Nghiên cứu hình thái lâm sàng, thăm dò chức năng tai và chụp cắt lớp vi tính chấn thương tai giữa

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương tai giữa được biết đến rất sớm từ thời Hypocrate, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…, chấn thương tai giữa là chấn thương làm tổn thương một hoặc nhiều cấu trúc của tai giữa: vỡ xương chũm, vỡ các thành của hòm nhĩ, khung nhĩ, tổn thương hệ thống xương con. Tuỳ theo nguyên nhân mà bệnh cảnh chấn thương tai giữa có nhiều biểu hiện khác nhau, chấn thương tai giữa nằm trong bệnh cảnh chấn thương xương thái dương, nhưng không phải mọi chấn thương xương thái dương đều gây chấn thương tai giữa. Tỷ lệ chấn thương xương thái dương hiện nay chiếm khoảng 1% trong các bệnh lý về tai [17]. Vì vậy có thể gặp chấn thương tai giữa đơn thuần hoặc phối hợp với chấn thương tai trong, tai ngoài, liệt VII ngoại biên, chấn thương sọ não… Chấn thương tai giữa có thể để lại hậu quả nghiêm trọng như mất sức nghe, biến chứng viêm màng não, rò dịch não tuỷ và đặc biệt gây liệt mặt do tổn thương ngoại biên dây thần kinh số VII, ảnh hưởng đến sức lao động cũng như thẩm mỹ cho người bệnh. [14] Ngày nay cùng với sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành nội soi và chẩn đoán hình ảnh cho phép chúng ta đánh giá được mức độ, vị trí tổn thương, cũng như sự can thiệp kịp thời của các phẫu thuật viên Tai Mũi Họng có thể làm hạn chế các tai biến và di chứng do chấn thương xương thái dương gây ra. Ngày nay do cơ chế mở cửa, kinh tế phát triển làm tăng các loại phương tiện cao tốc, tuy nhiên cơ sở hạ tầng trong đó có đường bộ đặc biệt là khu vực đô thị phát triển không tương xứng, vì vậy tai nạn giao thông đường bộ rất thường gặp. Theo Nguyễn Xuân Hòa thì trong chấn thương vỡ xương đá tai nạn giao thông chiếm 71,7%, [4], vì vậy khi tai nạn thường gây chấn thương tai, trong đó chủ yếu là chấn thương tai giữa. Chấn thương tai giữa nếu không được can thiệp kịp thời sẽ để lại hậu quả rất nặng nề, mất sức nghe, liệt VII ngoại biên, chóng mặt …. Ở nước ta từ trước đến nay chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về chấn thương tai giữa. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và thăm dò chức năng tai trong chấn thương tai giữa. 2. Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, thăm dò chức năng để đánh giá mức độ tổn thương tai giữa và đề xuất phương pháp can thiệp thích hợp.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

NGUYỄN SONG HÀO

chøc n¨ng tai vμ chôp c¾t líp vi tÝnh

chÊn th−¬ng tai gi÷a

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

NGUYỄN SONG HÀO

chøc n¨ng tai vμ chôp c¾t líp vi tÝnh

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trượng Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương; Ban giám đốc trung tâm DNYT GTVT

Đã tạo điều kiện tốt nhất cho Tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Nguyến Tấn Phong, Phó chủ nhiệm Bộ Môn Tai Mũi Họng

Trường Đại học Y Hà Nội

Người Thầy đã chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

TS Cao Minh Thành, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội

Người Thầy đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm của những người Thầy đã cho những ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này:

- PGS.TS Nguyễn Tấn Phong Phó chủ nhiêm Bộ môn Tai Mũi

Họng Trường Đại học Y Hà Nội

- PGS.TS Lương Thị Minh Hương Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi

Họng Trường Đại học Y Hà Nội

- TS Phạm Tuấn Cảnh Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại

Học Y Hà Nội

Hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai

- TS Lương Hồng Châu Phó Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi

Họng Trung ương

Tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Đình Phúc – Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Hà Nội

Các Thầy, Cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y hà Nội Các anh, chi đang công tác tại Khoa Tai, Khoa Tai Thần kinh, Phòng

Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

Những đồng nghiệp, bạn bè và đặc biệt là Gia đình đã luôn động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Nguyễn Song Hào

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận vănlà trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công nghiên cứu khoa học trình nào

Tác giả

Nguyễn Song Hào

XC Xương chũm

XC - HN Xương chũm - Hòm nhĩ

XC - HN - TN Xương chũm - Hòm nhĩ - Thượng nhĩ

XC - TN Xương chũm-Thượng nhĩ

Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.2.5 Giải phẫu xương chũm 12

1.2.6 Giải phẫu vòi nhĩ 13

1.3 Giải phẫu đường đi của dây VII đoạn trong XTD 13

1.3.3 Vùng hạch gối 14

1.4 Bệnh học chấn thương tai giữa 15

1.4.1 Chấn thương tai giữa đơn thuần 15

1.4.2 Chấn thương phối hợp 15

1.4.3 Hậu quả của vỡ xương thái dương 18

1.5 Triệu chứng lâm sàng CTTG đơn thuần 21

1.5.1 Triệu chứng cơ năng 21

1.5.2 Triệu chứng thực thể 21

1.6.2 Triệu chứng của tổn thương não, màng não phối hợp 22

1.6.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương tai trong 22

1.8.2 Chẩn đoán phân biệt 25

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.1.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin và phương tiện nghiên cứu 30

2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 32

2.3.5 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 33

3.4.2 Thính lực đồ 45

3.5 Mối liên quan giữa các đường vỡ với tổn thương khác 46

3.5.1 Liên quan giữa thính lực và đường vỡ 46

4.1.5 Về thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện TMH TƯ 51

4.3.1 Phim chụp CLVT xương thái dương 55

4.4.2 Đối chiếu giữa thính lực với phim CLVT 59

Kết luận 61 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

Trang

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh theo nghề nghiệp 33

Bảng 3.12 Đối chiếu đường vỡ xương chũm trên phẫu thuật với

Bảng 3.14 Phân bố tỷ lệ các đường vỡ xương đá trên CLVT 42

Bảng 3.16 Tổn thương xương con trên các đường vỡ xương đá 44

Bảng 3.20 Liên quan giữa thính lực đồ với các đường vỡ xương

chũm

46

Bảng 3.21 Liên quan mức độ nghe kém với chấn thương tai giữa 47

Trang

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Biểu đồ 3.3 Phân bố triệu chứng cơ năng 36

