [46].

Với những kỹ thuật tiên tiến như chụp cắt lớp vi tính, đã đem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán hình ảnh hạ họng một cách chính xác, khách quan, trung thực Đặc biệt là CT xoắn ốc nhanh cho phép đạt tốc độ chụp nhanh tránh các cử động nhiễu như: Nuốt, thở, nhịp đập của động mạch, cử động của bệnh nhân

CLVT: Là lựa chọn có giá trị trong chẩn đoán ung thư hạ họng Nó cho phép đánh giá vị trí, kích thước, tỷ trọng, độ ngấm thuốc, độ xâm lấn sâu của khối u, các phần bị che lấp, khắc phục được rất nhiều hạn chế mà nội soi không thể đánh giá hết, đặc biệt là đánh giá vị trí, kích thước, tính chất của hạch di căn trong ung thư hạ họng Từ đó cho phép chúng ta quyết định phương pháp điều trị

1.4.2.1 Giải phẫu CLVT hạ họng – thanh quản.

* Giải phẫu hình ảnh CLVT (Các lớp cắt ngang) [22], [32], [36], [37], [43], [46].

Hình 1.114 Giải phẫu thanh quản - hạ họng bình thường [36] Hình ảnh CLVT ngang mức thanh môn, dây thanh (dấu hoa thị), mép trước (mũi tên

đen), mép sau (mũi tên trắng)

Hình 1.125 Hình ảnh CLVT tư thế axial qua hạ thanh môn bình thường [36], từ giới hạn dưới của dây thanh tới phần dưới của sụn nhẫn (mũi tên)

*Hình ảnh bình thường trên lớp cắt đứng ngang(coronal) và đứng dọc (Sagital).

Hình 1.1320 Hình ảnh bình

thường trên lớp cắt đứng ngang

Khoang giáp móng thanh thiệt (1) nối liền

với khoang cạnh thanh môn (7) Băng

thanh thất (2) Cánh sụn giáp (3) Dây

thanh (4) Cuống sụn nắp thanh thiện (5)

Sụn nhẫn (6) Tuyến giáp (8).

Hình 1.1421.Hình ảnh bình thường (lớp cắt đứng dọc)

Xương móng (1) Sụn nắp thanh thiệt (2) Khoang giáp móng thanh thiệt (3) Băng thanh thất (4) Buồng Morgagni (5) Dây thanh (6) Hạ thanh môn (7).

*Một số hình ảnh bệnh lý (lớp cắt ngang)[27], [36], [43], [46], [50], [67]

Hình 1.1522 Cúp Axial đi qua vùng

sau sụn nhẫn [37]

Lớp mỡ dưới niêm mạc bên trái bình thường

(mũi tên đen) Lớp mỡ dưới niêm mạc bên

phải (mũi tên trắng) Khối u xoang lê bên

phải (đầu mũi tên).

1.4.2.2 Những tiêu chí đánh giá tổn thương của ung thư hạ họng- thanh quản trên phim CLVT

* Đánh giá khối u:

Sự dày lên phần mềm ở vị trí khối u

• Mất đối xứng hai bên

• Mất khoảng đậm của tổ chức mỡ (trên phim CLVT khoảng mỡ có tối) ở các khoang trước thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, vùng ngoài thanh quản (xoang lê, hố lưỡi thanh thiệt, mặt sau sụn nhẫn, miệng thực quản)

• Sự giãn rộng của sụn phễu và cánh sụn giáp

* Đánh giá sự xâm lấn sụn:

• Sụn bị tiêu huỷ

• Sụn bị tăng phản ứng xơ, lắng đọng can - xi

• Khoang tuỷ ở cánh sụn giáp bị thu hẹp

1.4.3 chẩn Chẩn đoán mô bệnh học

- Chọc hút kim nhỏ làm tế bào học tại u và hạch

- Giải phẫu mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán quyết định + Về đại thể có các hình thái sùi, loét, thâm nhiễm và hỗn hợp

+ Về vi thể, ung thư hạ họng chủ yếu là ung thư biểu mô vẩy chiếm 95%, còn lại 5% là ung thư biểu mô tuyến.

1.3 4 .1 3 .4 1 Chẩn đoán TNMS (theo phân loại của UICC - 2002)

* Khối u nguyên phát(T = Tumor).

T1 Khối u giới hạn ở một vị trí của hạ họng và kích thước < 2cm

T2 Khối u xâm lấn hơn một vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền kề, kích thước từ 2- 4 cm, chưa cố định nửa thanh quản

T3 Khối u kích thước > 4cm, cố định nửa thanh quản (sụn phễu)

Nx Hạch lympho vùng không thể xác định được.

