Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thương của động mạch vành

Luận văn

Vò kim chi

luËn ¸n tiÕn sü y häc

Hµ néi– 2013

Hµ néi - 2013

Nhân dịp hoàn thành luận án, tôi xin trân trọng cảm ơn :

Đảng ủy, Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hà nội, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trờng Đại học Y Hà nội.

Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong công tác cũng nh trong thực hiện luận án này.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới :

GS.TS Nguyễn Lân Việt, Viện Trởng Viện Tim mạch, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Phó chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam, là ngời Thầy trực tiếp hớng dẫn tôi nghiên cứu luận án này Thầy đã tận tình hớng dẫn và chỉ bảo tôi giúp tôi thêm nhiều kiến thức chuyên môn trong công tác cũng nh trong học tập nghiên cứu.

GS.TS Phạm Minh Thông, Phó Giám Đốc Bệnh viện Bạch mai, Trởng Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh - Bệnh viện Bạch mai, Phó chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Chủ tịch Hội Điện quang và Y học hạt nhân Việt nam là ngời Thầy trực tiếp hớng dẫn tôi nghiên cứu luận án này Thầy đã tận tình hớng dẫn và chỉ bảo tôi giúp tôi thêm nhiều kiến thức về chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh.

GS.TS Phạm Gia Khải, Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam, là ngời Thầy rất

đáng kính trọng của nhiều thế hệ học trò, nhiều thế hệ Bác sỹ chuyên ngành Tim mạch, trong đó có tôi Thầy luôn là tấm gơng sáng cho chúng tôi học tập và noi theo.

PGS.TS Đỗ Doãn Lợi, Phó Giám Đốc Bệnh viện Bạch mai, Trởng phòng Siêu âm Tim – Viện Tim mạch Việt nam vừa là ngời Thầy, vừa là ngời Anh đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn, TS Nguyễn Ngọc Quang, TS Nguyễn Lân Hiếu, ThS Phan Tuấn Đạt và Toàn thể các Thầy, Cô trong Bộ môn Tim mạch, Trờng Đại học Y Hà nội đã tận tình chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận án này.

Thạc sỹ Nguyễn Khôi Việt - Khoa Chẩn đoán Hình ảnh đã giúp đỡ tôi hiểu thêm về chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh.

Long đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận án này

Tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới toàn thể nhân viên Viện Tim mạch, đặc biệt là nhân viên Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh, nhân viên Phòng Tim mạch can thiệp, phòng C7, Phòng Siêu Âm tim nơi tôi gắn bó hằng ngày trong công việc cũng nh trong nghiên cứu và hoàn thành luận án này Tất cả mọi ngời đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi làm việc và nghiên cứu.

Với gia đình, tôi xin đợc gửi lòng biết ơn vô hạn tới:

Cha Mẹ tôi, ngời đã sinh thành, dạy dỗ, tạo điều kiện tốt nhất và luôn giúp

đỡ tôi trong cuộc sống và công việc.

Chồng tôi, ngời đã động viên và chia sẻ với tôi trong cuộc sống và công việc, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong khi hoàn thành luận án này Các con tôi là động lực giúp tôi vợt qua những lúc khó khăn.

Xin đợc gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến những ngời bạn, đặc biệt xin

đ-ợc cảm ơn những bệnh nhân, yếu tố quan trọng nhất giúp tôi hoàn thành luận án này.

trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ công

trình nào khác.

Tác giả

Vũ Kim Chi

Mục lục

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Đặt vấn đề 1

Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Tình hình mắc bệnh Động mạch vành trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 ở Việt Nam 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành 4

1.2.1 Giải phẫu ĐMV bình thờng 4

1.3.1 Vài nét về lịch sử bệnh 12

1.3.2 Chẩn đoán 12

1.4 Phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ĐMV 21

1.4.1 Vài nét về sự ra đời của phơng pháp chụp cắt lớp 21

1.4.2 Hệ thống CT và thu nhận 22

1.4.3 Các t thế chụp cơ bản: 27

1.4.4 Chỉ định và chống chỉ định 29

1.4.5 Giá trị của MSCT trong chẩn đoán bệnh ĐMV 30

1.4.7 Những nghiên cứu về MSCT mạch vành trên thế giới 30

1.5 Phơng pháp chụp động mạch vành qua da 33

1.5.1.Vài nét về lịch sử 33

1.5.2 Chỉ định và chống chỉ định 33

1.5.3 Đánh giá kết quả và đọc phim chụp ĐMV 35

1.5.4 Biến chứng 39

1.5.5 Hạn chế 41

Chơng 2: đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 42

2.1 Đối tợng nghiên cứu 42

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 43

2.2 Phơng pháp nghiên cứu 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2 Phơng pháp lựa chọn đối tợng nghiên cứu 44

