Digoxin-từ cơ chế đến chỉ định điều trị

Ngoài ra còn có digitoxin tác dụng dài và ouabain tác dụng nhanh : hiện ít dùng Digoxin ngăn chặn hoạt động của bơm Na + K + ATPase trên màng tế bào giúp cải thiện chức năng co bóp của t

Từ cơ chế đến chỉ định điều trị

BS NGUYỄN XUÂN TUẤN ANH

 Thuộc nhóm glycoside trợ tim, được sử dụng

để tăng sức co bóp của cơ tim

 Nguyên nhân suy

Digoxin (Lanoxin) là một glycoside trợ tim, C41H64O14,

chiết xuất từ lá cây Digitalis lanata

Ngoài ra còn có digitoxin (tác dụng dài) và ouabain (tác dụng nhanh) : hiện ít dùng

Digoxin ngăn chặn hoạt động của bơm Na + K + ATPase

trên màng tế bào giúp cải thiện chức năng co bóp của

trái tim bị suy và có thể điều trị một số rối loạn nhịp tim.

 Gia tăng sức co bóp của cơ tim bằng cách

ức chế men Na/K-adenosine triphosphatase (sodium pump) ở tế bào cơ tim làm giảm sựvận chuyển Na ra khỏi tế bào sau khi co cơ

 Calcium đi vào trong tế bào khi trao đổi với

Na (Na+/K+ exchange)

 Ion calci hoạt hóa các protein co thắt và làm tăng sức co bóp của cơ tim

 Độ khả dụng sinh học (đường uống): 60-85%

xương

xương

 Digoxin có cửa sổ điều trị và đôc tính rất hẹp

• Inotrope + (tăng sức co bóp) của cơ tim

• Chronotrope - (giảm nhịp tim)

• Ức chế xung động thần kinh giao cảm

• Tác động trên hệ thần kinh thể dịch

- Norepinephrine huyết tương

- Hoạt tính hệ renin-angiotensin- aldosterone

- Trương lực phó giao cảm (cường phế vị)

 Hoạt hóa hệ phó giao cảm

◦ Chậm nhịp xoang

◦ Giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất

◦ Trch ngộ độc : buồn nôn, ói mửa, chán ăn.

 Suy tim sung huyết kèm rung nhĩ

◦ Chỉ định tốt nhất

◦ Làm giảm trch, không làm giảm tử vong

◦ Giúp kiểm soát tần số thất

◦ Có thể kết hợp với verapamil Diltiazem, ức chế β

◦ Cân nhắc giữa lợi ích và độc tính

◦ Sử dụng liều thấp với mục đích giảm trch.

◦ Không còn còn có vai trò quan trọng trong điều trị

suy tim (chỉ là điều trị bổ sung – optional).

 Digoxin không làm giảm tỷ lệ tử vong.

do suy tim nặng lên

 Chống chỉ định tuyệt đối

◦ Bệnh cơ tim phì đại : làm tăng tắc nghẽn đường ra

thất trái.

◦ Có khả năng ngộ độc digoxin : đã dùng digoxin,

suy thận, thể trạng kém, già yếu.

◦ H/c Wolff-Parkinson- White kèm rung nhĩ : tăng

dẫn truyền qua đường phụ gây nhanh thất hay rung thất.

◦ Tim chậm do block AV hay suy nút xoang, bn có

ngất do cơn Adams-Stokes hoặc khi dẫn truyên

trong tim không ổn định (viêm cơ tim, NMCT).

 Chống chỉ định tương đối

◦ Hẹp van đm chủ.

◦ Suy tim cung lượng cao (tâm phế mạn, cường giáp).

◦ Rung nhĩ không kèm suy tim hoặc rung nhĩ trong

cường giáp

◦ Các tình trạng làm tăng nhạy cảm với digoxin :

giảm kali máu, hypoxemia, bệnh phổi mạn, nhược

giáp.

