Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và nồng độ một số

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao phổi đang là một gánh nặng toàn cầu. Hiện nay thế giới có khoảng 2,2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới). Trong năm 2018 ước tính toàn cầu có khoảng 10 triệu người mắc lao phổi mới và 1,3 triệu người chết do lao. Bệnh lao đang đứng ở hàng thứ 5 về nguyên nhân tử vong sau các bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, bệnh ung thư, ỉa chảy.. [1], [2], [3]. Trong thực hành lâm sàng, các triệu chứng toàn thân, cơ năng thực thể và hình ảnh trên phim Xquang phổi chuẩn dễ chẩn đoán nhầm với một số bệnh khác như viêm phổi, ung thư phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB đạt tỷ lệ thấp, chỉ khoảng 20-25% trường hợp [4]. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm nuôi cấy cần có trang thiết bị, máy nuôi cấy, thời gian… mới có kết quả chính xác, và một số xét nghiệm hiện đại như GeneXpert giá thành hiện tại còn cao… Những thực tế khó khăn trên dẫn tới bệnh lao phổi chậm được chẩn đoán và bỏ sót không được điều trị kịp thời. Theo tổng kết chương trình chống lao quốc gia năm 2018, phương hướng hoạt động năm 2019, toàn quốc phát hiện được 48,7% lao phổi mới AFB (+) trong tổng số bệnh nhân lao, còn hơn 50% bệnh nhân lao phổi có AFB (-); như vậy còn một lượng lớn bệnh nhân lao phổi nhưng AFB (-) chưa được chẩn đoán, điều trị, do đó đây là nguồn lây bệnh lao phổi không nhỏ trong cộng đồng. Lao phổi AFB (-) trong quá trình phát triển có thể thành AFB (+) và là nguồn lây mạnh, theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồn lây này chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [2]. Hiện nay có nhiều phương pháp hiện đại để chẩn đoán lao phổi hoạt động như sinh học phân tử, các xét nghiệm đánh giá đáp ứng miễn dịch, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao đã giúp nâng cao hiệu quả định hướng chẩn đoán lao [5], [6]. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao (HRCT) có giá trị xác định tổn thương lao phổi hoạt động với độ đặc hiệu cao nhờ các lớp cắt mỏng 1 mm, phát hiện các tổn thương ở các tiểu thùy phổi ngay cả khi chưa có xét nghiệm vi khuẩn [4]. Các hình ảnh trên HRCT như đông đặc ở phân thùy đỉnh của thùy trên, phân thùy đỉnh sau của thùy dưới, tổn thương hang, các nốt nhỏ rải rác, nốt nhỏ trung tâm tiểu thùy là những hình ảnh gợi ý lao phổi hoạt động [7], [8], [9]. Bên cạnh hình ảnh HRCT có giá trị định hướng lao hoạt động, một số cytokine trong máu cũng có giá trị định hướng lao phổi hoạt động khi nồng độ của chúng tăng lên trong máu. Một số các cytokine IL-2, IL-10, IL-12, IFN-γ, TNF-α thấy tăng cao hơn ở trong máu so với người bình thường, và có giá trị định hướng chẩn đoán lao [10]. Để tìm hiểu thêm về giá trị định hướng chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và các cytokine trong lao phổi AFB (-), chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính độ phân giải cao và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh, và mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính. 2. Xác định giá trị của lâm sàng, hình ảnh HRCT, trong định hướng chẩn đoán lao phổi mới AFB âm tính.

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH THỊ HOÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ĐỘ PHÂN GIẢI CAO VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH

NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB ÂM TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI 2021

MỤC LỤC

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh lao phổi 3

1.1.1 Tình hình bệnh lao phổi trên thế giới: 3

1.1.2 Tình hình bệnh lao phổi ở Việt Nam 4

1.2 Lao phổi AFB (-) 5

1.2.1 Dịch tễ lao phổi AFB (-) 5

1.2.2 Lâm sàng lao phổi AFB (-) 6

1.2.3 Cận lâm sàng lao phổi AFB (-) 7

1.2.4 Chẩn đoán lao phổi AFB (-) 10

1.3 Chẩn đoán hình ảnh trong lao phổi 12

1.3.1 Hình ảnh tổn thương của bệnh lao phổi trên Xquang phổi chuẩn 12

1.3.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong lao phổi 17

1.4 Đáp ứng miễn dịch và vai trò của cytokine trong bệnh lao phổi 28

1.4.1 Đáp ứng miễn dịch trong lao 28

1.4.2 Đặc điểm và vai trò của các cytokine 34

1.5 Một số nghiên cứu về lao phổi AFB (-) trên thế giới và Việt Nam 37

1.5.1 Các nghiên cứu lâm sàng lao phổi AFB (-) 37

1.5.2 Các nghiên cứu về chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao trong lao phổi 40

1.5.3 Các nghiên cứu về cytokine trong lao phổi 42

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.2 Nội dung nghiên cứu 45

2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng 45

2.2.2 Nội dung nghiên cứu về cận lâm sàng 47

2.2.3 Nghiên cứu về mối liên quan 47

2.2.4 Nghiên cứu giá trị của triệu chứng lâm sàng, hình ảnh HRCT trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính 48

2.3 Phương pháp nghiên cứu 48

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu 48

2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng 49

2.3.3 Xét nghiệm đờm tìm AFB 49

2.3.4 Nuôi cấy vi khuẩn lao bằng môi trường lỏng (MGIT) 51

2.3.5 Chụp Xquang phổi chuẩn 52

2.3.6 Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao 53

2.3.7 Xét nghiệm cytokine 53

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 55

2.4.1 Các đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 55

2.4.2 Các triệu chứng lâm sàng 56

2.4.3 Xét nghiệm đờm tìm AFB 57

2.4.4 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao bằng MGIT 57

2.4.5 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn 57

2.4.6 Hình ảnh phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao 58

2.4.7 Đánh giá kết quả xét nghiệm máu 59

2.5 Xử lý số liệu 61

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh và mối liên quan giữa nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính 63

Bảng 3.13 Nồng độ trung bình các cytokine huyết thanh (pg/ml) ở nhóm 72

3.1.3 Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính 73

3.2 Giá trị của lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao trong định hướng chẩn đoán lao phổi mới AFB âm tính 85

3.2.1 Giá trị một số triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính 85 3.2.2 Giá trị một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính 87 3.2.3 Giá trị kết hợp triệu chứng lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính 91

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94 4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh,

và mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính 94

4.1.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 94 4.1.2 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn, HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh,

và mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính 101 4.1.3 Mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính 112

4.2 Giá trị của lâm sàng, hình ảnh HRCT trong định hướng chẩn đoán lao phổi mới AFB âm tính 119

4.2.1 Giá trị một số triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

119

4.2.2 Giá trị một số hình ảnh HRCT trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính 120 4.2.3 Giá trị kết hợp triệu chứng lâm sàng với hình ảnh HRCT trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính 125

KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH 133 CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO

AFB : Acid Fast Bacilli (Trực khuẩn kháng axit)

AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

ATS : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)BACTEC : Máy nuôi cấy trực khuẩn bằng phóng xạ C14

BCG : Bacille Calmette de Guerin (Vắc xin chủng ngừa lao)

BK : Bacilli De Koch (Trực khuẩn lao)

CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia

DC Dendritic cells-DC (Tế bào đuôi gai)

DOTS : Directly observed treatment short-course

(Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát)

ELISA : Enzzyme liked immuno sorbent assay (Kỹ thuật miễn

dịch gắn men)FCMIA : Fluorescence Covalent Microbead Immunoassay (Kỹ

thuật miễn dịch vi hạt nhựa đánh dấu huỳnh quang) GM-CSF : Granulocyte macrophage - Colony stimulating factor

(Yếu tố kích thích bạch cầu hạt và đại thực bào)GSH : Glutathion (Chất chống oxy hóa)

HRCT : High Resolusion Computed Tomography (CLVTPGC) Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao

HTLNN : Hóa trị liệu ngắn ngày

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

ống nghiệm có chất chỉ điểm huỳnh quang)

NK : Natural killer cell (Tế bào giết tự nhiên)

NTTTT : Nốt trung tâm tiểu thùy

PCR : Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase

hay phản ứng khuếch đại gen hay phản ứng chuỗi trùnghợp)

PPD : Purified protein derivative-PPD (Kháng nguyên lao)QFT : Quantiferon-TB (Xét nghiệm hỗ trợ xác định lao hoạt

động)WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới )

TNF- α : Tumor necrosis factor-anpha (Yếu tố hoại tử u)

TV : Trung vị

UI : International Unit (Đơn vị quốc tế)

1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2016 4

2.1 Bảng tham chiếu các thông số xét nghiệm công thức máu 60

3.1 Phân bố nhóm tuổi 63

3.2 Thời gian biểu hiện bệnh đến khi nhập viện 64

3.3 Lý do vào viện ở 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 65

3.4 Thể trạng bệnh nhân dựa vào chỉ số BMI ở 3 nhóm bệnh nhân 65

3.5 Triệu chứng toàn thân của 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 66

3.6 Triệu chứng cơ năng của 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67

3.7 Triệu chứng thực thể của 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67

3.8 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn 68

3.9 Mức độ tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn 68

3.10 Các hình thái tổn thương trên phim HRCT 70

3.11 So sánh hình ảnh tổn thương trên HRCT của 2 nhóm lao 71

3.12 Nồng độ các cytokine ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới AFB (-) 72

3.13 Nồng độ trung bình các cytokine huyết thanh (pg/ml) ở nhóm lao phổi mới AFB (-) (n = 88) 72

3.14 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với thể trạng BMI ở nhóm lao phổi mới AFB (-) 73

3.15 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với triệu chứng gầy sút cân ở nhóm lao phổi AFB (-) 74

3.16 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với triệu chứng sốt ở nhóm lao phổi AFB (-) 75

3.17 Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với triệu chứng ho ở nhóm lao phổi AFB (-) 76

3.18 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với tính chất ho ở nhóm bệnh nhân lao phổi AFB (-) 77

3.19 Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ các cặp cytokine ở 88 bệnh nhân lao phổi AFB (-) 78

thương trên Xquang phổi chuẩn 79

3.21 Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với mức độ tổn thương trên Xquang phổi chuẩn 80

3.22 Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với hình ảnh NTTTT trên HRCT 81

3.23 Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với hình ảnh cành cây nảy chồi trên HRCT 82

3.24 Mối liên quan giữa nồng độ cytokine huyết thanh với hình ảnh tổn thương hang trên HRCT ở nhóm lao phổi AFB (-) 83

3.25 Liên quan giữa nồng độ cytokine huyết thanh với đặc điểm bạch cầu ngoại vi của nhóm lao phổi AFB (-) 84

3.26 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt 85

3.27 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng ho (ho khan, đờm, máu) 85

3.28 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng ho ra máu 85

3.29 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho 86

3.30 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho ra máu 86

3.31 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ra mồ hôi đêm + ho 86

3.32 Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh đông đặc tiểu thùy phổi 87

3.33 Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh nốt nhỏ hạt kê 87

3.34 Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh nốt mờ nhỏ trung tâm tiểu thùy 87

3.35 Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh phá hủy hang 88

3.36 Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh cành cây nảy chồi 88

3.37 Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh xơ vôi 88

3.38 Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh đông đặc + phá hủy hang 89

3.39 Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh xơ vôi + hang 89

3.40 Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh nốt nhỏ hạt kê + đông đặc 89

3.41 Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh NTTTT + xơ vôi 90

3.42 Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh cành cây nảy chồi + hang 90

thùy + hang 90

3.44 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + đông đặc tiểu thùy 91

3.45 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + NTTTT 91

3.46 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + hình ảnh cây nảy chồi 91

3.47 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + đông đặc tiểu thùy 92

3.48 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + NTTTT 92

3.49 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + hình ảnh cây nảy chồi 92

3.50 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + đông đặc tiểu thùy + NTTTT 93

3.51 Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + đông đặc tiểu thùy + hình ảnh cây nảy chồi 93

3.1 Phân bố theo giới của 3 nhóm 643.2 Mức độ tổn thương trên phim Xquang phổi 69

1.1 Dạng nốt 21

1.2 Dạng đông đặc 22

1.3 Dạng kính mờ Tổn thương với nhiều bóng mờ lan tỏa, ranh giới 23

1.4 Giãn phế quản 24

1.5 Lao phổi 26

1.6 Lao kê: Đặc trưng bởi nhiều nốt nhỏ phân bố ngẫu nhiên 26

1.7 Hình nốt, thâm nhiễm phá hủy hang 27

1.8 Hình ảnh nụ chồi cành cây (Tree in bud) 27

1.9 Nhiều nốt nhỏ trong lao phổi 28

2.1 Hình ảnh vi khuẩn lao sau khi nhuộm soi dưới kính hiển vi 50

2.2 Nguyên lý phát hiện đồng thời nhiều cytokine (Hình minh họa cho 2 chất) 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao phổi đang là một gánh nặng toàn cầu Hiện nay thế giới cókhoảng 2,2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới) Trong năm 2018ước tính toàn cầu có khoảng 10 triệu người mắc lao phổi mới và 1,3 triệu ngườichết do lao Bệnh lao đang đứng ở hàng thứ 5 về nguyên nhân tử vong sau cácbệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, bệnh ung thư, ỉa chảy [1], [2], [3]

Trong thực hành lâm sàng, các triệu chứng toàn thân, cơ năng thực thể

và hình ảnh trên phim Xquang phổi chuẩn dễ chẩn đoán nhầm với một sốbệnh khác như viêm phổi, ung thư phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB đạt tỷ lệthấp, chỉ khoảng 20-25% trường hợp [4] Chẩn đoán dựa vào xét nghiệmnuôi cấy cần có trang thiết bị, máy nuôi cấy, thời gian… mới có kết quảchính xác, và một số xét nghiệm hiện đại như GeneXpert giá thành hiện tạicòn cao… Những thực tế khó khăn trên dẫn tới bệnh lao phổi chậm đượcchẩn đoán và bỏ sót không được điều trị kịp thời Theo tổng kết chươngtrình chống lao quốc gia năm 2018, phương hướng hoạt động năm 2019,toàn quốc phát hiện được 48,7% lao phổi mới AFB (+) trong tổng số bệnhnhân lao, còn hơn 50% bệnh nhân lao phổi có AFB (-); như vậy còn mộtlượng lớn bệnh nhân lao phổi nhưng AFB (-) chưa được chẩn đoán, điều trị,

do đó đây là nguồn lây bệnh lao phổi không nhỏ trong cộng đồng Lao phổiAFB (-) trong quá trình phát triển có thể thành AFB (+) và là nguồn lâymạnh, theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồn lây này chiếm khoảng 1/4 tổng

số nguồn lây [2]

Hiện nay có nhiều phương pháp hiện đại để chẩn đoán lao phổi hoạtđộng như sinh học phân tử, các xét nghiệm đánh giá đáp ứng miễn dịch, chụpcắt lớp vi tính độ phân giải cao đã giúp nâng cao hiệu quả định hướng chẩnđoán lao [5], [6]

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao (HRCT) có giá trị xácđịnh tổn thương lao phổi hoạt động với độ đặc hiệu cao nhờ các lớp cắt mỏng

1 mm, phát hiện các tổn thương ở các tiểu thùy phổi ngay cả khi chưa có xétnghiệm vi khuẩn [4] Các hình ảnh trên HRCT như đông đặc ở phân thùy đỉnhcủa thùy trên, phân thùy đỉnh sau của thùy dưới, tổn thương hang, các nốt nhỏrải rác, nốt nhỏ trung tâm tiểu thùy là những hình ảnh gợi ý lao phổi hoạtđộng [7], [8], [9]

Bên cạnh hình ảnh HRCT có giá trị định hướng lao hoạt động, một sốcytokine trong máu cũng có giá trị định hướng lao phổi hoạt động khi nồng độcủa chúng tăng lên trong máu Một số các cytokine IL-2, IL-10, IL-12, IFN-γ,TNF-α thấy tăng cao hơn ở trong máu so với người bình thường, và có giá trịđịnh hướng chẩn đoán lao [10]

Để tìm hiểu thêm về giá trị định hướng chẩn đoán của chụp cắt lớp vitính lồng ngực và các cytokine trong lao phổi AFB (-), chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính

độ phân giải cao và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh, và mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB

âm tính

2 Xác định giá trị của lâm sàng, hình ảnh HRCT, trong định hướng chẩn đoán lao phổi mới AFB âm tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về bệnh lao phổi

1.1.1 Tình hình bệnh lao phổi trên thế giới:

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG-WHO Report Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trongcông tác chống lao trong thời gian qua, nhưng bệnh lao vẫn là một trong những vấn

2018-đề sức khỏe chính trên toàn cầu, ước tính năm 2017 trên toàn cầu có khoảng 10 triệungười hiện mắc lao; 5,8 triệu ca mới mắc lao là nam giới (56%), 3,2 triệu ca bệnh lao

là nữ giới (34%) và có 1 triệu trẻ em mới mắc lao (10%), 11% trong số ca mắc lao cóđồng nhiễm HIV Bệnh lao là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2 trong các bệnh nhiễmtrùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong do lao, tình hình lao đa kháng thuốc đang

có diễn biến phức tạp, năm 2017 tỷ lệ lao đa kháng thuốc chiếm 3,5% trong các bệnhnhân mới và 18% trong số bệnh nhân điều trị lại [1], [3]

Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung đang có chiềuhướng giảm với tỷ lệ mới mắc giảm và duy trì ở mức 2% từ năm 2017-2018.Cần phải tăng tỷ lệ giảm từ 4-5%/năm cho đến năm 2020 thì mới đạt được cộtmốc đầu tiên trong chiến lược kết thúc bệnh lao [1], [3]

Trên toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc lao năm 2015 giảm 42% so với năm 1990.Mục tiêu giảm một nửa tỷ lệ tử vong do lao vào năm 2015 so với năm 1990 đã đạtđược tại 4 khu vực: Châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á, Tây TháiBình Dương, và tại 11 quốc gia có gánh nặng bệnh tật cao bao gồm cả Việt Nam[1]

Theo một số tác giả ước tính hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 10triệu người mắc lao mới, Trong đó, khu vực Đông Nam Á và Tây Thái BìnhDương chiếm 56%, Châu Phi chiếm 28% Tanzania có tỷ lệ hiện mắc của cáctrường hợp lao phổi AFB (+) là 249/100.000 người trưởng thành [1], [2], [3]

Các quốc gia có số người mắc lao cao trong tổng số người mắc lao trên toàn cầu

là Ấn Độ (23%), Trung Quốc (11%) và Indonesia (11%) Trong số 10 triệungười mắc lao mới có 48% là lao phổi AFB (+) và 12% lao đồng nhiễm HIV Sốngười tử vong do lao trên thế giới là 1,4 triệu, trong đó có 390 000 người laođồng nhiễm HIV Tỷ lệ đa kháng thuốc ở bệnh nhân lao mới là 3,3% [2], [3]

Trong một nghiên cứu tại quốc gia hồi giáo Iran từ 1995 đến 2012, ở96.579 trường hợp và cho kết quả: Tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) trong đờm có

xu hướng giảm [3]

1.1.2 Tình hình bệnh lao phổi ở Việt Nam

Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 16 trong

30 nước có dịch tễ lao cao nhất toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong số 30 nước

có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất trên thế giới [1]

Theo phân tích của các chuyên gia của WHO và Việt Nam, ước tính tỷ lệmắc lao tại Việt Nam giai đoạn 1990- 2010 giảm khoảng 4,6% năm, Việt Nam đãđạt chỉ tiêu đến năm 2015 giảm 50% tỷ lệ mắc lao so với năm 1990, tỷ lệ mới mắclao được ước tính 147/100 000 dân trong đó lao phổi AFB (+) mới chiếm 49,7%,lao phổi AFB (-) chiếm 20,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (-) không đều ở 3vùng (Bắc, Trung, Nam) từ 15,7% - 27,9% năm 2012 và từ 15,7% - 27,8% năm

2013 [2]

Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2016

Ước tính gánh nặng bệnh lao 2015 Số lượng

Tỷ lệ phát hiện các thể (%) 79%

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 2,7(2-3,7)

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%) 25(24-26)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV 79

% HIV (+) trong số người xét nghiệm HIV 4%

Tử vong do lao: Giai đoạn 1990-2012, ước tính tỷ lệ tử vong do laogiảm khoảng 4,4% hàng năm, so với năm 1990, tỷ lệ tử vong do lao tại ViệtNam giảm khoảng 6%, như vậy Việt Nam đã đạt và vượt mục tiêu toàn cầu làđến năm 2015 giảm một nửa số ca tử vong do lao so với năm 1990.

Theo báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm 2018,họp tháng 3/2019, đã cho thấy, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnhlao cao, đứng thứ 16 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàncầu, đồng thời đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đathuốc cao nhất thế giới Lao mới mắc các thể là 124 nghìn người, với tỷ lệ

129 người trên 100.000 dân [2]

1.2 Lao phổi AFB (-)

1.2.1 Dịch tễ lao phổi AFB (-)

Theo Colebunder R và cs (2000) nghiên cứu 283 bệnh nhân lao phổi

AFB (-), xác định chẩn đoán bằng nuôi cấy, ít nhất 71% tiến triển thành laohoạt động, gần 1/2 số bệnh nhân cần điều trị đã tiến triển thành lao hoạt độngtrong 3 tháng đầu [11]

Trong một nghiên cứu của Harries A.D (2001): Các bệnh nhân ho>3 tuần,không đáp ứng với kháng sinh, Xquang tim phổi chuẩn có tổn thương nghi do lao,được chẩn đoán lâm sàng lao phổi AFB (-) chiếm 68% số bệnh nhân [12]

Năm 2016, Việt Nam phát hiện 105.839 ca bệnh mắc lao, tăng về số cabệnh mắc lao các thể khoảng 3.163 người bệnh so với năm 2015, trong đótăng mạnh nhất là số người bệnh lao phổi AFB (-) với 1.822 người bệnh [1]

Báo cáo của Chương trình chống lao Quốc gia (2017) cho thấy tỷ lệ laophổi AFB (-) được chẩn đoán năm 2016 là 29,4% ở các tỉnh miền Bắc,26,6%

ở các tỉnh miền Trung, và thấp nhất ở các tỉnh miền Nam (18,7%) Như vậycòn một lượng lớn lao phổi không thể phát hiện bằng phương pháp soi trựctiếp, đây là nguồn lây âm thầm nguy hiểm trong cộng đồng khi không đượcphát hiện để điều trị [2]

1.2.2 Lâm sàng lao phổi AFB (-)

Theo một số tác giả, lâm sàng lao phổi AFB (-) cũng giống như lâmsàng của lao phổi nói chung Đa số bệnh nhân cũng thường khởi phát từ từ cóthể biểu hiện một hoặc nhiều dấu hiệu như: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm,mệt mỏi, chán ăn, ho khạc đờm, ho ra máu, tức ngực,…Một số ít trường hợp

có biểu hiện khởi phát bệnh bán cấp tính Dần dần các triệu chứng lâm sàngbiểu hiện ngày càng rõ rệt hơn, tiến triển nặng dần, diễn biến mạn tính, từngđợt, có đợt bệnh giảm đi sau lại nặng hơn [13], [14]

* Triệu chứng toàn thân

- Sốt: Thường gặp nhất là sốt nhẹ về chiều hoặc cảm giác gai lạnh về chiều,một số trường hợp sốt cao hoặc sốt thất thường Thời gian sốt thường kéo dài trên

2 tuần trước khi nhập viện Sốt cao hay gặp trong thùy viêm lao, lao kê, lao phổi

có kèm theo tràn dịch màng phổi hoặc lao phổi kèm theo bội nhiễm [15]

- Gầy sút cân: Gầy sút cân cũng là một triệu chứng thường gặp tronglao phổi Mức độ sút cân ở các bệnh nhân lao phổi thường giảm cân từ từ,giảm khoảng 1-2 kg thể trọng/tháng Khi bệnh nhân có gầy sút cân và kèmtheo các triệu chứng về hô hấp cần nghĩ tới do lao phổi [16], [17]

- Ra mồ hôi đêm: Các nghiên cứu cho thấy, ra mồ hôi đêm thường cóliên quan nhiều hơn đến bệnh lao Khi cơ thể bị nhiễm trùng, sốt là phản ứngbảo vệ của cơ thể trước tác nhân gây bệnh Ra mồ hôi đêm trong bệnh lao gầnđây còn được các giả thiết cho rằng đó là hậu quả của quá trình đáp ứng miễndịch, gây rối loạn sinh lý trùng với nhịp sinh học của cơ thể [18]

Ngoài các triệu chứng trên, các triệu chứng toàn thân khác có thể gặp ởbệnh nhân lao phổi như: Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, các dấu hiệu củanhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính trong lao [19]

* Triệu chứng cơ năng

- Ho khạc đờm: Ho khạc đờm là triệu chứng cơ năng thường gặp nhấttrong lao phổi, khoảng 90% số bệnh nhân lao phổi có ho khạc đờm bã đậu

Bệnh nhân ho khạc trên 2 tuần kèm theo có sốt về chiều, dùng kháng sinhkhông đỡ cần nghĩ tới lao phổi.