Biểu đồ 3.4 Tổn thương màng nhĩ 38 Biểu đồ 3.5 Tổn thương xương chũm 40

Biểu đồ 3.8 Đối chiếu liệt VII NB với tổn thương xương con 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương tai giữa được biết đến rất sớm từ thời Hypocrate, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thơng, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…, chấn thương tai giữa là chấn thương làm tổn thương một hoặc nhiều cấu trúc của tai giữa: vỡ xương chũm, vỡ các thành của hịm nhĩ, khung nhĩ, tổn thương hệ thống xương con Tuỳ theo nguyên nhân mà bệnh cảnh chấn thương tai giữa cĩ nhiều biểu hiện khác nhau, chấn thương tai giữa nằm trong bệnh cảnh chấn thương xương thái dương, nhưng khơng phải mọi chấn thương xương thái dương đều gây chấn thương tai giữa Tỷ lệ chấn thương xương thái dương hiện nay chiếm khoảng 1% trong các bệnh lý về tai [17] Vì vậy cĩ thể gặp chấn thương tai giữa đơn thuần hoặc phối hợp với chấn thương tai trong, tai ngồi, liệt VII ngoại biên, chấn thương sọ não… Chấn thương tai giữa cĩ thể để lại hậu quả nghiêm trọng như mất sức nghe, biến chứng viêm màng não, rị dịch não tuỷ và đặc biệt gây liệt mặt do tổn thương ngoại biên dây thần kinh số VII, ảnh hưởng đến sức lao động cũng như thẩm mỹ cho người bệnh [14]

Ngày nay cùng với sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành nội soi và chẩn đốn hình ảnh cho phép chúng ta đánh giá được mức độ, vị trí tổn thương, cũng như sự can thiệp kịp thời của các phẫu thuật viên Tai Mũi Họng

cĩ thể làm hạn chế các tai biến và di chứng do chấn thương xương thái dương gây ra Ngày nay do cơ chế mở cửa, kinh tế phát triển làm tăng các loại phương tiện cao tốc, tuy nhiên cơ sở hạ tầng trong đĩ cĩ đường bộ đặc biệt là khu vực đơ thị phát triển khơng tương xứng, vì vậy tai nạn giao thơng đường

bộ rất thường gặp Theo Nguyễn Xuân Hịa thì trong chấn thương vỡ xương

đá tai nạn giao thơng chiếm 71,7%, [4], vì vậy khi tai nạn thường gây chấn thương tai, trong đĩ chủ yếu là chấn thương tai giữa Chấn thương tai giữa

nếu không ñược can thiệp kịp thời sẽ ñể lại hậu quả rất nặng nề, mất sức nghe, liệt VII ngoại biên, chóng mặt … Ở nước ta từ trước ñến nay chưa có công trình nào ñi sâu nghiên cứu về chấn thương tai giữa Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này với mục tiêu:

1 Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và thăm dò chức năng tai trong chấn thương tai giữa

2 Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, thăm dò chức năng ñể ñánh giá mức ñộ tổn thương tai giữa và ñề xuất phương pháp can

thiệp thích hợp

Chương 1 TỔNG QUAN

- Năm 2008: Nhan Trừng Sơn ñã ñề cập ñến phẫu thuật ñiều trị dò dịch não tuỷ trong chấn thương tai giữa [14]

- Năm 2009: Nguyễn Tấn Phong, Lương Hồng Châu ñã ñề cập ñến phẫu thuật giảm áp dây VII, phục hồi chức năng hòm nhĩ trong chấn thương tai giữa

1.2 Giải phẫu tai giữa

1.2.1 Giải phẫu hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương ñá, phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào ñạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính lõm 2 mặt chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, gồm có 6 thành Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ chứa hệ thống xương con Màng nhĩ, hệ thống xương con, có chức năng tiếp nhận và biến ñổi sóng cơ học của âm thanh trong không khí thành chuyển ñộng cơ học

ñể truyền âm thanh vào môi trường nước của tai trong [13],[16]

1.2.1.1 Các thành của hòm nhĩ

• Thành ngoài: có màng nhĩ ở dưới, tường xương ở trên Tường xương

và màng nhĩ ngăn cách tai giữa và tai ngoài

- Tường xương ở trên chính là tường thượng nhĩ và chia làm hai phần Phần dưới xương mỏng, ñặc và cứng, phần trên xương dày hơn và xốp

- Phần màng:

Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai và cứng, lắp vào rãnh nhĩ của xương nhĩ bởi vòng sụn sợi hay còn gọi là vòng Gerlach Màng nhĩ ñược chia làm 2 phần: phần trên là màng chùng, gắn vào tường thượng nhĩ, phần dưới là màng căng nằm trong rãnh xương nhĩ chiếm 3/4 diện tích của màng nhĩ Đây

là phần rung ñộng của màng nhĩ.[16],[21]

• Thành trong

- Ở giữa lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm nhĩ

- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson

- Sau ụ nhô có:

+ Phía trên là cửa sổ bầu dục, có ñế xương bàn ñạp lắp vào, phía trên cửa

sổ bầu dục có một chỗ lõm gọi là ngách mặt Cửa sổ bầu dục có diện tích khoảng 3,0 × 1,4 mm

+ Ở phía dưới là cửa sổ tròn có một màng mỏng lắp vào, còn gọi là màng nhĩ phụ

+ Giữa hai cửa sổ có một ngách lõm gọi là ngách nhĩ

- Ở trên và trước ụ nhô cũng có một lồi xương, hình giống các ñầu thìa nên gọi là mỏm thìa, có gân cơ búa chui ra [16]

• Thành trên

Là một thành xương mỏng, chia cách hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương ñá tạo thành

• Thành dưới

- Như một cái rãnh, sâu 2 mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài khoảng 1

mm Vì vậy trong chấn thương tai giữa thường ứ máu, dịch tại ñây

- Thành này là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong

• Thành trước

- Phần thấp nhất cách ñộng mạch cảnh trong bởi một màng xương mỏng Vì vậy trong một số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch ñập