N0 Không có dấu hiệu lan tràn hạch

N1 Di căn một vị trí hạch cùng bên kích thước < 3cm

N2 Di căn một vị trí hạch cùng bên, có kích thước > 3cm nhưng < 6cm, hoặc di căn nhiều hạch nhưng kích thước < 6cm

N2a Di căn một vị trí hạch, cùng bên, kích thước > 3cm và < 6 cm.N2b Di căn nhiều vị trí hạch cùng bên kích thước < 6cm

N2c Di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên, kích thước < 6cm

N3 Di căn hạch kích thước > 6cm

*Di căn xa (M= Metastasis)

M0 Không có di căn xa

M1 Có di căn xa

* Giai đoạn (Stage)

Giai đoạn S1: T1NoMo

Giai đoạn S2: T2NoMo

Giai đoạn S3: T3NoMo hoặc T1-3N1M0

Giai đoạn S4:T4No, N1Mo

Bất kỳ T N2, N3Mo

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

1.4.54 Chẩn đoán phân biệt

- Với các u ác tính vùng hạ họng: U lympho ác tính (Hodgkin, không- Hodgkin), các hạch di căn từ nơi khác

- Các u lành tính: U bạch mạch, u máu, u xơ thần kinh, u sụn, u cơ, u tổ chức liên kết, lao, giang mai

1.45 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẠ HỌNG

1.45.1 Phẫu thuật

Chỉ định điều trị phụ thuộc vào týp mô bệnh học, giai đoạn bệnh(cụ thể

là sự lan rộng của u, tình trạng di căn hạch vùng và di căn xa), tuổi, tình trạng toàn thân (thể trạng, bệnh lý mãn tính, bệnh lý kèm theo)

Điều trị bao gồm điều trị u và hạch Hiện nay có ba phương pháp điều trị chính là: Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp Ngoài ra còn có các liệu pháp trị liệu bổ trợ, như là liệu pháp miễn dịch và đang nghiên cứu liệu pháp gien Ung thư hạ họng phần lớn có týp mô bệnh học là ung thư tế bào vẩy (carcinoma squamous cell), loại tế bào ít nhậy cảm vớixạ trị, hóa trị lên phẫu thuật vẫn là một điều trị ưu tiên Xạ trị và hóa trị ít

có chỉ định điều trị đơn thuần mà thường phối hợp phẫu thuật với xạ trị,phẫu thuật với hóa trị hoặc phối hợp cả ba phương pháp Xạ trị và hóa trị có thể được dùng trước hoặc sau phẫu thuật Xu hướng hiện nay là kết hợp cả ba phương pháp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị

Các phương pháp phẫu thuật hiện nay đang được áp dụng với ung thư

hạ họng là:

- Cắt hạ họng bán phần (partial hypopharyngectomy): U còn nhỏ T1,T2, giai đoạn S1, S2

- Cắt thanh quản hạ họng bán phần (partial laryngohypopharyngectomy): Được chỉ định với các khối u còn nhỏ, khu trú, giai đoạn S1, S2

- Cắt thanh quản hạ họng toàn phần (total laryngohypopharyngectomy): Được chỉ định cho các trường hợp ung thư hạ họng lan rộng chiếm 2/3 chu vi

của hạ họng, u lan rộng tới thành họng sau, u xâm lấn tối thiểu tới miệng thực quản, u vùng sau sụn nhẫn (giai đoạn S2, S3, S4).

- Cắt thanh quản hạ họng toàn phần + cắt đoạn thực quản (laryngohypopharyngoesophagectomy): Được chỉ định khi khối u lan rộng xuống miệng thực quản Việc nạo vét hạch cổ chọn lọc, chức năng, tiệt căn một bên hoặc hai bên trong ung thư hạ họng sẽ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh

Bảng tóm tắt các chỉ định phẫu thuật trong ung thư hạ họng

Cắt hạ họng bán phần (Partial

hypopharyngectomy)

T1, T2 Đóng tại chỗ (Primary

closure)Cắt thanh quản hạ họng bán

phần(Partial laryngohypopharyngectomy)

T1, T2, T3 Tạo hình vùng, hoặc vạt tự

do (Regional or free flap)

Cắt bằng laser CO2 dưới nội soi

(Endoscopic CO2 laser resection

T1, T2(có thể T3, T4)

Chú ý phải điều trị tiếp theo (Secondary therafry)Cắt thanh quản toàn phần và hạ họng

bán phần (Total laryngectomy with

partial - total hypopharyngectomy)

T3,T4 Tại chỗ, vùng, hoặc vạt tự

do (Primary closure vs Regional or free flap)Cắt thực quản hạ họng thanh quản

toàn phần (Total

phayryngolaryngoesophagectomy)

T4 Tạo hình nối dạ dầy, ruột

thay thế họng, thực quản(Gastric pull - up)

1.45.2 Điều trị hậu phẫu

Ngày thử test xanhmethylen

Rút sonde

Cắt chỉ và ra viện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 48 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư hạ họng, có kết quả giải phẫu bệnh lý, được chỉ định phẫu thuật tại khoa Ung bướu B1- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

Trong đó bệnh nhân tiến cứu từ tháng 10/2012 đến tháng 06/2013 và hồi cứu bệnh nhân từ tháng 07/2004 đến tháng 09/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân này đều có hồ sơ đầy đủ (được chẩn đoán là ung thư

hạ họng, có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh, được chụp CLVT đúng và đủ tiêu chuẩn, có cách thức phẫu thuật).