2.2.3 Các bớc tiến hành 44

2.3 Xử lý số liệu 58

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 59

3.1 Tình hình chung của các đối tợng nghiên cứu 59

3.1.1 Tuổi và giới 59

3.1.2 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh ĐMV 60

3.1.3 Đặc điểm về lâm sàng 66

3.1.4 Đặc điểm về cận lâm sàng: 67

3.2 Giá trị của chụp MSCT 64 dãy trong đánh giá các tổn thơng của ĐMV 69

3.2.1 Đặc điểm tổn thơng động mạch vành 69

3.2.2 Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV đợc phân tích theo từng mức độ 72

3.2.3 Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV đợc phân tích theo giới tính và tuổi 75

3.2.4 Giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV đợc phân tích theo các yếu tố nguy cơ 77

hình ảnh của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy 94

3.3.1 ảnh hởng của tần số tim trong khi chụp MSCT 95

3.3.2 ảnh hởng của điểm canxi hóa trong chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy động mạch vành 96

3.3.3 ảnh hởng của BMI trong việc chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy động mạch vành: 96

Chơng 4: Bàn luận 98

4.1 Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 98

4.2 giá trị của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của ĐMV 99

4.2.1 Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy ĐMV so với các thế hệ MSCT 4 và 16 dãy: 99

4.2.2 Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy ĐMV ở mức độ bệnh nhân, mức độ nhánh và phân nhánh: 103

4.2.3 Giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV theo từng nhóm yếu tố nguy cơ: 108

4.3 So sánh giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV với chụp ĐMV qua da trong đánh giá các tổn thơng của ĐMV 115

4.4 Một số yếu tố lâm sàng ảnh hởng đến giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của ĐMV 120

4.4.1 ảnh hởng của nhịp tim 121

4.4.2 ảnh hởng của tình trạng canxi hóa mạch vành 122

4.4.3 ảnh hởng của BMI 124

4.5 Hạn chế 125

4.5.1 Các hạn chế liên quan đến thiết bị CT 125

4.5.2 Các hạn chế liên quan đến hình ảnh tim 125

4.5.3 Liên quan về phía bệnh nhân 126

kết luận 128

ý kiến đề xuất 130 Tài liệu tham khảo

danh mục công trình nghiên cứu liên quan đến luận án phụ lục

ACC : Trờng môn Tim mạch Hoa Kỳ

(American College of Cardiology) AHA : Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

(American Heart Association) CAT : Chụp cắt lớp vi tính theo trục

(Computed Axial Tomography)

CT : Chụp cắt lớp vi tính

(Computed Tomography) DSCT : Chụp cắt lớp vi tínhnguồn kép

(Dual-source computed tomography) EBCT : Chụp cắt lớp vi tính với chùm tia điện tử

(Electron-beam computed tomography)

EF : Phân suất tống máu

(Ejection Fraction) FOV : Trờng nhìn

(Field of view)

HU : Đơn vị giá trị tỷ trọng của chụp cắt lớp vi tính

(Hounsfield) LAD : Động mạch liên thất trớc

(Left anterior descending) LCx : Động mạch mũ

(Left circumflex)

LM : Thân chung động mạch vành trái

(Left main) RCA : Động mạch vành phải

(Right coronary artery) PDA : Động mạch liên thất sau

(Posterior descending artery) MIP : Cờng độ chiếu tối đa

(Maximum intensity projection) MRI : Chụp cộng hởng từ hạt nhân

(Magnetic Resonance Imaging) MPR : Tái tạo nhiều mặt phẳng

MSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

(Multislice Computed Tomography) PET : Chụp cắt lớp vi tính với dòng positron

(Positron emission tomography) SPECT : Chụp cắt lớp vi tính với dòng photon đơn

Single Photon Emission Computed Tomography SSD : Tái tạo theo bề mặt

(Shaded surface display)

Danh mục bảng

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực (Hiệp hội Tim mạch Canada -CCS) 13

Bảng 1.2 Dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên ĐTĐ gắng sức 18

Bảng 1.3: Phân loại tổn thơng ĐMV theo AHA/ACC (1988) 37

Bảng 1.4: Phân loại dòng chảy ĐMV (theo nghiên cứu TIMI) 38

Bảng 1.5 Một số biến chứng gặp trong chụp ĐMV 40

Bảng 3.1 Phân bố các bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính và tuổi 60

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 66

Bảng 3.3 Đặc điểm về kết quả xét nghiệm máu của bệnh nhân nghiên cứu 68

Bảng 3.4 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV ở mức độ BN 72

Bảng 3.5 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV đợc phân tích ở mức độ nhánh 74

Bảng 3.6 Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy ĐMV đợc phân tích ở mức độ phân đoạn 75

Bảng 3.7 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV đợc phân tích theo giới tính 76

Bảng 3.8 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV phân tích theo tuổi 77

Bảng 3.9 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV trên bệnh nhân tăng huyết áp ở mức độ nhánh 78 Bảng 3.10 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64

Bảng 3.11 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64

dãy ĐMV trên bệnh nhân không có tăng huyết áp ở mức độ phân đoạn 80 Bảng 3.12 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64

dãy ĐMV trên bệnh nhân có và không có tăng huyết áp ở mức độ bệnh nhân 81 Bảng 3.13 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy

ĐMV trên bệnh nhân có và không có tăng huyết áp ở mức độ phân đoạn 81 Bảng 3.14 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64

dãy ĐMV trên bệnh nhân đái tháo đờng ở mức độ phân đoạn

82

Bảng 3.15 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64

dãy ĐMV trên bệnh nhân không có đái tháo đờng ở mức độ phân đoạn 83 Bảng 3.16 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64

dãy ĐMV trên bệnh nhân có và không có đái tháo đờng ở mức độ bệnh nhân 84 Bảng 3.17 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy

ĐMV trên bệnh nhân có và không có đái tháo đờng ở mức độ phân đoạn 85 Bảng 3.18 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64

dãy ĐMV trên bệnh nhân rối loạn lipid máu ở mức độ phân

đoạn 86 Bảng 3.19 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64

dãy ĐMV trên bệnh nhân không có rối loạn lipid máu ở mức

độ phân đoạn 87 Bảng 3.20 Kết quả giá trị chẩn đoán củaphơng pháp chụp MSCT 64 dãy

trên bệnh nhân có và không có rối loạn lipid máu ở mức độ bệnh nhân 88 Bảng 3.21 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64

dãy ĐMV ở bệnh nhân có và không có rối loạn lipid máu mức

độ phân đoạn 88 Bảng 3.22 Kết quả chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV

trên bệnh nhân hút thuốc lá ở mức độ phân đoạn 89 Bảng 3.23 Kết quả chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy

Bảng 3.24 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64

dãy ĐMV trên bệnh nhân có và không hút thuốc lá ở mức độ bệnh nhân 91 Bảng 3.25 Kết quả giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy

ĐMV trên bệnh nhân có và không hút thuốc lá ở mức độ phân

đoạn 91 Bảng 3.26 Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp

MSCT 64 dãy ĐMV dựa theo số lợng các yếu tố nguy cơ 92 Bảng 3.27 ảnh hởng của tần số tim trong việc chẩn đoán chính xác của

phơng pháp chụp MSCT 64 dãy động mạch vành 95 Bảng 3.28 ảnh hởng của điểm canxi hóa trong việc chẩn đoán chính xác

của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy động mạch vành 96 Bảng 3.29 ảnh hởng của BMI trong việc chẩn đoán chính xác của

MSCT 64 dãy động mạch vành 97 Bảng 4.1 So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác 98 Bảng 4.2 Một số kết quả nghiên cứu của phơng pháp chụp MSCT 4

dãy ĐMV so với chụp ĐMV chọn lọc 100 Bảng 4.3 Một số kết quả nghiên cứu của phơng pháp chụp MSCT 16

dãy ĐMV so với chụp ĐMV chọn lọc 101 Bảng 4.4 Giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy trong

phát hiện hẹp Phân tích trên từng bệnh nhân 103 Bảng 4.5 Giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy trong

phát hiện hẹp có ý nghĩa ĐMV (≥50% đờng kính lòng mạch) Phân tích từng nhánh 104 Bảng 4.6 Giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV

trong phát hiện hẹp có ý nghĩa ĐMV (≥50% đờng kính lòng mạch) Phân tích phân đoạn 106

Bảng 4.7 Giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV ở

các mức độ phân đoạn, nhánh và bệnh nhân 116

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo số lợng các yếu tố nguy cơ 61

Biểu đồ 3.4 Phân bố các bệnh nhân theo giới tính 62

Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa tuổi và bệnh ĐMV 63

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa THA và bệnh ĐMV 64

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa đái tháo đờng và bệnh ĐMV 64

Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa RL Lipid máu và bệnh ĐMV 65

Biểu đồ 3.9 Mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh ĐMV 66

Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa ĐTN điển hình với hẹp ĐMV 67

Biểu đồ 3.11 Mối liên quan giữa dấu hiệu bất thờng ĐTĐ với hẹp ĐMV 69

Biểu đồ 3.12 Phân bố bệnh nhân theo vị trí nhánh tổn thơng 70

Biểu đồ 3.13 Phân bố BN theo số lợng nhánh ĐMV tổn thơng 71

Biểu đồ 3.14 Phân bố vị trí hẹp ĐMV theo phân đoạn 71

Biểu đồ 3.15 Phân bố chất lợng hình ảnh khi chụp MSCT 94

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải 5

Hình 1.3 Thân chung và ĐM vành phải từ xoang ĐMC phải 8

Hình 1.4 Thân chung và ĐM vành phải từ xoang ĐMC phải khi chụp MSCT 8

Hình 1.5 Bắt nguồn của thân chung ĐM vành trái từ thân ĐMP 9

Hình 1.6 Dò ĐMV trái vào thất phải 11

Hình 1.7 Cầu cơ ĐMV 11

Hình 1.8 Chụp dãy (a) và chụp CT xoắn ốc (b) 23

Hình 1.9 CT xoắn ốc nhiều mặt cắt 24

Hình 1.10 Nguyên lý chụp cắt lớp đa dãy 25

Hình 1.11 CT lát cắt duy nhất và nhiều lát cắt 26

Hình 1.12 DSCT hai hệ thống bóng đầu thu 26

Hình 1.13 Các t thế chụp bên trái 27

Hình 1.14 Các t thế chụp bên phải 28

Hình 1.15 Các t thế tơng ứng của CT với chụp ĐMV qua da 28

Hình 2.1 Máy chụp MSCT 64 dãy Somatoma Sensation 45

Hình 2.2 Máy chụp mạch số hoá xoá nền Digitex 2400 50

Hình 2.3 Introduce Sheath 51

Hình 2.4 Hình các ống thông (catheter) thờng dùng để chụp ĐMV 52

Hình 2.5 Kỹ thuật Seldinger cải tiến trong chọc động mạch 52

Hình 2.6 Vị trí chọc động mạch đùi (thờng 2-3 cm dới cung đùi) 53

Hình 2.7 Cách luồn ống thông vào ĐMV trái (trên) và ĐMV phải (dới) 54

Hình 2.8 Hình ảnh chụp ĐMV và đánh giá tổn thơng theo QCA 57

Hình 3.1 Kết quả độ nhạy của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV khi so sánh với chụp ĐMV chọn lọc 73

Hình 4.1 Độ nhạy khi phân tích ở mức độ phân đoạn của phơng pháp chụp MSCT so sánh với chụp ĐMV qua da 117

Hình 4.2 Độ đặc hiệu khi phân tích ở mức độ phân đoạn của phơng pháp chụp MSCT so sánh với chụp ĐMV qua da 118

Hình 4.3 Phân tích ở mức độ phân đoạn (A) và mức độ bệnh nhân (B) của phơng pháp chụp MSCT so sánh với chụp ĐMV qua da 119

Đặt vấn đề

Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ởcác nớc phát triển Bệnh có xu hớng gia tăng rất mạnh ở các nớc đang pháttriển [47,79] Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm

2007, tử vong do nguyên nhân tim mạch chiếm 33,7% của tất cả các ca tửvong trên toàn thế giới, trong khi tử vong do ung th là 29,5%; các bệnh mạntính khác 26,5%; thơng tích 7% và các bệnh truyền nhiễm 4,6%[147] Trong

đó bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu của tử vong do tim mạch trêntoàn cầu [149] ở Mỹ, năm 2001 tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm54% tử vong do bệnh tim mạch, đứng đầu các trong nguyên nhân gây tửvong ở cả nam và nữ Năm 2002 nớc Mỹ đã phải chi 133,2 tỉ USD cho bệnhmạch vành Tổ chức Y tế Thế giới ớc tính tử vong do bệnh mạch vành trêntoàn cầu năm 2002 là 7,1 triệu ngời sẽ tăng lên đến 11,1 triệu ngời vào năm

2020 Ngời ta dự báo rằng bệnh mạch vành sẽ tăng nhanh trong thập kỷ tới,

do sự tích luỹ tuổi trong dân số, ở những ngời béo phì, tiểu đờng týp II, hộichứng chuyển hoá, cũng nh tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch trong thế hệtrẻ hơn

ở Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hớng gia tăng nhanh chóng Theogiáo s Phạm Gia Khải và cộng sự [2], tỉ lệ mắc bệnh ĐMV trong số các bệnhnhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia là: năm 1994: 3,42%; năm 1995: 5%,năm 1996 tăng lên tới 6,05%

Chụp ĐMV chọn lọc đợc coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh

động mạch vành với độ phân giải cao Tuy nhiên đây là một phơng phápchụp xâm lấn nên có một số tai biến nhất định [107] Sự ra đời của phơngpháp chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (Computer Tomography-CT) đợcxem nh là một giải pháp cho việc chẩn đoán các tổn thơng của ĐMV Với sựphát triển nhanh chóng về công nghệ làm cho độ phân giải thời gian vàkhông gian đợc cải thiện hơn về chất lợng hình ảnh[73],[104],116]

Chụp cắt lớp vi tính là một trong những ứng dụng quan trọng của tia X

đối với y học Kỹ thuật này đã đợc phát triển từ đầu những năm 1970 bởiGodfrey N Hounsfield và tiến sĩ Allan MacLeod Cormack - ngời đã xâydựng những giải pháp về toán học và đợc nhận giải thởng Nobel về y họcnăm 1979

Trên thế giới CT xoắn ốc đa dãy (Multislice Spiral ComputerTomography - MSCT) ra đời đã cho phép thu đợc nhiều lát cắt trong mỗi lần

quay của bóng Thời gian chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporalresolution) và độ phân giải không gian (spatial resolution) cao của những thế

hệ máy chụp mới nhất, có sự đồng bộ của điện tâm đồ đã làm cho hình ảnhtrở nên trung thực hơn

ở Việt nam MSCT đã thực hiện từ năm 2005 tại thành phố Hồ ChíMinh và tháng 11 năm 2006 tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Bệnh viện Bạchmai - Hà nội

Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu về vai trò của phơngpháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của ĐMV

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [29],[88],[92],[137], nhng ở Việt Nam cha cómột công trình nghiên cứu khoa học đầy đủ và chi tiết nào đề cập tới vấn đềnày

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của động mạch vành” nhằm hai mục tiêu cụ thể nh sau:

1 Nghiên cứu giá trị của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của động mạch vành có đối chiếu với chụp động mạch vành qua da.

2 Tìm hiểu một số yếu tố và bệnh lý có ảnh hởng đến kết quả của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy của hệ động mạch vành.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 tình hình mắc bệnh Động mạch vành trên thế giới và ở việt nam

1.1.1 Trên thế giới

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng nh điều trị, bệnh ĐMVvẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hớng ngày càng gia tăng do thay đổi môhình bệnh tật Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ là 8530 ngời

Tỉ lệ tử vong do bệnh ĐMV đứng đầu trong các nguyên nhân gây tửvong trên toàn cầu Năm 2002 ở Mỹ cứ 5 trờng hợp tử vong thì có 1 trờnghợp do bệnh mạch vành Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nớc châu á là:

1.1.2 ở Việt Nam

Bệnh mạch vành ngày càng có xu hớng gia tăng trong những năm gần

đây và trở thành vấn đề thời sự rất đợc quan tâm nhằm tìm ra những giải pháptối u trong chẩn đoán cũng nh điều trị

ở Việt nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trờng hợpNMCT Theo giáo s Trần Đỗ Trinh và cộng sự [9] tỷ lệ NMCT so với tổng sốbệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53%

Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam[15]:

+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện

+ Nhng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT phảinhập viện

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành

1.2.1 Giải phẫu ĐMV bình thờng

Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dỡng tim Có hai động mạch vành(ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian lànhững xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâmmạc) Những xoang Valsalva có vai trò nh một bình chứa để duy trì một cunglợng vành khá ổn định

1.2.1.1 ĐMV trái (bắt nguồn từ xoang Valsalva trớc trái)

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMVtrái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trớc (ĐMLTTr) và ĐM mũ

Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trờng hợp, có sự chia 3(thay vì chia 2) Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tơng đơng với nhánh chéo

đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trớc bên (hình 1.1)

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái.

ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trớc về phía mỏm tim, phân

thành những nhánh vách và nhánh chéo

+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lợng và kíchthớc rất thay đổi, nhng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc vàchia thành các nhánh nhỏ

+ Những nhánh chéo chạy ở thành trớc bên, có từ 1-3 nhánh chéo.Trong 80% trờng hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trờnghợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự u

năng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu chothành bên của thất trái Trờng hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuấtphát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC

1.2.1.2 ĐMV phải: (bắt nguồn từ xoang Valsalva trớc phải)

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải ở đoạn gần cho nhánh vàonhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thậpcủa tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngợc thất trái Khi u năng trái,

ĐMLTS và nhánh quặt ngợc thất trái đến từ ĐM mũ (Hình 1.2)

ĐM mũ đoạn gần

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải 1.2.1.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study).

* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia.

* Động mạch liên thất trớc chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

* Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS

Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trongnghiên cứu này

1.2.2 Sinh lý tới máu của tuần hoàn vành

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nêntới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tới máu cho tâm thất

trái chỉ thực hiện đợc trong thì tâm trơng, còn tâm thất phải đợc tới máu đềuhơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bịtắc thì sự tới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài

sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tới máu cho cơ tim ở lớp dới nội tâmmạc và lớp dới thợng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp xuấtriêng phần trong cơ tim Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong,

và mạnh nhất ở lớp dới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớpdới nội tâm mạc rất ít so với lớp dới thợng tâm mạc

Bình thờng lu lợng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ tim(250 ml/phút), chiếm 4,6% lu lợng tuần hoàn của toàn cơ thể Dự trữ oxy của cơtim hầu nh không có Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên khi có tăngnhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung lợng vành

1.2.3 Bất thờng ĐMV

Bất thờng ĐM vành là dạng hiếm gặp của bệnh tim bẩm sinh, chiếm1% dân số Bất thờng ĐM vành là nguyên nhân nhiều thứ hai gây ra đột tửtim liên quan đến thể thao ở ngời trẻ sau bệnh cơ tim phì đại Vì đánh giá sựxuất hiện bất thờng ĐM vành từ việc khám nghiệm tử thi hoặc chụp ĐMvành hàng loạt, tỉ lệ thực sự của nó là không thể biết đợc Phát hiện sớm và

đánh giá các bất thờng ĐMV là cần thiết vì nó liên quan đến thiếu máu cơtim cục bộ và đột tử Bất thờng ĐM vành tìm thấy với tỉ lệ sấp sỉ 1% ở bệnhnhân đợc chụp ĐM vành [26,92] và sấp sỉ 0.3% mẫu khám nghiệm tử thi.Với sự phát triển của phơng pháp CT tim sẽ phát hiện đợc nhiều trờng hợpbất thờng hơn

Bất thờng động mạch vành bao gồm những bất thờng về nguồn gốc, ờng đi hoặc phân bố của tuần hoàn vành

đ-1.2.3.1 Các phân nhóm bất thờng động mạch vành:

a Bất thờng nguồn gốc của một hoặc nhiều ĐM vành từ ĐMC:

Thân chung và ĐM vành phải từ xoang ĐMC phải: đợc phân loại

thêm nữa dựa vào đờng đi của ĐM bất thờng nh là đi giữa ĐMC và thân

ĐMP, trớc thân ĐMP, sau ĐMC, sau đờng ra thất phải trong vách liên thất(Hình 1.3) Trong 60% trờng hợp, bất thờng đờng đi phổ biến nhất của thânchung là giữa ĐMC và thân ĐMP [138] Bất thờng này chiếm 2.8% loại bấtthờng ĐM vành nghiêm trọng và xảy ra với tỷ lệ 1/12500 [148] Bất thờng

này là khá hiếm gặp trong khi chụp ĐM vành hàng loạt Nó có ý nghĩa đặcbiệt biểu hiện trong bệnh học vì sự kết hợp rõ ràng của nó với đột tử do tim(Hình 1.4).

Hình 1.3 Thân chung và ĐM vành phải từ xoang ĐMC phải.

Hình ảnh bất thờng của thân chung và ĐM vành phải từ xoang ĐMCphải phát hiện trên chụp MSCT đợc trình bày theo hình 1.4

Hình 1.4 Thân chung và ĐM vành phải từ xoang ĐMC phải

khi chụp MSCT

Thân chung và ĐM vành phải từ xoang ĐMC trái: đợc phân loại

thêm dựa vào đờng đi của ĐM bất thờng Trong phần lớn các trờng hợp, đờng

đi của mạch máu bất thờng giữa ĐMC và thân ĐMP (67%), phần còn lại ờng là đờng đi phía sau ĐMC [138] Bất thờng này là phổ biến, nghiêm

th-trọng

ĐM mũ và ĐM vành phải từ xoang ĐMC bên phải: ĐM mũ có thể

xuất phát nh là nhánh đầu tiên của ĐM vành phải hoặc từ một lỗ riêng biệttrong xoang ĐMC bên phải Đây là bất thờng về bắt nguồn ĐM vành phổ

biến nhất, chiếm 58% bất thờng đợc xác định bằng thông tim [148] và với tỷ

lệ 1/300 Bất thờng này đợc xem là lành tính mặc dù đột tử đã đợc báo cáo

Tỷ lệ mắc cao của bất thờng này và tỷ lệ thấp của đột tử gợi ý rằng bất thờngnày có thể là lành tính

ĐM vành xuất phát từ xoang vành đối bên: nghiêm trọng và liên

quan đến đột tử

b Bắt nguồn của một hoặc nhiều ĐM vành từ thân ĐMP:

Bất thờng hoàn toàn bắt nguồn của ĐM vành từ thân ĐMP: hiếm

gặp, kết hợp với các tim bẩm sinh khác Sống sót quá 2 tuần tuổi là rất hiếm

Bắt nguồn của thân chung ĐM vành trái từ thân ĐMP: hiếm gặp

0,25-0,5% trờng hợp tim bẩm sinh áp lực tới máu thấp dẫn tới thiếu máu cơtim, 85% suy tim xung huyết trong 1-2 tháng đầu tiên sau sinh (Hình 1.5)

Hình 1.5 Bắt nguồn của thân chung ĐM vành trái từ thân ĐMP.

Bắt nguồn của ĐM vành phải từ thân ĐMP: ít gặp đợc báo cáo

khoảng 30 trờng hợp, shunt tuần hoàn bàng hệ đối bên từ thân chung trongbất thờng này dẫn tới giãn ĐM vành trái, thờng không có triệu chứng vàkhông kết hợp với NMCT

Bắt nguồn của ĐM liên thất trớc từ thân ĐMP: đã đợc báo cáo với

số lợng dới 20 bệnh nhân, biểu hiện sớm trong cuộc sống với shunt tuần hoànbàng hệ đối bên dẫn tới tiếng thổi và thiếu máu cơ tim [45] với suy tim xung

huyết hoặc tim to.

Bất thờng ĐM vành khác từ thân ĐMP: Một trờng hợp duy nhất ở

ngời lớn ĐM mũ có nguyên ủy từ thân ĐMP nh là sự bất thờng duy nhất đã

đợc mô tả [46] Bệnh nhân có triệu chứng (đau ngực), có chức năng thất tráibình thờng, nhng không có sự giãn ĐM vành hoặc có thể phát hiện ra shunttrái-phải

Bất thờng hiếm gặp khác là bắt nguồn ĐMV nhỏ phụ từ thân ĐMP

c Bất thờng động mạch vành khác:

ĐM vành duy nhất: Tuần hoàn vành có thể đợc cung cấp toàn bộ nhờ

một ĐM vành duy nhất xuất phát từ xoang ĐMC bên phải, bên trái hoặc sau

Đờng đi của ĐMV thay đổi rất nhiều, với 23 đờng đi khác nhau đã đợcRoberts mô tả [121] ĐM vành duy nhất đợc mô tả theo xoang mà ở đó nóxuất phát và đờng đi của ĐM vành nh là trớc đến thất phải hoặc thân ĐMP,giữa ĐMC và thân ĐMP, sau ĐMC Hiếm gặp 1/2250 bệnh nhân chụp mạch[148], kết hợp với đột tử (6 trong 44 trờng hợp-14% theo AFIP)[138], cùngvới tỷ lệ đột tử lớn hơn khi ĐM vành duy nhất xuất phát từ xoang ĐMC phải

Thiểu sản ĐM vành: Thiểu sản ĐM vành đợc chẩn đoán khi không

có ĐM vành phải mà cũng không có ĐM mũ kéo dài vợt ra ngoài ranh giớithành bên của tim đến vị trí giữa của rãnh nhĩ thất sau Các ĐM vành cấpmáu cho phần sau của tim nhỏ trong giới hạn Bất thờng này đợc mô tả chủyếu trong các mẫu khám nghiệm tử thi và không có trong chụp mạch hàngloạt

Dò ĐM vành: đợc mô tả phổ biến và có thể là bẩm sinh bất thờng (tồn

tại ống ĐM dạng xoang thời kỳ bào thai) hoặc mắc phải bất thờng (thờng dochấn thơng hoặc sau phẫu thuật) Có một u thế nhỏ cho dò ĐM vành liênquan đến ĐMV phải, vị trí kết thúc thờng là một hoặc nhiều cấu trúc có áplực thấp trong tim hoặc mạch máu lớn (nhĩ phải, nhĩ trái, thất phải, xoangvành, ĐMP, TMC trên)(hình 1.6)

Hình 1.6 Dò ĐMV trái vào thất phải.

Cầu cơ ĐMV hay gặp ở LAD, chiều sâu của mạch máu dới lớp cơ

quan trọng hơn là chiều dài của cầu cơ (hình 1.7)

đã đợc ấn bản vào năm 1772 Cuốn sách Commentaries on the History and

of Diseases của ông đã đợc dịch ra tiếng Latin năm 1802, trong đó ông đã

dùng từ angina (từ gốc Latin có nghĩa là xiết chặt cổ họng) Sự mô tả kinh

điển của Herberden chính là cột mốc đầu tiên hiểu biết của chúng ta về bệnhmạch vành.

Năm 1866 Austin Flint và năm 1892 William Osler đã mô tả rất íttrong y văn dấu hiệu đau ngực ở Mỹ tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành xảy ravào những năm 1962-1965, từ đó đến nay nó luôn có xu hớng gia tăng khôngnhững ở Mỹ mà còn xảy ra trên toàn thế giới

1.3.2 Chẩn đoán

1.3.2.1 Bệnh sử và thăm khám thực thể:

a Xác định đau thắt ngực ổn định:

Vị trí: thờng ở sau xơng ức và là một vùng (chứ không phải một điểm),

đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thợng vị, sau lng Hay gặp hơn cả là hớnglan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngóntay 4,5

Hoàn cảnh xuất hiện: thờng xuất hiện khi gắng sức xúc cảm mạnh,

gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trờng hợp cơn đau thắtngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi t thế, hoặc có khi kèm cơn nhịpnhanh

Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực nh thắt lại,

nghẹt, rát, bị đè nặng trớc ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một số bệnhnhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

Thời gian: Cơn đau thờng kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhng

không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thìcần nghĩ đến Cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc Nhồi máu cơ tim).Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thờng kéo dài hơn là đau do gắng sức.Những cơn đau mà chỉ kéo dài dới 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khácngoài tim

Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra và do đó cần xác

định khả năng đau thắt ngực do bệnh ĐMV Theo AHA/ACC xác định cơn

đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV dựa trên các yếu tố sau:

Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xơng

ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúccảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat

Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.

Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào

c Khám lâm sàng:

Khám thực thể ít đặt hiệu nhng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu

tố nguy cơ hoặc những ảnh hởng đến tim

Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành có thể phát hiệnthấy là: tăng huyết áp, mảng ban vàng mí mắt, biến đổi đáy mắt, các bằngchứng của bệnh động mạch ngoại vi

Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ởphổi Ngoài ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu

Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây

đau thắt ngực nh: hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoàitim, viêm khớp ức sờn

1.3.2.2 Thăm dò cận lâm sàng:

a Các xét nghiệm cơ bản:

Các xét nghiệm cơ bản nên đợc tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là:

- Hemoglobin

- Đờng máu khi đói

- Tổng kê lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid.Xét nghiệm hemoglobin giúp chúng ta loại trừ đợc một số trờng hợp đauthắt ngực cơ năng do thiếu máu Các xét nghiệm đòi hỏi khác giúp chúng ta

đánh giá đợc các yếu tố nguy cơ của bệnh và giúp cho khả năng chẩn đoáncao hơn cũng nh thái độ điều trị cho phù hợp Ngoài ra, một số các xétnghiệm khác cũng có thể cần phải làm khi nghi ngờ những nguyên nhân khácbên ngoài gây thiếu cung cấp máu cơ tim hoặc tăng nhu cầu của cơ tim nh: c-ờng tuyến giáp, lạm dụng ma túy, cờng giao cảm, tăng huyết áp quá mức,nhịp tim nhanh, chậm quá.