- Ho ra máu: Trong lao phổi, ho ra máu là triệu chứng thường gặp 60%) và cũng thường là lý do khiến bệnh nhân phải nhập viện Ho ra máu với sốlượng lớn thường gặp ở các bệnh nhân lao phổi có hang Ở lao phổi mới, ho ramáu là biểu hiện tình trạng bệnh đang tiến triển Khi ho ra máu có “đuôi kháihuyết” là ho ra máu ít dần, màu sẫm dần và tím, đó là do máu đông còn lại trong

(23-hệ thống phế quản được bài xuất dần ra ngoài Đau ngực, khó thở là những triệuchứng ít ý nghĩa định hướng chẩn đoán trong lao [20], [21], [22]

1.2.3 Cận lâm sàng lao phổi AFB (-)

* Xquang phổi chuẩn

Chụp Xquang phổi chuẩn là biện pháp đơn giản, nhanh để định hướng chẩnđoán lao phổi Nhìn chung ở lao phổi AFB (+), hay (-) đặc điểm hình ảnh tổnthương trên phim Xquang phổi chuẩn cũng không có sự khác biệt đáng kể Tuynhiên theo một số tác giả, tỷ lệ AFB (+) hay (-) có liên quan tới sự có phá hủyhang ở nhu mô, 1cm2 vách hang lao có tới 1014 vi khuẩn lao [4] Tổn thương củalao phổi nói chung trên Xquang phổi chuẩn thường có những đặc điểm như sau:

+ Vị trí tổn thương: Hay gặp tổn thương ở vùng cao của phổi (thùytrên, các phân thùy đỉnh) và các phân thùy ở phía sau (phân thùy 2, 6)

+ Tính chất tổn thương

- Đa dạng tổn thương ở một vùng: Tổn thương thâm nhiễm, hang, xơ,vôi xen kẽ nhau

- Hay có phá hủy: Tạo hang

- Tổn thương xu hướng tiến triển mạn tính: Tổn thương xơ, co kéo cácthành phần lân cận (Khí-phế quản, rốn phổi, rãnh liên thùy, vòm hoành, tim

và trung thất v.v )

- Tổn thương ở nhiều nơi: Thể hiện tính chất lan tràn Lan tràn đườngmáu và bạch huyết (Tổn thương đối xứng 2 phổi), lan tràn theo đường phếquản hoặc tiếp cận (Tổn thương không đối xứng)

- Tổn thương thay đổi chậm sau điều trị đặc hiệu (Đọc và phân tíchphim theo chuỗi): Tổn thương thường thay đổi sau 1 tháng điều trị và sự thayđổi từ từ Đặc điểm này rất quan trọng trong việc định hướng phân biệt chẩnđoán giữa viêm phổi và lao phổi [24]

*Xét nghiệm đờm

Xét nghiệm đờm không tìm thấy AFB trong đờm, thường phải nuôi cấymôi trường đặc hoặc lỏng hoặc xét nghiệm GeneXpert TB/Rif để xác định sự

có mặt của vi khuẩn lao trong đờm hoặc dịch phế quản

*Xét nghiệm công thức máu, máu lắng

+ Chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán lao khi kết hợp với lâm sàng vàcác xét nghiệm khác

+ Đặc điểm công thức máu, máu lắng: Số lượng bạch cầu bình thườnghoặc tăng (thường tăng nhẹ), bạch cầu lympho tăng Tốc độ lắng máu thườngtăng cao [24]

* Các xét nghiệm miễn dịch

+ Phản ứng Mantoux

Ý nghĩa: đánh giá tình trạng nhiễm lao và định hướng chẩn đoán bệnh lao.

Nguyên lý: Sau vài tuần cơ thể nhiễm vi khuẩn lao, tế bào lympho trởnên mẫn cảm với trực khuẩn lao, khi tiêm tuberculin trong da sẽ hoạt hóalympho đã mẫn cảm tạo nên phản ứng tăng mẫn cảm muộn sau 48-72 giờ

Kỹ thuật: Tiêm trong da 5 UI dung dịch PPD (Purified proteinderivative-PPD) và đọc kết quả sau 72giờ

Kết quả: Đo đường kính cục sẩn tại chỗ tiêm, kết quả (+) được tính như sau:

- Đường kính cục sẩn5mm: Ở người có HIV (+), mới tiếp xúc vớibệnh nhân lao, ở bệnh nhân lao phổi cũ, dùng corticoid kéo dài

- Đường kính cục sẩn10mm: Người mới nhập cư từ vùng có bệnh laolưu hành cao, người có các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, suythận mạn, cắt đoạn dạ dày

- Đường kính cục sẩn 15mm: Dương tính ở những người không có yếu

tố nguy cơ lao

Độ nhạy của xét nghiệm này phụ thuộc vào nhiều yếu tố và dao động từ75-90% và độ đặc hiệu chỉ 70-95%

Kết quả âm tính giả trong các trường hợp sau: Nhiễm HIV/AIDS, suydinh dưỡng, tuổi, một số bệnh mãn tính hoặc tình trạng bệnh lao nặng

+ Xét nghiệm QuantiFERON-TB (còn gọi là QFT)

Xét nghiệm có vai trò hỗ trợ xác định lao hoạt động; chẩn đoán phânbiệt giữa nhiễm lao và tiêm chủng BCG; dự báo sự tái hoạt động của bệnh laotrong số cá thể có lao tiềm tàng; theo dõi đáp ứng điều trị

Xét nghiệm tiến hành trong labo (invitro test), sử dụng đa khángnguyên, không có hiệu ứng Booster, bệnh nhân chỉ cần tới một lần chokết quả nhanh trong một ngày, Se và Sp cao và ổn định trong chẩn đoánlao tiềm tàng và hỗ trợ chẩn đoán lao hoạt động (với Se từ 80-90%, Sp đạt95-100%) QFT có Sp cao hơn nhưng Se thì tương đương test da trongchẩn đoán lao ở trẻ em [25], [26]

*Xét nghiệm nồng độ Interferon  (IFN-)

Interferon- được tiết ra bởi tế bào lympho T được hoạt hóa khi tiếp

xúc với trực khuẩn lao IFN- tăng cả trong máu và dịch màng phổi của bệnhnhân lao

Định lượng nồng độ IFN- thường sử dụng phương pháp miễn dịchhuỳnh quang (Immunofluorescence assays)

Giá trị: Định lượng nồng độ IFN- trong huyết thanh hoặc dịch màngphổi có giá trị chẩn đoán lao màng phổi: Ở ngưỡng 149 pg/ml có Se khoảng85%, Sp 97% [25], [26]

1.2.4 Chẩn đoán lao phổi AFB (-)

Theo Chương trình chống lao Quốc gia (2018) [26] Người bệnh đượcchẩn đoán lao phổi AFB (-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:

- Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) qua 2 lần xét nghiệm 2 mẫu đờm cáchnhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao phổi trên phim Xquang phổi

- Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dàybằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/Rif

- Việc chẩn đoán lao phổi AFB (-) được tuân thủ chặt chẽ theo quyđịnh của Chương trình chống lao quốc gia: Một bệnh nhân khi trên lâm sàng

có các biểu hiện nghi ngờ bệnh lao phổi như có sốt nhẹ về chiều, có ho húnghắng kéo dài, có biểu hiện gầy sút cân hoặc có ho ra máu… cần được tớikhám chuyên khoa hô hấp và cho đi chụp Xquang phổi thường quy để sànglọc; Nếu phát hiện trên Xquang phổi có hình ảnh tổn thương nghi lao cần cholàm xét nghiệm đờm Nếu kết quả xét nghiệm đờm 2 lần (-) sẽ cho điều trị thửkháng sinh phổ rộng (Chú ý không dùng kháng sinh nhóm Quinolon) Nếusau 1-2 tuần triệu chứng thuyên giảm, Xquang có xóa tốt sẽ chẩn đoán là bệnh

hô hấp không lao Nếu các triệu chứng không đỡ sẽ tiếp tục cho xét nghiệmthêm 2 mẫu đờm nữa, có 2 tình huống xảy ra:

+ Nếu có từ một mẫu trở lên có AFB (+) sẽ cho điều trị lao

+ Nếu cả 2 mẫu vẫn âm tính sẽ cho hội chẩn thầy thuốc chuyên khoalao và làm thêm các xét nghiệm hỗ trợ và sẽ được chẩn đoán hoặc là lao phổiAFB (-) hoặc bệnh hô hấp khác không do lao

Dưới đây là tóm tắt quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-) của Bộ Y Tế

- Chương trình chống lao quốc gia, hướng dẫn năm 2018 [26]:

Sơ đồ: Quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-)/ CTCLQG 2018

Nguồn: Bộ Y Tế (2018)[26]

1.3 Chẩn đoán hình ảnh trong lao phổi

1.3.1 Hình ảnh tổn thương của bệnh lao phổi trên Xquang phổi chuẩn

Chụp Xquang phổi chuẩn là một phương pháp dễ thực hiện, khôngđắt tiền và có Se tương đối cao từ 78-97% và Sp từ 50-67%, trong chẩnđoán lao phổi Do vậy đến hiện nay Xquang phổi chuẩn vẫn được sử dụngrộng rãi trong sàng lọc ban đầu định hướng chẩn đoán lao phổi, đặc biệt ởnhững người có yếu tố nguy cơ cao hoặc những người có triệu chứng lâmsàng nghi lao Hình ảnh tổn thương của lao phổi trên phim Xquang phổi

Tất cả các người bệnh nghi laoXét nghiệm đờm tìm AFB, chụp Xquang phổi

Kết quả âm tính 2 mẫu đờm

Có triệu chứng nghi lao, tiến hành điều trị KS phổ rộng

Triệu chứng không giảm Triệu chứng thuyên giảm

Xét nghiệm lại 2 mẫu đờm

≥ 1 mẫu dương tính Cả 2 mẫu vẫn âm tính

Lao phổi AFB + XQ phổi và hội chẩn BS chuyên khoa, XN hỗ trợ

Lao phổi AFB (-) Bệnh hô hấp khác

chuẩn đa dạng và phức tạp, không có hình ảnh nào đặc trưng riêng cho laophổi Các tổn thương cơ bản gặp trong lao phổi như thâm nhiễm đông đặcnhu mô, hình ảnh nốt, hang, xơ vôi…Các tổn thương này có thể đơn thuần,nhưng thường là phối hợp các loại tổn thương tạo nên sự đa dạng tổnthương ở cùng một vùng phổi [25], [27].

Bhalla A.S và cs (2015) nhận xét, chụp Xquang phổi chuẩn thườngđược sử dụng ban đầu để đánh giá ho không rõ nguyên nhân Đây làphương thức chính để chẩn đoán và theo dõi Chụp Xquang phổi chuẩn rấthữu ích để tìm kiếm bất kỳ bằng chứng nào nghi ngờ lao phổi Trong laophổi, các tổn thương ở phổi thường đặc trưng bới các tổn thương như đôngđặc nhu mô, hóa lỏng và hoại tử, phá hủy hình thành hang ở nhu mô phổi,tiến triển xơ hóa và lan tràn sang các vùng phổi khác theo đường phế quản.Các vị trí của phổi hay bị tổn thương đó là các phân thùy sau của thùy trên(phân thùy 1,2) và phân thùy cao của thùy dưới (phân thùy 6) Ban đầu, có

sự hóa lỏng của các vùng hoại tử, sau đó tạo thành các hốc Ho có thể dẫnđến lan tràn vi khuẩn lao theo phế quản sang các phân thùy phổi khác Xơhóa là phổ biến trong các tổn thương lao phổi, đặc biệt là các thùy trên, dẫnđến co rút rốn phổi, dịch chuyển trung thất, co kéo cơ hoành và gây giãnphế nang các vùng phổi lân cận [28]

Các hình thái (loại) tổn thương lao phổi trên Xquang phổi chuẩn khôngphải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ ở cùng một người bệnh, do đó khi càng cónhiều loại tổn thương càng có giá trị định hướng chẩn đoán lao Kết hợp với

sự thay đổi của đặc điểm tổn thương theo thời gian và đáp ứng điều trị sẽ càng

có giá trị chẩn đoán lao, nhất là với các bệnh nhân lao phổi AFB (-) [4], [25]

1.3.1.1.Các hình ảnh Xquang phổi chuẩn gợi ý lao hoạt động

+ Tổn thương nốt: Các nốt mờ có kích thước nhỏ tròn hoặc bầu dục,

đây là dạng hay gặp nhất của lao phổi, đường kính nốt khoảng 2-3mm thườnggặp trong lao tản mạn cấp tính (lao kê), nốt 4mm-5mm thường gặp lao tản

mạn bán cấp, nốt lớn 5-8mm thường gặp trong lao tản mạn mạn tính, bờ củanốt có thể mờ không rõ.

Theo Bhalla A.S và cs (2015) do sự phát tán của trực khuẩn lao dẫnđến sự phát triển của vô số u hạt nhỏ trong phổi và các cơ quan khác.Trong giai đoạn đầu của bệnh, Xquang phổi có thể bình thường ở 25-40%trường hợp Sự hiện diện của các nốt 1-3 mm, lan tỏa ở cả hai phổi Banđầu, các nốt có đường kính khoảng 1 mm Không được điều trị, chúng cóthể đạt kích thước 3-5 mm và có thể hợp lại thành thâm nhiễm [28]

+ Tổn thương thâm nhiễm nhu mô: Là hình bóng mờ có đường

kính từ 10mm trở lên cho đến mờ cả phân thùy, một thùy (thùy viêm lao),hoặc thâm nhiễm ở nhiều vị trí ở nhiều thùy phổi Bóng mờ thâm nhiễmthường khu trú đỉnh phổi và dưới xương đòn hoặc ở trên rãnh liên thùygiữa Bóng mờ thâm nhiễm có thể không thuần nhất, hoặc thuần nhất,nhưng đa số các trường hợp là không thuần nhất và hay kèm theo có hìnhảnh phá hủy thành hang Bóng mờ thâm nhiễm có thể có dạng hình tròn(thâm nhiễm Assmann), đây là hình của tổn thương lao mới, tổn thương laođang hình thành [4], [27]

+ Hang: Hình ảnh Xquang là một hình sáng ở trong đám mờ thuần

nhất hoặc không thuần nhất, bờ hang mỏng, không rõ, không sắc nét thườnggặp trong lao phổi mới Hang xơ méo mó, kèm theo xung quanh có các nốtnhỏ (các huyệt) rải rác thường gặp trong lao xơ hang giai đoạn hoạt động

Số lượng hang lao có thể nhiều (trong trường hợp lao nặng) hoặc chỉ cómột hang duy nhất ứng với tổn thương chính

Vị trí của hang: Có thể ở bất kỳ vị trí nào của phổi, tuy nhiên vị trí haygặp nhất cũng là vị trí hay gặp của lao phổi: Vùng trên và phía sau của phổi,nghĩa là các phân thùy 1,2,6

+ U lao: Có khi đơn độc, có khi phối hợp với các tổn thương đặc hiệu

của lao, nếu đơn độc dễ nhầm với các khối u, vị trí hay gặp ở thùy trên, kích

thước 4-5 mm, rất đậm, bờ thường là hoàn toàn đều đặn, có thể có vôi hóa ở giữahoặc viền quanh, hình mờ tròn đậm, u lao thường là do sự kết đặc của bã đậu.

+ Hạch rốn phổi: Nhìn thấy mờ ở rốn phổi, hình tròn hoặc nhiều hình

tròn thấy rõ ở phim cắt lớp vi tính khoảng>10mm tính từ mặt phẳng sau, trênphim ở độ sâu đó, phân tích được rõ nhất vị trí các hạch cạnh các phế quảnlớn Hình hạch là dấu hiệu Xquang nổi bật được thấy trong lao sơ nhiễm

1.3.1.2 Các hình ảnh tổn thương gợi ý lao ổn định

+ Tổn thương xơ sẹo, dày dính co kéo: Là các đường mờ có độ dày từ

1mm-3mm hoặc hơn nữa, có đậm độ bằng màng xương, tồn tại xen kẽ với cácloại tổn thương khác, gây dày dính màng phổi hoặc co kéo các cơ quan nhưkhí phế quản, rốn phổi, trung thất, vòm hoành, khoang gian sườn…

+ Vôi hóa ở nhu mô phổi: Là hình ảnh nốt mờ có đậm độ bằng hoặc

hơn màng xương, bờ rõ, sắc nét, là dấu hiệu gợi ý tổn thương lao phổi đã khỏi

Một nốt vôi hóa đơn độc được coi là vết sẹo của tổn thương sơ nhiễm,nhưng thường thấy một lượng lớn nốt vôi hóa phân bố nhiều nơi bằng chứngcủa lao phổi cũ, tuy nhiên trong một hình ảnh phức tạp của Xquang lao phổikhông cho phép đánh giá các tổn thương bên cạnh là không tiến triển, kinhnghiệm giải phẫu bệnh cho thấy có sự tồn tại song song của các tổn thươngvôi hóa và bã đậu [4], [25], [29]

Mặc dù còn nhiều hạn chế trong chẩn đoán hình ảnh, nhưng Xquang phổichuẩn vẫn là phương pháp hữu hiệu cần thiết trong chẩn đoán định hướng laophổi, Xquang phổi chuẩn vẫn được sử dụng chẩn đoán lao phổi AFB (-), giữacác bệnh nhân gợi ý đến lao phổi nhưng xét nghiệm đờm (-) [30], [31], [32]

Tuy nhiên sử dụng Xquang phổi chuẩn trong chẩn đoán lao phổi vẫncòn khá nhiều hạn chế, một nghiên cứu tại Nhật cho thấy khoảng 20% sốtrường hợp lao hoạt động bị bỏ qua do người đọc phim, qua phân tích 1100phim phổi được 90 bác sỹ đọc phim có kinh nghiệm thực hiện thì có đến 34%

có ý kiến khác nhau về câu hỏi: Phim Xquang phổi chuẩn có bình thườngkhông, 28% có ý kiến khác nhau về câu hỏi: Có hang lao hoạt động không vàcuối cùng các tác giả cho thấy kết quả Xquang phổi chuẩn còn phụ thuộc rấtnhiều vào chất lượng của phim, công nghệ máy chụp Xquang và như vậy trênphim Xquang phổi chuẩn không thể phân biệt được lao AFB (+) và (-) [33].

Cũng với nghiên cứu về sử dụng Xquang phổi chuẩn trong chẩn đoáncác bệnh nhân gợi ý đến lao phổi, Valdes D.S và cs (2011) cho thấy độ nhạy

và độ đặc hiệu của Xquang phổi chuẩn trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) là80% và 67%, nên nếu chỉ dựa trên Xquang phổi chuẩn gợi ý đến lao thì cóđến 22-48% bệnh nhân được chẩn đoán là lao nhưng cấy (-) với vi khuẩn lao[29] Nghiên cứu Xquang trong chẩn đoán lao phổi trên cơ sở của các tổnthương cơ bản trong lao phổi, nhiều tác giả đã nghiên cứu trên nhiều nhómbệnh nhân và cho các kết quả khác nhau [34], [35], [36], [37]

Wu J.Y và cs (2009) nghiên cứu với 89 bệnh nhân nghi ngờ lao phổi thấydấu hiệu đông đặc chiếm tỷ lệ cao nhất với 62,9%, thời gian chẩn đoán của bác sỹ cógợi ý lao trên Xquang phổi chuẩn là 5,3 ngày so với 30,7 ngày khi không có gợi ýXquang phổi chuẩn [37]

Theo Bhalla A.S và cs (2015) Hình ảnh Xquang phổi chuẩn trong laophổi thường cho thấy tổn thương trên diện rộng ở các vị trí dễ tổn thương nhưvùng đỉnh phổi Các đặc điểm gợi ý lao hoạt động như thâm nhiễm, các nốthạt kê rải rác ở nhu mô phổi Hình ảnh lan tràn đường phế quản có thể thấy rõtrên X quang trong 20% các trường hợp và biểu hiện dưới dạng nhiều nốt mờnhỏ khó xác định ranh giới, thường phân bố ở các phân thùy hoặc thùy, cách

xa vị trí hang và thường lan xuống các vùng phổi dưới Hình ảnh hang cũng làgợi ý của lao phổi hoạt động và chụp Xquang phổi chuẩn có thể phát hiệnđược hang ở 40% các trường hợp Các hang có thành dày kèm thâm nhiễmxung quanh gợi ý lao hoạt động Hang lao có thể vỡ vào khoang màng phổi,dẫn đến viêm mủ màng phổi do lao và thậm chí gây rò phế quản-phổi [28]

1.3.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong lao phổi

1.3.2.1.Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong định hướng chẩn đoán lao phổi

Các chỉ định thông thường để chụp CLVT trong lao phổi là:

- Phát hiện các tổn thương không rõ hoặc không thấy trên phim Xquangchuẩn (Gọi là các tổn thương ẩn)

- Để xác định độ rộng của tổn thương bao gồm việc đánh giá tổnthương trung thất, màng phổi, thành ngực

- Để xác định đặc điểm của tổn thương, định hướng sự hoạt động củatổn thương lao

- Theo dõi kết quả điều trị để chẩn đoán phân biệt

Trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ nhiều đến lao mà các triệuchứng Xquang không có hoặc khó xác định, ví dụ tổn thương giống như cácbệnh phổi khác thì CLVT có độ nhạy cao vì có thể cho phép chúng ta chẩnđoán ngay cả khi chưa có xét nghiệm vi khuẩn

Do có thể tách các mặt phẳng chồng lên nhau của các cấu trúc phổi nênCLVT cho phép đánh giá một cách chính xác độ rộng của tổn thương, các bất thường

ở nhu mô như ổ abces rất nhỏ, các hang lao cũng như các biến chứng không nghĩđến như bội nhiễm nấm CLVT còn cho ta bằng chứng trong việc xác định các bệnhnhư: Chít hẹp phế quản, sạn phế quản Ở một số trường hợp chọn lọc, CLVT tỏ ra cógiá trị trước khi soi phế quản vì có thể hướng dẫn cho người soi phế quản tìm được vịtrí tối ưu để sinh thiết xuyên thành phế quản hoặc rửa phế nang có chọn lọc

Ngoài ra CLVT còn có giá trị đánh giá tổn thương ở màng phổi, cả vớitràn dịch màng phổi cấp và mạn, dùng CLVT để xác định huyệt lao ở nhu môphổi mà Xquang bị tràn dịch màng phổi nhiều che lấp, có thể gợi ý đến nguyênnhân của tràn dịch màng phổi cấp tính Đối với tràn dịch màng phổi mạn tínhnhư tràn dịch màng phổi khu trú, đóng ngăn thì CLVT phát hiện được rõ ngay

cả khi Xquang không nhìn rõ CLVT còn đặc biệt có giá trị trong đánh giá biếnchứng của lao phổi như mủ màng phổi thoát ra thành ngực

Sahu N (2020) đã tìm hiểu ý nghĩa hình ảnh của HRCT đối với bệnhnhân lao phổi ở người cao tuổi và có đối chứng với kết quả nuôi cấy vi khuẩnlao và cho thấy HRCT có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán lao phổi hoạt độngphù hợp với kết quả nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng và cho thấy HRCT có tầmquan trọng ngày càng tăng như một công cụ chẩn đoán trong việc phân biệtcác trường hợp lao phổi hoạt động với các trường hợp nghi ngờ Cụ thể chụpHRCT có hiệu quả chẩn đoán lao hoạt động đạt 69,56-92,85% ở bệnh nhânnuôi cấy (+) và hiệu quả chẩn đoán lao không hoạt động đạt 66,66%-100%khi kết quả xét nghiệm nuôi cấy (-) Do giá trị độ nhạy của xét nghiệm HRCTcao nên việc phát hiện lao phổi hoạt động sẽ dễ dàng hơn trong dân số Do đó,HRCT sẽ là một phương thức đáng tin cậy để chẩn đoán sớm, chính xác laophổi hoạt động [38].

Ahmed M A và cs (2017) nghiên cứu giá trị tiên đoán của HRCTtrong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ lao phổi có xét nghiệm AFB đờm (-) ởBệnh viện Đại học Zagazig của Ai Cập và nhận xét để dự đoán bệnh nhân cónguy cơ cao trong số những người nghi ngờ mắc lao phổi hoạt động có xétnghiệm soi AFB đờm (-), thì kết quả chụp HRCT có giá trị lớn Bên cạnh đó,chụp HRCT còn có thể được áp dụng để sàng lọc nhanh bệnh nhân có nghingờ lao phổi hay không cho việc tiến hành các thủ thuật can thiệp [39]

* Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong việc đánh giá hoạt động của tổn thương lao phổi

Theo Im J.G và cs [40] thì trong lao tiên phát, CLVT được chỉ định khi

có hạch sưng to mà nguyên nhân lao chưa rõ ràng, khi có biến chứng nhưnghi có hang, xẹp phổi Ngoài ra còn có thể phân tích phát hiện lao kê hoặctìm nguyên nhân của tràn dịch màng phổi riêng biệt Đối với lao hậu tiênphát, CLVT có chỉ định trong các trường hợp sau:

- Phân biệt giãn phế quản thể kén hoặc bóng khí với hang lao

- Phát hiện các tổn thương tiến triển của lao tản mạn đường phế quản

- Xác định sự hiện diện của các hạch viêm ở rốn phổi, trung thất.

- Phát hiện các biến chứng của bệnh lao

- Xác định độ rộng của tổn thương của tổn thương lao

- Đánh giá đáp ứng của điều trị

- Xác định độ rộng của di chứng sau khi kết thúc điều trị

Năm 2001 Hoàng Văn Huấn nghiên cứu lao thâm nhiễm cho thấyCLVT có giá trị cao trong chẩn đoán lao phổi so với Xquang phổi chuẩn,CLVT có khả năng chẩn đoán hang lao, đặc biệt là hang nhỏ và ở những vị tríche khuất khó nhìn trên Xquang Tác giả cho ra các tỷ lệ: Tổn thương nốt(94,9% so với 74,4%), hang (71,8% so với 43,6%), hạch trung thất (10,3% sovới 2,5%) [36]

Bhalla A S và cs (2015), cho kết luận CLVT giúp phát hiện được cáctổn thương nhỏ, tổn thương bị che lấp, hạch trung thất, hang lao nhỏ, giãn phếquản và xơ phổi [28]

Raghuvanshi V và cs (2016) [42] tiến hành nghiên cứu vai trò cáchình ảnh của chụp HRCT trong chẩn đoán bệnh lao phổi ở bệnh nhân cóxét nghiệm AFB đờm (-) và đưa ra tiêu chí dự báo nguy cơ mắc bệnh lao

phổi Tác giả cho thấy chụp HRCT phát hiện các hình ảnh gợi ý lao phổi

hoạt động như các nốt trung tâm, đông đặc nhu mô, dấu hiệu kính mờ, sưnghạch bạch huyết trung thất, rốn phổi, các tổn thương hay khu trú ở các phânthùy 1, 2 của thùy trên, phân thùy 6 thùy dưới, các nốt nhỏ hạt kê Các hìnhảnh phá hủy hang, tràn dịch màng phổi và hình ảnh cây nẩy chồi sẽ địnhhướng nguy cơ lớn hơn bị lao phổi hoạt động Như vậy HRCT rất hữu íchtrong việc định hướng chẩn đoán lao phổi ở những bệnh nhân nghi ngờ laophổi nhưng xét nghiệm soi AFB đờm (-) Tác giả đưa ra tiêu chí về HRCTđịnh hướng chẩn đoán lao phổi hoạt động như sau:

+ Khả năng cao bị lao phổi hoạt động nếu trên HRCT có ít nhất 3 dấuhiệu hình ảnh trong các dấu hiệu hình ảnh sau:

- Tổn thương chủ yếu tập trung ở thùy trên, phân thùy đỉnh của thùy dưới

- Có hình ảnh cây nảy chồi

Se, Sp cao hơn phương pháp Xquang phổi chuẩn [42], [43], [44], [45]

- Hình ảnh tổn thương nốt (nodules): Có thể rất tròn hoặc tròn, giới

hạn rõ ràng hoặc lờ mờ, đều hoặc không đều, ở khoảng mô kẽ hoặc trong phếnang và tiểu phế quản Trong mô kẽ là các u hạt hợp nhất lại hoặc các nốt xơ,còn trong khoang chứa khí thì nốt là do viêm, phù nề hoặc chảy máu ChụpHRCT có thể phân biệt được nốt ở phế nang với nốt ở mô kẽ 1mm Nốt ở mô

kẽ thì không hợp nhất với nhau thành một bóng mờ dù có nhiều nốt, trừ khi ởgiai đoạn muộn, còn nốt ở phế nang đường kính lớn hơn và nhanh chóng quy

tụ lại với tổn thương bên cạnh để tạo thành nốt lớn hơn thành bóng mờ phếnang Nốt phế nang chủ yếu ở vị trí trung tâm

Nốt ở mô kẽ bờ rõ ràng, đậm nét theo hướng của bạch huyết phổi, ở mô

kẽ ngoại vi, nốt nhỏ ở dọc theo vách liên tiểu thùy và mô kẽ dưới màng phổi,thường gặp trong bệnh lao phổi

Nốt ở tiểu phế quản phế nang giới hạn không rõ ràng, đậm hoặc nhạt, ởtrung tâm tiểu thùy, các nốt nhỏ cách màng phổi ít nhất 30mm, liên bề mặtmàng phổi vẫn đều đặn, gặp trong lao lan tràn phế quản

Tổn thương mô kẽ do lan tràn đường máu biểu hiện bằng các nốt nhỏ,

bờ rõ ràng, đậm gặp trong lao kê

Các nốt ở trung tâm tiểu thùy (centrilobular nodules) có thể dưới dạngmột nốt nằm ở trung tâm tiểu thùy, hoặc nhiều nốt trong tiểu thùy nối vớinhau tạo hình “cây nẩy chồi” Các nốt ở trung tâm tiểu thùy do viêm tiểu phếquản cấp hoặc mạn có thể do vi khuẩn lao

Hình 1.1 Dạng nốtA: Nhiều nốt nhỏ dọc theo phế quản phổi phải, ở trung tâm tiểu thùy.B: Nhiều nốt nhỏ phân bố ngẫu nhiên ở bệnh nhân lao kê

*Nguồn: Phạm Ngọc Hoa và cs (2016) [45]

- Hình ảnh cây nảy chồi (Tree-in-Bud): Tổn thương tiểu phế

quản và xung quanh tiểu phế quản, nốt nhỏ xung quanh không rõ ràng, ởtrung tâm tiểu thùy, khi có đường mờ nhỏ ở trung tâm tiểu thùy kèm theotạo nên đường mờ phân nhánh giống như cây nảy chồi, cũng có thể là docác phế nang xung quanh phế quản, các ống phế nang và các tiểu phếquản chứa đầy chất bã đậu do lao [34]

- Hình ảnh lưới nốt: Hình ảnh lưới nốt thường gặp trong lao,

sacoidose… hình ảnh lưới nốt xuất hiện sớm, nốt 2-3mm kèm theo hình lưới dầyđặc, khi tiến triển to ra nhanh nhưng không có hình ảnh kính mờ và dấu hiệu liên

bề mặt không đều [46]

- Đông đặc (consolidation): Có thể ở trung tâm tiểu thùy hoặc đa tiểu

thùy, phân bố theo thùy hoặc phân thùy hoặc không hệ thống

Bóng mờ đông đặc phổi do khoảng khí bị lấp đầy bởi dịch, protein, tế bào,

bã đậu Đặc điểm bóng mờ do đông đặc phổi trên CLVT là các bóng mờ cótính hợp lưu, phân bố theo thùy, phân thùy phổi, bờ của bóng mờ không đều; cóhình ảnh “phế quản hơi” Trong vùng mờ do đông đặc phổi, không thấy rõ cácmạch máu; khi bơm cản quang các mạch máu hiện rõ tạo dấu hiệu ‘mạch máuđồ’ HRCT giúp xác định rõ hơn dạng đông đặc, phân bố tổn thương để chẩnđoán phân biệt và còn giúp chẩn đoán giai đoạn của bệnh

A: Hình ảnh phế quản hơi B: Hình ảnh mạch máu phổi

Hình 1.2 Dạng đông đặc

*Nguồn: Phạm Ngọc Hoa và cs (2016) [45].

