NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và HÌNH ẢNH CHỤP cắt lớp VI TÍNH CHẤN THƯƠNG sọ não ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN TRẺ EM hải PHÒNG

Jacobson W.H.A 1886 là người đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng vềMTNMC và đưa ra khái niệm về “khoảng tỉnh” để nói lên tình trạng thay đổi về tri giác sau chấn thương và thấy nguồn gốc củ

NGUYỄN TÂM TRUNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ H×NH

¶NH CHôP C¾T LíP VI TÝNH CHÊN TH¦¥NG Sä N·O ë

TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN TRÎ EM H¶I PHßNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGUYỄN TÂM TRUNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ H×NH

¶NH CHôP C¾T LíP VI TÝNH CHÊN TH¦¥NG Sä N·O ë

TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN TRÎ EM H¶I PHßNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60.72.01.35

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRẦN VĂN VIỆT PGS.TS NGUYỄN NGỌC SÁNG

biết ơn sâu sắc tới:

-PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng, người thầy đã hết lòng dìu dắt, chỉ bảo tôitrong suốt thời gian học tập và nghiên cứu Người đã dạy dỗ cho tôi rất nhiềukiến thức trong suốt thời gian tôi làm đề tài, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôihoàn thành tốt công việc

-PGS.TS Trần Văn Việt - Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh – trườngĐại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, người đã chỉ bảo cho tôi những kiến thứcrất bổ ích, giúp đỡ tôi hoàn thành tốt luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến toàn thể các bác sỹ, điềudưỡng Khoa Ngoại và Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trẻ em HảiPhòng, đã giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

-Các thầy cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã nhiệttình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

-Đảng uỷ, Ban Giám đốc cùng các khoa phòng của Bệnh viện Trẻ emHải Phòng, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi học tập, thực hiệnnghiên cứu và hoàn thành luận văn

-Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học YDược Hải Phòng, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiêncứu và hoàn thành luận văn

-Sở Y tế Hải Dương, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Hải Dương đã tạođiều kiện cho tôi học tập và công tác tốt

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi, nguồn động viên

to lớn cổ vũ tôi học tập, phấn đấu Cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã cổ vũ, chia

sẻ động viên tôi học tập

Hải Phòng, ngày 1 tháng 11 năm 2016

Tác giả luận văn NGUYỄN TÂM TRUNG LỜI CAM ĐOAN

trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin cam đoan tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Tác giả

Nguyễn Tâm Trung

ALNS : Áp lực nội sọ

TTTTKLT : Tổn thương trục thần kinh lan tỏa

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu chấn thương sọ não và chụp cắt lớp vi tính 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu, tổ chức học hệ thần kinh trẻ em 4

1.3 Những đặc điểm khác biệt giữa chấn thương sọ não trẻ em và người lớn .7 1.4 Cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não 10

1.5 Chấn thương sọ não ở trẻ em 11

1.6 Chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Xử lý số liệu 24

2.4 Sai số và cách khống chế 25

2.5 Khía cạnh đạo đức 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung 26

3.2 Đặc điểm lâm sàng 29

3.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân chấn thương sọ não 33

3.4 Đối chiếu giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 35

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung 46

4.2 Đặc điểm lâm sàng 49

4.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân chấn thương sọ não 54

4.4 Đối chiếu giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 58

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2: Bảng phân bố theo nơi chuyển đến 27

Bảng 3.3: Thời gian nhập viện sau tai nạn 28

Bảng 3.4: Bảng nguyên nhân chấn thương 28

Bảng 3.5: Cơ chế chấn thương 29

Bảng 3.6: Tình trạng ý thức khi nhập viện 29

Bảng 3.7: Dấu hiệu thần kinh khu trú 30

Bảng 3.8: Các dấu hiệu mạch, huyết áp và nhịp thở 31

Bảng 3.9: Dấu hiệu tại chỗ 31

Bảng 3.10: Các loại tổn thương trên hình ảnh CLVT 33

Bảng 3.11: Phân bố vị trí các tổn thương 34

Bảng 3.12: Phân bố vị trí tụ máu NMC 34

Bảng 3.13: Đối chiếu giữa triệu chứng nôn với các tổn thương CLVT 36

Bảng 3.14: Đối chiếu giữa triệu chứng đau đầu với các tổn thương CLVT .37

Bảng 3.15: Đối chiếu giữa dấu hiệu RLYT với các tổn thương CLVT 38

Bảng 3.16: Đối chiếu giữa dấu hiệu khoảng tỉnh với các tổn thương CLVT .39

Bảng 3.17: Đối chiếu giữa dấu hiệu liệt khu trú với các tổn thương CLVT .40

Bảng 3.18: Đối chiếu giữa triệu chứng nôn với vùng tổn thương CLVT 41

Bảng 3.19: Đối chiếu giữa triệu chứng đau đầu với vùng tổn thương CLVT 42

Bảng 3.20: Đối chiếu giữa RLYT với vùng tổn thương CLVT 43

Bảng 3.21: Đối chiếu giữa dấu hiệu khoảng tỉnh với vùng tổn thương CLVT .44

Bảng 3.22: Đối chiếu giữa dấu hiệu liệt khu trú với vùng tổn thương CLVT 45

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 26

Biểu đồ 3.2: Tình hình sơ cứu ở tuyến trước 27

Biểu đồ 3.3: Khoảng tỉnh 30

Biểu đồ 3.4: Các dấu hiệu lâm sàng khác 32

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các nhóm tổn thương chính trên hình ảnh chụp CLVT 35

Hình 1.2 Tổn thương xương sọ và xương đá trên CLVT 17

Hình 1.3 MTNMC trên cửa sổ nhu mô và cửa sổ xương 17

Hình 1.4 MTDMC qua các giai đoạn: cấp, bán cấp và mạn tính 18

Hình 1.5 Chảy máu màng não 18

Hình 1.6 Máu tụ nhu mô não 18

Hình 1.7 TTTTKLT xuất huyết trên CLVT 19

Hình 1.8 Hình ảnh máu tụ thân não 19

Hình 1.9 Hình ảnh CMNTtrên CLVT 19

Hình 1.10 Thoát vị não dưới liềm đại não 20

Hình 1.11 Thoát vị não xuyên lều tiểu não hướng xuống 20

Hình 1.12 Hình ảnh phù não lan tỏa 20

có thể nặng nề khi có máu tụ hay các tổn thương trong não Triệu chứng củaCTSN có thể nhẹ, vừa hoặc nặng, tùy thuộc vào mức độ tổn thương não Cáctrường hợp nhẹ có thể gây ra thay đổi ít về tình trạng tâm thần hoặc ý thức,trong khi các ca nặng có thể gây ra mất ý thức kéo dài, hôn mê, hoặc thậmchí tử vong [15], [16].

Ở trẻ em, từ tháng 1/2002 đến 12/2004, có 288 bệnh nhi bị TNGT vàođiều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương [12] Tại Thành phố Hồ ChíMinh, theo thống kê của Khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004, có2.555 trẻ CTSN, trong đó 29 trẻ tử vong (1,14%) và năm 2005 có 2448trường hợp với tỷ lệ tử vong là 1,3% [14] Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đứcnăm 2005, trong số các ca CTSN kín ở trẻ em có 73,4% trẻ từ 6 – 15 tuổi, tỷ

lệ nam/nữ là 2/1, tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây ra CTSN [10].Việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân CTSN dựa vào lâmsàng, các dấu hiệu thần kinh và đánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thangđiểm Glasgow Theo dõi các thay đổi lâm sàng, tình trạng tri giác của bệnhnhân CTSN hết sức quan trọng để xử lý kịp thời cho bệnh nhân [3], [6] Tuynhiên, không phải lúc nào cũng có sự tương xứng giữa tình trạng lâm sàng,lượng máu tụ trong não và tiên lượng bệnh [17]

Trong CTSN, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã giúp cho các bác

sỹ lâm sàng đánh giá một cách toàn diện tổn thương để đưa ra các giải pháp

xử trí kịp thời để cứu sống bệnh nhân Chụp CLVT sọ não còn có giá trị rấtlớn trong theo dõi và tiên lượng bệnh [18] Đã có rất nhiều công trình nghiêncứu trên thế giới và trong nước về lâm sàng và hình ảnh học của CTSN ởngười lớn nhưng chưa có nghiên cứu nào hệ thống lại đầy đủ về lâm sàng vàhình ảnh chụp CLVT ở trẻ em CTSN tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng Chính

vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình

ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thương sọ não ở trẻ em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT sọ não trong CTSN

ở trẻ em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 02 năm 2016 đến tháng 9 năm 2016.

2 Đối chiếu giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu chấn thương sọ não và chụp cắt lớp vi tính

lỗ khoan có thể giảm nhẹ tình trạng người bệnh [4]

Jacobson W.H.A (1886) là người đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng vềMTNMC và đưa ra khái niệm về “khoảng tỉnh” để nói lên tình trạng thay đổi

về tri giác sau chấn thương và thấy nguồn gốc của chảy máu là do thương tổnđộng mạch màng não giữa [4]

Với sự ra đời của máy chụp CLVT (1972), một cuộc cách mạng thực sựtrong chẩn đoán Y học nói chung và trong chẩn đoán CTSN nói riêng ChụpCLVT đã cho những hình ảnh chính xác về vị trí, thể tích, về những hậu quảkhác do các tổn thương gây ra cho phần não còn lại… đã cho các bác sỹ lâmsàng cái nhìn toàn diện về các tổn thương của bệnh nhân để kịp thời có phươngpháp và chiến lược để cứu chữa [18], [25] Đây là một phương pháp không xâmnhập, đơn giản, an toàn, thời gian thực hiện nhanh, đánh giá chính xác, toàn diệncác tổn thương, CLVT là phương pháp chọn lựa cho CTSN [33]

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu trong nước về CTSN đã được các nhà Thần kinh họcnghiên cứu từ lâu như Lê Xuân Trung (1982) [15], Dương Chạm Uyên (1992)[18] Hình ảnh CLVT trong CTSN đã được các nhà Thần kinh và Chẩn đoánhình ảnh công bố từ những năm đầu thập niên 1990, khi máy chụp CLVT lầnđầu tiên được triển khai tại Việt Nam.