- Phía trên là lỗ trên của vòi nhĩ

- Ở trên vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa

• Thành sau

- Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào ñạo Ở ngay dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn ñạp chui ra tới bám vào cổ xương bàn ñạp

- Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có ñoạn 2 và 3 cống Fallope hay còn gọi là ống thần kinh mặt Giữa ñoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII có hình vòng cung, ñoạn 3 dây VII chạy xuống dưới và chếch ra ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào trong nên dây mặt bắt chéo hòm nhĩ

1.2.1.2 Kích thước, các tầng của hòm nhĩ

• Kích thước

- Chiều trên dưới là 15 mm

- Chiều trong ngoài: rộng nhất 5-6 mm, hẹp nhất là 1,5-2 mm

• Các tầng hòm nhĩ: chia làm 3 tầng

- Tầng trên hay thượng nhĩ: có có chứa hệ thống xương con

- Tầng dưới còn gọi là hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm nhĩ

- Trung nhĩ: ở giữa tầng trên và tầng dưới

- Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ – nhĩ [9],[14]

1.2.2 Thượng nhĩ

1.2.2.1 Các thành của thượng nhĩ

Thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với:

• Mặt ngoài: tường thượng nhĩ, màng nhĩ

• Mặt trong: tiền ñình

• Mặt dưới: thông với hạ nhĩ bị thắt hẹp

• Mặt trên: có khớp trai ñá, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thuỳ thái dương, có nhánh của ñộng mạch màng não ñi qua, có tĩnh mạch ñi ñến tĩnh mạch xoang hang

• Mặt sau: thông với sào bào qua sào ñạo

• Mặt trước: ống cơ búa

1.2.2.2 Nội dung bên trong

Do có mặt xương búa, xương ñe, có dây chằng treo xương búa ngăn thuợng nhĩ làm hai ngăn ngoài và trong Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ, còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ

- Thượng nhĩ trong liên quan với sào ñạo ở phía sau và tầng dưới của hòm nhĩ ở phía trước

- Thượng nhĩ ngoài không thông với tầng dưới hòm nhĩ, và chia làm nhiều ngăn

- Thượng nhĩ là căn nhà nhỏ chứa hệ thống xương con Vì vậy khi chấn thương làm vỡ các cấu trúc của thượng nhĩ thường gây tổn thương xương con.[23]

1.2.3 Màng nhĩ

1.2.3.1 Hình dạng, màu sắc

• Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai và chắc ngăn cách giữa ống tai ngoài và tai giữa, có màu hơi xám, sáng bóng, trong Khi chấn thương gây

tụ máu trong hòm nhĩ thì màng nhĩ thường có màu xanh ñen

• Hình dạng: có hai dạng cơ bản là hình tròn và hình bầu dục

1.2.3.2.Cấu tạo của màng nhĩ

Gồm có 2 phần là: màng chùng và màng căng

• Màng chùng: ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương của thành trên ống tai.[13],[16]

• Màng căng: có 3 lớp, dày 131 µm

- Lớp ngoài: liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài, dày 30 µm

- Lớp giữa: là lớp tổ chức sợi, dày 100 µm, có 4 loại sợi: sợi Parabol, sợi tia, sợi vòng và sợi bán nguyệt Chính lớp sợi gắn màng nhĩ vào cán búa Lớp sợi này dầy ở vùng ngoại vi gọi là vòng

- Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhày liên tục với niêm mạc của hòm nhĩ, lớp này dầy 1 µm.[13],[16]

1.2.3.3 Mặt ngoài của màng nhĩ

• Lõm, chỗ lõm nhất ở trung tâm gọi là rốn nhĩ, chính ở vị trí này là nơi

màng nhĩ bắt ñầu gắn vào cán búa

• Màng chùng Schrapnell ở trên, có hai dây chằng nhĩ búa trước và sau ngăn cách với phần màng căng

1 Màng chùng 2 Dây chằng nhĩ búa sau 3.Mấu ngắn xương búa

4 Dây chằng nhĩ búa trước 5 Rốn nhĩ 6 Vòng sụn sợi 7 Nón sáng

• Một chỗ lồi tròn, màu trắng nổi rõ ñó là mấu ngắn xương búa, có 2 dây chằng nhĩ búa bám vào

• Một ñường màu trắng ở giữa, ñi từ trên xuống dưới, ñi chếch từ trước ra sau, từ mỏm ngoài cán búa ñến rốn nhĩ ñó là cán búa

• Một hình nón sáng bóng Đỉnh ở rốn nhĩ và ñáy toả xuống dưới và ra trước, ñấy là nón sáng Politzer, do sự phản chiếu của ánh sáng trên màng nhĩ khi ta soi ñèn vào Khi chấn thương tùy theo cơ chế của chấn thương

mà tổn thương màng nhĩ có thể rách, xanh ñen do tụ máu

1.2.3.4 Mạch cấp máu cho màng nhĩ

Là những nhánh của ñộng mạch hàm trong thuộc ñộng mạch cảnh ngoài

• Động mạch tai sâu: là một nhánh của ñộng mạch hàm trong, chia làm 2

nhánh tạo thành vòng mạch quanh khung nhĩ

+ Nhánh sau: cấp máu cho phần lớn màng nhĩ

+ Nhánh trước: cấp cho 1 phần nhỏ phía trước và dưới màng nhĩ

- Cổ xương búa là phần nối giữa ñầu xương búa và cán xương búa, ở ñây có

2 mỏm xương ngắn ñó là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn)

- Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ Cán búa gắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này không thay ñổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung ñộng Chính tính

chất này của hình nón mà làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.[13],[16],[27]

- Trông như răng hàm có 2 chân, có thân, ngành ngang, ngành xuống

- Thân: là nơi nối giữa hai ngành của xương ñe Phía trước có một diện khớp lõm tiếp nối với chỏm xương búa ñể tạo nên khớp búa ñe

- Ngành ngang: ngắn, ở sau thân xương ñe, nằm trong hố ñe

- Ngành xuống: ở phía dưới thân, phần sát thân thì to, phần dưới thì thon nhỏ lại, tận cùng của ngành xuống có một mỏm xương ngắn lồi ra và gắn vuông góc với ngành xuống gọi là mỏm ñậu Mỏm ñậu nối với chỏm xương bàn ñạp ñể tạo thành khớp ñe ñạp [13],[16]