◦ Suy thận : cần giảm liều, theo dõi K máu, dấu hiệu

ngộ độc

◦ Kết hợp với các thuốc làm chậm nhịp tim, nhất là

khi sử dụng IV (verapamil, diltiazem, ức chế beta,

amiodarone)

BSA = Body surface area (square meters)

Calculate Loading Dose

LD = Vd x Cp/F

where Vd = Volume of distribution (liters)

Cp = target serum level (mcg/l)

B = 23, for patient with Acute CHF, otherwise=40

C = correction factor for interacting drugs

Cp = target serum level (mcg/l) tau = dosing interval (hours)

F = bioavailability factor Estimate steady-state trough level Cpss = (MD x F) / (Cl x tau)

where MD = Maintenance dose (mcg)

F = bioavailability factor

Cl = Clearance (liters/hour) tau = dosing interval (hours)

 Cửa sổ điều trị và độc tính rất hẹp.

đó duy trì với nồng độ huyết tương cao

◦ O.25 mg/ngày (chức năng thận BT) – nồng độ

1.5-2 ng/mL

liều duy trì với nồng độ huyết tương thấp, đạtmức ổn định sau 1 tuần

◦ 0.125 mg ngày – nồng độ 1 ng/mL

◦ Luôn xét đến tuổi, chức năng thận, trọng lượng cơ

thể

 Digoxin ở người lớn tuổi

◦ Giảm khối lượng cơ, giảm CN thận  giảm liều

 O.125 mg cách nhật.

◦ Yếu tố quyết định liều lượng

◦ Giảm liều khi suy thận (< 0.125 mg/ngày) và theo

dõi nồng độ digoxin/máu

◦ Không dùng digoxin IV trong gd sớm vì làm tăng

kích thước vùng nhồi máu.

 Tăng nồng độ digoxin/máu

◦ Quinidine, verapamil, amiodarone, propafenol

◦ Cholestyramine, Kaolin, antacid, Sulphasaralazin

Lưu ý thuốc lợi tiểu có thể làm giảm kali máu :

 Dễ ngộ độc digoxin

 Ngưng thải digoxin qua ống thận khi K máu <2-3

mEq/L.

 Tình huống hay gặp

◦ Bn già, suy tim nặng kèm rung nhĩ bị suy thận.

◦ Thường gặp giảm kali máu

 Cac trch mới xuất hiện

◦ Mắt : lóa mắt , quần sáng màu xanh hay vàng.

◦ Tiêu hóa : chán ăn, buồn nôn , ói mửa, tiêu chảy.

◦ Thần kinh trung ương : mệt mỏi , lú lẫn, mất ngủ, trầm

cảm, chóng mặt

◦ Tim mạch : hồi hộp , đánh trống ngực, loạn nhịp, ngất

 Các RLNT

◦ Ngoại tâm thu thất (nhịp đôi), nhịp nhanh nhĩ kịch phát

kèm theo block (PAT with block)

 Cơ chế chính là quá tải calci do ức chế bơm

sodium quá mức

afterdepolarIzation gây ra các RL nhịp

◦ Thất : ngoại tâm thu, nhịp đôi

◦ Nhĩ : cơn nhịp nhanh nhĩ (PAT)

◦ Hoạt hóa phế vị quá mức gây hình ảnh ECG điển

hình là PAT kèm block

 Rối loạn điện giải

◦ Giảm kali máu (thường gặp nhất), giảm magne máu, tăng

calci máu

 Yếu tố toàn thân

◦ Suy thận, thể trạng gầy, bệnh phổi mạn (hypoxie, RL kiềm

toan), giảm oxy máu cấp, myxedema.

 Bệnh tim

◦ NMCT cấp, Viêm cơ tim,

 Thuốc

◦ Thuốc lợi tiểu gây mất kali.

◦ Thuốc ảnh hưởng lên nút SA hay AV ( verapamil, diltiazem,

ứ c chế beta, amiodarone, clonidine, methyldopa).

 Ngưng digoxin

◦ Không cho kali nếu có block AV hoặc K/máu cao

◦ Lidocain : loạn nhịp thất.

◦ Phenytoin : giảm block nhĩ thất.

hiệu quả cao Mỗi ống Digibind có thể kết

hợp với 0.5 mg digoxin

 Kháng thể đặc hiệu với

digoxin tạo thành từ

huyết thanh cừu tiếp

xúc với digoxin

 Digoxin ức chế bơm natri làm tăng sức co

bóp của cơ tim và tăng hoạt tính hệ phó giao cảm gây chậm nhịp tim

kèm rung nhĩ

digoxin được dùng với liều thấp

 Khi kê toa phải xét đến tuổi, thể trạng, chức

năng thận và kali máu

làm giảm tử vong nên vai trò trở nên thứ yếu trong điều trị suy tim