Lê Xuân Trung (1982) đã đề cập đến “Chấn thương và vết thương sọ não

ở trẻ em” trong đó nêu ra ý nghĩa của chụp CLVT sọ não trong CTSN [15].Dương Chạm Uyên (1992) nghiên cứu MTNMC do CTSN có chụpCLVT, đề xuất thái độ chẩn đoán và xử lý tại các tuyến chuyên khoa và khôngchuyên khoa [18]

Nguyễn Quang Bài và cộng sự (1999) qua 36 trường hợp MTDMC mạntính tại Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội, nhận xét sự phân bố tình trạng ý thứctrước phẫu thuật ở nhóm nhẹ là 86,13%, vừa là 5,55%; chẩn đoán chỉ vớiCLVT; 34/36 có kết quả điều trị tốt, tử vong 2/36 [4]

Nguyễn Văn Quang (2005) nghiên cứu chẩn đoán và thái độ xử trí sớmCTSN kín ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức năm 2004 – 2005, tỷ lệ chụpCLVT sọ não là 60,5%, điều trị nội khoa chiếm 63,3% [10]

Năm 2006, tác giả Nguyễn Chí Thanh, Phạm Văn Yên và cộng sự đãnghiên cứu triệu chứng và kết quả điều trị tụ máu nội sọ do CTSN kín ở trẻ

em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 1999 – 2006, tỷ lệ 2,8% có tụ máu nội

sọ trong số những trẻ có chấn thương đầu [11]

Nghiên cứu của Trần Như Tú (2012) cho thấy các dấu hiệu trên phimchụp CLVT giúp chẩn đoán và tiên lượng các bệnh nhân CTSN [17]

1.2 Đặc điểm giải phẫu, tổ chức học hệ thần kinh trẻ em 1.2.1 Não bộ

Nhìn chung về các mặt giải phẫu, tổ chức học, sinh lý học não trẻ emgồm có những đặc điểm sau [1], [8], [31]:

- Khi sinh ra thì hệ thần kinh phát triển ít nhất, não sơ sinh chưa trưởngthành vì chưa được Myelin hóa

- Não sơ sinh có đầy đủ rãnh, thùy như người lớn, tuy nhiên sau khi sinhnão vẫn tiếp tục phát triển rãnh và thùy não, bề mặt não trẻ 6 tuổi hoàn toàngiống với não người lớn

- Trọng lượng: so với trọng lượng cơ thể não trẻ sơ sinh có tỷ lệ cao hơn

ở người lớn, cân nặng não sơ sinh khoảng 300 gram và khi một tuổi khoảng

800 gram, trọng lượng não phát triển nhanh cho tới 2 tuổi nặng 1000 – 1200gram Từ 9 đến 20 tuổi trọng lượng não chỉ tăng thêm 100 gram Trọng lượngtrung bình của não khi trưởng thành là 1370 gram

- Quá trình Myelin hóa: ở thần kinh ngoại biên, tế bào Schwann tạoMyelin Ở hệ thần kinh trung ương, tế bào ít đuôi gai tạo Myelin Myelin hóađược bắt đầu từ tháng thứ 4 của phôi, các sợi của rễ trước và rễ sau của tủysống được Myelin sớm nhất Đặc biệt đường dẫn truyền xuống từ bó tháp bắtđầu được bọc Myelin từ tháng thứ 6 đến 4 tuổi mới hoàn chỉnh (điều này rấtquan trọng trong việc ứng dụng và nhận định đánh giá dấu hiệu Babinski khithăm khám thần kinh ở trẻ em)

- Não ở trẻ em có số lượng tế bào là 14 tỷ như người lớn, cũng chiathành sáu lớp nhưng phải đợi đến 8 tuổi mới hoạt hóa hoàn toàn như ngườilớn Não trẻ 5 tuổi bằng 80% não người lớn

- Về thành phần hóa học, não trẻ em so với não người lớn có nhiều nước,protein và ít lipid, đến 2 tuổi thành phần hóa học giống người lớn

- Phân biệt giữa chất trắng và chất xám cũng như lớp vỏ và trung tâmdưới vỏ ở não bộ bào thai và trẻ sơ sinh chưa thật rõ.

Lưới mao mạch trong não trẻ sơ sinh phát triển mạnh, đám rối mạch mạcquanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não Cấu tạothành mạch cũng rất mỏng manh nên dễ bị chảy máu não Hơn nữa trẻ sơ sinh

bị ngạt thì sức bền thành mạch giảm đi 20%

Não là cơ quan trao đổi khí, không có khả năng chuyển hóa nếu thiếuoxy Máu cung cấp oxy có tính chất tự động duy trì lưu lượng máu não, bêncạnh hệ thống áp lực động mạch được thành lập bằng cơ chế tự điều chỉnh

1.2.2 Tiểu não

Tiểu não bao gồm 3 thành phần: tiểu não nguyên thủy (tạo bởi phức hệtrung não – hòn nhỏ), tiểu não cổ (thùy giun và các bán cầu), tiểu não mới(bán cầu tiểu não) Sự biệt hóa ở vỏ não bán cầu tiểu não kết thúc vào khoảngtháng thứ 9 đến tháng 11 [1], [8], [31]

Tiểu não ở phía sau thân não, được dính vào phía sau thân não bởi 6cuống tiểu não (hai cuống tiểu não trên, hai cuống tiểu não giữa và hai cuốngtiểu não dưới)

Tiểu não được cấu tạo bởi chất xám (ở ngoài vỏ) và chất trắng.Vỏ tiểunão chủ yếu là tế bào Purkinje, các nhân răng, nhân mái và chất trắng.Chức năng của tiểu não là giữ thăng bằng, điều chỉnh trương lực và điềuhòa cử động

1.2.3 Não thất

Đó là khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy Các nãothất ăn thông với nhau để đảm bảo lưu thông của dịch não tủy Dịch này đượctiết ra từ đám rối mạch mạc trong não thất bên Số lượng trung bình của người

lớn là 100 đến 120ml Trẻ sơ sinh là 15 đến 20 ml Trẻ 1 tuổi là 35ml Dịchnão tủy có thể đạt từ 800 đến 1000ml [8].

Lưu thông dịch não tủy: từ hai não thất bên, dịch não tủy chảy vào nãothất III qua lỗ Monro, qua cống Sylvius vào não thất IV, qua hai lỗ Magendie

và Luschka để vào khoang dưới nhện và xuống tủy sống Dịch não tủy đượchấp thu bởi các xoang tĩnh mạch và các hạt Pachioni

1.2.4 Thân não

Là trục của não bộ nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não gồm: hànhtủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thị, vùngdưới đồi)

Thân não là cơ sở của các hoạt động phản xạ có điều kiện Vùng nãotrung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa thân nhiệt, vùng hànhtủy là trung tâm điều hòa hô hấp và hoạt động tim mạch Tổn thương vùngnày rất nguy hiểm cho tính mạng của trẻ [1]

1.3 Những đặc điểm khác biệt giữa chấn thương sọ não trẻ em và người lớn

1.3.1 Hộp sọ.

Được chia thành vòm sọ (calvaria) hay sọ màng và nền sọ (basic cranic)hay sụn sọ lúc khởi thủy phôi thai là màng, khi cốt hóa tạo thành những khớpbất động Ở trẻ sơ sinh vẫn còn lại các khớp nằm ở nơi giao nhau của cácđường khớp: khớp trước, khớp sau, thóp trước và thóp sau Các khớp giữa cácxương cũng chưa khớp với nhau làm cho cấu trúc hộp sọ có tính đàn hồitương đối nhờ đó tránh phải hấp thu toàn bộ lực khi va chạm Xương vòm sọtrẻ em mỏng và mềm nên não không được bảo vệ tốt khi có chấn thương trựctiếp hoặc bị vật nhọn đâm vào đầu Xương chũm chưa phát triển, lỗ châm

chũm (Stylomastoid) nằm nơi ngoài hộp sọ, dẫn tới dây thần kinh III ngoạibiên dễ bị tổn thương khi chấn thương [1], [8].

1.3.2 Não.

Ở trẻ còn bé, não chưa biệt hóa hẳn vì mật độ còn mềm, dễ bị dập nát,hủy hoại hơn người trưởng thành [1]

Tỷ lệ của khối lượng chất xám so với chất trắng khác với người lớn Do

đó ở trẻ em dễ khống chế các song lực tác động hơn người lớn

CTSN trẻ em dễ có thương tổn bị xé rách do cơ chế sau: xương sọ mềmdẻo, tế bào thần kinh chưa được Myelin hóa tốt; Cơ cổ còn yếu so với hộp sọlớn dẫn tới việc gập hay uốn quá mức; Não di động dễ trong hộp sọ

Khuynh hướng chuyển động một cách “mềm dẻo” các cấu trúc ở đáynão; mạch máu nuôi não phong phú, dẫn đến não dễ chảy máu, dễ có thươngtổn thiếu oxy, thiếu máu não Nên khi chấn thương rất nhẹ cũng gây ra rốiloạn tri giác và rối loạn vận mạch ở não một cách trầm trọng [8]

MTNMC gặp ở trẻ em ít hơn người lớn, do màng cứng dính chặt vàoxương sọ Với xương sọ còn mềm, màng cứng dễ dàng di động theo sự biếndạng của xương sọ nên ít bị rách, rãnh trên xương sọ dành cho động mạchmàng não còn nông, động mạch dễ di động hơn do đó động mạch màng nãokhông bị đứt, nên không gặp nhiều như người lớn

1.3.3 Khả năng chịu đựng tăng áp lực nội sọ.

Trẻ em có thể chịu đựng một khối choán chỗ trong hộp sọ hơn người lớnnhờ thóp, xương sọ giãn được, các bể dịch não tủy còn rộng, các khớp sọ còn

di động được Điều này dễ làm lu mờ dấu hiệu về khối choán chỗ cho đến khicác cơ chế bù trừ này không còn nên mới xuất hiện triệu chứng lâm sàng rõ.Phù não sau chấn thương hay gặp ở trẻ em hơn người lớn do sự tăng tuầnhoàn máu não Sự phù não sẽ dẫn đến tổn thương thứ phát ở não Trong khi

đó người lớn thì cơ chế ngược lại

Trẻ dễ bị động kinh khi có tăng ALNS hơn người lớn Hay gặp ở trẻ bịmáu tụ dưới màng cứng, phù não lan tỏa, hôn mê sâu kéo dài hơn 24 giờ, lún

sọ quá ½ bản xương

1.3.4 Ảnh hưởng của lưu lượng máu não.

Việc chịu đựng mất máu của trẻ em kém hơn người lớn Mất khoảng 200

ml máu có thể dẫn tới choáng, mất trên 400 ml máu có thể dẫn tới choángkhông hồi phục Vì vậy mất máu trẻ em ảnh hưởng rất lớn đến lưu lượng tướimáu não Khi CTSN trẻ em có kèm theo mất máu thì việc đảm bảo huyếtđộng rất quan trọng, tránh được tổn thương thứ phát Do đó trong phẫu thuậtCTSN trẻ em việc bù khối lượng máu mất là cần thiết

1.3.5 Hô hấp.

Do lưỡi lớn, hầu họng nhỏ, thở bụng, khi trẻ em hôn mê dễ tụt lưỡi, nôngây tắc đường thở dẫn đến thiếu oxy não nên việc kiểm soát đường thở ởCTSN trẻ em rất quan trọng

