Nghiên cứu hình thái lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của bệnh nhân cứng khớp và dị dạng hệ thống xương con

ĐẶT VẤN ĐỀ Nghe kém là một triệu chứng làm ảnh hƣởng rất lớn đến khả năng giao tiếp, lao động và học tập của ngƣời bệnh. Nghe kém do rất nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó do tổn thƣơng hệ thống các xƣơng con chiếm một tỷ lệ đáng kể. Cứng khớp và thiếu hụt các xƣơng con là các hình thái tổn thƣơng hay gặp trên lâm sàng. Các tổn thƣơng này làm gián đoạn hoặc ảnh hƣởng đến quá trình dẫn truyền âm thanh từ tai giữa vào tai trong gây nên triệu chứng nghe kém thể truyền âm. Có nhiều nguyên nhân trong đó xốp xơ tai, xơ nhĩ và dị dạng các xƣơng con là hay gặp nhất. Theo các tác giả 30, 58 tỷ lệ xốp xơ tai trên lâm sàng chiếm khoảng 1% dân số châu Âu và chiếm 1,1% các nguyên nhân gây nghe kém ở các nƣớc châu Á. Theo thống kê, khoảng 10% trẻ em 415 tuổi bị xơ nhĩ và 938% viêm tai giữa mãn tính để lại di chứng xơ nhĩ 3, 51. Dị dạng xƣơng con chiếm khoảng 0,5% trong các nguyên nhân gây nghe kém truyền âm 46. Trƣớc kia chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng và đo thính lực, bởi vậy thƣờng không phát hiện đƣợc hoặc bỏ sót. Việc chẩn đoỏn các nguyên nhân thƣờng khó và hay nhầm lẫn từ đú gõy khú khăn trong điều trị. Ngày nay các phƣơng pháp thăm dò và chẩn đoán hiện đại nhƣ chụp cắt lớp vi tính xƣơng thái dƣơng có độ phân giải cao đã đƣợc áp dụng. Điều này đã làm tăng tỷ lệ phát hiện bệnh và chẩn đoán đúng nguyên nhân. Tuy nhiên nhiều trƣờng hợp vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn và đôi khi chẩn đoán chỉ đƣợc xác Phƣơng pháp điều trị đối với các trƣờng hợp cứng khớp và dị dạng xƣơng con chủ yếu là phẫu thuật tái tạo lại hệ thống truyền âm phục hồi lại khả năng nghe cho ngƣời bệnh. Hiện nay chƣa có nghiên cứu đầy đủ về các nguyên nhân gây cứng khớp và dị dạng xƣơng con, cũng nhƣ tìm hiểu giá trị của các phƣơng pháp đo thính lực, nhĩ lƣợng và chụp cắt lớp vi tính xƣơng thái dƣơng trong chẩn đoán. Do vậy chỳng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của bệnh nhân cứng khớp và dị dạng hệ thống xương con” với hai mục tiêu là: 1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của bệnh nhân cứng khớp và dị dạng hệ thống xương con. 2. Đối chiếu với tổn thương trong phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán nguyên nhân.

đó xốp xơ tai, xơ nhĩ và dị dạng các xương con là hay gặp nhất

Theo các tác giả [30], [58] tỷ lệ xốp xơ tai trên lâm sàng chiếm khoảng 1% dân số châu Âu và chiếm 1,1% các nguyên nhân gây nghe kém ở các nước châu Á

Theo thống kê, khoảng 10% trẻ em 4-15 tuổi bị xơ nhĩ và 9-38% viêm tai giữa mãn tính để lại di chứng xơ nhĩ [3], [51]

Dị dạng xương con chiếm khoảng 0,5% trong các nguyên nhân gây nghe kém truyền âm [46]

Trước kia chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng và đo thính lực, bởi vậy thường không phát hiện được hoặc bỏ sót Việc chẩn đoỏn các nguyên nhân thường khó và hay nhầm lẫn từ đú gõy khú khăn trong điều trị

Ngày nay các phương pháp thăm dò và chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính xương thái dương có độ phân giải cao đã được áp dụng Điều này đã làm tăng tỷ lệ phát hiện bệnh và chẩn đoán đúng nguyên nhân Tuy nhiên nhiều trường hợp vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn và đôi khi chẩn đoán chỉ được xác định khi mổ thăm dò tai giữa

Phương pháp điều trị đối với các trường hợp cứng khớp và dị dạng xương con chủ yếu là phẫu thuật tái tạo lại hệ thống truyền âm phục hồi lại khả năng nghe cho người bệnh

Hiện nay chưa có nghiên cứu đầy đủ về các nguyên nhân gây cứng khớp và dị dạng xương con, cũng như tìm hiểu giá trị của các phương pháp đo thính lực, nhĩ lượng và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương trong chẩn đoán

Do vậy chỳng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của bệnh nhân cứng khớp và dị dạng

hệ thống xương con” với hai mục tiêu là:

1 Nghiên cứu hình thái lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của bệnh nhân cứng khớp và dị dạng hệ thống xương con

2 Đối chiếu với tổn thương trong phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán nguyên nhân

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu hòm nhĩ và hệ thống xương con

1.1.1 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ nhỡn nghiờng như một thấu kính phõn kỡ lừm 2 mặt chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ có chứa hệ thống xương con Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng tiếp nhận và biến đổi âm thanh từ sóng âm học trong không khí thành chuyển động cơ học để truyền vào tai trong

- Phần xương: ở trên, đõy chính là tường thượng nhĩ và được chia làm 2 phần

+ Phần dưới:xương mỏng, đặc và cứng

+ Phần trờn:xương dày và xốp hơn

- Phần màng (màng nhĩ):màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai và cứng, lắp vào rãnh nhĩ của xương nhĩ bởi vòng sụn sợi Màng nhĩ có 2 phần:

+ Phần trên: là màng chùng, bám vào mặt ngoài tường thượng nhĩ + Phần dưới: là màng căng chiếm phần lớn diện tích màng nhĩ.Đõy là phần rung động của màng nhĩ

* Thành trong (hay thành mê nhĩ):

- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhụ,do ốc tai lồi vào thành trong hòm nhĩ

- Dưới ụ nhụ:cú lỗ của dây thần kinh Jacobson

+ Ở dưới là cửa sổ tròn có một màng mỏng lắp vào gọi là màng nhĩ phụ + Ở trên và trước ụ nhô cũng có một lồi xương gọi là mỏm thỡa, cú gõn

cơ bỳa(gõn cơ căng màng nhĩ) chui ra

+ Cơ búa ở mỏm thìa, cơ bàn đạp ở mỏm tháp chạy vào hòm nhĩ tới bám vào 2 xương tương ứng

- Phía trên là lỗ trên của vòi nhĩ

- Ở trờn vũi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa

*Thành sau(hay thành chũm):

- Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo

- Có một lỗ vào của dây thừng nhĩ chạy vào hòm nhĩ

- Ở ngay dưới sào đạo là mỏm tháp

- Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 3 cống Fallope trong đó có dây VII Đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra ngoài, cũn hũm nhĩ lại chếch vào trong nờn dõy mặt bắt chéo hòm nhĩ [7] [15]

+ Độ lõm rốn màng nhĩ ở người Việt Nam là: 1,79 ± 0,40mm [11]

* Cấu tạo của màng nhĩ [37], [48]:

 Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy không sừng hóa

+ Màng căng: gồm 3 lớp, dày 131 àm

 Lớp ngoài: liờn tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài, dày 30 àm

 Lớp giữa: là lớp tổ chức sợi, dày 100 àm

 Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc của hòm nhĩ, lớp này dày 1 àm

Hình 1.4: Hệ thống xương con [31]

1.1.2.1 Xương búa:

* Hình dáng và cấu tạo:

Cấu tạo của xương búa bao gồm:

- Chỏm: hình tròn, có diện khớp với xương đe

- Cổ: nối giữa chỏm và cỏn bỳa, liên quan với màng chùng, giữa cổ xương búa và màng chựng cú một khoảng trống gọi là túi Prussak

- Cán: tiếp theo cổ, đi chếch xuống dưới, ra sau và vào trong Cỏn bỳa nằm ở trong màng nhĩ, dính vào màng nhĩ bởi lớp sợi Tận cùng của cỏn bỳa tạo nờn một hố lõm hình nón gọi là rốn nhĩ

- Giữa cổ và cỏn bỳa cú lồi lên 2 mỏm xương:

+ Mỏm ngắn (hay mỏm ngoài): có dây chằng nhĩ búa sau bám vào +Mỏm dài (hay mỏm trước) có dây chằng nhĩ búa trước và gân cơ búa (cơ căng màng nhĩ) bám vào

+ Dài chỏm của người trưởng thành là 4,1 ± 0,26mm

+ Chiều dài cỏn bỳa: 4,62 ± 0,26mm

+ Dây chằng trên: đi từ chỏm tới trần thượng nhĩ

+ Dây chằng ngoài: đi từ chỏm tới tường thượng nhĩ

+ Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa tới gai bướm ở dưới nền sọ + Dây chằng nhĩ – búa trước: một đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước của rãnh Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xương búa Thực chất đây là phần dày lên của vòng sụn sợi màng nhĩ (Gerlack)

+ Dây chằng nhĩ – búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau của rãnh Rivinus tới bám vào mỏm ngắn xương búa

- Cơ: cơ búa (cơ căng màng nhĩ) là một cơ hình thoi, nằm trong một ống xương gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ

Chức năng khi cơ co: Chỏm xương búa quay ra ngoài, cỏn bỳa bị kéo vào trong nên căng màng nhĩ Khi cỏn bỳa bị kéo vào trong, chỏm búa quay

ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài Khi thân xương đe bị kéo ra ngoài thì ngành xuống ấn vào trong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng áp lực nội dịch tai trong

1.1.2.2 Xương đe

* Hình dáng, cấu tạo

- Hình dáng: trông giống như một răng hàm có 2 chân Xương đe gồm các phần:

+ Thân xương: nằm ở thượng nhĩ, có diện khớp với xương búa ở phía trước

+ Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân xương đe Đây là một mốc quan trọng để bộc lộ dây VII

+ Ngành xuống: liên tiếp với phần thân ở trên, to ở phần sỏt thõn, nhỏ ở phần tiếp khớp với chỏm xương bàn đạp, chạy chếch xuống dưới và ra trước Thân và ngành xuống xương đe hợp với chỏm và cỏn bỳa thành một góc nhọn

Hình 1.6: Xương đe [31]

- Ở đầu tận cùng của ngành xuống xương đe có một mỏm xương gần như vuông góc với ngành xuống gọi là mỏm đậu Đõy chớnh là phần nối với chỏm xương bàn đạp để tạo thành khớp đe - đạp

* Kích thước, khối lượng:

*Dây chằng

Xương đe được cố định vào hố đe bởi các dây chằng:

+ Dây chằng sau: đi từ mỏm của ngành ngang xương đe vào mỏm sau

hố đe

+ Dõy chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thương nhĩ

+ Dõy chằng bên: là dây chằng gắn xương đe vào chỏm xương búa

+ Chỏm bầu dục có đường kính dọc lớn hơn đường kính ngang

- Cổ: là phần nối giữa chỏm vào gọng xương bàn đạp

- Gọng xương bàn đạp : nối chỏm xương với đế

+ Gọng trước: thẳng và nhỏ hơn gọng sau

+ Gọng sau: thường cong và to hơn gọng trước

+ Giữa 2 gọng nối với nhau ở phía trên, ngay dưới cổ xương bàn đạp tạo nên hai cung là cung trên và cung dưới