- Cấu tạo: có chỏm, gọng và ñế xương bàn ñạp

- Chỏm: lồi, có hình bầu dục hoặc hình tròn, nối giữa chỏm và gọng xương bàn ñạp gọi là cổ

- Gọng: là phần nối giữa chỏm xương bàn ñạp và ñế ñạp Có 2 gọng, gọng trước thì thẳng và nhỏ hơn gọng sau

- Đế: có hình bầu dục nhưng có 2 chiều cong, chiều cong lồi và chiều cong lõm nên trông giống như khay quả ñậu Đế gắn vào cửa sổ bầu dục tạo nên khớp bàn ñạp – tiền ñình.[7],[8]

1.2.4.2 Cơ và dây chằng của hệ thống xương con

- Dây chằng trên: ñi từ chỏm tới trần thượng nhĩ

- Dây chằng ngoài: ñi từ chỏm tới tường thượng nhĩ

- Dây chằng trước: ñi từ cổ xương búa tới gai bướm ở dưới nền sọ

- Dây chằng nhĩ búa trước: một ñầu bám vào gai nhĩ ở ñầu trước của rãnh Rivinus, ñầu kia bám vào mỏm dài xương búa

- Dây chằng nhĩ búa sau: ñi từ gai nhĩ ở ñầu sau của rãnh Rivinus tới bám vào mỏm ngắn xương búa

• Dây chằng xương ñe: ñược cố ñịnh vào hố ñe bởi các dây chằng

- Dây chằng sau: từ mỏm ngành ngang xương ñe vào mỏm sau hố ñe

- Dây chằng trên: ñi từ thân xương ñe tới trần thượng nhĩ

- Dây chằng bên: là dây chằng gắn xương ñe vào chỏm xương búa

• Cơ búa (cơ căng màng nhĩ) là 1 cơ hình thoi, nằm trong một ống xương gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ Chức năng khi cơ co: chỏm xương búa quay ra ngoài, cán búa bị kéo vào trong nên căng màng nhĩ Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa quay ra ngoài lôi cả thân xương

ñe ra ngoài Khi thân xương ñe bị kéo ra ngoài thì ngành xuống ấn vào trong và ấn xương bàn ñạp, ñế ñạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng áp lực nội dịch tai trong

• Cơ bàn ñạp: là một cơ hình thoi nhỏ, nằm trong một ống xương xẻ trong thành hòm nhĩ và nằm trước ñoạn 3 cống Fallope Nguyên uỷ và bám tận:

cơ bám ở trong ống xương, chui ra ở mỏm tháp bởi một gân Gân này bẻ gập và quặt ngược lại ñể bám vào chỏm xương bàn ñạp

- Tác dụng khi cơ co: kéo chỏm bàn ñạp về phía sau và vào trong, do ñó ñẩy nghành xuống xương ñe ra ngoài, thân xương ñe quay vào trong do ñó kéo theo chỏm xương búa vào trong Khi chỏm búa bị kéo vào trong thì cán búa bị ñẩy ra ngoài do ñó làm chùng màng nhĩ Khi cơ co sẽ làm xương bàn ñạp nghiêng, vì dây chằng vòng dài ở ñầu trước hơn ñầu sau ñế nên xương bàn ñạp khi nghiêng lấn nhiều hơn ở phần ñế phía sau vào tai trong, còn phần ñế trước bị kéo ra ngoài Do ñó áp lực nội dịch tai trong giảm Vậy cơ bàn ñạp có 2 chức năng: là cơ nghe, chức năng thứ 2 là bảo

vệ tai trong khi âm thanh lớn hơn 80 dB thì cơ bàn ñạp sẽ co cứng làm cho

ñế ñạp không ấn vào tiền ñình [7],[8],[14]

1.2.4.3 Cấp máu cho hòm nhĩ

Hòm nhĩ ñược cấp máu bởi ñộng mạch hòm nhĩ trên và ñộng mạch hòm nhĩ trước là nhánh của hệ thống ñộng mạch cảnh

1.2.5 Giải phẫu xương chũm

Là một xương thuộc xương thái dương, phía sau ống tai ngoài Đại thể gồm 2 mặt:

- Mặt ngoài: hơi lồi, như một tam giác có ñỉnh ở dưới, khớp trai ñá chia mặt ngoài làm 2 phần:

+ Phần trên trước nhẵn phẳng, ngay góc sau trên ống tai ngoài có một gờ xương nhỏ là gai Henlé, ñây là mốc ñể vào sào bào

+ Phần sau dưới gồ ghề là chỗ bám của các cơ, chủ yếu là cơ ức ñòn chũm

- Mặt trong hay mặt nội sọ gồm:

+ Đáy ở phía trên là một vách xương mỏng và phẳng ngăn cách hòm tai, sào ñạo, sào bào với thùy thái dương, có khớp trai ñá trên

+ Thành trong tương ứng với tiểu não, phía sau lõm thành một máng hình cong chữ S, là máng của tĩnh mạch bên

Trong xương chũm có nhiều hốc nhỏ gọi là xoang chũm hay thông bào Xoang chũm lớn nhất là sào bào hay hang chũm, sào bào thông với hòm nhĩ bởi một ống gọi là sào ñạo Sào bào và sào ñạo ñều ñược lót bởi niêm mạc mỏng liên tiếp với niêm mạc hòm tai

Tùy theo kích thước và số lượng các thông bào mà chia xương chũm làm 3 loại: ñặc, xốp và thông bào.[5],[32]

1.2.6 Giải phẫu vòi nhĩ

Vòi nhĩ là một ống sụn xương nối thông hòm nhĩ với thành bên của họng mũi Vòi nhĩ có hướng ñi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45° ở người lớn và 10° ở trẻ em, chiều dài ở trẻ < 9 tháng tuổi khoảng 15 mm, dưới 4 tuổi là 30 mm và ở

người trưởng thành dài từ 30 ñến 38 mm [7], [13] Vì vậy trong chấn thương tai giữa có tụ máu trong hòm nhĩ thì máu có thể chảy qua vòi nhĩ xuống mũi họng, nên khi ta khám có thể thấy máu chảy qua lỗ dưới của vòi nhĩ vào mũi họng

Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bản là: thông khí, dẫn lưu và làm sạch, bảo

vệ [9]

1.3 Giải phẫu ñường ñi của dây VII ñoạn trong xương thái dương

1.3.1 Đường ñi trong ống tai trong

Dây VII và dây VIII ñược bọc trong màng não Đây là phần kéo dài của màng não vào trong ống tai trong Dây VII nằm trên và trước dây VIII Dây VIII ñược tạo ra như máy ñỡ dây VII Dây ốc tai nằm ở phía dưới và trước, dây tiền ñình nằm ở phía sau Dây VII ở ñoạn này ñược nuôi dưỡng bởi ñộng mạch tiền ñình sau, ñến ñáy ống tai trong dây VII ñi vào ống xương riêng (cống Fallope) Vì vậy khi chấn thương tai trong, phẫu thuật u dây VIII có thể gây tổn thương dây VII ñoạn này [23],[10]

1.3.2 Đoạn 1 cống Fallope (ñoạn mê ñạo)

Nằm phía sau ốc tai và trước tiền ñình Nó nằm cách ốc tai 1 mm, ñoạn này dài 3-5 mm, ñược nuôi dưỡng kém, chủ yếu phụ thuộc vào ñộng mạch tai trong Những ñường vỡ gây tổn thương mê ñạo thì thường gây tổn thương ñoạn này

1.3.3 Vùng hạch gối

Đây là vùng cống Fallope giãn ra có hình tam giác, ñỉnh tam giác là chỗ chui ra của dây ñá nông lớn, là vị trí gập góc ñầu tiên của dây VII, góc này thường là góc nhọn Đây cũng là nơi tập trung của thân các neuron cảm giác của dây vị giác 2/3 trước lưỡi và cảm giác vùng Ramsay – Hunt [10]

1.3.4 Đoạn 2 của cống Fallope (ñoạn hòm nhĩ)

Dài từ 10-12 mm, nằm trong ống xương, ống này nằm phía trên cửa sổ bầu dục và phía dưới ống bán khuyên ngang Đoạn này dây VII nằm rất nông

so với hòm nhĩ, cách hòm nhĩ một lớp xương mỏng khoảng 1 mm Vì vậy ñoạn này có thể mở cống Fallope ñể vào dây VII một cách dễ dàng Khi chấn thương ñường vỡ ñi qua hòm nhĩ thường gây tổn thương dây VII ở ñoạn này

1.3.5 Khuỷu thứ 2 của dây VII

Đoạn này gập một góc khoảng từ 90-125° Ở trên xương chũm người Việt Nam, khuỷu thứ 2 của dây VII cách mỏm ngang xương ñe khoảng 3 mm

về phía trong và dưới Đây là mốc ñể tìm ñoạn khuỷu dây VII Thường các ñường vỡ xương chũm ñi vào hòm nhĩ, các ñường vỡ dọc và vỡ chéo xương

ñá thường gây tổn thương ñoạn này [10]

1.3.6 Đoạn 3 của cống Fallope (ñoạn chũm)

Đi từ khuỷu thứ 2 ñến lỗ châm chũm Có liên quan mật thiết với xương chũm Vì vậy trong phẫu thuật, chấn thương xương chũm thường gây tổn thương dây VII ñoạn này

1.3.6.1 Các mốc giải phẫu liên quan:

- Về phía trước và trong ñoạn 3 liên quan ñến nghách nhĩ

- Phía trước liên quan với mỏm tháp, cách mỏm tháp 3,89 mm

- Ở phía trước và ngoài ñoạn 3 dây VII có lỗ vào hòm nhĩ của dây thừng nhĩ, lỗ này nằm ngoài mỏm tháp

- Phía sau: liên quan với nhóm thông bào sau

- Phía ngoài: là mặt ngoài xương chũm, ñoạn 3 cách mặt ngoài xương chũm khoảng 11,5 mm ngang mức lỗ trâm chũm [23]

1.4.6.2 Đường ñi:

Đoạn 3 có chiều dài trung bình khoảng 13 mm, dài nhất 16 mm, ngắn nhất

10 mm Đoạn này ñi gần như chiều dọc, từ trên xuống dưới và hơi ra ngoài

1.43.6.3 Liên quan

Trong ñoạn 3 cống Fallope, dây VII ñi cùng với ñộng mạch trâm chũm, ñộng mạch ñi theo chiều ngược lại Ở trong cống Fallope ñộng mạch này cho một nhánh nhỏ ñi theo dây thừng nhĩ vào hòm nhĩ

1.4 Bệnh học chấn thương tai giữa

1.4.1 Chấn thương tai giữa ñơn thuần

Màng nhĩ có thể bị rách do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp

- Chấn thương trực tiếp gồm có: do dùng vật cứng ñể ngoáy tai, lấy dáy tai,

do mảnh kim khí bắn vào tai, do sức ép, do hoả khí …

- Chấn thương gián tiếp thường là vỡ xương ñá làm tổn thương một hay nhiều cấu trúc tai giữa như: vỡ thành hòm nhĩ, vỡ xương chũm, trật khớp xương con…[5],[7]

- Chấn thương làm vỡ xương chũm ñơn thuần

1.4.2 Chấn thương phối hợp

Thường nằm trong bệnh cảnh chấn thương xương thái dương Là chấn thương tai giữa phối hợp chấn thương tai trong, chấn thương tai ngoài, tổn thương dây thần kinh mặt

Vỡ xương thái dương là loại vỡ xương khá ñặc biệt: các mảnh xương gãy không di chuyển, chỗ vỡ không có xu hương liền lại, nét vỡ ở nền sọ nhưng lại ăn thông với các hốc của tai giữa Do ñó các thầy thuốc tai mũi họng có nhiệm vụ phòng ngừa và ñiều trị các biến chứng của vỡ xương ñá

Nguyên nhân thường do sang chấn không ñụng dập trực tiếp vào xương

ñá mà ñập vào hộp sọ Đường vỡ thường ñi từ hộp sọ xuống, nhưng cũng có

khi hộp sọ không vỡ mà vỡ xương thái dương Nguyên nhân thường do bị ñánh, tai nạn lao ñộng, tai nạn sinh hoạt và ñặc biệt là tai nạn giao thông.[7],[11],[22],[28]