- Trong thời gian từ tháng 07 năm 2004 đến tháng 06 năm 2013

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ không đầy đủ (không có cách thức phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh, CLVT)

- Không có địa chỉ rõ ràng, không có số điện thoại hoặc không liên

hệ được

- Có địa chỉ rõ ràng nhưng không có phản hồi với nhóm nghiên cứu hoặc phản hồi không rõ ràng

- Những bệnh nhân không được chụp CLVT hoặc chụp không đúng

- Những bệnh nhân không xác định được khối u nguyên phát từ hạ họng hay thanh quản

- Bệnh nhân có đồng thời ung thư thứ 2 ở vùng đầu cổ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo mô tả từng ca cắt ngang có can thiệp

2.2.2 Các nội dung nghiên cứu

-Đặc điểm LS và độ mô bệnh học: Tuổi, giới, yếu tố nguy cơ, lý do vào viện,thời gian đến khám bệnh, triệu chứng cơ năng, vị trí khối u nguyên phát,

vị trí xuất phát của u ở xoang lê, hình thái của khối u, chẩn đoán TNMS, độ

mô học của u

-Tổn thương trên CLVT:Vị trí khối u, vị trí u tại xoang lê, phân độ T (xâm lấn của u),mật độ và độ ngấm thuốc

- Tổn thương trên PT: Vị trí khối u, vị trí u tại xoang lê,hình thái khối u, phân độ T (xâm lấn của u).

- Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

2.2.3 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

2.3.1 Nghiên cứu tiến cứu

Thực hiện với các bệnh nhân trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 06 năm 2013 Việc nghiên cứu được thực hiện theo hồ sơ thăm khám riêng, bao gồm:

2.3.1.1 Nghiên cứu lâm sàng

- Phần hành chính: Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ

- Lý do vào viện:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Triệu chứng xuất hiện đầu tiên

+ Hoàn cảnh xuất hiện, đặc điểm, mức độ, sự tiến triển và thời gian từ khi xuất hiện đến khi khám của các triệu chứng: nuốt vướng, đau họng một bên, nuốt khó, khàn tiếng, ho khạc, tăng tiết nước bọt, hôi miệng, nổi hạch

- Triệu chứng thực thể: Nhìn, sờ những biến đổi giải phẫu ở vùng cổ, thăm khám hạch cổ, soi thanh quản - hạ họng, thăm khám nội soi dùng Optic

70o, ống nội soi mềm, soi treo

- thanh quản - hạ họng trực tiếp dưới gây tê, gây mê rồi quan sát, đánh giá tổn thương bằng kính hiển vi, optic

+ Sờ nắn: hình thái sụn giáp, khoảng giáp móng, khoảng giáp nhẫn

+ Tổn thương U: Vị trí xuất phát, hình thái đại thể, sự lan tràn, sự di động của u, hướng lan tràn, bề mặt của u, liên quan của u với các tổ chức xung quanh

+ Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, sự di động của hạch, tình trạng da ở vùng cổ tương ứng.

- Triệu chứng toàn thân:

Bệnh nhân bị giảm cân nhanh, thể trạng gầy hay béo

2.3.1.2 Nghiên cứu chụp CLVT

Sau khi đã xác định là ung thư hạ họng bệnh nhân được đi chụp CLVT (thường sau sinh thiết 48 giờ để tránh phù nề hoặc chảy máu do sinh thiết làm lẫn kết quả để chẩn đoán)

2.3.2 Nghiên cứu hồi cứu

Thực hiện với nhóm bệnh nhân trong giai đoạn từ tháng 07 năm 2004 đến tháng 06 năm 2013 Việc nghiên cứu gồm hai phần:

- Theo hồ sơ lưu trữ: Sàng lọc, lựa chọn các bệnh án phù hợp, ghi chép lại theo hồ sơ mẫu

2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.4.1 Thu thập số liệu lâm sàng trên bệnh nhân

2.4.2 Làm giải phẫu bệnh tế bào

2.4.3 Chụp cắt lớp vi tính vùng hạ họng- thanh quản.

2.4.4 Can thiệp phẫu thuật

2.4.5 Theo dõi bệnh nhân trong 3 tháng

2.4.6 Tổng kết số liệu theo thống kê nghiên cứu và viết luận văn.

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

2.4.1 Nghiên cứu lâm sàng

Trực tiếp khám lâm sàng, kết hợp với các phương tiện thăm khám điều