ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mắt Basedow hay còn gọi là bệnh mắt Graves (Graves’s ophthalmopathy - GO) là một bệnh lý ở mắt do rối loạn miễn dịch có liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp [1]. Bệnh mắt Basedow xuất hiện với các biến đổi sinh lý bệnh ở mô hốc mắt phức tạp, cơ chế bệnh sinh chƣa thật sự rõ ràng, liên quan đến sự xuất hiện rầm rộ của các thụ thể thyrotropin (TSH-R) trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt kích thích sinh các tự kháng thể kháng thụ thể thyrotropin (TSH receptor autoantibodies - TRAb). Sự kết hợp giữa TRAb với TSH-R trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt dẫn đến tổn thƣơng: viêm, tăng thể tích mô mỡ và tăng sinh các Glycosaminoglycan (GAG). Biểu hiện lâm sàng thƣờng là sƣng nề mi và tổ chức hốc mắt, lồi mắt, co rút mi, lác...chèn ép thị thần kinh và tăng nhãn áp có thể dẫn tới mù lòa [2], [3]. Theo quan niệm của nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng biểu hiện bệnh mắt Basedow chỉ là dấu hiệu lồi mắt, song thực tế ngoài lồi mắt là dấu hiệu dễ dàng nhận thấy còn có nhiều triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng do tổn thƣơng các cấu trúc của mắt gây ra, có thể đơn độc hoặc phối hợp. Nếu không đƣợc phát hiện, đánh giá đầy đủ sẽ để lại hậu quả không hề nhỏ. Bệnh Basedow ảnh hƣởng tới 0,5% dân số chủ yếu là bệnh nhân trong độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, tỷ lệ nữ : nam là 5 : 1 đến 10 : 1 [4], [5]. Tỷ lệ bệnh mắt ở bệnh nhân Basedow là từ 25% - 50%, trong đ khoảng 3% - 5% bệnh nhân có bệnh về mắt nghiêm trọng [6], [7]. Theo Lê Đức Hạnh (2013), 45,5% bệnh nhân Basedow có tổn thƣơng mắt [8]. Bệnh mắt có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh Basedow và đôi khi không tƣơng ứng với mức độ của bệnh chính [9]. Nhƣng nghiên cứu cho thấy làm giảm cƣờng giáp thì cải thiện bệnh lý mắt, nồng độ TRAb huyết thanh liên quan bệnh mắt hoạt động và mức độ lồi mắt của bệnh mắt Basedow, nồng độ TRAb ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mắt cao hơn nh m bệnh nhân không có bệnh lý mắt. Nồng độ TRAb tăng cao song hành với thểtích tuyến giáp. Định lƣợng nồng độ TRAb huyết thanh có giá trị tiên lƣợng bệnh và hƣớng dẫn trong điều trị bệnh mắt Basedow [10], [11], [12]. Biểu hiện của bệnh mắt Basedow rất phong phú đa dạng, tỷ lệ khác nhau theo các báo cáo. Hiện nay vấn đề điều trị bệnh mắt Basedow vẫn còn một số hạn chế, chƣa đánh giá về mức độ hoạt động, mức độ nghiêm trọng và ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh trƣớc khi tiến hành điều trị. Ngoài việc phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu bệnh mắt dựa vào khám lâm sàng của các bác sĩ chuyên khoa nội tiết, chuyên khoa mắt cần kết hợp xác định tổn thƣơng trên chẩn đoán hình ảnh. Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt vẫn là lựa chọn trƣớc tiên, phổ biến ở cơ sở khám chuyên khoa mắt và giúp giảm chi phí cho bệnh nhân, đánh giá đƣợc tổn thƣơng thâm nhiễm, xơ hóa các cơ vận nhãn, đặc biệt là mức độ lồi mắt, phì đại tổ chức mỡ hốc mắt, chèn ép thị thần kinh là cần thiết cho việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị phù hợp đặc biệt là can thiệp ngoại khoa và tiên lƣợng bệnh. [2], [13], [14]. Tại Việt Nam đã c một số nghiên cứu về bệnh mắt Basedow, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào biểu hiện lồi mắt, khảo sát nồng độ TRAb hoặc đánh giá can thiệp ngoại khoa. Tuy nhiên chƣa c nghiên cứu nào chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đánh giá tổn thƣơng do bệnh mắt Basedow. Hơn nữa khảo sát bệnh bệnh mắt Basedow cần phải dựa vào triệu chứng, dấu hiệu tổn thƣơng, nồng độ TRAb cùng với kết quả chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt, tạo ra sự đa dạng phong phú, đầy đủ làm cơ sở cho chẩn đoán, điều trị và tiên lƣợng. Đề tài đƣợc thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết thanh ở bệnh nhân Basedow. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb, tuổi, giới, thời gian bị bệnh, chức năng tuyến giáp, độ to tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow.
Trang 2DANH MỤC VIẾT TẮT
APC : Antigen Presenting Cell
(Tế bào trình diện kháng nguyên)
CAS : Clinical activity score
(Điểm hoạt động lâm sàng)
CD : Cluster of differentiation
(Dấu ấn bề mặt tế bào)
EUGOGO : European Group on Graves' orbitopathy
(Hội bệnh mắt Basedow Châu Âu)
GAG : Glycosaminoglycan
(Mucopolysacarit)
GD : Graves’ disease
(Bệnh Basedow)
HLA : Kháng nguyên bạch cầu người
(Human Leukocyte Antigen)
IFN-γ : Interferon - gamma
(Interferon loại II)
IGF-1R : Insulin - like Growth Factor -1 receptor
(Thụ thể yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1)
: Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma
(Thụ thể kích hoạt peroxisome proliferator kích thích
Trang 3gamma)
RANTES
: Regulated on activation, normal T cell expressed and
secreted (Yếu tố được biểu hiện và tiết ra khi tế bào
lympho T được kích hoạt)
Th : T help (Tế bào lympho T hỗ trợ)
TNF : Tumor Necrosis Factors
(Yếu tố hoại tử u)
TSH : Thyrotropin Stimulating Hormone
(Hormon kích thích tuyến giáp)
TSH-R : Thyrotropin Stimulating Hormone Receptor
(Thụ thể hormon kích thích tuyến giáp)
TPOAb : Thyroperoxidase antibodies
Trang 4MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ….i
LỜI CẢM ƠN …ii
DANH MỤC VIẾT TẮT iii
MỤC LỤC …v
DANH MỤC SƠ ĐỒ viii
DANH MỤC HÌNH .ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ …x
DANH MỤC BẢNG xi
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3
1.1 MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW 3
1.1.1 Cơ chế bệnh sinh 3
1.1.2 Biểu hiện lâm sàng 4
1.1.3 Biểu hiện cận lâm sàng 5
1.1.4 Chẩn đoán bệnh 7
1.2 BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 8
1.2.1 Dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ 8
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh mắt Basedow 10
1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 19
1.2.4 Biểu hiện cận lâm sàng 24
1.2.5 Chẩn đoán và tiến triển bệnh mắt Basedow 28
1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH MẮT BASEDOW 29
1.3.1 Một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài 29
1.3.2 Một số nghiên cứu của tác giả trong nước 31
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1 Đối tượng nghiên cứu 34
Trang 52.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 34
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.2 Phương pháp nghiên cứu 35
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 36
2.2.4 Công cụ nghiên cứu 36
2.2.5 Nội dung nghiên cứu 37
2.2.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu 45
2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 54
2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 55
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57
3.2 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 64
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt 64
3.2.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết của bệnh nhân Basedow 69
3.3 TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 75
3.3.1 Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng bệnh Basedow 75 3.3.2 Liên quan giữa bệnh mắt với nồng độ TRAb một số thông số cận lâm sàng bệnh Basedow 82
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 89
Trang 64.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 89
4.1.1 Tuổi và giới 89
4.1.2 Tiền sử liên quan đến bệnh mắt Basedow 90
4.1.3 Cận lâm sàng 92
4.2 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 93
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt 93
4.2.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb 101
4.3 TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 108
4.3.1 Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng ở bệnh nhân Basedow .108
4.3.2 Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số cận lâm sàng và nồng độ TRAb 116
MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .122
KẾT LUẬN 124
KHUYẾN NGHỊ .126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Trang 7DANH MỤC SƠ ĐỒ
1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow 4
1.2 Sơ đồ chẩn đoán các nguyên nhân gây cường giáp 7
1.3 Tóm tắt sinh lý bệnh miễn dịch bệnh mắt Basedow 12
1.4 Cơ chế kích hoạt tế bào lympho và nguyên bào sợi CD34+ 15
1.5 Cơ chế kích hoạt OFs tăng tổng hợp GAG và tạo mỡ 18
2.1 Sơ đồ nghiên cứu 56
Trang 8DANH MỤC HÌNH
1.1 Hình ảnh lâm sàng tổn thương mắt Basedow 24
1.2 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt 27
2.1 Kỹ thuật đo chiều cao khe mi 38
2.2 Kỹ thuật đo độ lồi mắt 40
2.3 Đo kích thước các cơ vận nhãn trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt 43
2.4 Hình minh họa đo độ lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt 44
2.5 Minh họa phương pháp đo chỉ số cơ vận nhãn 44
2.6 Hình ảnh minh họa dấu hiệu ban đỏ mi 46
2.7 Hình ảnh minh họa phù mi 47
2.8 Hình ảnh minh họa đỏ kết mạc 49
2.9 Hình minh họa phù kết mạc mắt trái 49
2.10 Minh họa đo bề dày cơ thẳng trong mắt trái 52
2.11 Minh họa đo chỉ số Barrett theo chiều ngang của hốc mắt 52
2.12 Minh họa đo độ lồi mắt ở đối tượng nghiên cứu 53
4.1 Hình ảnh 2 mắt phù mi 96
4.2 Hình ảnh co rút mi dưới, sưng cục lệ, đỏ mi mắt 97
4.3 Hình ảnh 2 mắt phù kết mạc, phù mi, chảy nước mắt 98
4.4 Hình ảnh tổn thương co rút mi và lồi mắt 100
4.5 Hình ảnh bệnh mắt hoạt động ở bệnh nhân nghiên cứu 104
Trang 9DANH MỤC BIỂU ĐỒ
3.1 Phân bố chức năng tuyến giáp 58