1.4.2.1.Phân loại ñường vỡ cổ ñiển

Đường vỡ ñi theo ba ñường chính: ñường dọc, ñường ngang và ñường chéo

- Đường vỡ dọc: thường hay gặp ñường vỡ song song với trục xương ñá do sang chấn ñập vào vùng thái dương – ñỉnh Đường vỡ ñi từ trai thái dương xuống trần của hòm nhĩ, chạy dọc theo bờ trước xương ñá ñến tận lỗ rách trước Tai giữa luôn luôn bị tổn thương, màng nhĩ bị rách Tai trong vẫn nguyên vẹn, dây VII ít khi bị liệt

Hình 1.3: Đường vỡ dọc xương ñá [32]

- Đường vỡ ngang: Đường vỡ thẳng góc với trục phần ñá của xương thái dương Nguyên nhân do sang chấn ñập vào vùng thái dương – chẩm Đường vỡ ñi từ lỗ rách sau ra bờ trước của xương ñá Đường vỡ nếu ở về phía trong sẽ ngang qua tai trong, nếu ở ngoài sẽ làm vỡ cống Fallope

Đường vỡ dọc

Hình 1.4: Đường vỡ ngang xương ñá [32]

- Đường vỡ chéo: Do sang chấn ñập vào vùng chẩm Đường vỡ ñi từ xương chũm chạy dọc theo thành sau ống tai ngoài vào hòm nhĩ, trần nhĩ qua mê nhĩ và cống Fallope Màng nhĩ bị rách và mê nhĩ bị vỡ, dây VII bị liệt Loại này rất xấu vì nó kết hợp những tổn thương của 2 loại trên

Hình 1.5: Đường vỡ chéo xương ñá [32]

Ngoài 3 ñường vỡ kể trên người ta còn thấy những nét vỡ không ñiển hình ở ụ nhô, các cửa sổ.[32]

1.4.2.2 Phân loại ñường vỡ hiện nay

Đường vỡ trong

Theo như phân loại cổ ñiển cũng gồm 3 ñường vỡ

Đường vỡ ngang

Đường vỡ chéo

 Đường vỡ ngang: cắt qua tai trong, vuông góc với trục xương ñá

 Đường vỡ dọc: ñi qua hòm tai, gây tổn thương tai giữa, gây ñiếc dẫn truyền phía trước mê nhĩ

 Đường vỡ chéo: ñi từ sau ra trước, bắt chéo qua trục xương ñá Loại ñường vỡ này gây tổn thương tai giữa, tai trong, dây VII

Đường vỡ ngoài: ñường vỡ qua xương chũm

 Nằm ở mặt ngoài xương chũm chỉ ñến gai Henlé

 Nằm mặt ngoài xương chũm ñến thành sau ống tai ngoài

 Đường vỡ loại 3: ñi từ mặt ngoài xương chũm ñến thành sau hòm nhĩ, chạy dọc thành sau qua MN, qua tường dây VII ñến dây VII Loại ñường vỡ này ngoài gây tổn thương tai giữa còn gây liệt VII NB

1.4.3 Hậu quả của vỡ xương thái dương

1.4.3.1 Ảnh hưởng ñến chức năng nghe

- Tai ngoài: ảnh hưởng ñến ống tai ngoài thường dưới hình thức vết thương,

có thể rách hoặc không rách da vùng ống tai ngoài Rách màng nhĩ là tổn thương hay gặp (chiếm 1/3 các trường hợp) Có thể rách màng nhĩ ở giữa hoặc chéo Đường rách có thể ngắn hoặc dài tuỳ theo mức ñộ Bệnh nhân bị nghe kém

- Tai giữa: ñây là nơi thường xuất hiện ñọng máu nếu màng nhĩ còn nguyên vẹn Trong trường hợp ngược lại, màng nhĩ bị rách và chảy máu từ tai giữa ra ống tai ngoài Ảnh hưởng ñến chuỗi xương con chiếm ñến 29% các trường hợp Trật khớp ñe – ñạp là loại tổn thương thường thấy Ảnh hưởng của trật khớp có nhiều dạng từ nhẹ ñến nặng Nhẹ có thể giãn khớp và nặng ta có trật khớp hoàn toàn Trật khớp búa ñe thường ñi chung với các chấn thương khác như gãy ngành xuống xương ñe hay gãy xương bàn ñạp, cũng có thể xương

ñe bị bật ra ngoài hòm nhĩ Các ảnh hưởng này thường ít gặp và ñơn ñộc Đó

là gãy một nhánh của xương bàn ñạp, cổ xương búa hoặc cán xương búa Gãy

ñế xương bàn ñạp và trật khớp bàn ñạp tiền ñình là loại tổn thương nặng vì tai trong và màng nhĩ thường có những dò ngoại dịch

- Tai trong: ảnh hưởng của chấn thương gây vỡ mê nhĩ xương Chảy máu trong mê nhĩ dẫn ñến kết quả là mất tình trạng kín của vùng xung quanh và trong bạch mạch Trường hợp này thường gây những ảnh hưởng không hồi phục của mê ñạo màng Các thành phần của ốc tai và tiền ñình thường bị ảnh hưởng Tuy nhiên các ảnh hưởng một phần cũng có thể gặp Ốc tai, một bộ phận hoàn chỉnh của tai trong lại là nơi dễ bị ảnh hưởng Chấn thương tiền ñình ñơn thuần cũng ñược ghi nhận

Một vài chấn thương xương ñá mà ñường gãy có thể ảnh hưởng hoặc không ảnh hưởng ñến mê nhĩ Điều này ñã gây ra nhiều ảnh hưởng lan rộng tới các thần kinh cảm giác Ảnh hưởng này làm chậm hồi phục di chứng.[3],[5],[11],[21]