1.3.6 Biểu hiện lâm sàng CTSN trẻ em.

Triệu chứng lâm sàng CTSN trẻ em thay đổi theo từng lứa tuổi, việc khaithác bệnh sử khó khăn nhất là đối với trẻ dưới 5 tuổi Do cơ chế chấn thương,tổn thương não, khả năng chịu đựng tăng ALNS của mỗi tuổi một khác nênbiểu hiện lâm sàng cũng rất khác nhau đòi hỏi người thầy thuốc phải có kinhnghiệm, tính kiên trì, lòng nhiệt tình mới không bỏ sót [8]

1.3.7 Khả năng hồi phục.

Khả năng hồi phục sau CTSN trẻ em tốt hơn người lớn, một số tác giảcho rằng nhờ hiện tượng Myelin hóa không hoàn toàn dẫn tới việc tăng hấpthụ năng lượng trong chấn thương [8]

1.4 Cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não

Các tổn thương của CTSN có thể gây nên do các yếu tố cơ học, yếu tốxung động thần kinh hay huyết quản [4], [6], [21]

1.4.1 Yếu tố cơ học

Yếu tố cơ học là quan trọng gây nên tổn thương

- Tổn thương do tiếp xúc trực tiếp, đầu cố định (ngã đập đầu xuống đấthoặc gậy đập vào đầu từ trên xuống)

+ Lực tác động nơi tiếp xúc: gây nên vỡ, nứt sọ, lún sọ, vỡ nền sọ, nứt sọlàm tổn thương mạch máu có thể gây MTNMC hay dập não tại chỗ

+ Lực ảnh hưởng xa nơi tiếp xúc: gây biến dạng (xoắn, vặn) sọ khu trúhay toàn thể, có thể thấy rạn nứt sọ ở xa nơi bị chấn thương và vỏ não vùng

đó bị tổn thương dập não do dội, có thể chảy máu lấm tấm quanh não thấthoặc thoát vị não, nhất là thoát vị qua lỗ chẩm Ngoài ra, xuất hiện các vùngtrong não có áp suất chân không từ đó sẽ hình thành các điểm chảy máu trongnão rải rác và đó là cơ sở để hình thành máu tụ trong não

- Tổn thương não do đầu di động lúc chấn thương (do quán tính): khi lựctác động mạnh vào đầu sẽ tạo ra một chuyển động xoay rất nhanh của đầu,sinh ra lực quán tính Lực quán tính gây ra thương tổn não do “tăng tốc”,

“giảm tốc”, hoặc gọi là “thương tổn do đầu di động” Vỏ não va đập vào gờ,nếp của vòm và nền sọ, kéo giằng các TM cầu nối giữa vỏ não và màng cứng.Hơn nữa sự chuyển động khác nhau của sọ và não hình thành nhiều vùng áp

suất âm tính, sinh ra dập não do dội (ở nhiều vùng nhất là các góc của liềmđại não, lều tiểu não) Mặt khác khi đầu chuyển động sẽ tạo nên các lực tácđộng mạnh trong chất não gây nên rối loạn chức năng và cấu trúc não Nếu

va chạm mạnh sẽ gây nên TTTTKLT, các điểm chảy máu sâu trong não vàdập não

1.4.2 Yếu tố xung động thần kinh

Lực chấn thương tác động gây rối loạn xung động thần kinh của hệthống vỏ não- thể lưới- dưới vỏ Biểu hiện lâm sàng là mất ý thức ngay sauchấn thương; có thể chỉ là rối loạn cơ năng nhưng cũng có thể là tổn thươngthực thể Tổn thương được xem như yếu tố khởi động cho nhiều phản ứngphức tạp trong giai đoạn cấp của CTSN

1.4.3 Yếu tố huyết quản

Tổn thương mạch máu gây máu tụ trong não hoặc co thắt gây thiếumáu não và chảy máu thứ phát hay giãn mạch làm cho máu thoát ra lòngmạch gây chảy máu

1.5 Chấn thương sọ não ở trẻ em

1.5.1 Triệu chứng chấn thương sọ não ở trẻ em

- Thường xuất hiện sau các nguyên nhân chấn thương: ngã, tai nạngiao thông… [15], [25], [27]

- Triệu chứng thường gặp:

+ Trẻ nhỏ: quấy khóc, bỏ bú, nôn, lơ mơ, có thể co giật, ngừng thở.+ Trẻ lớn: đau đầu, nôn, lú lẫn

- Các dấu hiệu sinh tồn: tình trạng hô hấp và tuần hoàn

- Xét nghiệm thấy giảm hồng cầu, hematocrite

- Dấu hiệu tại chỗ: có thể có bầm tím tụ máu dưới da đầu, chảy máu dađầu, bầm tím quanh mắt, chảy máu mũi miệng sau tai nạn Đây là dấu hiệuquan trọng giúp gợi ý có tổn thương sọ não

- Khám tri giác:

+ Trẻ lớn hơn 5 tuổi: đánh giá tri giác bằng thang điểm Glasgow [4]:

Đáp ứng bằng mắt: tối đa 4 điểm:

Điểm Glasgow giảm 2 điểm trở lên thì coi là tri giác xấu đi

+ Trẻ nhỏ hơn 5 tuổi: Thang điểm Glasgow cải tiến, hoặc thang điểmGlasgow với trẻ em (theo M.W.R Jennet và N.M Dearden) [16]:

Đáp ứng bằng mắt: tối đa 4 điểm:

Mở mắt tự nhiên: 4 điểm

Gọi mở: 3 điểm

Mở mắt khi đau: 2 điểm

Không đáp ứng: 1 điểm

Đáp ứng bằng lời: tối đa 5 điểm:

Cười hoặc định hướng với âm thanh, hướng theo đồ vật, tương tác với

đồ vật: 5 điểm

Khóc nhưng có thể an ủi được, tương tác không tương thích: 4 điểm.Khóc bất thường, không thể dỗ được, rên rỉ: 3 điểm

La hét, kích thích: 2 điểm

Không đáp ứng bằng lời nói: 1 điểm

Đáp ứng vận động: tối đa 6 điểm:

Trẻ cử động tự nhiên, có định hướng với đồ vật: 6 điểm

Trẻ cử động tay chân khi sờ hoặc chạm vào: 5 điểm.