3.2 Đặc điểm thị lực 67
3.3 Đặc điểm thể bệnh bệnh mắt Basedow theo EUGOGO 72
3.4 Đặc điểm nồng độ TRAb ở đối tƣợng nghiên cứu 73
Trang 10DANH MỤC BẢNG
2.1 Bảng CAS, 39
2.2 Phân độ lớn của tuyến giáp theo WHO 46
2.3 Đánh giá kích thước các cơ vận nhãn theo Lee và cộng sự nghiên cứu trên người Hàn Quốc 51
2.4 Giá trị bình thường nồng độ hormon và TRAb theo các thông số được sử dụng 54
3.1 Đặc điểm về tuổi, giới 57
3.2 Một số đặc điểm về tiền sử và quá trình điều trị 59
3.3 Đặc điểm biểu hiện tim mạch và tuyến giáp 60
3.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng nhóm có nhiễm độc giáp và bình giáp 61
3.5 Đặc điểm nồng độ hormon 62
3.6 Đặc điểm giá trị trung vị một số chỉ số hormon 63
3.7 Đặc điểm thể tích tuyến giáp trên siêu âm 63
3.8 Đặc điểm một số triệu chứng cơ năng ở mắt 64
3.9 Một số đặc điểm tổn thương mi mắt 65
3.10 Một số đặc điểm tổn thương kết mạc và giác mạc 66
3.11 Đặc điểm các dấu hiện tổn thương thị thần kinh trên lâm sàng 67
3.12 Đặc điểm độ lồi mắt đo bằng thước Hertel 68
3.13 Đặc điểm nhãn áp và vận nhãn 68
3.14 Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt 69 3.15 Đặc điểm bề dày cơ vận nhãn, độ lồi mắt, chỉ số khối cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt 70
3.16 Đặc điểm phì đại cơ vận nhãn theo lồi mắt trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt 71
Trang 113.17 Sự tương đồng giữa phương pháp đô độ lồi mắt bằng chụp cắt lớp vi
tính hốc mắt và lồi mắt theo Hertel 72 3.18 Đặc điểm mức độ nặng bệnh mắt Basedow theo EUGOGO 73 3.19 Đặc điểm nồng TRAb theo chức năng tuyến giáp 74 3.20 Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với tuổi, giới 75 3.21 Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với tuổi, giới 76 3.22 Liên quan giữa với mức độ nặng bệnh mắt với thời gian bị bệnh
Basedow 76 3.23 Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt với chức
năng tuyến giáp 77 3.24 Liên quan giữa tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với
chức năng tuyến giáp 78 3.25 Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với chức năng tuyến giáp 79
3.26 Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với chức năng tuyến
giáp 79 3.27 Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với mức độ
bướu giáp theo WHO 80 3.28 Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với mức độ
bướu giáp theo WHO 80 3.29 Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với mức độ bướu giáp
theo WHO 81 3.30 Liên quan giữa giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với
nồng độ hormon tuyến giáp 82 3.31 Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với nồng độ hormon tuyến giáp 83 3.32 Mối liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với nồng độ
hormon tuyến giáp 84 3.33 Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa giai đoạn hoạt động bệnh
mắt Basedow nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb 85
Trang 123.34 Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt lớp
vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb 85 3.35 Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa đặc điểm lồi mắt trên chụp
cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb 86 3.36 Phân tích hồi quy đa biến liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với nhiễm
độc giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, TRAb 86 3.37 Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với thể tích
tuyến giáp trên siêu âm 87 3.38 Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với thể tích
tuyến giáp trên siêu âm 87 3.39 Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với thể tích tuyến giáp
trên siêu âm 88 3.40 Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với thể tích tuyến giáp trên siêu âm 88 4.1 Tình trạng chức năng tuyến giáp trong bệnh mắt tuyến giáp 114
Trang 13ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mắt Basedow hay còn gọi là bệnh mắt Graves (Graves’s ophthalmopathy - GO) là một bệnh lý ở mắt do rối loạn miễn dịch có liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp [1] Bệnh mắt Basedow xuất hiện với các biến đổi sinh lý bệnh ở mô hốc mắt phức tạp, cơ chế bệnh sinh chưa thật
sự rõ ràng, liên quan đến sự xuất hiện rầm rộ của các thụ thể thyrotropin (TSH-R) trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt kích thích sinh các tự kháng thể kháng thụ thể thyrotropin (TSH receptor autoantibodies - TRAb) Sự kết hợp giữa TRAb với TSH-R trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt dẫn đến tổn thương: viêm, tăng thể tích mô mỡ và tăng sinh các Glycosaminoglycan (GAG) Biểu hiện lâm sàng thường là sưng nề mi và tổ chức hốc mắt, lồi mắt,
co rút mi, lác chèn ép thị thần kinh và tăng nhãn áp có thể dẫn tới mù lòa [2], [3] Theo quan niệm của nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng biểu hiện bệnh mắt Basedow chỉ là dấu hiệu lồi mắt, song thực tế ngoài lồi mắt là dấu hiệu dễ dàng nhận thấy còn có nhiều triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng do tổn thương các cấu trúc của mắt gây ra, có thể đơn độc hoặc phối hợp Nếu không được phát hiện, đánh giá đầy đủ sẽ để lại hậu quả không hề nhỏ
Bệnh Basedow ảnh hưởng tới 0,5% dân số chủ yếu là bệnh nhân trong
độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, tỷ lệ nữ : nam là 5 : 1 đến 10 : 1 [4], [5] Tỷ lệ bệnh mắt ở bệnh nhân Basedow là từ 25% - 50%, trong đ khoảng 3% - 5% bệnh nhân có bệnh về mắt nghiêm trọng [6], [7] Theo Lê Đức Hạnh (2013), 45,5% bệnh nhân Basedow có tổn thương mắt [8]
Bệnh mắt có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh Basedow và đôi khi không tương ứng với mức độ của bệnh chính [9] Nhưng nghiên cứu cho thấy làm giảm cường giáp thì cải thiện bệnh lý mắt, nồng độ TRAb huyết thanh liên quan bệnh mắt hoạt động và mức độ lồi mắt của bệnh mắt Basedow, nồng độ TRAb ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mắt cao hơn nh m bệnh nhân không có bệnh lý mắt Nồng độ TRAb tăng cao song hành với thể
Trang 14tích tuyến giáp Định lượng nồng độ TRAb huyết thanh có giá trị tiên lượng bệnh và hướng dẫn trong điều trị bệnh mắt Basedow [10], [11], [12] Biểu hiện của bệnh mắt Basedow rất phong phú đa dạng, tỷ lệ khác nhau theo các báo cáo Hiện nay vấn đề điều trị bệnh mắt Basedow vẫn còn một số hạn chế, chưa đánh giá về mức độ hoạt động, mức độ nghiêm trọng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh trước khi tiến hành điều trị Ngoài việc phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu bệnh mắt dựa vào khám lâm sàng của các bác sĩ chuyên khoa nội tiết, chuyên khoa mắt cần kết hợp xác định tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt vẫn là lựa chọn trước tiên, phổ biến ở cơ sở khám chuyên khoa mắt và giúp giảm chi phí cho bệnh nhân, đánh giá được tổn thương thâm nhiễm, xơ hóa các cơ vận nhãn, đặc biệt
là mức độ lồi mắt, phì đại tổ chức mỡ hốc mắt, chèn ép thị thần kinh là cần thiết cho việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp đặc biệt là can thiệp ngoại khoa và tiên lượng bệnh [2], [13], [14]
Tại Việt Nam đã c một số nghiên cứu về bệnh mắt Basedow, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào biểu hiện lồi mắt, khảo sát nồng độ TRAb hoặc đánh giá can thiệp ngoại khoa Tuy nhiên chưa c nghiên cứu nào chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đánh giá tổn thương do bệnh mắt Basedow Hơn nữa khảo sát bệnh bệnh mắt Basedow cần phải dựa vào triệu chứng, dấu hiệu tổn thương, nồng độ TRAb cùng với kết quả chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt, tạo ra sự đa dạng phong phú, đầy đủ làm cơ sở cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng Đề tài được thực hiện với hai mục tiêu sau:
1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết thanh ở bệnh nhân Basedow
2 Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb, tuổi, giới, thời gian bị bệnh, chức năng tuyến giáp, độ to tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow
Trang 15CHƯƠNG TỔNG QUAN
1.1 MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW
1.1.1 Cơ c ế bện sin
Đa số các tác giả cho rằng bệnh Basedow là do rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu Sự xuất hiện lạc chỗ kháng nguyên bạch cầu người DR (Human leukocyte antigen, HLA - DR) trên bề mặt màng nền của tế bào tuyến giáp là yếu tố khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn Đồng thời, sự xuất hiện của tự kháng thể kháng thụ thể tiếp nhận thyrotropin làm tăng tổng hợp hormon và biểu lộ kháng nguyên tuyến giáp Trong huyết thanh bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể có tác dụng ức chế tuyến giáp Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp được gọi chung là TRAb) Do
sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu về chức năng tế bào lympho T ức chế (T suppressor - Ts), làm giảm sự ức chế các quần thể của tế bào lympho Th cơ quan tuyến giáp (Th - T helper) Các lympho Th đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất ra γ-interferon (IFNγ), mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibodies - TSAb) Kết quả các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, tham gia kích thích các tế bào lympho Th đặc hiệu, duy trì, kéo dài quá trình bệnh Mặt khác, các hormon tuyến giáp tiết quá nhiều sẽ tác động lên tế bào lympho Ts và kích thích các tế bào lympho Th tạo ra một vòng xoắn bệnh lý liên tục xảy ra [15]
Trang 16Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow.
* Nguồn: Ginsberg (2003) [15]
1.1.2 Biểu iện lâm s n
Từ sự rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu trong bệnh Basedow làm tăng sinh nồng độ TRAb dẫn đến tăng tổng hợp hormon T3, T4, giảm nồng
độ TSH, lâm sàng là hội chứng cường giáp điển hình với tình trạng nhiễm độc giáp, bướu giáp to, bệnh lý mắt tiến triển…
* Nhiễm độc hormon tuyến giáp
Rối loạn điều hoà nhiệt: bàn tay bệnh nhân ấm, ẩm ướt, ra nhiều mồ hôi
Phì đại cơ và tổ chức sau hốc mắt
Tuyến giáp
HC cường giáp trên lâm sàng lâm sàng
Trang 17Thần kinh - tinh thần - cơ: bệnh nhân thường đau đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, run tay ngọn chi với tần số cao, biên độ nhỏ
* Bướu tuyến giáp
Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, mật độ mềm, và bướu mạch Các TRAb lưu hành trong máu, gây phì đại tuyến giáp và lồi mắt Độ to của bướu giáp, độ lồi của mắt lại c liên quan đến sự xuất hiện và nồng độ TRAb [17]
* Bệnh lý mắt do Basedow (ophthalmopathy)
Tiến triển và tổn thương mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh Basedow Phản ứng tự miễn dịch ở mô hốc mắt gây kích thích, viêm, tăng sinh tổ chức mỡ, tổ chức liên kết ở mô hốc mắt Lâm sàng thường gặp các triệu chứng: chói, chảy nước mắt, khô mắt, phù mi, đỏ kết mạc, phù kết mạc, xung huyết kết mạc, lồi mắt, rối loạn vận động các cơ vận nhãn [2]
* Phù niêm khu trú (localized myxedema)
Tế bào lympho kích thích các tế bào sợi có ở mô sau hốc mắt và cũng xuất hiện ở mặt trước xương chày ở bệnh nhân Basedow, gây ra hiện tượng lắng đọng các GAG hay phù niêm khu trú mặt trước xương chày [18]
1.1.3 Biểu iện cận lâm s n
* Các xét nghiệm nồng độ hormon tuyến giáp
Định lượng nồng độ T4, T3 toàn phần hoặc T4, T3 tự do (FT4, FT3), TSH là những xét nghiệm cơ bản trong bệnh Basedow Mức TSH huyết thanh thấp c độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán cường giáp Định lượng
Trang 18TSH huyết thanh sử dụng phương pháp xét nghiệm miễn dịch với độ nhạy cao
và chính xác hơn so với phương pháp miễn dịch ph ng xạ Độ chính xác chẩn đoán sẽ tăng khi định lượng nồng độ TSH huyết thanh cùng với nồng độ các hormon tuyến giáp tự do FT4, FT3 Do FT4 c sẵn trong mô ngoại vi và bị ảnh hưởng bởi các protein mang, nên đo nồng độ FT3, FT4 c giá trị hơn nồng độ T3 và T4 toàn phần [1]
Nếu FT4 bình thường, TSH giảm thì cần làm thêm FT3, nếu FT3 tăng thì
c thể nghĩ đến giai đoạn đầu của bệnh Basedow (Basedow dưới lâm sàng) [20] Khoo và cộng sự (2000) nghiên cứu xác định tỷ lệ cao bệnh nhân c nồng độ hormon tuyến giáp tăng trong bệnh mắt Basedow [21]
* Tự kháng thể miễn dịch tuyến giáp
+ Định lượng nồng độ TRAb: định lượng nồng độ TRAb là cần thiết và
c ý nghĩa Nồng độ TRAb c thể được sử dụng cho mục đích chẩn đoán xác định, đánh giá điều trị và phục hồi ở các bệnh nhân Basedow Scappaticcio và cộng sự (2020) khi nghiên cứu 124 bệnh nhân cường giáp không được điều trị, xét nghiệm TRAb c độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán 93% và 86,8% bệnh nhân Basedow chưa được điều trị [22]
Khi c nghi ngờ bệnh mắt Basedow không c biểu hiện cường giáp, xét nghiệm TRAb là cần thiết và giúp phân biệt với các bệnh mắt do nguyên nhân khác Đánh giá những bệnh nhân này c thể dựa trên hình ảnh mắt, TSH huyết thanh, T3, và FT4, TRAb, và mức độ men thyroperoxidase [23]
* Siêu âm tuyến giáp
Nên sử dụng siêu âm đầu dò tuyến tính tần số cao Trong bệnh Basedow hình ảnh siêu âm tuyến giáp thường được đặc trưng bởi tuyến giáp to, lan tỏa
và nhu mô giáp giảm âm Trong phần lớn các trường hợp, xét nghiệm huyết thanh TRAb dương tính cùng với kết quả siêu âm tuyến giáp điển hình giúp cung cấp chẩn đoán xác định đáng tin cậy, nhanh ch ng và đầy đủ về Basedow [24]
Trang 191.1.4 C ẩn đoán bện
Tiêu chuẩn chẩn đoán Basedow được dựa theo Menconi và cộng sự (2013) [25], bệnh nhân c các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm độc giáp kèm theo ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
+ Tăng nồng độ TRAb
+ C biểu hiện ở mắt hoặc phù niêm trước xương chày
+ Tăng hấp thu iốt tại tuyến giáp (trên thiết bị đo độ tập trung hoặc xạ hình tuyến giáp)
Hiện nay quy trình chẩn đoán cường giáp do Basedow được Hiệp hội tuyến giáp Châu Âu (2018) (European Thyroid Association - ETA) khuyến cáo theo sơ đồ như sau [26]
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ chẩn đoán các nguyên nhân gây cường giáp
* Nguồn: Kahaly và Bartalena (2018) [26]
- Nhiễm độc giáp đa nhân
- Viêm tuyến giáp bán cấp
Có Không
Cường giáp cận lâm
sàng
Nhiễm độc T3 Cường giáp rõ Xạ hình Xét nghiệm miễn dịch
TRAb
Trang 201.2 BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
Dịc tễ ọc và một s ếu t n u cơ
* Dịch tễ học
Bệnh mắt Basedow chiếm 1% của bệnh lý hốc mắt Tỷ lệ hiện mắc trên thế giới theo thống kê của một số nghiên cứu từ 90 - 300/100.000 người Lồi mắt thường xuất hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày song cũng c thể xảy
ra trong giai đoạn sớm của bệnh [27], [28]
* Yếu tố nguy cơ
Yếu tố tác động đến bệnh mắt Basedow dường như được điều hòa bởi sự tương tác phức tạp của các yếu tố di truyền và môi trường
- Yếu tố di truyền: phần lớn giống với bệnh Basedow Một số nghiên cứu
đánh giá rối loạn các gen điều hòa miễn dịch ở bệnh mắt Basedow bao gồm: kháng nguyên bạch cầu người - DR3 (HLA-DR3), interleukin-1 (IL-1), thụ thể IL-23 (IL-23R), CD40, kháng nguyên tế bào lympho T gây độc tế bào (CTLA-4), thụ thể tế bào T chuỗi β (TCR-β) các đa hình gen TSH-R Hơn nữa, sự tăng sinh adipogenesis trong hốc mắt góp phần vào việc kiểm tra
di truyền đối với thụ thể peroxisome liên quan đến gen tăng sinh thụ thể - γ adipogenesis (PPARγ) [29]
- Tuổi và giới tính: bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow thường gặp ở nữ
giới với tỷ lệ 2: 1, tuổi càng cao nguy cơ bệnh mắt càng cao [29] Nam giới thường mắc bệnh mắt Basedow nặng hơn nữ giới, tuổi trung bình của nam cũng cao hơn nữ mắc bệnh mắt nghiêm trọng [30]
- Chủng tộc: người Châu Âu có nguy cơ mắc bệnh mắt Basedow cao hơn
gấp 6 lần so với người Châu Á, nhưng người Châu Á c nguy cơ bệnh mắt cao hơn so với người da đen Ở người Châu Âu, biểu hiện ở mô mềm và co rút mi trên là những triệu chứng thường gặp nhất, trong khi ở người Châu Á,
co rút mi dưới thường gặp hơn [29], [31]
Trang 21- Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ mạnh nhất và có thể thay đổi được về
tần suất mắc bệnh mắt Basedow Hút thuốc lá làm độ trầm trọng của bệnh mắt, nguy cơ mắc bệnh mắt cao gấp 5,2 lần người không hút thuốc lá [29] Hút thuốc lá liên quan nhiều đến bệnh tự miễn có lẽ do ức chế không đặc hiệu quá trình kích hoạt tế bào lympho T, giảm số lượng các tế bào lympho Ts, suy giảm miễn dịch do tác động trực tiếp của các chất độc trong thuốc lá và tác động nhiệt nóng qua các xoang gốc mũi [32] Hút thuốc làm tình trạng thiếu oxy, nguyên bào sợi hốc mắt tăng sản xuất axit hyaluronic, chiết xuất khói thuốc lá kết hợp với interleukin (IL)-1 tăng tạo mỡ trong các tế bào này [29]
- Thể tích tuyến giáp: nghiên cứu của Profilo và cộng sự (2013) cho thấy
thể tích tuyến giáp liên quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh mắt Basedow mới được chẩn đoán, đặc biệt liên quan với điểm hoạt động lâm sàng (Clinical activity score - CAS) của bệnh mắt Basedow Hệ thống miễn dịch phản ứng mạnh hơn ở những bệnh nhân có tuyến giáp to và bệnh mắt nặng [17]
- Tự kháng thể kháng thụ thể thyropropin: nồng độ TRAb huyết thanh
cao làm tăng nguy cơ phát triển bệnh mắt Basedow và dự báo đáp ứng kém với điều trị ức chế miễn dịch và nguy cơ tái phát sau điều trị [10], [11], [33] Nghiên cứu của Gerding và cộng sự (2000) tìm thấy mối tương quan nổi bật
và c ý nghĩa cao giữa CAS và nồng độ TRAb Ngoài ra, mối quan hệ yếu hơn nhưng vẫn c ý nghĩa được tìm thấy giữa lồi mắt với TRAb [11]
- Điều trị bệnh Basedow bằng iốt phóng xạ: nghiên cứu của Bartalena và
cộng sự (1998) tương tự nghiên cứu của Li và cộng sự (2016) cung cấp bằng chứng thuyết phục cho thấy điều trị cường giáp bằng iốt phóng xạ là một nguy cơ rõ ràng về sự phát triển xấu đi của tổn thương mắt [34], [35] Bệnh mắt tiến triển nặng lên sau điều trị iốt phóng xạ do hiện tượng tăng nồng độ TRAb huyết thanh [31], [33], [36] [37] Ngược lại, điều trị bằng thuốc kháng giáp hoặc cắt bỏ tuyến giáp nói chung sẽ giảm dần, sau đ biến mất TRAb ở 70% - 80% bệnh nhân sau 18 tháng Những hướng dẫn thực hành gần đây
Trang 22cường giáp ở bệnh nhân bệnh mắt nặng nên được điều trị bằng thuốc kháng giáp hoặc cắt bỏ tuyến giáp Các yếu tố nguy cơ gồm: giới tính nam, tuổi cao
và thời gian kể từ khi bắt đầu bệnh mắt đến khi suy giáp sau điều trị cường giáp bằng iốt phóng xạ làm tăng sự kích hoạt bệnh mắt do Basedow [29]
- Tình trạng tuyến giáp: bệnh mắt Basedow có thể gặp ở mọi giai đoạn
của bệnh chính Trong một số nghiên cứu cho thấy bệnh Basedow ở giai đoạn cường giáp hoặc suy giáp, tỷ lệ bệnh mắt và bệnh mắt nặng cao hơn nh m bình giáp Khi rối loạn chức năng tuyến giáp có thể tạo thuận lợi cho sự xuất hiện hoặc tiến triển nặng lên của bệnh mắt, cơ chế do sự kích hoạt TSH-R bởi TRAb khi cường giáp hoặc tăng TSH khi suy giáp [7], [38]
- Rối loạn lipid máu: một nghiên cứu trên 86 bệnh nhân mắc bệnh
Basedow mới khởi phát được chuyển điều trị iốt phóng xạ tuyến giáp, nồng
độ cholesterol và LDL-C trong huyết thanh ở những bệnh nhân bệnh mắt cao hơn so với những bệnh nhân không mắc bệnh mắt Basedow [39] Một phân tích lớn từ Hoa Kỳ, gồm 8.404 bệnh nhân mới mắc bệnh Basedow, cho thấy
sử dụng statin trong ít nhất hai tháng giảm 40% tỷ lệ nguy cơ (đặc biệt sau điều trị I131
) [40]
Cơ c ế bện sin của bện mắt Basedow
Trên lâm sàng bệnh mắt Basedow có biểu hiện đau nhức hốc mắt, lồi mắt, phù nề quanh hốc mắt, phù kết mạc…Khi chụp cắt lớp vi tính hốc mắt thấy tổn thương tăng sinh tổ chức mỡ hốc mắt, thâm nhiễm và phì đại cơ vận nhãn Các nguyên bào sợi hốc mắt ở bệnh nhân Basedow không có tính thuần nhất Một tiểu quần thể nguyên bào sợi hốc mắt sinh ra acid hyaluronic và các prostanoid viêm được thấy ở tổ chức liên kết bao quanh cơ vận nhãn Một tiểu quần thể khác gọi là "tiền tế bào mỡ" có thể biệt hóa thành tế bào mỡ trưởng thành được thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc mắt [41]
Các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh bệnh mắt luôn được quan tâm từ trước tới nay và ngày càng sáng tỏ Tuy nhiên chúng ta vẫn chưa hiểu được một cách
Trang 23đầy đủ cơ chế bệnh sinh bệnh mắt do bệnh Basedow, nhưng c nhiều bằng chứng đã xác nhận rằng, cơ chế bệnh sinh của bệnh liên quan đến mất tự dung nạp (self-tolerance) với thụ thể hormon kích thích tuyến giáp và thụ thể yếu tố tăng trưởng giống insulin dẫn đến sự tăng sinh và biệt hóa các nguyên bào sợi hốc mắt [11], [42] Bằng chứng sự xuất hiện của các tự kháng nguyên trong bệnh sinh bệnh mắt Basedow:
- Thụ thể hormon kích thích tuyến giáp (thyroid - stimulating hormone
receptor - TSH-R): là các tự kháng nguyên, TSH-R có mặt trên tế bào tuyến
giáp cũng được tìm thấy rầm rộ hơn tại bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow [31], [43] Khoo và cộng sự (2007) cho thấy TSH-R ngoài tuyến giáp và trong tuyến giáp đều có thuộc tính tương tự nhau [44]
- Thụ thể yếu tố tăng trưởng giống insulin (Insulin - like Growth Factor
diện rộng các gen đích quan trọng trong chuyển hóa tế bào, phát triển và miễn dịch Bộc lộ quá mức IGF-1R được quan sát thấy trên nguyên bào sợi hốc mắt, cũng như trên tế bào lympho T và lympho B thâm nhiễm có lẽ là trung tâm trong cơ chế bệnh sinh lồi mắt do bệnh Basedow, hoạt động của IGF-1R như là một tự kháng nguyên và là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh lồi mắt
do Basedow TSH-R chức năng và IGF-1R cũng được tìm thấy trên tế bào sợi, tế bào có nguồn gốc tủy xương CD34+ từ dòng bạch cầu đơn nhân [18]
- Vai trò của tự kháng thể TRAb trong cơ chế bệnh sinh bệnh mắt
Basedow: trước đây người ta cho rằng TRAb hoạt hóa trực tiếp các IGF-1R
[45], [46] Song gần đây các nghiên cứu cho thấy TRAb ở bệnh nhân Basedow kích hoạt TSH-R hơn là sự kích hoạt trực tiếp IGF-1R và dẫn đến kích thích hiệp đồng do liên kết chéo giữa TSH-R và IGF-1R ở cả tuyến giáp
và tổ chức hốc mắt TRAb kích hoạt chu trình tự miễn dịch tại hốc mắt dẫn đến
sự xâm nhập và hoạt hóa của các tế bào lympho B và lympho T, cũng như các tế bào sợi có nguồn gốc từ tủy xương (CD34 + fibrocyte - CD34+) [47], [48] TRAb
Trang 24từ bệnh nhân Basedow gây ra sự biểu hiện IL-6 và RANTES ở nguyên bào sợi, hóa ứng động các tế bào lympho T di chuyển vào hốc mắt sản xuất các cytokin, chemokine, interlerkin gây viêm hốc mắt, hoạt hoác các Fibroblasts, tăng sinh GAG và giai đoạn muộn là xơ h a hốc mắt [49] Kết quả TRAb kích hoạt chu trình tự miễn dịch tại hốc mắt dẫn đến kích thích nguyên bào sợi hốc mắt tiết hyaluronan và tăng tổng hợp GAG, làm tăng sinh viêm, phì đại và xơ