- Đế xương bàn đạp: là nơi 2 gọng gắn vào Đế có hình bầu dục, chiều cong lồi về phía tiền đình, chiều cong lõm về phía ốc tai Có 2 hình dạng đế thường gặp:

+ Bầu dục cân đối: chiều ngang đế phía trước bằng phía sau

+ Bầu dục lệch: có một đầu to và một đầu nhỏ Thường là phía trước to hơn phía sau

* Kích thước, khối lượng:

- Kích thước: chiều cao xương bàn đạp trung bình ở người Việt Nam là 3,33 ± 0,21mm Theo Donalson là 3,26mm.[11],[29]

 Chiều ngang là 1,46 ± 0,11mm Theo Donalson là 1,41mm.[29]

 Độ dày đế: ở giữa là 0,26 ± 0,04mm, ở phần trước của đế là 0,41

± 0,07mm, ở phần sau đế là 0,52 ± 0,05mm

- Khối lượng là 3,42 ± 0,8mg Theo Donalson là 2,86mg.[29]

* Cơ bàn đạp:

- Cấu tạo cơ bàn đạp:

+ Là một cơ có hình thoi nhỏ, nằm trong một ống xương xẻ trong thành hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallope

+ Nguyên ủy và bám tận: Cơ bám ở trong ống xương chui ra ở mỏm tháp bởi một gõn Gõn này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp

- Cơ bàn đạp có 2 chức năng: là cơ nghe và chức năng thứ 2 là bảo vệ tai trong Với những âm thanh lớn > 80dB dội vào tai, cơ bàn đạp sẽ co cứng làm cho đế đạp không ấn vào tiền đình.[42]

1.1.2.4 Các khớp của hệ thống xương con:

* Đặc điểm khớp:

- Khớp của hệ thống xương con là khớp không tải trọng

- Bề mặt khớp được lót bởi sụn có hoặc không có đĩa gian khớp

- Mọi khớp đều có một bao khớp thực sự Bao khớp này cú cỏc sợi dây chằng nối giữa màng xương và khớp xương con

Hình 1.8: Cấu trúc động học của hệ thống xương con và dây chằng [39]

*Khớp búa - đe:

- Là khớp có bao hoạt dịch, là khớp động nối xương búa và xương đe

- Có hình giống cái yên ngựa, phần đứng của khớp được gắn rất chắc chắn

* Khớp đe - đạp:

- Là khớp có bao hoạt dịch Là loại khớp nối tiếp bằng khớp giữa phần lồi của chỏm xương bàn đạp và phần lồi của mỏm đậu

- Khe khớp luôn tồn tại nhưng không có đĩa sụn gian khớp

- Ở phần dưới và sau của bao khớp thỉnh thoảng nó liên tục với gân cơ bàn đạp

* Khớp bàn đạp – tiền đình:

- Khớp bàn đạp tiền đình được tạo bởi đế XBĐ và cửa sổ bầu dục khớp với nhau qua dõy chằng vòng

- Là một khớp sợi xơ Đây là một loại khớp bán động hay còn gọi là khớp nửa giữa đế xương bàn đạp và cửa sổ bầu dục

- Các lớp sợi của tổ chức liên kết tạo thành dây chằng vòng liên tục với màng xương ở phần giữa của mặt dưới đế XBĐ và màng xương của cửa sổ bầu dục

- Mặt trong đế đạp liên quan đến nang xoan và nang cầu của tiền đình màng qua trung gian ngoại dịch của mê nhĩ

- Chạy cùng với động mạch cùng tên

- Đổ vào đám rối tĩnh mạch bướm hoặc đổ vào xoang tĩnh mạch đỏ trờn

Hình 1.9: Sơ đồ mạch máu và thần kinh chi phối tai giữa [31]

* Niêm mạc tai giữa

Tai giữa được phủ một lớp niêm mạc biểu mô hô hấp với những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhày Lớp biểu mô trụ chỉ lát trong lòng hòm nhĩ và vòi nhĩ, còn nửa sau thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và cỏc thụng bào chũm được bao phủ bởi một lớp biểu mô dẹt không có tế bào chế nhầy Dưới niêm mạc là các tuyến chế nhầy, các tuyến này phát triển mạnh ở phần trước của hòm nhĩ và vòi nhĩ đặc biệt ở đoạn vòi nhĩ sụn

1.2 Sinh lý truyền âm

Hệ thống truyền âm bao gồm: tai ngoài, tai giữa và một phần của ốc tai cho tới tận cơ quan Corti

1.2.1 Tai ngoài

- Vành tai:

Có tác dụng hứng sóng âm ba trong môi trường không khí Chính cấu trúc lồi, lõm của vành tai có tác dụng: Thứ nhất là tăng diện tích tiếp xúc với sóng âm ba, thứ hai là có tác dụng định hướng âm thanh ở phía trước hay phía sau hoặc ở bên phải hay bên trái, thứ ba là có tác dụng cộng hưởng hoặc chống cộng hưởng âm đối với từng giải tần số [15] [37]

- Ống tai ngoài: là một ống tịt, miệng ống là cửa tai, đáy ống là màng nhĩ Ống tai không thẳng mà luụn cú độ cong Chiều dài ống tai là 2,5cm đường kính 0,9 – 1,2cm, thể tích ống tai ngoài chứa khoảng 2,5 – 3cm3

khí Tác dụng thứ nhất là cộng hưởng âm thanh, đạt hiệu qủa tối đa là tăng sức nghe được 15 dB ở tần số 3 kHz [15] [39] Tác dụng thứ hai của ống tai là làm giảm tiếng ồn ở tần số 4 kHz do thể tích đệm của không khí trong ống tai Đối với những dải tần số âm thanh có cường độ lớn thì tư thế của đầu

sẽ thay đổi làm cho hướng tác động của âm thanh đối với tai ngoài cũng thay đổi do đó có tác dụng giảm độ ồn của âm thanh đầu vào và bảo vệ tai giữa [37] [44]

Hệ thống MNXC hoạt động như một máy biến đổi năng lượng âm thanh từ dạng sóng Viba trong môi trường không khí thành chuyển động cơ học dẫn truyền vào tai trong Nhưng các dải tần số âm thanh dù được biến đổi dạng chuyển động vẫn được hệ thống dẫn truyền của tai giữa truyền vào tai trong một cách chính xác, không làm méo âm thanh Hiệu quả hoạt động của

hệ thống MNXC là theo kiểu rung động tắt dần, kéo dài bước sóng đối với các dải âm tần số cao, nhưng lại tăng biên độ dao dộng của tần số thấp [24] [44]

1.2.2.1 Vai trò của màng nhĩ

* Rung động của màng nhĩ với những âm thanh có tần số thấp:

Có nhiều nghiên cứu động lực học màng nhĩ Có nhiều phương pháp dùng để quan sát và đo sự rung động của màng nhĩ khi làm thay đổi áp lực ở ống tai ngoài Các thực nghiệm cổ điểm của Mark và Kessel: 1874; Wada: 1924: dùng phương pháp quang học sử dụng bụi vàng gắn trên bề mặt màng nhĩ Kobrak: 1941; 1953; Perinam: 1945; Kirikae: 1960; đã sử dụng kỹ thuật nhất ngày quang học (stroboscopic) Wilska: 1935; Bộkộsy: 1941; sử dụng phương pháp diện tích để đánh giá sự thay đổi diện tích trên bề mặt màng nhĩ bằng 1 điện cực hoạt động gắn ở đó [24] Tonna: 1968, 1972, Lokberg và cộng sự: 1980 đó dựng phương pháp sắc ký sử dụng chùm tia Laser để nghiên

cứu rung động của màng nhĩ, và kết luận: cỏc vựng khác nhau của màng nhĩ

có sự rung động khác nhau, màng nhĩ rung động khác nhau với những tần số

âm thanh khác nhau Blueston chia rung động của màng nhĩ làm 3 vùng [24]: vùng trung tâm ở quanh rốn nhĩ, có bán kính 1,2 – 1,5mm; vựng rỡa là vựng sỏt khung nhĩ, có độ rộng là 2 – 3mm; vùng cận trung tâm là vùng giữa 2 vựng trờn, rộng 0,7 – 2mm Khi rung động thỡ vựng trung tâm đi động trước – sau như kiểu chuyển động của Piston, nhưng cả trong khi rung động thì hình nón ở rốn nhĩ cũng không thay đổi Vựng rỡa lại di động theo kiểu bản lề và

độ lệch của góc màng nhĩ – thành ống tai ngoài liên tục thay đổi ở chỗ nối sát với vòng khung nhĩ Vùng cận trung tâm rung động với biên độ lớn hơn 2 vùng kia Bộkộsy (1941) đã sử dụng 1 điện cực hoạt động rất nhạy để đo thời gian rung động của màng nhĩ Ông phát hiện ra rằng khi kích thích bằng 1 tần

số âm thanh 2000Hz thỡ vựng màng nhĩ dọc theo 2 bờn cỏn bỳa cú thời gian rung động ngắn nhất Đó là vùng cận trung tâm

Kurokawa và Good (1995) đã ứng dụng kỹ thuật sử dụng chùm tia Laser để nghiên cứu và ghi lại rung động của màng nhĩ đối với các tần số Bằng kỹ thuật này họ khẳng định ở tần số thấp hơn 3kHz thì toàn bộ màng nhĩ

và cỏn bỳa rung động như một bộ phận thống nhất Tuy nhiên có 2 đỉnh rung động ở màng nhĩ là phía trước và phía sau cỏn bỳa, biên độ rung động ở phía sau cỏn bỳa lớn gấp 3 lần rung động ở phía trước cỏn bỳa [41]

* Rung động màng nhĩ với âm thanh có tần số cao:

- Bộkộsy (1941) cho rằng ở tần số 2400Hz màng nhĩ bắt đầu rung động theo vùng mất đi độ cứng của màng nhĩ Tonndotf và Khanna (1972) đã ghi lại các kiểu rung động của màng nhĩ ở những tần số cao hơn thí nghiệm của Bộkộsy bằng kỹ thuật sắc ký Họ cho rằng màng nhĩ bắt đầu phân chia cỏc vựng rung động khác nhau âm thanh có tần số 3000Hz [24]

- Kurokowa và Good nhận thấy với tần số trên 3kHz rung động của màng nhĩ trở nên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung động khác nhau Đặc

biệt là cỏn bỳa và vùng màng nhĩ ở sỏt vũng khung nhĩ góc sau trên rung động nhiều hơn cỏc vựng màng nhĩ khác [41]

- Bằng những thí nghiệm trên mô hình và thực nghiệm lâm sàng Huttenbrink cũng có kết quả tương tự với kết quả mà Kurokawa và Good tiến hành, đó là rung động màng nhĩ thay đổi rất nhiều khi mất hoàn toàn lớp sợi [41]

Chính cấu trúc phức tạp của lớp sợi đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng vi cơ học của màng nhĩ (Micomechanics of the tympano membrane) [48]

1.2.2.2.Hệ thống xương con:

* Cấu tạo và chức năng:

- Hệ thống xương con (HTXC) gồm có 3 xương là xương búa, xương

đe, và xương bàn đạp Có cấu trúc hình học và giải phẫu đặc biệt là cấu trúc

vi cơ học (Micromechanics) và được nối với nhau bởi các khớp búa - đe, đe – bàn đạp và bàn đạp - tiền đình Khớp của HTXC là loại khớp không chịu lực

do có hệ thống dây chằng và cơ treo HTXC vào các thành của hòm nhĩ [24] [29] [53]

Hình 1.10: Chuyển động của hệ thống truyền âm [37]

- Chức năng của HTXC là dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tai trong, nhưng không làm mất năng lượng và méo âm thanh khi đi vào môi trường khác [37] [44] Khả năng dẫn truyền âm thanh và không làm mộo

õm đối với cả âm thanh có cường độ 100 – 120 dB là giới hạn của ngưỡng đau [37] Khi cường độ âm thanh nhỏ, các sợi chun của bao khớp co lại ấn bề mặt sụn khớp của 2 xương sát nhau, làm cho HTXC cố định và rung động như kiểu chuyển động của Piston khi dẫn truyền âm thanh [44]

Khi cường độ âm thanh lớn, đặc biệt là sự thay đổi cường độ âm thanh

ở môi trường khí lớn hơn 120 dB, sợi chun ở bao khớp dãn làm cho diện khớp của các xương tách rời khỏi nhau Lúc này rung động âm thanh của từng xương trở nờn riêng rẽ Chính cấu trúc vi cơ học của hệ thống xương con có 2 tác dụng: thứ nhất nó là bộ phận cảm nhận áp lực của tai trong do đó nó sẽ không nối với nhau khi áp lực ngoài môi trường thay đổi quá lớn; thứ 2 xương bàn đạp sẽ co cứng lại nhờ dây chằng vòng, vì vậy nó không liên quan tới sự thay đổi áp lực ở môi trường khớ Đõy chớnh là cơ chế bảo vệ tai trong của HTXC [31] [42]

* Chuyển động của xương búa và khớp búa - đe

Helmholtz (1868) đã giải thích cơ chế hoạt động của khớp búa - đe như

1 bánh xe răng cưa và nó chuyển động theo kiểu thẳng trục Bỏrỏny (1938) cho rằng khớp này không chuyển động Bluestone cho rằng khớp này không hoạt động đối với cường độ âm thanh nhỏ và vừa [24]

- Những nghiên cứu gần đây khi sử dụng kỹ thuật Laser 3 chiều đã ghi lại hình ảnh chuyển động của xương búa [36] Chính nghiên cứu này đã bác

bỏ hoàn toàn về cơ chế hoạt động của xương búa cố định trên 1 trục quay của Helmholtz, Bỏrỏny và Bluestone [24] Theo kết quả nghiêm cứu này thì rung động của xương búa rất phức tạp, sự rung động này theo tất cả các hướng do

sự kết hợp giữa trục quay và sự chuyển dịch của cỏn bỳa [37]

- Sự chuyển dịch và quay theo trục của cỏn bỳa thỡ phụ thuộc vào rung động lệch phase ở góc 1/4 trước trên và 1/4 sau trên của màng nhĩ Vị trí trục quay của xương búa phụ thuộc vào tần số âm thanh [37] Các tần số khác nhau thì màng nhĩ cũng đáp ứng bằng các đỉnh rung động tương ứng phù hợp

với trục quay riêng biệt của xương búa, và hiệu quả trục quay của cỏn bỳa đó tạo nên các kiểu rung động đồng nhất đáp ứng với mọi tần số Mức độ hiệu quả của hệ thống MNXC trong quá trình biến đổi và dẫn truyền âm thanh ở các tần số khác nhau biểu hiện bằng áp lực âm đo được trong ốc tai [37]

- Yếu tố quan trọng nhất tác động tới tần số giao tiếp là màng nhĩ gắn chặt vào theo chiều dài của cỏn bỳa, do vậy những nhà phẫu thuật tai có kinh nghiệm không bao giờ bóc màng nhĩ rời khỏi cỏn bỳa [37]

* Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp – tiền đình

- Với âm thanh có cường độ vừa và nhỏ: xương bàn đạp (XBĐ) di động

ngang theo kiểu cánh cửa mà bàn lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này

hé mở về phía trước theo trục đứng

- Với âm thanh có cường độ lớn XBĐ di động theo kiểu nghiêng lên trên

và xuống dưới theo trục nằm ngang đi từ trước ra sau [24]

Đa số các tác giả đều công nhận là cách rung động của XBĐ không phải là rung động thụ động theo xương búa, đe, mà do chính cấu tạo giải phẫu của XBĐ và dây chằng vòng với cửa sổ bầu dục, tạo nên những rung động riêng của XBĐ với các cường độ âm thanh khác nhau Sự di động của XBĐ có thể bị hạn chế một phần bởi dây chằng vòng cửa sổ bầu dục [24] [34]

1.2.3 Ốc tai

Ốc tai được chia thành vịn nhĩ, ống ốc tai và vịn tiền đình Vịn nhĩ và vịn tiền đình chứa ngoại dịch, thông với nhau ở đỉnh ốc tai Ống ốc tai được giới hạn bởi màng nền, màng Reissner và mảng xoắn, trong ống chứa nội dịch Chiều ngang của màng nền rộng 0,12mm ở đáy tăng dần tới 0,5mm ở đỉnh, còn độ cứng của màng nền thì giảm dần từ đỏy lờn đỉnh ốc tai [31] [53]

Sự di động của XBĐ làm cho ngoại dịch chuyển động sẽ tác động vào nội dịch trong ống ốc tai qua màng nền và màng Reissner Sự rung động của màng nền làm cho những cấu trúc gắn liền với nó như cơ quan Corti cũng rung động theo Khi cơ quan Corti rung thì tế bào giác quan sẽ ma sát vào

màng mái làm cho lông của những tế bào này bị uốn cong, bị kéo căng, bị đè nén Những thay đổi cơ học này sẽ tác động đến điện sinh học của tế bào giác quan Đến đây kết thúc quá trình truyền âm [15] [53]

1.3 Thăm dò chức năng tai giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương

1.3.1 Thăm dò chức năng tai giữa

1.3.1.1 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng:

* Thính lực đồ bình thường:

- Đường xương bao giờ cũng ở trên đường khí

- Hai đường này có thể trùng hoặc không trùng nhau

- Giới hạn đường khí và đường xương ở người có sức nghe bình thường

là ≤ 15dB Khi một trong hai đường hoặc cả hai đường khí và xương vượt quá ngưỡng này là biểu hiện của giảm sức nghe [18],[55]