Trẻ cử động tay chân khi kích thích đau: 4 điểm

Phản xạ bất thường với đau (gấp cứng): 3 điểm

Duỗi cứng khi đau: 2 điểm

Không đáp ứng vận động: 1 điểm

- Khám dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt vận động, rối loạn cảm giác, thấtngôn, đồng tử giãn, hoặc liệt các dây thần kinh sọ [15], [16]

1.5.2 Chẩn đoán xác định chấn thương sọ não ở trẻ em.

Chẩn đoán xác định dựa vào dấu hiệu lâm sàng và chụp CLVT Chỉ địnhchụp CLVT được đặt ra với tất cả các trường hợp có dấu hiệu lâm sàng hoặcnghi ngờ có CTSN [9]

Hình ảnh trên phim chụp CLVT giúp xác định các tổn thương: xương,máu tụ nội sọ, dập não Đây là tiêu chuẩn vàng giúp phân loại thương tổn

sọ não

1.5.3 Các tổn thương giải phẫu và hướng xử trí:

- Lún sọ ở trẻ em: chiếm khoảng 10% các tổn thương nội sọ Lún sọ kín

kích thước nhỏ chỉ cần theo dõi, trẻ lớn lên hộp sọ sẽ điều chỉnh trở lại Nhữngtrường hợp lún sọ rộng, lún sâu quá chiều dày bản xương, lún sọ kèm độngkinh hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú, lún sọ kèm rách da đầu: cần được mổ đểnâng xương lún và xử trí các tổn thương phối hợp [4], [16], [29]

- Vỡ nền sọ: chiếm từ 15 – 19% vỡ sọ Hậu quả làm chảy dịch não tủy

qua mũi hoặc tai, dẫn đến rò dịch não tủy hoặc viêm màng não [4], [16], [29]

+ Điều trị nội: với tất cả các trường hợp được chẩn đoán vỡ nền sọ cókèm rò dịch não tủy lần đầu Nằm đầu cao, kháng sinh toàn thân, vệ sinh mũimiệng Có thể chọc dẫn lưu thắt lưng nếu không có chống chỉ định

+ Mổ: chỉ định với trường hợp lỗ rò lớn, rò dịch não tủy tái phát, viêmmàng não tái diễn Có thể mổ bằng mở nắp sọ trán nền hai bên hoặc mổ nộisoi tùy theo vị trí lỗ dò

1.5.3.2 Tổn thương não

- Dập não: thường biểu hiện dưới dạng não dập và máu tụ hỗn hợp, tổn

thương có thể xuất hiện ở nơi lực tác động hoặc đối diện bên lực tác động

+ Chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng và chụp CLVT

+ Xử trí: chủ yếu điều trị nội khoa, chỉ định mổ với trường hợp dập não,máu tụ làm đè đẩy đường giữa gây giảm tri giác Đặt máy đo áp lực nội sọ giúpích cho theo dõi và điều trị nội khoa, chẩn đoán sớm tăng áp lực nội sọ

- Tổn thương trục lan tỏa: bệnh nhân có biểu hiện chấn động não (mất

tri giác vài giây đến vài phút), chụp CLVT thường không thấy dấu hiệu nàođặc biệt Những trường hợp chấn động não kèm theo nôn, trẻ cần được nhậpviện để theo dõi ít nhất 24 giờ, nếu có tri giác xấu đi, dấu hiệu thần kinh khutrú tiến triển cần được theo dõi bằng chụp CLVT [4], [16]

1.5.3.3 Tụ máu dưới da đầu

- Tụ máu dưới cân Galeal ở trẻ sơ sinh: có thể gây nguy hiểm đến tính

mạng do sự lan rộng của khối máu tụ (vì nó không bị giới hạn bởi diện khớp)dẫn đến thiếu máu, hạ huyết áp ở trẻ sơ sinh Thường là hậu quả của đẻ có canthiệp sản khoa (forcep, mantou) [16], [49]

- Tụ máu dưới da đầu: Thường gặp ở trẻ nhỏ, hoặc trẻ sơ sinh Máu tụ

nằm ở dưới màng xương và được giới hạn bởi các diện khớp, nên ít lan rộnghai bên, thường tự khỏi sau 2 – 3 tuần Những trường hợp máu tụ lớn, căngđau nhiều có thể chọc hút khối máu tụ và băng ép [16], [48]

1.5.3.4 Các loại máu tụ nội sọ

- Máu tụ ngoài màng cứng: Thường là tổn thương thứ phát sau vỡ

xương sọ Chẩn đoán chủ yếu dựa vào chụp CLVT [7], [18]

Xử trí: Mổ cấp cứu với các loại máu tụ lớn Chỉ theo dõi với những khốimáu tụ nhỏ, dày dưới 1 cm, bệnh nhân tỉnh, không có dấu hiệu thần kinh khutrú, được chụp CLVT để theo dõi sự tiến triển của khối máu tụ.

- Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào

chụp CLVT [4], [16]

Xử trí: mổ cấp cứu với các loại máu tụ lớn, đè đẩy đường giữa

Chỉ định điều trị nội khoa với những khối máu tụ nhỏ, không đè đẩyđường giữa, bệnh nhân tỉnh, được chụp CLVT để theo dõi sự tiến triển củakhối máu tụ

- Dập não, máu tụ trong não.

- Chảy máu dưới nhện: Rất hiếm gặp Điều trị: giảm đau, truyền dịch.

Ở trẻ em ít gặp co thắt mạch do chảy máu dưới nhện hơn người lớn

- Chảy máu não thất: đa số điều trị nội khoa, cần chụp CLVT định kỳ

để đánh giá giãn não thất Trường hợp có giãn não thất cần dẫn lưu não thất rangoài cho đến khi dịch não tủy trong [4], [18]

1.6 Chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não

1.6.1 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ứng dụng trong chấn thương sọ não

Hình 1.1 Các lớp cắt sọ não cơ bản [17]

Chụp CLVT sọ não với các đường song song với đường lỗ tai- đuôi mắt(OM) từ đáy sọ đến đỉnh sọ Độ dày lớp cắt 3-5mm cho vùng dưới lều và 5-

8mm cho vùng trên lều tiểu não Khi cần phát hiện chính xác các tổn thươngnhỏ có thể thực hiện thêm các lớp cắt mỏng hơn [18], [30], [32].

Nhiều dữ liệu thu nhận được trên phim CLVT nhờ các loại cửa sổ khácnhau: Cửa sổ xương cho phép khảo sát các tổn thương của vòm sọ, cửa sổ nhu

mô để tìm chi tiết các cấu trúc của não và các thành phần của não; cửa sổ dướimàng cứng cho thấy rõ hơn các CMTN đặc biệt là chảy máu ở các cấu trúcgần não (như MTDMC)

1.6.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính của chấn thương sọ não

Trên CLVT sọ não, có thể phát hiện hầu hết các tổn thương của CTSN[18], [32]

- Tổn thương hộp sọ và da đầu

Hình 1.2 Tổn thương xương sọ và xương đá trên CLVT [17]

Các máu tụ da đầu thể hiện bằng hình tăng tỷ trọng vùng da đầu Nứtxương có hai dạng: đường nứt và rạn xương nhiều mảnh Đường nứt nhỏ đôikhi dễ nhầm với rãnh khớp gữa các xương sọ hoặc các mạch máu của sọ Cầndựa thêm vào tính đối xứng của các rãnh khớp sọ để phân biệt

- Máu tụ ngoài màng cứng

Hình1.3 MTNMC trên cửa sổ nhu mô và cửa sổ xương [17]

Trên phim CLVT, MTNMC thường là hình tăng tỷ trọng máu hình thấukính hai mặt lồi, được giới hạn giữa 2 rãnh khớp xương sọ và có ranh giới rõvới tổ chức não bên trong, thường đồng nhất, đôi khi có khí bên trong do cótổn thương xương sọ đi kèm CLVT xác định vị trí và có thể đo chính xác thểtích khối máu tụ góp phần tiên lượng

- Máu tụ dưới màng cứng

Thường biểu hiện trên phim CLVT là hình liềm (hay thấu kính một mặtlồi) tăng tỷ trọng máu, nằm sát xương sọ, dài, thường có ranh giới không rõvới tổ chức não bên trong và không giới hạn trong rãnh khớp

Hình 1.4 MTDMC qua các giai đoạn: cấp, bán cấp và mạn tính [17]

- Chảy máu màng não

Trên phim CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang, CMMN xuất hiệnvới hình ảnh tăng tỷ trọng máu trong các rãnh vỏ não ở nông hoặc các bể dướinhện chứa DNT

Hình 1.5.Chảy máu màng não [17] Hình 1.6 Máu tụ nhu mô não [17]

- Máu tụ nhu mô não

MTNMN thường đi kèm các ổ giập não Biểu hiện trên phim CLVT làcác hình tăng tỷ trọng (50- 90HU) (ở giai đoạn cấp) nằm trong nhu mô nãohoặc một phần liên quan với vỏ não, bao quanh bởi một viền giảm tỷ trọng dophù não hoặc cục máu đông thoái hoá

- Tổn thương trục thần kinh lan toả

Trên hình ảnh CLVT là các chấm tăng tỷ trọng nhỏ đặc biệt ở vùng nốichất xám - chất trắng hoặc thể trai

Hình 1.7 TTTTKLT xuất huyết trên CLVT [17]

- Tổn thương thân não

Tổn thương thân não thường khó phát hiện trên hình ảnh CLVT Đôi khi

có thể thấy được các nốt tăng tỷ trọng nhỏ ở vùng lưng của thân não Nên chỉđịnh chụp CHT khi có nghi ngờ

Hình 1.8 Hình ảnh máu tụ thân não [17] Hình 1.9 Hình ảnh CMNT [17]

- Chảy máu não thất

CMNT là hình tăng tỷ trọng máu trong não thất có thể thấy mức dịch vớidịch não tủy ở trên và máu hòa dịch não tủy ở dưới CMNT thường có kết hợpvới CMMN

- Thoát vị não: gồm: thoát vị dưới liềm đại não, thoát vị qua lều tiểu não,

thoát vị não qua khe bướm và thoát vị hạnh nhân tiểu não

Hình 1.10 Thoát vị não

dưới liềm đại não [17]