- Hình ảnh kính mờ (Ground glass opacity): Là do dầy mô kẽ làm cho

tỷ trọng ở nhu mô phổi tăng lên, bóng mờ này giống sương mù, không xóa bờmạch máu phổi và bờ phế quản, hình ảnh kính mờ ở một vùng hay lan tỏa,trên phim chụp HRCT thấy các vùng đông đặc phế nang rải rác kèm theo cácnốt kích thước khác nhau ở chung quanh phế quản mạch máu

Dạng kính mờ là tổn thương phổi không đặc hiệu, tuy nhiên có ý nghĩaquan trọng vì cho thấy bệnh đang ở giai đoạn hoạt động, có khả năng điều trị, hìnhảnh kính mờ cũng là một trong những hình ảnh gặp trong lao phổi hoạt động

Hình 1.3 Dạng kính mờ Tổn thương với nhiều bóng mờ lan tỏa, ranh giớikhông rõ, nhưng vẫn thấy được bờ các mạch máu trong vùng tổn thương.

*Nguồn: Phạm Ngọc Hoa và cs (2016) [45].

- Hình ảnh xẹp phổi: Xẹp thùy dưới phổi trái thấy thùy phổi xẹp ở sau

lồng ngực trái, sát đốt sống và động mạch chủ xuống, bờ trước rõ do rãnh liênthùy lớn bị di chuyển theo thùy dưới bị xẹp

Xẹp phổi nặng ở thùy trên trái: Nhìn thấy bờ ngoài của thùy phổi xẹp

do rãnh liên thùy lớn bị di chuyển, thùy trên bên phải bị căng bù thoát vị quađường giữa trước lồng ngực có khi vào đến động mạch chủ lên và thân độngmạch phổi Trường hợp xẹp phổi thụ động dưới tràn dịch màng phổi thì thấyphổi xẹp bị đẩy ra đằng sau Xẹp phổi hay gặp là hậu quả của tổn thương xơ,giãn phế quản trong lao, nghẽn tắc phế quản do hạch lao rốn phổi, trung thất

- Tổn thương phế quản

+ Tổn thương phế quản: Hình ảnh chít hẹp phế quản, ở một hay nhiềulớp cắt khi thấy lòng phế quản bị mất thì là tắc nghẽn hoàn toàn, hình ảnh khekhí nhỏ xung quanh một khối đặc làm giảm lòng phế quản, ở dưới chỗ chíthẹp, nhu mô phổi có thể bình thường, xẹp phổi hoặc có khí cạm, chụp HRCT

có thể xác định chính xác 90% các tổn thương mà nội soi phế quản ống mềm

đã phát hiện được, đồng thời loại 92% các trường hợp không có tổn thương ởphế quản, đối với tổn thương ngoại vi thì HRCT có hiệu quả hơn nhiều so vớisoi phế quản [40]

+ Tổn thương tiểu phế quản (<2mm)

Khi đường thở nhỏ bị tổn thương thì HRCT có thể nhìn thấy tổnthương, có 3 typ là:

+ Nốt nhỏ cách màng phổi từ 2-3 mm,

+ Đường mờ chia nhánh giống như cành hoa,

+ Hình vòng tròn hoặc hình ống ở giữa tiểu thùy phổi thứ 2 tương ứngvới tiểu phế quản tận cùng bị giãn

Nhiều dạng tổn thương đường dẫn khí có thể gặp trên HRCT HRCTcho hình ảnh giải phẫu cũng như tổn thương đường dẫn khí một cách chi tiết.Phân tích các dạng tổn thương trên HRCT cho phép chúng ta đánh giá cácbệnh lý đường dẫn khí tốt hơn Tùy tương quan tổn thương với đường dẫn khí

và mặt cắt, hướng chạy ngang, chếch hay song song mà biểu hiện tổn thươngtrên HRCT sẽ khác nhau

Hình A: Dày thành phế quản lan tỏa B: Tổn thương trong lòng phế quản

Hình 1.4 Giãn phế quản

*Nguồn: Phạm Ngọc Hoa và cs (2016) [45].

Theo các tác giả phần lớn các trường hợp lao phổi sơ nhiễm thường

ít biểu hiện lâm sàng Tổn thương phổi thường gặp ở ngoại vi, vùng dướimàng phổi, các thùy phổi thông khí tốt Tổn thương đông đặc phổi ở phíangoại vi còn gọi là ổ Ghon, thường lan theo đường bạch huyết dẫn lưu, vàocác hạch vùng và làm lớn các hạch Các tổn thương này được gọi là phứchợp sơ nhiễm hay phức hợp Ghon Tổn thương có thể tạo các u hạt lao, tràn

mủ màng phổi, hạch lớn ở rốn phổi hoặc trung thất một bên Hạch lớnthường gặp ở lao phổi sơ nhiễm nhưng ít gặp ở lao phổi tái nhiễm, ngoạitrừ các bệnh nhân HIV

Lao phổi tiến triển thường gặp dưới dạng nốt hoặc đám bờ không rõ, nằm ởphân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên hoặc phân thùy đỉnh của thùy dưới.các tổn thương này lan rộng, hoại tử bã đậu, tạo hang Điển hình là các hang lớnvới nhiều hang nhỏ xung quanh Tổn thương có thể xâm lấn vào mạch máu tạocác phình mạch, còn gọi là phình mạch Rasmussen Sự lành bệnh sẽ tạo xơ, giãnphế quản và mất thể tích phổi Biến chứng lao phổi bao gồm: xơ hóa mô kẽ, tạohang, u lao, hẹp phế quản, đóng vôi hạch, nhiễm nấm trong các hang

Dạng lao kê do vi khuẩn phát tán theo đường máu Dạng đầu tiên haygặp ở trẻ em, dạng sau gặp ở người già, yếu, suy giảm miễn dịch Tổn thươngphổi dưới dạng vô số các nốt mô kẽ, kích thước nhỏ khoảng 2-3mm, lan tỏahai phế trường Ở người suy giảm miễn dịch, giai đoạn sớm hình ảnh giốngngười không bị suy giảm miễn dịch: đám mờ dạng nốt, lưới, tạo hang ở thùytrên Giai đoạn sau, đông đặc khoảng khí ở thùy phổi, mờ dạng lưới nốt, tràndịch màng phổi, hạch to kèm hoại tử ở rốn phổi và trung thất [20], [24]

Củ lao do tổn thương mô hạt có thể gặp ở dạng sơ nhiễm hay lao phổitiến triển Tổn thương biểu hiện dưới dạng nốt phổi đơn độc, bờ rõ, đôi lúckích thước lớn có thể lên đến 5cm Củ lao thường ngấm vôi bên trong nhưnghiếm khi tạo hang

Hạch to ở rốn phổi và trung thất gặp trong lao phổi sơ nhiễm Hạch to

có thể gặp một hoặc 2 bên Giai đoạn lành bệnh, các hạch thường ngấm vôi

Tràn dịch màng phổi trong lao phổi sơ nhiễm thường một bên, lượng dịch

có thể nhiều Tràn dịch màng phổi trong lao tiến triển thường dẫn đến ứ mủ màngphổi, khi phục hồi gây dày màng phổi, ngấm vôi màng phổi Biến chứng của ứ mủmàng phổi là dò phế quản-màng phổi, dò màng phổi và da, viêm xương sườn…

Tổn thương đường dẫn khí trong lao có thể do nhiễm khuẩn bên trong phếquản Hạch lớn chèn ép khí quản, phế quản gây xẹp phổi, ứ khí Tổn thương bêntrong phế quản khi lành có thể gây xơ hóa, hẹp phế quản [20], [21], [24]

Hình 1.5 Lao phổi

*Nguồn: Phạm Ngọc Hoa và cs (2016) [45].

A: Tổn thương với nhiều nốt nhỏ và nốt lớn, có tạo hang

B: Các nốt nhỏ phân bố nhiều trong lao kê

Lao Miliary

Hình 1.6 Lao kê: Đặc trưng bởi nhiều nốt nhỏ phân bố ngẫu nhiên