+ Đường khí và đường xương đều xuống thấp

+ Hai đường có thể trùng nhau hoặc cách nhau không quá 10dB

* Các nguyên lý cơ bản của phương pháp đo nhĩ lượng:

Đo nhĩ lượng là một trong các phương pháp đo khách quan độc lập với

ý thức của người bệnh Rất có giá trị trong đánh giá tổn thương tai giữa mà ta

không nhìn thấy trực tiếp Đo nhĩ lượng giúp ta đánh giá chức năng vòi, sự

hoạt động hệ thống màng nhĩ xương con và dịch trong hòm tai [8],[13]

Hình 1.11: Hình ảnh nhĩ đồ bình thường [13]

* Các cách phân loại:

Có nhiều cách phân loại nhĩ đồ như: Theo Jerger, Variant, Canterky,

Fria [44]

- Phân loại theo Jerger: [2]

+ Nhĩ đồ loại A: Nhĩ đồ bình thường, đỉnh nhọn, nằm trong khoảng áp suất bình thường và độ thông thuận bình thường (0,5 – 1,5cc) Khi tình trạng

tai giữa bình thường

+ Nhĩ đồ loại As: Nhĩ đồ đỉnh thấp, đỉnh nằm trong khoảng áp suất bình thường nhưng trị số độ thông thuận kém (< 0,5cc) Gặp trong các bệnh

xơ cứng các xương con như: Xốp xơ tai, xơ nhĩ

+ Nhĩ đồ dạng Ad: Nhĩ đồ đỉnh cao, đỉnh nằm trong khoảng áp suất bình thường nhưng trị số độ thông thuận rất cao (> 1,5cc) Gặp trong các bệnh chuỗi xương con bị gián đoạn, màng nhĩ nhẽo

+ Nhĩ đồ dạng B: Đỉnh bằng phẳng hoặc không có đỉnh Gặp trong xẹp nhĩ toàn bộ, viêm tai dính

+ Nhĩ đồ dạng C: Đỉnh dẹt hoặc hình đồi nằm trong khoảng áp suất âm tính, trị số độ thông thuận có thể cao, bình thường hoặc thấp Gặp trong các bệnh viêm tai giữa tiết dịch, tắc vòi

Hình 1.12: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger 1970 [44]

- Phân loại của Nguyễn Tấn Phong chia ra 2 nhóm: Tung đồ nhĩ lượng

và hoành độ nhĩ lượng [13]

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương

Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương theo hai mặt phẳng Axial và Coronal

- Mặt phẳng Axial: Cho phép đánh giá sào bào, cỏc thụng bào xương chũm, xương bỳa, thõn và ngành ngang xương đe, khớp búa đe, xương bàn đạp, độ dày đế đạp, ổ xốp xơ bờ trước cửa sổ bầu dục

- Mặt phẳng Coronal: Cho phép đánh giá thượng nhĩ, chỏm và cổ xương búa, ngành xuống xương đe, độ rộng hẹp của cửa sổ bầu dục

1.4 Các nguyên nhân gây cứng khớp và dị dạng hệ thống xương con

1.4.1 Cứng khớp xương con do mắc phải

1.4.1.1: Xốp xơ tai: (Thể xương bàn đạp)

Ổ xốp xơ ở cửa sổ bầu dục và đế đạp làm xơ cứng khớp bàn đạp – tiền đình gây ra nghe kém truyền âm [6]

* Lâm sàng:

- Nghe kém

+ Nghe kém là lý do chính để đi khám bệnh BN thường đó cú nghe kém nhiều năm trước nhưng không phát hiện ra Nghe kém tiến triển chậm, tăng dần, lúc đầu ở một bên sau đó cả hai tai, mức độ nghe kém thường không cân xứng nhau Nghe kém tăng lên rõ rệt vào các thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy thì, thai nghén, mãn kinh

+ Có dấu hiệu bàng thính Willis đó là nghe rõ hơn ở nơi ồn ào và đông người

+ Giai đoạn cuối có biểu hiện nghe kém cả âm cao do tổn thương ốc tai

- Chóng mặt

+ Một số trường hợp cú cỏc biểu hiện rối loạn tiền đình nhẹ như cảm giác choáng váng, mất thăng bằng nhẹ

+ Chóng mặt thực sự và sự mất thăng bằng thường hiếm

- Nội soi tai

+ Ống tai ngoài sạch, khô

+ Màng tai mỏng, bóng sáng, di động khi làm nghiệm pháp Valsalva hoặc soi tai có bơm hơi Có thể thấy qua màng tai có điểm hồng ở vùng ụ nhô gọi là dấu hiệu Schwartze

- Khám mũi họng: bình thường

- Nghiệm pháp Valsalva: (+)

* Thính lực đồ:

Đo thính lực đơn âm

Hình ảnh tổn thương trờn thớnh lực đồ theo giai đoạn của bệnh

- Giai đoạn sớm: biểu hiện nghe kém truyền âm đơn thuần, đường khí

bị tổn thương chủ yếu ở các tần số trầm nhưng không vượt quá 60 dB Đường xương bình thường hoặc có thể tổn thương 15 dB ở tần số 2000Hz được gọi là khuyết Carhart

- Giai đoạn toàn phát: được chia làm hai thời kỳ:

+ Nghe kém hỗn hợp nặng về truyền âm

+ Nghe kém hỗn hợp nặng về tiếp âm

- Giai đoạn cuối: tổn thương tai trong nặng Cả đường khí và đường xương đều bị tổn thương nặng, đặc biệt ở tần số cao Ở tần số 4000Hz ngưỡng nghe của đường xương trên 40 dB Có hiện tượng hồi thính ở tất cả các tần số

* Nhĩ lượng:

Nhĩ đồ có đỉnh nhọn, luôn nằm ở mức áp lực 0mmH2O

Ở giai đoạn xốp tai, nhĩ đồ có đỉnh cao hơn bình thường (Ad) do lỏng khớp bàn đạp – tiền đình hoặc bình thường Giai đoạn này thường ngắn và chuyển sang giai đoạn cứng khớp với đỉnh nhĩ đồ tụt thấp (As)

* Hình ảnh tổn tương qua chụp CLVT xương thái dương:

- Phẫu thuật thay thế XBĐ là phương pháp chủ yếu

- Đeo máy trợ thính, mổ cấy ghép trợ thính theo đường xương (BAHA) trong một số trường hợp

1.4.1.2 Xơ nhĩ:

- Xơ nhĩ thường xuất hiện sau các đợt viêm tai giữa mãn tính tái phát

- Các xương con bị xơ, canxi hóa, cứng khớp đặc biệt là xương búa và xương bàn đạp

- Các cơ (cơ búa, cơ bàn đạp) và các dây chằng bị xơ hóa

- Ù tai: hay có, tiếng ù không liên tục, ù tiếng trầm như tiếng xay lúa, thường tăng về đêm

- Chóng mặt và đau đầu hiếm gặp

- Nội soi tai: màng nhĩ dày đục, mất nún sỏng hoặc có mảng canxi hóa

* Thể lâm sàng:

- Xơ nhĩ màng nhĩ (Myringosclerosis)

Khi xơ nhĩ chỉ giới hạn ở màng nhĩ, biểu hiện lâm sàng nghèo nàn chỉ gây nghe kém mức độ nhẹ hoặc thính lực bình thường Nội soi tai thấy có mảng vụi hoỏ ở màng nhĩ

- Canxi hoá, cầu xương ở các xương con đặc biệt là xương búa, XBĐ, khớp búa đe và khớp bàn đạp - tiền đình

- Dày đế đạp

- Canxi hóa, dày, tăng tỷ trọng trong hòm nhĩ

Hình 1.15 Hình ảnh canxi húa gõn cơ căng màng nhĩ làm cố định xương

búa vào thượng nhĩ[51]

* Điều trị:

Xơ nhĩ khi ảnh hưởng đến chức năng nghe có chỉ định điều trị bằng phẫu thuật Tuỳ thuộc vào mức độ có thể phẫu thuật lấy bỏ mảng vụi hoỏ, gỡ xơ dính xương con hoặc tạo hình xương con Ngoài ra, cũn cú cỏc phương phỏp khỏc như: Đeo máy trợ thính, BAHA …để phục hồi sức nghe cho người bệnh

1.4.2 Dị dạng bẩm sinh hệ thống xương con

(Không có dị dạng tai ngoài)

Gồm 4 loại:

* CREMERS 1: Dị dạng xương bàn đạp bẩm sinh đơn độc, khụng cú các dị dạng tai giữa khác kèm theo

Hình 1.16: CREMERS 1[46]

* CREMERS 2: Dị dạng xương bàn đạp bẩm sinh kèm theo các bất

thường khác của chuỗi xương con Chia làm 2 loại:

- A: Dị dạng xương bàn đạp bẩm sinh kèm theo dị dạng xương búa và/hoặc xương đe, thiểu sản ngành xuống xương đe

- B: Dị dạng xương bàn đạp kèm theo cố định bẩm sinh đầu xương búa và/hoặc xương đe

Hình 1.17: CREMERS 2 [46]

* CREMERS 3: Dị dạng bẩm sinh về chuỗi xương con với xương bàn

đạp bình thường Chia làm 2 loại:

- A: Gián đoạn xương con (không có ngành xuống xương đe…)

- B: Cố định đầu búa đe vào tường thượng nhĩ

Hình 1.18 CREMERS 3 [46]

* CREMERS 4: Thiểu sản hoặc loạn sản nặng bẩm sinh ở cửa sổ tròn hoặc cửa sổ bầu dục Bao gồm cả dị dạng dây 7 và động mạch bàn đạp

Phân loại này không dựa trên mức độ nặng của bệnh, mà để áp dụng các kỹ thuật tạo hình chuỗi xương con Đồng thời cũng cho thấy tần suất xuất hiện các dị dạng ở tai giữa đơn độc hoặc phối hợp

Đõy cũng chính là ưu điểm mà các phân loại trước đó không làm được

- Có thể dạng đỉnh thấp (As): Xương con và các khớp bị xơ cứng

- Dạng đỉnh cao (Ad) hoặc hai đỉnh: Xương con bị gián đoạn

1.4.2.6 Hình ảnh CLVT:

Có thể thấy các hình ảnh:

- Thiếu hụt các xương con

- Dính xương con vào tường thượng nhĩ

- Có thể không có cửa sổ tròn và bầu dục

1.4.2.7 Điều trị:

- Điều trị chủ yếu là phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật có thể được sử dụng Tuỳ thuộc vào hình thái tổn thương mà lựa chọn các kỹ thuật khác nhau

- Trong trường hợp không thể phẫu thuật được hoặc phẫu thuật không mang lại kết quả có thể cho bệnh nhân sử dụng máy trợ thính, BAHA…

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân có tổn thương cứng khớp hoặc dị dạng hệ thống xương con được xác định khi phẫu thuật Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú , trình độ văn hóa

2.1.1 Số lượng bệnh nhân

Chúng tôi chọn 66 bệnh nhân, chia làm hai nhóm:

- Nhóm hồi cứu: Gồm 32 bệnh nhân

- Nhóm tiến cứu: Gồm 34 bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Phần hành chính: Có đầy đủ các thông tin theo bệnh án mẫu

* Lâm sàng:

- Bệnh nhõn có nghe kém một hoặc hai tai

- Bệnh nhân có tai ngoài bình thường

- Nội soi tai: màng tai không thủng

* Cận lâm sàng :

- Thính lực đồ: nghe kém truyền âm, hoặc hỗn hợp

- Nhĩ lượng: Có nhĩ đồ loại A theo phân loại của Jerger (A, As hoặc Ad)

- Có phim CLVT xương thái dương theo 2 mặt phẳng Coronal và Axial đúng tiêu chuẩn

* Có phiếu ghi đầy đủ cách thức phẫu thuật: Mô tả có tổn thương cứng khớp hoặc dị dạng hệ thống xương con

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Màng tai thủng, xẹp, dớnh, tỳi co kéo hoặc viêm tai giữa ứ dịch

- Các khối u ở tai giữa như: Cholesteatome bẩm sinh, U cuộn cảnh

- Nghe kém do gián đoạn xương con trong chấn thương, tiêu xương con

- Nghe kém tiếp nhận

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ nội soi có chụp ảnh màu

Ảnh 2.1 Bộ nội soi có chụp ảnh

- Kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss

Ảnh 2.2 Kính hiển vi phẫu thuật

- Mỏy đo thính lực

Ảnh 2.3 Máy đo thính lực Madsen 602

- Máy đo nhĩ lƣợng

Ảnh 2.4 Máy đo nhĩ lượng Tym 87

- Máy chụp CLVT 4 dãy Presto của hãng Hitachi (Nhật Bản)

Ảnh 2.5 Máy chụp CLVT 4 dãy (Presto-Hitachi)

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 10/2011 đến tháng 8/2012

- Địa điểm: Bệnh viện TMH Trung ương và khoa TMH Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Các bước tiến hành

2.3.1 Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu theo các tiêu chí sau

 Phần hành chính: ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại để liên hệ

 Tiền sử của bệnh nhân: khai thác tiền sử gia đình có người nghe kém,

bị bệnh xốp xơ tai

 Các triệu chứng cơ năng:

* Nghe kém:

- Một bên : - Hai bên:

- Tai nghe kém hơn:

- Thời gian nghe kém

- Có liên quan đến thay đổi nội tiết hay không?

* Ù tai:

- Một bên: - Hai bên:

- Loại tiếng ù: trầm hay cao?

 Đánh giá chức năng thính giác

* Đo thính lực đơn âm:

- Xác định loại thính lực đồ

- Xác định trung bình ngưỡng nghe đường khí (PTA) và đường xương trước mổ ở 4 tần số: 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz để xác định mức độ nghe kém

4

40002000

1000

500Hz dB Hz dB Hz dB Hz dB

- Phân loại nhĩ đồ dựa theo cách phân loại của Jerger:

+ Loại A: đỉnh bình thường và độ thông thuận 0,5 –> 1,5cc

+ Loại As: đỉnh thấp, độ thông thuận <0,5cc

+ Loại Ad: đỉnh cao, độ thông thuận >1,5cc

 Chụp CLVT xương thái dương:

* Kỹ thuật chụp: Theo 2 mặt phẳng

- Mặt phẳng ngang (Axial) theo đường OM (Orbito – Meatal): đường lỗ tai – đuôi mắt) độ dày lớp cắt 0,75mm với bước nhảy 0,75m, bắt đầu từ vũng đỏy của ốc tai đến hết ống bỏn khuyờn trờn

- Mặt phẳng đứng ngang (Coronal) vuông góc với đường OM Độ dày lớp cắt 0,75mm với bước nhảy 0,75mm

- Mỗi mặt cắt có thể dựng lại các lớp mỏng 0,5mm khu trú vùng cửa sổ bầu dục Không tiêm thuốc cản quang Mỗi tai đều được in ra phim có phóng

to khu trú

- Đánh giá tổn thương bằng cách đo trực tiếp trờn mỏy hoặc đo trên phim dựa vào thước chia chuẩn

* Đánh giá tổn thương trên phim CT Scanner:

- Hình ảnh xốp xơ tai thể xương bàn đạp

+ Ổ xốp xơ bờ trước cửa sổ bầu dục

+ Dày đế đạp

- Đánh giá các tổn thương khác: Tường thượng nhĩ, trần thượng nhĩ, dõy thần kinh mặt, các cửa sổ tròn, bầu dục, …

 Chẩn đoán trước mổ:

 Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật:

* Tình trạng hòm tai: Bình thường, dày niêm mạc, canxi hoá

* Tình trạng xương chũm: Niêm mạc bình thường, dày, canxi hóa hay tiêu xương ở các vị trí: Thượng nhĩ, sào đạo, sào bào

* Tình trạng các xương con: nguyên vẹn, xơ dính, canxi hoá, cố định của: Xương búa, xương đe, xương bàn đạp

* Các khớp của HTXC: Đánh giá sự di động, cố định của: Khớp búa

đe, khớp đe đạp, khớp bàn đap - tiền đình

* Các tổn thương khác: Tường thượng nhĩ, các cửa sổ tròn, bầu dục, dõy thần kinh mặt, ống bỏn khuyờn ngoài

2.3.2 Chẩn đoán xác định sau phẫu thuật

Chia làm 2 nhúm: Nhúm cứng khớp và nhóm dị dạng xương con

2.3.3 Đối chiếu với kết quả phẫu thuật dựa vào các thông số sau:

* Thông số 1: Đối chiếu giữa triệu chứng lâm sàng với tổn thương qua

phẫu thuật

* Thông số 2: Đối chiếu giữa thính lực đồ với tổn thương qua phẫu thuật

* Thông số 3: Đối chiếu hình thái nhĩ đồ với tổn thương qua phẫu thuật:

* Thông số 4: Đối chiếu giữa kết quả chụp cắt lớp vi tính với phẫu thuật

2.3.4 Xử lý số liệu

- Các số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0

2.3.5 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ ,rõ ràng

- Tất cả các thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được quản lý bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm về giới, tuổi và tiền sử

- Có 50 BN nữ chiếm tỷ lệ 75,8% và có 16 BN nam chiếm tỷ lệ 24,2%

- Nữ giới gặp nhiều hơn nam giới theo tỷ lệ 3/1 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P<0,05)

Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi

Tỷ lệ %

Tuổi