h a cơ vận nhãn, tăng sinh mô mỡ hốc mắt gây lồi mắt và các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow
Sơ đồ 1.3 Tóm tắt sinh lý bệnh miễn dịch bệnh mắt Basedow
*
Nguồn: Gontarz – Nowak, (2020) [31]
Quá trình tạo ra TRAb trong mô hốc mắt: các tế bào lympho B di chuyển đến hốc mắt và nhận ra TSH-R và/hoặc IGF-1R thông qua các thụ thể của tế bào lympho B, tín hiệu đầu tiên để kích hoạt tế bào lympho B Tế bào lympho T liên kết với CD40 trên bề mặt của tế bào lympho B thông qua
Nguyên bào sợi hốc mắt
Tế bào sợi CD34+
Trang 25CD40L, cung cấp tín hiệu thứ hai để kích hoạt tế bào lympho B Trong khi
đ , IL-4 do tế bào lympho T tiết ra là yếu tố cần thiết để kích hoạt thêm tế bào lympho B và chuyển đổi lớp kháng thể của chúng Hơn nữa, yếu tố tăng trưởng IGF-1 cũng làm tăng khả năng phát triển tế bào và hoạt hóa tế bào lympho B [50] Các dòng tế bào lympho B được hoạt h a gây tăng sinh và biệt hóa thành các
tế bào plasma tạo ra các tự kháng thể TRAb TRAb do tế bào lympho B biệt hóa sinh ra tại mô hốc mắt, cũng như TRAb sinh ra tại tuyến giáp di chuyển đến mô hốc mắt tấn công các nguyên bào sợi khi liên kết chéo với TSH-R và IGF-1R mặc dầu cơ chế chính xác còn chưa rõ, dẫn đến viêm hốc mắt TSH-R
và IGF-1R tham gia vào phản ứng và tái cấu trúc tổ chức của mắt thông qua sản xuất các cytokine tiền viêm và tổng hợp hyaluronan [51] IGF-1R bộc lộ quá mức trong tế bào lympho T, lympho B, fibroblasts, myofibroblasts và fibroblasts ở bệnh nhân Basedow, cả IGF-1 và TRAb ở bệnh nhân Basedow làm tăng nồng độ hyaluronan, cũng như tăng fibroblasts hốc mắt ở bệnh nhân Basedow, nhưng không tăng ở nhóm chứng [29], [31], [52]
Quá trình hoạt hóa các tế bào lympho T: các tế bào trình diện kháng nguyên nhận ra TSH-R và/hoặc IGF-1R, các nguyên bào sợi hốc mắt hoạt động như các tế bào trình diện kháng nguyên (APC) cơ bản để kích thích sự gia tăng của các tế bào lympho T đặc hiệu với kháng nguyên Tế bào lympho
T tại chỗ tự phản ứng chống lại các nguyên bào sợi hốc mắt Heufelder và cộng sự (1996) thấy ở hai bệnh nhân Basedow có cả bệnh cơ và bệnh da thì phần lớn các phân tử TCR trong mô liên kết hốc mắt và mô liên kết trước xương chày là chuỗi α, β chứ không phải chuỗi γ, δ [53] Các tế bào lympho T biểu lộ TCR được lựa chọn này tự phản ứng và được h a hướng động vào hốc mắt khi nhận diện tự kháng nguyên trên nguyên bào sợi hốc mắt bộc lộ phân
tử MCH II liên kết với phân tử TCR Điều này có thể gợi ý một cơ chế đáp ứng tự miễn dịch trong mô hốc mắt độc lập với tuyến giáp [54] Tín hiệu thứ hai để kích hoạt tế bào lympho T được cung cấp bởi B7 trên tế bào lympho B
Trang 26và CD28 trên bề mặt tế bào lympho T [19], [43], [44] Bình thường dưới sự
kiểm soát của tế bào lympho T điều hòa (regulatory T lymphocytes - Tregs)
(CD4+ CD24+) làm giảm hoạt động các tế bào Th1 và Th2, Tregs kiểm soát
phản ứng viêm trực tiếp chống lại tổ chức của bản thân mình (autoantigen)
Tregs phá hủy các tế bào lympho T tại chỗ tự phản ứng hay tế bào lympho T hỗ
trợ (T help - Th), chống lại các kháng nguyên tế bào nang giáp, mô hốc mắt
Trong bệnh Basedow, sự thiếu hụt kiểu gen - 3279AA của gen P3 (FOXP 3) dẫn
đến phiên mã bị lỗi của FOXP3, mất liên kết với một số yếu tố phiên mã nhất
định, làm suy giảm chức năng, số lượng tế bào Tregs và sự nhân lên của các tế
bào Th [55], [43], [56] Tế bào lympho Th xâm nhập vào mô hốc mắt liên kết
với phối tử CD40L và MCH II trên bề mặt của nguyên bào sợi hốc mắt thông
qua phân tử CD40 và phân tử protein kết dính TCR cung cấp tín hiệu làm gia
tăng hoạt động của các tế bào lympho Th1, Th2, Th17 Sự gia tăng hoạt động của
các tế bào lympho Th1 sản xuất ra các cytokine: IL-1β , IL-2, TNF - α và
IFN-γ Đồng thời các mô hốc mắt bị xâm nhập bởi các tế bào đơn nhân hoạt hóa, tế
bào plasmocyte, đại thực bào và tế bào mast, sản xuất các cytokine IFN-γ,
IL-1α (IL-5), và leukoregulin Các cytokine tiền viêm này giúp tăng sinh nguyên
bào sợi và sản xuất GAG ưa nước Giai đoạn muộn quá trình viêm dẫn đến
việc kích hoạt các tế bào lympho Th2, tế bào này giải ph ng các cytokine như
IL-4, IL-5, IL-10 và IL-13, kích hoạt các phản ứng dịch thể và sản xuất IgG
tham gia vào quá trình tái cấu trúc, xơ h a các mô và xơ h a cơ [18]
Hơn nữa các IFN-γ, IL-1β kích thích các nguyên bào sợi sản xuất
CXCL9, CXCL10 và CXCL11, IL-6, IL-8, CCL2, CCL5 và IL-16 thúc đẩy
các tế bào lympho đến các mô hốc mắt Sự tương tác giữa phân tử CD154 khu
trú trên tế bào T và phân tử CD40 trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt kích
thích sản xuất các chất trung gian gây viêm khác nhau (như 1α , 6,
IL-8, CCL2 và PGE2) IL-1α , IL-1β , TNF-α , IFN-γ, sự tương tác phân tử
CD40 - CD154 tăng cường biểu hiện phân tử kết dính ICAM-1 Các phân tử
Trang 27kết dính kích hoạt tế bào lympho T tự hoạt động, dẫn đến tăng phản ứng tế bào
và phát triển giai đoạn hoạt động của bệnh mắt Nồng độ L - selectin và ICAM-1 tăng cao trong giai đoạn hoạt động của bệnh [18]
Sơ đồ 1.4 Cơ chế kích hoạt tế bào lympho và nguyên bào sợi CD34+
*
Nguồn: Sijie Fang và cộng (2021) [54]
Các biến thể IL-23R trên gen có thể tăng tính nhạy cảm với bệnh mắt Basedow bằng cách điều chỉnh sự biểu hiện hoặc chức năng của IL-23R trên
Hóa ứng động
Hốc mắt Máu ngoại vi
Yếu tố viêm
Tái cấu trúc
mô
Tế bào mỡ
NB sợi
Hoạt hóa
Th
Trang 28tế bào lympho Th17 Tế bào Th17 xâm nhập vào hốc mắt biểu hiện thụ thể
CC chemokine (CCR6), thụ thể MIP-3 do nguyên bào sợi ở bệnh mắt Basedow tiết ra, có thể là một chất h a hướng động các tế bào Th17 dẫn đến các vị trí của các mô liên kết hốc mắt bị viêm Tế bào Th17 sản xuất IL-17A
là tiền viêm và tiền bào Sự biểu hiện IL-17A, IL-23, IL-6 và IL-1β, tạo ra vi môi trường thích hợp cho sự tồn tại và hoạt hóa của các tế bào Th17 trong bệnh mắt Basedow Trong khi đ , CD34+ nguồn gốc tủy xương thâm nhập vào các mô liên kết hốc mắt và chuyển đổi thành nguyên bào sợi hốc mắt (CD34+ OFs) Khi kích thích IFN-γ và IL-17A, các tế bào CD34+ này không chỉ sản xuất mạnh mẽ các chemokine như phối tử mô típ CXC 9/10/11 mà còn tiết ra một lượng lớn các cytokine như IL-1β và prostaglandin E2 làm trầm trọng thêm tình trạng viêm hốc mắt CD34+OFs cuối cùng tổng hợp axit hyaluronic và biệt hóa thành tế bào mỡ hoặc nguyên bào sợi gây tái tạo mô hốc mắt [43], [54], [57]
Vai trò của TRAb tổng hợp GAG và hiện tượng tạo mỡ mới (De novo
adipogenesis): các nghiên cứu chỉ ra IL-1β , IL-6 và prostaglandin E2 (PGE2), TRAb kích thích các nguyên bào sợi biệt hóa thành tiền tế bào mỡ (preadipocyte) và sẽ biệt hóa thành các tế bào mỡ Do đ , TRAb lưu hành ở bệnh nhân Basedow có thể kích thích không chỉ sản xuất quá mức hormon tuyến giáp mà còn làm tăng thể tích mô mỡ hốc mắt ở bệnh nhân Basedow
Tổ chức mỡ hốc mắt ở bệnh nhân bị lồi mắt do bệnh Basedow (kể cả bình giáp) c đặc điểm bộc lộ nhiều TSH-R hơn tổ chức hốc mắt ở những người không bị bệnh Basedow [19], [44] Bahn và các cộng sự tìm thấy sự gia tăng biểu hiện của các gen tế bào mỡ (adiponectin và leptin) và sự tích tụ lipid trong nguyên bào sợi hốc mắt được nuôi cấy với sự hiện diện của TRAb đơn dòng kích thích (gọi là M22) hoặc TSH của bò Điều này bị ức chế khi điều trị với chất ức chế PI3 - kinase LY294002 [29] TSH-R là yếu tố kích thích miễn dịch tại nguyên bào sợi hốc mắt, ICAM-1 và các cytokine như IL-6, IL-8,
Trang 29CCL-2 và CCL-5, prostaglandin E2 hoạt hóa R TRAb liên kết với
TSH-R và IGF-1TSH-R hoạt hóa nguyên bào sợi hốc mắt Tiểu đơn vị Gαs gây ra sự hoạt hóa của adenylate cyclase (AC) gây ra sự gia tăng sản xuất cyclic adenosine monophosphate (cAMP) và tiếp tục kích hoạt protein kinase A (PKA) và yếu tố phiên mã liên kết với yếu tố phản ứng cAMP (CREB) Tiểu đơn vị Gαq kích hoạt phospholipase C (PLC), lần lượt kích hoạt phosphoinositide 3 - kinase (PI3K), protein kinase B (Akt) và rapamycin (mTOR) TSH-R kích hoạt các nguyên bào sợi hốc mắt do đ gây ra tăng tổng hợp GAG và tạo mỡ [49], [58] Tăng sản xuất các GAG, còn được gọi là mucopolysacarit là các glucidic, thành phần chính của cấu trúc ngoại bào trong mô liên kết): mô mỡ/liên kết của hốc mắt cũng như các cơ vận nhãn rất giàu GAG, chondroitin sulphate và hyaluronan synthase (HA) là chất rất háo nước Các nguyên bào sợi hốc mắt biểu lộ rất nhiều hyaluronan, gây ra hiện tượng ứ nước khu trú và làm phù bên trong mô liên kết ở cả trong và ngoài các cơ vận nhãn [3], [59] Fibroblasts hốc mắt (orbital fibroblasts) là tiền tế bào mỡ (preadipocytes) vì chúng có khả năng biệt hóa thành những tế bào mỡ trưởng thành (mature adipocytes) [18] Fibroblasts hốc mắt bộc lộ TSH-R, IGF-1R và CD40, thâm nhiễm các tế bào miễn dịch, TRAb, tiết các cytokine
và các chemokine, yếu tố phát triển và phối tử CD40-CD154 hoạt hóa fibroblasts hốc mắt Các yếu tố viêm trung gian (IL-1β, và IL-6) làm tăng hoạt động tạo mỡ Thyl - fibroblasts hốc mắt biệt hóa thành myofibroblasts Điều này có thể là do tăng biểu hiện của các thụ thể kích hoạt chất tăng sinh
peroxisome (PPAR γ) ở thụ thể nhân của tế bào mỡ, hoạt động như các yếu tố
phiên mã và điều chỉnh cân bằng nội môi của lipid và glucose Tạo mỡ trong
nguyên bào sợi được tăng cường nhờ sự hoạt hóa của PPAR γ với rosiglitazone PPAR γ chất chủ vận kích thích không chỉ tạo mỡ mà còn kích
thích sự biểu hiện TSH-R trong tiền tế bào hốc mắt được nuôi cấy Hơn nữa, chúng ức chế viêm và sản xuất hyaluronan Hoạt động của cyclooxygenase-2
Trang 30(COX2) trong các tế bào T đƣợc hoạt hóa dẫn đến việc sản xuất các
prostaglandin tiền sinh (PPAR γ ligands) Kết quả là, các prostaglandin kích
thích quá trình tạo mỡ trong nguyên bào sợi hốc mắt gây lồi mắt [3], [18], [59]
Sơ đồ 1.5 Cơ chế kích hoạt OFs tăng tổng hợp GAG và tạo mỡ
Trang 31TRAb thu hút sự xâm nhập các tế bào lympho T và B, CD34+ đến hốc mắt Các
tế bào đến giải phóng nhiều cytokine và chemokine, IL gây viêm hốc mắt, tăng sinh mỡ, và xơ h a các mô liên kết, phù nề tổ chức, và cuối cùng dẫn đến tái tạo
mô hốc mắt [31], [60] Kết quả là hốc mắt gia tăng khối lượng, tăng áp suất đẩy mắt lồi ra phía trước Hiện tượng viêm ở mi mắt cũng gây phù ở mi, kết mạc, cục
lệ, đỏ kết mạc, đỏ mi mắt Quá trình viêm các cơ vận nhãn hạn chế chuyển động
phối hợp của mắt gây hiện tượng nhìn đôi, phì đại cơ và xơ h a dần dẫn đến lác
1.2.3 Triệu c ứn lâm sàng
Triệu chứng đầu tiên và thường gặp nhất của bệnh mắt là thay đổi biểu hiện bên ngoài của mắt và vẻ mặt của bệnh nhân, hơn 70% do co kéo mi mắt gây ra, tạo cảm giác mắt bệnh nhân luôn nhìn trừng trừng Giai đoạn sớm của bệnh khoảng 40% bệnh nhân có những triệu chứng do hiện tượng kích thích bề mặt mắt như cảm giác cộm, sợ ánh sáng và chảy nước mắt [2] Bartley và cộng sự (1996) nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh gồm 120 bệnh nhân từ Minnesota (Mỹ) nhận thấy
co rút mi là dấu hiệu mắt thường gặp nhất, xảy ra ở 108/119 (91%), tiếp theo là lồi mắt (73/117, 62%), và rối loạn chức năng cơ vận nhãn (51/120, 43%) [61]
*Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng c giá trị trong chẩn đoán và đánh giá bệnh mắt hoạt động, cũng như mức độ nặng bệnh mắt Basedow [2] Bệnh nhân Basedow đang cường giáp có các biểu hiện như cảm giác khô, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, nhìn đôi và cảm giác căng mắt gặp với tỷ lệ rất khác nhau theo các nghiên cứu [34], [62], [63]
Đau phía sau hốc mắt (tự phát hoặc chỉ đau khi vận động mắt) Tuy vậy gặp với tỷ lệ không cao Cảm giác đau trong bệnh mắt Basedow là đau nhức và căng tức như c áp lực đẩy ở phía trên và sau hốc mắt Đau phát sinh do các cơ vận nhãn bị viêm và phì đại kéo dài, đặc biệt do co rút mi trên (attempted upgaze), đau có thể do gia tăng áp lực nội nhãn, do tăng thể tích hốc mắt qua tích tụ nước và xâm nhập tế bào trong mô hốc mắt [64]
Trang 32Cảm giác khô mắt là triệu chứng thường gặp ở bệnh mắt Basedow Khô mắt ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, có thể dẫn tới viêm giác mạc, ảnh hưởng thị lực Khoảng 65% - 85% bệnh nhân bệnh mắt Basedow có triệu chứng này Cơ chế được cho là do tổn thương về cơ và rối loạn chức năng tuyến lệ đạo ở mô hốc mắt gây rối loạn màng nước mắt [65] Song thị trong bệnh mắt Basedow là do các cơ vận nhãn bị viêm ở giai đoạn sau cơ dễ bị xơ h a xuất hiện lác kèm hạn chế vận nhãn Đây là triệu chứng quan trọng đánh giá mức độ nặng bệnh mắt Triệu chứng song thị gặp với tỉ lệ rất khác nhau ở các nghiên cứu trong và ngoài nước [34], [66], [67]
* Triệu chứng thực thể
Các tổn thương ở mi mắt và kết mạc rất dễ thay đổi trong quá trình thăm khám vì vậy cần thăm khám đánh giá các tổn thương này đầu tiên Biểu hiện tổn thương mô mềm dựa trên đánh giá mức độ phù, đỏ mi mắt, kết mạc, cục
lệ, đau nhức hốc mắt là một trong những tiêu chí để đánh giá mức độ tổn thương bệnh mắt [2], [68]
- Khám mi mắt: thấy có các biểu hiện đỏ mi, phù, dày mi cả trên và dưới
+ Co rút mi: triệu chứng thường gặp nhất của bệnh mắt Basedow là co rút mi và thường thay đổi khi có nhìn chủ ý (dấu hiệu Kocher) [2]
Elner và cộng sự (2003) đo độ co rút mi theo khoảng cách từ ánh phản
xạ giác mạc đến bờ mi ở tư thế nguyên phát, khoảng cách bình thường là 3,5
Trang 33Cơ chế gây ra co rút mi: co rút cơ Mulller do tăng kích thích thần kinh giao cảm, viêm và xơ h a cơ nâng mi trên, hiện tượng dính các cơ trong hốc mắt vào vách hốc mắt và vào cân của cơ nâng mi trên, xơ h a cơ vận nhãn trên (thường
đi kèm co rút và xơ h a cơ nâng mi bên kia) cũng là lý do gây co rút mi [2], [13] Ngược lại, co cơ kéo mi dưới liên quan đến lồi mắt Co rút mi trên hay dưới là các triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán bệnh, nếu không có dấu hiệu co rút mi cần xem lại chẩn đoán bệnh tuyến giáp và cần xét nghiệm hình ảnh [2] Triệu chứng co rút mi thường gặp với một tỷ lệ rất cao từ 62% - 91% [61], [67], [70] + Rộng khe mi: đo chiều cao khe mi từ điểm giữa bờ tự do mi trên đến điểm giữa bờ tự do mi dưới đi qua tâm giác mạc ở tư thế mắt nhìn thẳng Bình thường: chiều cao khe mi 9m - 10 mm Rộng khe mi khi chiều cao khe mi > 10 mm
+ Hở mi: là tình trạng mắt nhắm không kín khi bệnh nhân nhắm mắt hoặc khi ngủ gây hở bề mặt mắt, độ hở mi > 1 mm khi nhắm mắt Triệu chứng hở mi có liên quan mật thiết tới mức độ co rút mi và lồi mắt Hở mi sẽ dẫn tới tổn thương viêm, loét giác mạc và các biến chứng nặng có khi dẫn tới
mù lòa Theo các nghiên cứu của nhiều tác giả, triệu chứng hở mi cũng tương đối hay gặp ở bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow [32], [62]
- Khám kết mạc: triệu chứng ở kết mạc bao gồm cương tụ kết mạc, phù
nề kết mạc và sưng cục lệ, đỏ kết mạc Những dấu hiệu này là một trong những dấu hiệu đánh giá tổn thương mô mềm, có giá trị trong đánh giá CAS,
và bệnh mắt hoạt động Đây là biểu hiện thường gặp của bệnh mắt Basedow Hiện tượng phù nề kết mạc và xung huyết kết mạc đều bắt nguồn từ viêm và giảm lưu thông tĩnh mạch trong hốc mắt [2]
- Tổn thương giác mạc: tổn thương hình dải băng, viêm chấm nông, loét,
và thủng giác mạc Nghiên cứu Muralidhar và cộng sự (2020), tỷ lệ bệnh nhân
có tổn thương giác mạc gặp 33,96% [62] Tất cả dấu hiệu về giác mạc là biểu hiện thứ phát của bệnh mắt Basedow Khe mi mắt rộng làm mắt mau khô phối
Trang 34hợp với ít chớp mắt sẽ gây ra các tổn thương trên bề mặt mắt Loét giác mạc
do hở mi, lồi mắt, co kéo mi dưới và/hoặc giảm hoạt động cơ nâng mi thường nặng lên nếu có phối hợp với hạn chế vận động cơ thẳng dưới [2], [32]
- Thị lực: trong Basedow, thị lực giảm có thể do tổn thương giác mạc,
bệnh mắt đang trong giai đoạn hoạt động hoặc bệnh lý thị thần kinh Có mối tương quan chặt chẽ giữa mất thị giác và cấu trúc của cơ vận nhãn trên phim chụp cắt lớp hốc mắt ở bệnh nhân Basedow [2], [71]
- Bệnh thị thần kinh: hốc mắt là một khoang hẹp, những bệnh nhân có
tăng thể tích hốc mắt, có thể tổn thương thị thần kinh do chèn ép gọi là bệnh thị thần kinh Nghiên cứu của Changanti và cộng sự (2019) cho thấy tổn thương thị thần kinh có liên quan chặt chẽ với mức độ phì đại các cơ vận nhãn
và các dấu hiệu lâm sàng như thị lực giảm, rối loạn sắc giác và tổn hại thị trường với tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng, gai thị phù hoặc bạc mầu [2], [71] Bệnh lý thị thần kinh do chèn ép gặp tỷ lệ rất thấp (3% -5%) theo các nghiên cứu [32] Cần lưu ý nguy cơ bệnh lý thị thần kinh ở những bệnh nhân
có biểu hiện hạn chế hoạt động cơ vận nhãn nhưng không c lồi mắt [2]
- Thị trường: khám thị trường có thể có ám điểm trung tâm do thị thần
kinh bị chèn ép và giảm độ cảm nhận khi sử dụng máy phân tích trị trường Humphrey Đây là dấu hiệu gợi ý đến tổn thương thị thần kinh trong bệnh Basedow [2]
- Sắc giác: dấu hiệu rối loạn cảm nhận màu sắc do bệnh thị thần kinh
trong bệnh Basedow được khám với bảng thị lực mầu Ishihra bệnh nhân sử dụng từng mắt để nhìn màu đỏ Phương pháp đo này đơn giản, dễ thực hiện được, có thể sàng lọc nhanh, giúp phân biệt với rối loạn sắc giác hoàn toàn do bẩm sinh Có thể đo thị lực mầu chính xác hơn bằng kỹ thuật chuyên sâu, nhưng khá phức tạp, khó thực hiện được trên bệnh nhân [72] Các phép đo thị lực màu cho thấy mối tương quan nghịch với đường kính tối đa cơ vận nhãn,
cơ càng lớn thì thị lực màu càng kém với (p < 0,05) [71]
Trang 35- Lồi mắt: lồi mắt là một triệu chứng hay gặp và được chú ý nhiều nhất
trên những bệnh nhân bị bệnh Basedow Lồi mắt có thể xuất hiện một hoặc cả hai mắt, tuy nhiên lồi một bên mắt có thể dần tiến triển thành lồi cả 2 mắt [73] Đo độ lồi mắt bằng thước Hertel có mối liên quan chặt chẽ với hình ảnh chụp cắt lớp hốc mắt [71]
Cần phải lưu ý triệu chứng lồi mắt giả ở bệnh Basedow do khe mắt rộng,
co rút mi trên hay dưới, nhưng đo độ lồi mắt bình thường Lồi mắt c thể gặp
ở người cận thị nặng, hốc mắt hẹp, lồi mắt bẩm sinh hoặc gia đình, lồi mắt do não úng thủy, u mắt, do các khối u của não Lồi mắt một bên ngoài bệnh Basedow c thể gặp do bệnh lý gây chèn ép hoặc bệnh lý một bên hốc mắt: u máu, u tuyến lệ, viêm tổ chức bao quanh mắt [2]
Đo độ lồi mắt: hiện nay có hai phương pháp đo độ lồi thường được áp dụng là đo bằng thước độ lồi (thước Hertel hoặc Krahn) và đo trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt Đo độ lồi bằng thước Hertel là phương pháp dễ thực hiện nhiều lần, tuy vậy không đánh giá được trực tiếp thương tổn thâm nhiễm sau hốc mắt
Độ lồi mắt trung bình của người Châu Âu là 15 mm, theo Wiersinga (2006), độ lồi mắt người Châu Á da vàng là ≥ 18mm, người Châu Âu da trắng
là ≥ 20 mm, người Châu Phi là ≥ 21 mm và độ lồi giữa hai mắt chênh lệch từ
3 mm trở lên thì được chẩn đoán là lồi mắt do bệnh Basedow [74]
- Tăng nhãn áp: phì đại cơ vận nhãn, phù nề tổ chức có thể gây chèn ép
tĩnh mạch hốc mắt và chèn ép mắt gây tăng nhãn áp Tăng nhãn áp được xác định khi nhãn áp ≥ 24 mmHg Thâm nhiễm chất aminoaglycan góc tiền phòng cũng gây tăng nhãn áp
- Rối loạn vận nhãn: bệnh nhân mắt Basedow có rối loạn chức năng cơ
vận nhãn khi hai mắt không thể định hướng vào cùng một vật trong không gian, thường đồng thời nhìn thấy hai hình ảnh của cùng một vật bị di lệch theo chiều vận nhãn và song thị xuất hiện gây trở ngại sinh hoạt Do sự thâm
Trang 36nhiễm, phù nề, sẹo co kéo gây thắt nghẹt các cơ vận nhãn, khám lâm sàng hạn chế vận động mắt về hướng vận động đối vận với cơ bị tổn thương [75]
C nhiều phương pháp đánh giá hạn chế vận động các cơ vận nhãn như: ước tính lượng biên độ vận động theo từng mức 50
theo các hướng vận nhãn khi bệnh nhân liếc tối đa về hướng đ hay dùng thị trường kế Goldman