Hình 1.11 Thoát vị não xuyên lều tiểu não

hướng xuống [17]

-Phù não lan toả

Phù não có thể khu trú quanh các vùng tổn thương đụng dập não hoặcquanh các khối máu tụ Phù não có thể dưới dạng lan tỏa với hình ảnh giảm tỷtrọng đồng nhất (so với tiểu não), xoá ranh giới giữa chất xám và chất trắng

Hình 1.12 Hình ảnh phù não lan tỏa [17]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các trẻ bị CTSN (là những trẻ có tác động lên đầu hoặc chấnthương xuyên qua sọ gây phá vỡ chức năng bình thường của não bộ) vàoBệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 02/2016 đến tháng 9/2016

- Lâm sàng: có CTSN và chụp CLVT có tổn thương

- Bệnh nhân nhập viện, có đầy đủ hồ sơ, bệnh án

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã có tiền sử CTSN

- Bệnh nhân đa chấn thương

- Có bệnh lý nặng phối hợp: u não, động kinh, rối loạn đông máu…

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Ngoại và Khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Trẻ em HảiPhòng

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 2 năm 2016 đến tháng 9 năm 2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

- Cỡ mẫu: chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân đượcchẩn đoán CTSN chụp CLVT có tổn thương

Trong nghiên cứu đã thu thập được 63 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn.

2.2.3 Nội dung nghiên cứu:

Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được làm bệnh án theo mẫu chungkhám lâm sàng, làm các xét nghiệm và được chụp CLVT

* Chỉ định chụp CLVT [4], [16], [18]:

- Glasgow < 9 điểm sau cấp cứu

- Tri giác giảm dần từ 2 điểm trở lên

- Buồn ngủ hay lú lẫn (Glasgow từ 9 – 13 điểm)

- Đau đầu – buồn nôn dai dẳng, vật vã nhiều, có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Có vỡ xương sọ trên phim Xquang

- Nạn nhân hôn mê hay đa chấn thương có kèm theo CTSN

- Chụp kiểm tra sau mổ (nếu có nghi ngờ)

* Các biến nghiên cứu:

- Ngày vào, ngày ra

- Nơi chuyển đến: Tự đến –Cơ sở y tế tư nhân – Bệnh viện, trung tâm y

tế tuyến dưới

- Xử trí tuyến trước: Có/Không.

- Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi đến Bệnh viện: tính theo đơn

vị giờ

- Cơ chế chấn thương: Ngã – TNGT – Nghi bị đánh – Không rõ

- Phương tiện gây tai nạn: Xe đạp – Xe máy – Xe ô tô – Khác

 Các biến về lâm sàng

- Đánh giá tình trạng ý thức bằng thang điểm Glasgow lúc vào viện

Phân thành ba nhóm theo Scotti G:

- Huyết áp: tăng – hạ - bình thường – không đo được

- Dấu hiệu tại chỗ: tổn thương da đầu – tụ máu dưới da đầu – bầm tímquanh mắt – chảy máu mũi, tai - không

- Dấu hiệu liệt: liệt nửa người: có/không Liệt mặt: có/không Giãn đồng

tử 1 bên: có/không

- Đau đầu: có/không

- Nôn: có/không

- Co giật: có/không

- Khoảng tỉnh: có/không.

 Các biến về hình ảnh chụp CLVT

+ Tổn thương hộp sọ: xác định vị trí nứt sọ, lún sọ

+ Máu tụ ngoài màng cứng: có/không, xác định vị trí

+ Máu tụ dưới màng cứng: có/không, xác định vị trí

+ Máu tụ nhu mô não: có/không

+ Chảy máu màng não: có/không

+ Tổn thương trục thần kinh lan tỏa (TTTTKLT): có/không

+ Tổn thương vỏ não: có/không

+Chảy máu não thất:có/không

+ Di lệch đường giữa: có/không

+ Phù não: hình ảnh vùng giảm tỷ trọng Xác định có hay không

- So sánh tỷ lệ giữa các biến phân loại dùng phép kiểm định χ2 hoặcFishe׳s exact test So sánh trung bình với các biến định lượng bằng test t- Student Giá trị p ≤ 0,05 với kiểm định 2 phía được xem là có ý nghĩa thốngkê.

2.4 Sai số và cách khống chế

- Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Thống nhất chẩn đoán.

- Khi lấy bệnh nhân phải theo đúng quy trình kỹ thuật đã được tập huấn

kỹ trước nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 02/2016 đến 8/2016 có 63 bệnhnhân thỏa mãn tiêu chuẩn bị CTSN có tổn thương trên phim chụp CLVT Kếtquả thu được có một số đặc điểm sau:

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

- Tuổi trung bình nhập viện là: 4,1 ± 3,3 (tuổi)

- Tuổi nhập viện của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có giá trịtrung vị là 40 tháng tuổi (khoảng tứ phân vị là 10 – 72 tháng tuổi), nhỏ nhất là

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới

Bảng 3.2: Bảng phân bố theo nơi chuyển đến

Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu là tự đến chiếm 76,2%.

3.1.4 Tình hình sơ cứu ở tuyến trước

22.2; 22.20%

77.8; 77.80%

Có sơ cứu Không sơ cứu

Biểu đồ 3.2: Tình hình sơ cứu ở tuyến trước

Nhận xét: Trẻ không được sơ cứu ở tuyến dưới chiếm tỷ lệ cao: 77,8%

do phần lớn trẻ được đưa thẳng tới bệnh viện mà không qua tuyến trước