1.4.3.2 Liệt dây thần kinh mặt

Dây thần kinh VII có thể bị tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp Trong trường hợp ảnh hưởng trực tiếp, ñường gãy ñi thẳng vào dây thần kinh Dây thần kinh có thể bị cắt ñứt hoàn toàn hoặc bị cắt ñứt một phần Dây VII có thể

bị xô xát do lực ép hay do mảnh xương sắc nhọn ñâm vào

Dây thần kinh VII có thể bị ảnh hưởng gián tiếp khi nào ñường gãy không tổn thương cống Fallope Dây thần kinh có thể bị kéo giãn trong lúc xương ñá bị biến dạng do chấn ñộng Có thể có tụ máu hoặc phù nề chèn ép ống dây thần kinh Trong trường hợp ñường gãy dọc, ảnh hưởng của dây thần kinh thường ở vùng hạch gối hay vùng lân cận Trong trường hợp ñường gãy ngang, hơn 80% các trường hợp dây thần kinh bị ảnh hưởng ở ñoạn mê nhĩ, dây VII thường bị cắt ñứt ở ñoạn này.[3],[11],[29]

1.4.3.3 Tổn thương ñến não, màng não

• Tổn thương não

Tổn thương não thường giới hạn ở thuỳ thái dương hay tổn thương lan dần qua bên kia bán cầu não, tổn thương này do mô não bị giập, mắt thường không phân biệt ñược, nhưng qua kính hiển vi có thể phát hiện Tổn thương

có thể thấy khi mô não bị xé rách hay chằng kéoRách màng não

Chấn thương có thể ñưa ñến tụ máu ngoài màng cứng thuỳ thái dương,

do tổn thương các mạch máu nuôi màng não Cần phải chú ý ñến tiên lượng Khi gãy xương ở sát màng cứng gây rách màng não, dịch não tuỷ có thể chảy qua chỗ rách vào tai, làm rò dịch não tủy qua ống tai ngoài trong trường hợp màng nhĩ rách [14],[30]

Tổn thương rách màng não gặp ở vùng trần của hòm nhĩ (20% các trường hợp), gây thông thương giữa hố thái dương và tai giữa Phần lớn tổn thương này ảnh hưởng ñến hố não sau, có thể do chấn thương mặt sau của xương ñá Đường rách có thể ở ñáy của ống tai trong (75%) Dịch não tuỷ tự khô dần ở trần của xương ñá khi chưa hình thành các hố chứa dịch não tuỷ ở vùng này Sức nặng của thuỳ thái dương sẽ ép ñường rách và giúp lành sẹo dễ dàng Chảy dịch não tuỷ xuất phát từ ñáy ống tai trong chảy vào các khoang của tai giữa ñi từ mặt trong của hòm nhĩ Trong trường hợp này khô dịch não tuỷ tự nhiên ít xảy ra Mặc dù phần lớn các dịch xuất hiện ngay sau chấn thương có thể gãy xương ñá, tuy nhiên có chảy dịch não tuỷ thứ phát chậm cần phải ñược chú ý ñến.[16],[24]

1.5 Triệu chứng lâm sàng chấn thương tai giữa ñơn thuần

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau tai

- Ù tai

- Chảy máu tai: chảy máu khá nhiều nhưng không liên tục, lúc ñỏ, lúc hồng

và có thể kéo dài từ vài giờ ñến vài ngày Đôi khi máu chảy trong hòm nhĩ làm cho màng nhĩ trở nên tím xanh

1.5.2 Triệu chứng thực thể

- Màng nhĩ tím xanh, căng phồng, màng nhĩ rách

- Chảy máu tai: máu màu ñỏ, hoặc hồng

- Trong trường hợp vỡ xương chũm: ấn ñau vùng chũm, có thể phát hiện tiếng lạo xạo do xương vỡ

- Da ở vùng xương chũm bị tím bầm vào ngày thứ 4 Chỉ có những vết tím xuất hiện muộn mới có giá trị

- Trong trường hợp vỡ xương chũm ñơn thuần có thể kèm theo liệt VII ngoại biên

1.6 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tai giữa phối hợp

Ngoài các triệu chứng của chấn thương tai giữa ñơn thuần còn có triệu chứng của các tổn thương phối hợp

1.6.1 Triệu chứng của liệt VII ngoại biên

- Liệt cả phần trên và phần dưới nửa mặt

- Có dấu hiệu Charles – Bell: Khi người bệnh nhắm mắt thì mắt bên bệnh không nhắm kín ñể lộ nhãn cầu nhìn lên trên và ra ngoài

- Giảm hoặc mất nếp nhăn trán và rãnh mũi má bên liệt

- Nhân trung và miệng lệch sang bên lành

- Mép bên bị liệt sệ xuống

- Mất phản xạ mũi mi

- Liệt VII ngoại biên khởi ñầu là liệt mềm nhưng nếu không ñược ñiều trị sẽ chuyển sang liệt cứng Lúc này mặt bệnh nhân lại bị co kéo làm lệch sang bên bệnh

- Mất cảm giác nông vùng Ramsay – Hunt

- Mất cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi [10]

1.6.2 Triệu chứng của tổn thương não, màng não phối hợp

- Đau ñầu

- Rối loạn: ngôn ngữ, ý thức, vận ñộng từ nhẹ ñến nặng, tùy theo mức ñộ tổn thương

- Chảy dịch não tủy

- Trên phim CLVT có tổn thương não, màng não phối hợp

1.6.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương tai trong

- Ù tai

- Chóng mặt

- Động mắt

- Trên thính lực ñồ cho biết ñược loại nghe kém, mức ñộ nghe kém

- Trên phim CLVT có tổn thương tai trong kèm theo

1.7 Triệu chứng cận lâm sàng

1.7.1 Thính lực ñồ

• Các hình thái giảm sức nghe trên thính lực ñồ: gồm có 3 loại

- Giảm sức nghe dẫn truyền: ñường xương trong giới hạn bình thường, ñường khí giảm xuống còn dưới ngưỡng 15 dB

- Giảm sức nghe hỗn hợp: ñường xương và ñường khí giảm dưới ngưỡng nghe bình thường Khoảng cách ñường xương – khí ≥ 15 dB

- Giảm sức nghe tiếp nhận: ñường xương và ñường khí ñều giảm dưới ngưỡng nghe bình thường, khoảng cách giữa ñường xương và ñường khí ≤

10 dB [14]

• Phân loại mức ñộ nghe kém trên thính lực ñồ [16]

Dựa vào ngưỡng nghe trung bình của ñường khí, chia làm 6 mức ñộ như sau:

1.7.2 Chụp CLVT xương thái dương

• Kỹ thuật: Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương người ta sử dụng 2 mặt cắt, mặt cắt ngang, mặt cắt ñứng ngang

- Mặt cắt ngang: các lát cắt song song với ñường nối ống tai – khóe mắt ngoài

- Mặt cắt ñứng ngang: các lát cắt ñi vuông góc với ñường nối ống tai – khóe mắt ngoài

- Mối tương quan giữa cấu trúc giải phẫu của tai giữa với các mặt cắt

+ Xương búa: ñầu xương búa thấy rõ ở cả 2 mặt cắt Cán xương búa thấy

rõ nhất ở mặt cắt ñứng ngang

+ Xương ñe: nghành xuống thấy rõ nhất ở mặt cắt ngang Thân và nghành ngang thấy rõ trên cả 2 mặt cắt

+ Xương bàn ñạp: chỉ thấy rõ ở mặt cắt ñứng ngang

+ Cửa sổ bầu dục: thấy rõ ở cả 2 mặt cắt

Hình ảnh CLVT trong vỡ xương đá chấn thương vùng xương thái dương bao gồm những tổn thương sau:

- Đường vỡ:

+ Đường vỡ dọc: đây là đường vỡ đi dọc theo trục của xương đá Điển hình là nĩ đi từ vảy thái dương qua thành trên ống tai ngồi, trần hịm tai đến hạch gối và đi dọc theo bờ trước xương đá đến đỉnh xương đá Đường vỡ này gây tổn thương dây VII với tỷ lệ 20%

+ Đường vỡ ngang: đường vỡ này vuơng gĩc với trục xương đá, thường cắt ngang đoạn 2 dây VII Những đường vỡ này thường gây liệt dây VII và điếc tiếp nhận Cĩ một số đường vỡ cắt ngang qua xương chũm làm tổn thương tai giữa và ống tai ngồi

+ Đường vỡ chéo: đường vỡ đi từ mặt ngồi xương chũm dọc theo thành ống tai ngồi vào hịm nhĩ, trần nhĩ qua tai trong vào cống Fallope Màng nhĩ

bị rách, mê nhĩ bị vỡ, dây VII bị liệt

+ Đường vỡ phức hợp: mặc dù phân loại đường vỡ ngang và vỡ dọc, nhưng trên thực tế vỡ xương thái dương là kết hợp hai đường vỡ trên Trong bất kỳ đường vỡ nào qua xương thái dương đều làm cho khoảng trống chứa khơng khí của hịm nhĩ ít nhiều bị mờ, hiện tượng này do đọng máu trong hịm nhĩ, phù nề niêm mạc hoặc cĩ dịch não tuỷ trong hịm tai hoặc kết hợp những yếu tố này.[5],[22]

- Trật khớp và gãy xương con: thường trật khớp đe đạp, búa đe, gãy ngành xuống xương đe, xương bàn đạp tụt vào cửa sổ bầu dục [25]

1.8 Chẩn đốn

1.8.1 Chẩn đốn xác định

 Chấn thương tai giữa đơn thuần

- Cĩ tiền sử chấn thương xương thái dương

- Thính lực đồ: giảm sức nghe ≥ 40 dB nếu đường vỡ đi qua hịm nhĩ

- Chụp CLVT: cĩ các đường vỡ xương thái dương đi qua tai giữa, gãy xương con, trật khớp xương con, vỡ mặt ngồi xương chũm

1.8.2 Chẩn đốn phân biệt

• Chấn thương tai trong:

- Đường vỡ khơng đi qua tai giữa

- Các triệu chứng tiền đình là chủ yếu

- TLĐ điếc tiếp nhận

• Chấn thương tai ngồi:

- Rách da ống tai ngồi, rách, đụng dập vành tai

- Cĩ chảy máu tai

- Nội soi: màng nhĩ bình thường

- Chụp CLVT: khơng cĩ đường vỡ qua tai giữa

- TLĐ bình thường

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân

- Là 59 bệnh nhân được chẩn đốn và điều trị chấn thương tai giữa tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương

- Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu này khơng cĩ sự phân biệt

về tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú và trình độ văn hố

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

• Cĩ đầy đủ bệnh án

• Cĩ tiền sử chấn thương xương thái dương

• Phim CLVT cĩ tổn thương tai giữa

• Được đo thính lực đồ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Khơng đủ 3 tiêu chuẩn sau:

+ Khơng cĩ tiền sử chấn thương tai giữa

+ Khơng cĩ phim CLVT

+ Khơng cĩ thính lực đồ

- Chấn thương xương thái dương cĩ chấn thương sọ não phối hợp

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu N = 59 trong đĩ số bệnh nhân hồi cứu là 34, số bệnh nhân tiến cứu là 25

2.1.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện từ 2007 đến năm 2010 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này ñược thực hiện theo phương pháp mô tả từng ca có can thiệp: các bệnh nhân ñến khám tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương ñáp ứng tiêu chuẩn trên sẽ ñược lựa chọn một cách ngẫu nhiên vào nghiên cứu này

Bước 1: - Khám và ñánh giá bệnh nhân theo ñúng những tiêu chuẩn trên, mổ tả tổn thương chấn thương tai giữa ñơn thuần và phối hợp

- Chọn những hồ sơ ñủ tiêu chuẩn trên vào nghiên cứu

Bước 2: Đối chiếu giữa lâm sàng, thăm dò chức năng tai và chụp CLVT xương thái dương

2.2.2 Tiêu chí ñánh giá

2.2.2.1 Lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng:

- Có tiền sử chấn thương xương thái dương

- Chảy máu tai, chảy dịch não tuỷ

- Ù tai, nghe kém

- Đau tai

• Triệu chứng thực thể:

- Thâm tím vùng chũm, vỡ xương chũm

- Tổn thương OTN phối hợp

- Triệu chứng của liệt mặt ngoại biên: mắt nhắm không kín, nhân trung bị kéo lệch về bên lành, mất cảm giác vùng mặt, rối loạn vị giác

- Nội soi: + Màng nhĩ rách, tím xanh

+ Chảy máu, rò dịch não tủy

2.2.2.2 Cận lâm sàng

Hình ảnh CLVT: