Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD: từ theo dõi lâm sàng đến các phương tiện cận lâm sàng đơn giản hay hiện đại, trong đó cộng hưởng từ tim CMR được sử dụng nhiều tro
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
THÂN HÀ NGỌC THỂ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP Hồ Chí Minh- Năm 2014
Trang 2ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VÕ THÀNH NHÂN
Phản biện 1: PGS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT
Viện Tim Mạch Quốc Gia
Phản biện 2: TS TRẦN CÔNG ĐOÀN
Bệnh Viện 175
Phản biện 3: TS NGUYỄN VĂN PHAN
Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
vào hồi …….giờ……ngày…….tháng…… năm……
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc điều trị can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) ở bệnh nhân bệnh động mạch vành do thiếu máu cục bộ (TMCB) đã phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới trong hơn 3 thập niên qua Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD: từ theo dõi lâm sàng đến các phương tiện cận lâm sàng đơn giản hay hiện đại, trong đó cộng hưởng từ tim (CMR) được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD do là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu,
và vận động thành từng vùng cũng như được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá chức năng thất cho phép giảm thấp cỡ mẫu và làm tăng lực thống kê của nghiên cứu
Tuy số lượng các trường hợp CTĐMVQD HCĐMVC không ngừng tăng hàng năm ở các trung tâm tim mạch lớn trên
cả nước nhưng cho đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD trên cấu trúc – hình thái, chức năng và tưới máu thất trái cũng như chưa có nghiên cứu nào sử dụng CMR để đánh giá các hiệu quả đó Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
1 Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC
2 Đánh giá hiệu quả và tìm hiểu sự khác biệt về hiệu quả của CTĐMVQD trên từng cặp phân nhóm: HCĐMVC có/ không
Trang 4có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ can thiệp muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn
3 Xác định mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu muộn trên CMR được thực hiện trước khi CTĐMVQD với sự tái định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau can thiệp ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Hiệu quả của CTĐMVQD trên tiêu chí đích lâm sàng ở bn STEMI đã được xác định rõ; tuy vậy các câu hỏi sau vẫn cần lời
như thế nào trên hình thái - tưới máu và chức năng co bóp toàn
bộ - từng vùng thất trái, có sự khác biệt gì về hiệu quả của CTĐMVQD trong các phân nhóm: HCĐMVC có/ không có ST chênh lên - HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ muộn - can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn, có mối liên quan nào giữa các thông số CMR trước can thiệp với sự tái định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên Đề tài nghiên cứu này cần thiết cho việc trả lời các câu hỏi trên
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam sử dụng CMR để đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD trên hình thái – tưới máu
và chức năng thất trái ở bệnh nhân HCĐMVC, đặc biệt ở những đối tượng đang được quan tâm nhiều và vẫn còn là vấn đề thời
sự còn bàn cãi trên thế giới như HCĐMVC không có ST chênh lên, can thiệp muộn, can thiệp động mạch vành bị tắc nghẽn
Trang 5BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 120 trang, bao gồm: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12 trang, kết quả 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận và kiến nghị
3 trang Có 28 bảng, 9 biểu đồ, 11 hình và 70 tài liệu tham khảo (gồm 3 tài liệu tiếng Việt và 67 tài liệu tiếng Anh)
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP:
Hội chứng mạch vành cấp (HCĐMVC – Acute Coronary Syndrome) là từ thông dụng dùng cho các triệu chứng lâm sàng tương ứng với thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim cấp tính Hội chứng này bao gồm NMCT (có ST chênh lên hay không có ST chênh lên, có sóng Q hay không có sóng Q) và cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ)
1.2 SƠ LƯỢC VỀ CTĐMVQD VÀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HCĐMVC:
CTĐMVQD bao gồm các kỹ thuật can thiệp qua da làm giảm hẹp lòng ĐMV, điều trị xơ vữa ĐMV qua ống thông, tại Việt Nam gần như đồng nghĩa với nong và/hoặc đặt stent động mạch vành, có kèm hút huyết khối hay không
Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy CTĐMVQD có hiệu quả
rõ rệt trong việc làm giảm triệu chứng CĐTN, giảm tỉ lệ đau ngực kháng trị, tăng khả năng dung nạp gắng sức, giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng như tử vong do tim, giảm tỉ lệ NMCT
Trang 6Hiệu quả của CTĐMVQD sẽ được đánh giá trên cận lâm sàng qua cải thiện dòng chảy ĐMV và tưới máu cơ tim, cải thiện biến đổi cấu trúc và tái định dạng – chức năng toàn bộ lẫn từng vùng thất trái
Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả cận lâm sàng của CTĐMVQD từ đơn giản như điện tâm đồ (ECG) – siêu âm tim lúc nghỉ và lúc gắng sức đến các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn - không xâm lấn - như SPECT, PET, CMR, siêu âm tim cơ tim có cản âm (MCE), chụp cắt lớp điện toán tim và mạch vành (CCT và CCTA) và cuối cùng là chụp ĐMV xâm lấn có cản quang; trong đó CMR nổi bật lên như là một phương tiện chẩn đoán “tiêu chuẩn vàng”
1.3 VAI TRÒ CỦA CMR TRONG ĐÁNH GIÁ BTTMCB VÀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD:
1.3.1 Đánh giá chức năng toàn bộ thất trái và vận động thành từng vùng:
Hiện nay CMR được xem là phương pháp “tiêu chuẩn vàng”
(gold standard) để đánh giá thể tích thất, phân suất tống máu, khối lượng cơ tim và vận động thành từng vùng (regional wall motion) do tính chính xác và có thể đo lặp lại nhiều lần
1.3.2 Phát hiện TMCB lúc nghỉ và TMCB do gắng sức:
MRI có thể chẩn đoán TMCBCT qua nhiều cách khác nhau với
độ nhạy và độ chuyện biệt để phát hiện hẹp động mạch vành > 50% đường kính lần lượt là 73-91% và 83-95% tùy từng nghiên cứu Hiện nay, phương pháp có giá trị nhất trên lâm sàng là phát hiện các bất thường trong vận động và dày thành cơ tim (lúc nghỉ và lúc gắng sức – thường là gắng sức bằng thuốc với
Trang 7dobutamine, adenosine hay dipyridamol) Một phương pháp khác đang ngày được áp dụng mở rộng trên lâm sàng đó là đánh giá vi tuần hoàn cơ tim và phát hiện khiếm khuyết tưới máu cơ tim với chất cản từ tiêm tĩnh mạch Phương pháp thứ ba dựa vào kỹ thuật cộng hưởng từ tạo hình động mã hoá vận tốc (velocity-encoded cine MRI) để đo lưu lượng ĐMV (sử dụng hạn chế)
1.3.3 Đánh giá tưới máu cơ tim:
Có hai ứng dụng quan trọng của MRI tưới máu cơ tim, đó là:
Phát hiện khiếm khuyết tưới máu cơ tim do stress bằng
cách sử dụng kỹ thuật first-pass
Phân biệt mô cơ tim còn sống hay không còn sống sau
nhồi máu qua hình ảnh tăng tương phản muộn của cơ tim
1 3.4CMR trong đánh giá NMCT:
CMR có các giá trị sau trong đánh giá NMCT:
- Phát hiện và chẩn đoán NMCT
- Đánh giá các đặc điểm của NMCT
- Nhận diện được sống còn cơ tim sau NMCT và TMCBCT tồn lưu sau NMCT
- Nhận diện các biến chứng sau NMCT
- Giúp đánh giá tiên lượng sau NMCT
1.3.5 Đánh giá sống còn cơ tim sau NMCT:
Tiêu chuẩn vàng để xác định những phân vùng cơ tim bị vô động (akinetic segments) còn sống đó là hồi phục chức năng co bóp sau khi được tái thông thành công Những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện có đều không có độ ly giải không gian đủ để phân biệt các tình trạng cơ tim ở thượng tâm mạc và nội tâm
Trang 8mạc ngoại trừ CMR Chẩn đoán hoại tử (cũng như tính sống còn) của cơ tim sau khi tiêm thuốc tương phản chính là ứng
dụng nổi bật của MRI trong bệnh tim thiếu máu cục bộ Những vùng đen không tăng tín hiệu nằm trong vùng bị tăng tín hiệu được xem là tương ứng với tắc nghẽn vi mạch, có thể so sánh với những vùng ‘no-reflow’ trên chụp động mạch vành cản quang
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TIM:
Tại Việt Nam đã có một số tổng kết về kết quả và biến chứng của CTĐMVQD, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào thực hiện đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD trên lâm sàng lẫn trên cấu trúc, chức năng và tưới máu thất trái dựa trên CMR
Hiện nay trên thế giới, ngày càng có nhiều nghiên cứu sử dụng CMR để đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD Hầu hết các nghiên cứu này đều tập trung vào 2 phương diện:
- Chứng minh CTĐMVQD làm cải thiện hình thái - cấu trúc và
chức năng (từng vùng hay toàn bộ) thất trái, tưới máu cơ tim,
kích thước vùng nhồi máu
- Khảo sát các yếu tố liên quan CMR có thể là yếu tố tiên đoán khả năng hồi phục chức năng sau CTĐMVQD
1.4.1 CMR trong chứng minh hiệu quả cải thiện hình thái
và chức năng thất trái, tưới máu cơ tim, kích thước vùng nhồi máu của CTĐMVQD:
Cải thiện hình thái, chức năng thất trái:
Trang 9- Các nghiên cứu trên bn STEMI được CTĐMVQD tiên phát (nghiên cứu của Anernout M Beek năm 2003, của Timo Bask năm 2006, của Robin Nijveldt năm 2008, của Eric Larose năm 2010)
- Các nghiên cứu trên bn STEMI được CTĐMVQD muộn trên CTO (nghiên cứu của João C Silva năm 2005, của Timo Baks năm 2006 và của Sharon W Kirschbaum năm 2008)
Cải thiện kích thước vùng nhồi máu: (nghiên cứu của Timo
Các yếu tố này bao gồm:
Tổn thương tắc nghẽn vi mạch
Mức độ xuyên thành của nhồi máu
Kích thước vùng nhồi máu
Nhìn chung, các nghiên cứu nước ngoài sử dụng CMR để đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD rất đa dạng, mỗi nghiên cứu khảo sát với đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu cũng như mục tiêu nghiên cứu và tham số nghiên cứu rất khác nhau;
và do vậy kết quả nghiên cứu cũng khác nhau Hầu hết các
Trang 10nghiên cứu này đều thiết kế không có nhóm chứng (là nhóm không được điều trị CTĐMVQD) và có cỡ mẫu không cao
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Tất cả các bn đã được chẩn đoán xác định là HCĐMVC được CTĐMVQD thành công (về giải phẫu chụp mạch) tại phòng thông tim can thiệp BV Nhân Dân 115 trong thời gian từ 01/01/2009 đến 30/06/2010; có điều kiện làm CMR 2 lần: lần thứ nhất trước hay sau CTĐMVQD ≤ 5 ngày; lần thứ hai sau CTĐMVQD từ 3 tháng đến 12 tháng; không có tiêu chuẩn loại trừ
2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu dọc (follow up hay longitudinal study), tiến cứu, có
so sánh bắt cặp trước và sau can thiệp
2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU:
Giải thích bn, đồng thuận tham gia nghiên cứu
Thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng
cơ bản trước can thiệp
Trang 11tiêm chất cản từ lần 2 – ghi nhận hình ảnh tưới máu lúc nghỉ
– ghi nhận hình ảnh tăng tín hiệu muộn
Đo đạc các thông số về hình thái – tưới máu và chức năng
Các thông số thu thập được sẽ được xử lý theo phương pháp
thống kê y học bằng chương trình STATA 10.0
So sánh giữa các nhóm theo phép kiểm McNemar chi bình
phương, matched t-test (2-tailed), Wilcoxon signed-rank test
Khảo sát mối tương quan bằng phân tích hồi qui tuyến tính
Chương 3: KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có 49 bệnh nhân
HCĐMVC thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào lô nghiên
cứu
3.1 ĐẶC ĐIỂM BN NGHIÊN CỨU:
Tuổi trung bình 55,3 ± 13,7, nam giới chiếm 75,5%, các YTNC tim mạch gồm: RLLM 90,7%, THA 49%, hút thuốc lá 32,7%, ĐTĐ 10,2% STEMI chiếm 65,3%, NSTEMI chiếm 16,3% và CĐTNKOĐ chiếm 18,4% với gần 2/3 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện trễ >12 giờ sau khởi phát triệu chứng Gần ½ bệnh nhân là BMV từ 2 nhánh trở lên và hầu hết là sang thương mạch vành nặng và phức tạp Đa số là CTĐMVQD theo chương trình (84,6%) và can thiệp ĐMV không bị tắc nghẽn hoàn toàn
Trang 12(65,3%) Tổng số stent sử dụng là 79 với 36,7% là stent phủ thuốc Số stent/1 bệnh nhân 1,6 ± 0,9
3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN BN HCĐMVC:
- Khoảng cách thời gian giữa CMR1 và ngày can thiệp: 0,6 ± 6,0 (ngày) (trung vị, 25th, 75th : 1, -3, 4)
- Khoảng cách thời gian giữa 2 lần CMR: 125,6 ± 62,9,2 (ngày); (trung vị, 25th, 75th : 105, 98, 119)
± 63,5 (ngày) (trung vị , 25th,75th : 104, 95, 121)
Các thông số về hình thái – tưới máu – chức năng của thất trái
có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 lần CMR được liệt kê trong bảng 3.1
Bảng 3.1: So sánh hiệu quả của CTĐMVQD ở bn HCĐMVC
Đặc điểm CMR 1 CMR 2 ∆ p
EDWT (mm) 8,1 ± 1,6 7,5 ± 1,8 -0,6 ± 1,9 <0,05* LVESV (ml) 63,5 ± 49,3 56,3 ± 52,7 -7,2 ± 20,5 <0,05* LVESVI 39,5 ± 32,8 34,8 ± 34,4 -4,3 ± 21,5 <0,05*
MM (g) 95,9 ± 34,6 84,4 ± 27,7 -10,4 ± 21,4 <0,0001* MMI (g/m2) 59,1 ± 22,3 52,0 ± 17,9 -7,1 ± 13,8 <0.001*
PD (+) 13 (26,5) 4 (8,2) 9 (18,3) <0,05* MVO (+) 9 (18,4) 1 (2,0) 8 (16,4) <0.001*
EF (%) 50,3 ± 16,0 56,8 ± 17,3 6,5 ± 8,7 <0,0001* SWT (%) 67,5 ± 27,34 77,7 ± 32,8 10,2 ± 21,9 <0,005* WMS 8,8 ± 8,5 6,7 ± 8,7 -2,2 ± 4,4 <0,001* WMSI 0,52 ± 0,50 0,40 ± 0,51 -0,12 ± 0,26 <0,001* MVI 0,30 ± 0,16 0,24 ± 0,19 0,06 ± 0,18 <0,05*
Trang 133.3 ĐÁNH GIÁ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCĐMVC:
Bảng 3.2, 3.3 và 3.4 sẽ cho kết quả so sánh đặc điểm CMR trước và sau CTĐMVQD của các bệnh nhân ở lần lượt 3 cặp phân nhóm HCĐMVC (chỉ nêu những thông số về hình thái – tưới máu – chức năng của thất trái có khác biệt có ý nghĩa thống kê)
Bảng 3.2: So sánh hiệu quả của CTĐMVQD ở 2 phân nhóm HCĐMVC có và không có ST chênh lên
<0,0005*
7,5 ± 0,9 7,8 ± 2,6
<0,05*
44,0 ± 50,0 39,2 ± 50,5
0.0005*
87,7 ± 27,6 83,5 ± 32,8
<0,0005*
55,1 ± 18,8 52,7 ± 23,3
Trang 1452,6 ± 20,8 57,8 ± 21,7
<0,005*
78,6 ± 35,2 85,9 ± 43,5
0,005*
7,2 ± 10,2 5,3 ± 10,0
<0,01*
0,43 ± 0,6 0,31 ± 0,59
<0,05*
0,27 ± 0,20 0,27 ± 0,26
n = 9
HCĐMVC CTĐMVQD muộn
<0,05*
7,9 ± 1,6 7,6 ± 1,9
>0,1
50,3 ± 9,4 47,5 ± 8,2
>0,5
65,2 ± 52,8 56,4 ± 19,2
>0,5
40,8 ± 35,6 35,5 ± 36,1
<0,01*
>0,5
>0,5
Trang 1558,1 ± 23,9 52,2 ± 18,9
<0,05*
50,4 ± 16,8 56,4 ± 17,8
<0,005*
69,4 ± 28,1 77,1 ± 33,9
>0,1
8,5 ± 9,4 6,6 ± 8,7
>0,1
0,50 ± 0,5 0,39 ± 0,51
Đặc điểm HCĐMVC
CTĐMVQD cấp cứu
n = 9
HCĐMVC CTĐMVQD muộn
>0,5
13,4 ± 2,2 13,3 ± 1,7
>0,5
>0,1
<0,05*
Trang 161
47,9 ± 9,2 45,9 ± 6,6
>0,05
<0,05* 0,0001*
>0,5
30,2 ± 7,9 29,7 ± 9,1
>0,5
100,9 ± 28,0 96,1 ± 24,3
>0,1
85,8 ± 15,9 74,9 ± 14,5
>0,1
0,82 ± 0,66 0,79 ± 0,67
>0,1
6,1 ± 6,7 7,2 ± 8,4
>0,1
0,36 ± 0,40 0,42 ± 0,49
Trang 17>0,5
0,82 ± 0,68 0,63 ± 0,66
>0,1
0,43 ± 0,38 0,48 ± 0,52
<0,05*
55,5 ± 14,2 62,6 ± 13,3