Hình 1.1 Hình ảnh lâm sàng tổn thương mắt Basedow
*
Nguồn: Luigi Bartalena (2009) [76]
1.2.4 Biểu iện cận lâm s n
* Siêu âm
Hình ảnh siêu âm trong bệnh mắt Basedow có thể có những đặc điểm sau: không có tổn thương dạng khối, các mô hốc mắt phì đại, hồi âm không đồng nhất Có sự dày lên của ít nhất hai cơ vận nhãn, mở rộng khoang dưới nhện của dây thị thần kinh và dày mô quanh mắt [77] Ở những bệnh nhân bệnh mắt đang hoạt động có hình ảnh giảm âm các cơ vận nhãn, thâm nhiễm, tiết dịch viêm và xơ h a ở giai đoạn cuối của bệnh [78]
* Chụp cộng hưởng từ
Do c độ tương phản cao nên chụp cộng hưởng từ có:
- Ưu điểm
Có giá trị nhận định tốt về cấu trúc mềm, phản ánh chính xác và rõ nét kích thước cơ phì đại, tổ chức mỡ hốc mắt, phù nề tổ chức kẽ và bệnh thị thần
kinh Có thể tái tạo hình ảnh đa chiều với lát cắt mỏng
Trang 37- Nhược điểm
Kh đánh giá cấu trúc xương, kh phát hiện vết vôi hóa Thời gian chụp lâu khoảng 30 phút, yêu cầu bệnh nhân hợp tác tốt, không thực hiện ở bệnh nhân có hội chứng sợ buồng kín, có thiết bị cấy ghép kim loại: máy tạo nhịp, nẹp kim loại, máy kích thích tủy sống Giá thành đắt và kh xác định mỏm xương gò má để đánh giá độ lồi mắt [79]
* Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt
Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt phát hiện sớm các bất thường ở hốc mắt, cơ vận nhãn, đo độ lồi mắt khi chưa c biểu hiện lâm sàng và giúp phân biệt các nguyên nhân gây lồi mắt khác Hay lập kế hoạch phẫu thuật giảm áp [75]
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hốc mắt: Với các lớp cắt ngang (axial) và các lớp cắt đứng dọc (sagital), lớp cắt đứng ngang (coronal) Lát cắt đứng ngang cung cấp rõ nhất về thiết diện các cơ thẳng Các lát cắt ở đỉnh hốc mắt cho thấy hình ảnh bụng cơ chèn ép vào thị thần kinh, hay hội chứng chèn ép vào đỉnh hốc mắt
- Chỉ định
Bệnh nhân bị bệnh Basedow có giảm thị lực Phân biệt bệnh mắt Basedow với bệnh mắt do nguyên nhân khác Lựa chọn liệu pháp điều trị ức chế miễn dịch trong bệnh mắt hoạt động và can thiệp ngoại khoa với bệnh mắt không hoạt động Phân biệt bệnh thị thần kinh c cường giáp với bệnh thị thần kinh không do các nguyên nhân khác Đánh giá mức độ lồi mắt, đánh giá mức độ và phì đại cơ vận nhãn Theo dõi tiến trình, đáp ứng với điều trị [79] Dấu hiệu điển hình bệnh mắt Basedow trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt là phì đại các cơ vận nhãn, các cơ vận nhãn có bờ rõ nét, phì đại hình thoi chủ yếu ở phần bụng cơ Phần gân cơ thường mảnh không thay đổi Khi có thay đổi gân cơ là dấu hiệu của viêm cơ hốc mắt Giãn to tĩnh mạch hốc mắt cần lưu ý đến rò hay thông xoang động mạch cảnh - xoang hang Các cơ c
Trang 38thể bị phì đại Cơ thẳng dưới thường bị ảnh hưởng nhiều nhất, tiếp theo là cơ thẳng trong, cơ thẳng trên và cuối cùng là cơ thẳng ngoài Phì đại cơ thẳng ngoài riêng lẻ ít xảy ra trong bệnh mắt Basedow [36], [65]
Đánh giá phì đại các cơ vận nhãn trên phim dựa theo nguyên tắc Ewa Fidor - Mikita và cộng sự (2008), đo kích thước bụng cơ ở lát cắt có kích thước dày nhất là chiều dày các cơ vận nhãn Một cơ vận nhãn phì đại khi có đường kích bụng cơ vượt quá ngưỡng giá trị trung bình cộng hai độ lệch chuẩn [80]
- Dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt giúp đánh giá
+ Hình ảnh rõ cấu trúc xương, hệ thống xoang và hốc mắt
+ Thời gian chụp ngắn khoảng 5 phút
Trang 39chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng của hốc mắt Chỉ số Barrett theo chiều ngang bằng tổng độ dày của cơ theo chiều ngang chia cho độ dài của hốc mắt theo chiều ngang của hốc mắt Vị trí lát cắt của phim theo mặt phẳng đứng đi qua điểm giữa mặt sau mắt và đỉnh hốc mắt Sử dụng để tính toán chỉ
số Barrett chiều nào có giá trị cao hơn Khi chỉ số cơ là 67% hoặc lớn hơn là được chẩn đoán bệnh thị thần kinh [82]
Trong thực hành lâm sàng chụp cắt lớp vi tính hốc mắt vẫn là lựa chọn trước tiên, phổ biến ở cơ sở khám chuyên khoa mắt và giúp giảm chi phí cho bệnh nhân, thời gian chụp nhanh, ít có chống chỉ định, đánh giá tổn thương thâm nhiễm, phì đại, xơ hoá, chèn ép và đặt ra vấn đề phẫu thuật giảm áp hốc mắt khi cần thiết Ngoài ra các phát hiện trên hình ảnh khác giúp chẩn đoán phân biệt bao gồm sa nội sọ của tổ chức mỡ thông qua các khe nứt trần trên hốc mắt, hay sự tác động của hệ thống cơ về thị thần kinh Chẩn đoán phân biệt với các đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt Basedow bao gồm điều kiện hốc mắt và truyền nhiễm như viêm cơ vận nhãn, hội chứng viêm tổ chức hốc mắt không rõ nguyên nhân, viêm mô tế bào và hốc mắt Điều kiện hiếm c như u trong hốc mắt và dò động mạch cảnh - dò xoang hang
Hình 1.2 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt
"Nữ 43 tuổi với mắt Basedow có lồi mắt liên quan đến việc mở rộng của khoang mỡ, phì đại nhẹ của các cơ vận nhãn, chưa có tổn thương thị thần kinh trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt"
*Nguồn: Garrity, Bahn (2006) [83]
Trang 405 C ẩn đoán v tiến triển bện mắt Basedow
Bệnh mắt Basedow được chẩn đoán xác định theo hướng dẫn của Học viện Mắt - Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology) [84]
Có một mối quan hệ chặt chẽ giữa khởi phát của bệnh cường giáp Basedow và khởi phát của bệnh mắt, bởi vì trong khoảng 85% trường hợp bệnh mắt phát triển trong vòng 18 tháng trước hoặc sau khi bắt đầu bệnh cường giáp [27], [36] Tiến triển của bệnh mắt Basedow trong một nghiên cứu của Wiersinga (1998) với 59 bệnh nhân có tổn thương mắt được theo dõi trong một năm, tình trạng này được cải thiện đáng kể trong 22% và cải thiện một phần trong 42%, 22% không có sự thay đổi, và 14% tiến triển xấu đi [85] Nhìn chung, có vẻ như bệnh mắt, nếu không xuất hiện ở dạng nặng ngay
từ đầu, sẽ tiến triển ở một số ít bệnh nhân (khoảng dưới 3%) theo thời gian và có khả năng thuyên giảm ở một số trường hợp [27], [86] Bệnh mắt có thể thay đổi theo điều trị quy ước, cường giáp ảnh hưởng xấu đến tiến triển bệnh mắt, và phục hồi bình giáp có thể giúp sự ổn định hoặc cải thiện của bệnh mắt [27] Lồi mắt c khi duy trì rất lâu ở mức độ nhẹ hoặc c thể tiến triển nặng lên nhanh
C khi lồi mắt nhanh, c thể đẩy hẳn mắt ra khỏi hố mắt gây mù nhanh hoặc loét giác mạc gây mù thứ phát Noh và cộng sự (2000) nghiên cứu thấy nồng
độ TRAb tăng cao ở 100% các trường hợp có bệnh mắt (lồi mắt) [87] Nhiều tác giả cũng nhận thấy nồng độ TRAb có liên quan trực tiếp với các triệu chứng của lồi mắt, bệnh mắt hoạt động [48]