* Xquang tim phổi thẳng:

- Thờng không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ

- Nó giúp ích trong trờng hợp bệnh nhân có tiền sử bị Nhồi máu cơ timhoặc suy tim Xquang giúp đánh giá mức độ giãn (lớn) các buồng tim,

ứ trệ tuần hoàn phổi, hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác

* Holter điện tim:

Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục

bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứngPrinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắtngực) Trong cơn có thắt mạch vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên.Ngoài ra, có thể thấy đợc một số các rối loạn nhịp tim khác Phơng pháp nàykhông phải là thăm dò thờng quy trong chẩn đoán bệnh ĐMV

pháp gắng sức bằng thảm chạy vì có thể đo đợc trực tiếp mức độ gắng sứccủa bệnh nhân vì nó có mối tơng quan tuyến tính với mức độ tiêu thụ oxy tối

đa (MvO2) Gắng sức bằng thảm chạy chỉ ớc tính đợc mức gắng sức vì nóphụ thuộc vào khả năng chạy bộ, trọng lợng của bệnh nhân và sự thay đổitrong tiêu hao năng lợng giữa đi bộ và chạy bộ Một u điểm của phơng phápgắng sức với đạp xe đạp lực kế là hình thức ổn định để có thể theo dõi ghinhận đợc điện tâm đồ và đo huyết áp của bệnh nhân trong suốt quá trìnhgắng sức Ngoài ra đạp xe đạp sử dụng không gian ít hơn, yên tĩnh và giáthành của thiết bị ít hơn

Dùng gắng sức thể lực: cho bệnh nhân đạp xe hoặc chạy trên thảmchạy có điều chỉnh tốc độ để làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm cơ tim tăng

co bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đếntăng nhịp tim và ảnh hởng đến huyết áp Dựa vào sự tăng nhịp tim để xác

định khả năng gắng sức của bệnh nhân Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽlàm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện nhữngbiến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy.Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân(nhất là sau NMCT) và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim NPGS giúp đánhgiá đợc những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành

- NMCT cấp trong vòng 2 ngày

- ĐNKOĐ nguy cơ cao

- Loạn nhịp không kiểm soát có triệu chứng hoặc rối loạn huyết động

- Hẹp ĐMC nặng có triệu chứng

- Triệu chứng suy tim không kiểm soát

- Thuyên tắc phổi cấp tính hoặc nhồi máu phổi

- Nghi ngờ hoặc biết phình mạch

- Có hoặc nghi ngờ viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim hoặc VNTM

- Cấp tính ngoài tim rối loạn có thể ảnh hởng đến thực hiện nghiệmpháp hoặc trầm trọng hơn do gắng sức (nhiễm trùng, suy thận hoặc

Giá trị kỹ thuật: Là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực

ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên l ợng cũng nh điều trị NPGS cókhả năng đánh giá các yếu tố tiên lợng, quan trọng nhất là khả năng chịu

đựng, dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành (bảng 1.2), khả năng dựbáo tử vong, đợc sử dụng phổ biến, an toàn, dễ thực hiện và giá thành kháthấp

Bảng 1.2 Dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên ĐTĐ gắng sức

- Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce

- Nghiệm pháp dơng tính sớm (< 3 phút)

- Kết quả gắng sức dơng tính mạnh (ST chênh xuống > 2 mm)

- ST chênh xuống > 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

- ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down - Sloping)

- Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tơng đối thấp (<120ck/phút)

- Huyết áp không tăng hoạt tụt đi.

- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 ck/phút

Tuy nhiên, gắng sức thể lực không thể thực hiện đợc ở những bệnhnhân có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật,những bệnh có ảnh hởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân ít

có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có những bất thờng nh dàythất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền ĐTĐgắng sức cũng không dự đoán đợc mức độ hẹp ĐMV và không định vị chínhxác đợc vùng cơ tim thiếu máu Đối với một số đối tợng đặc biệt nh ở phụ nữ,phơng pháp này có tỷ lệ dơng tính giả cao hơn và đối với ngời già thì nghiệmpháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều

* Siêu âm tim

Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNÔĐ: Bệnh nhân có tiếng

thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn,

để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng), khi siêu âm tim cóthể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực

* Siêu âm gắng sức:[23,24,31,32,42,43,85,90,111,113,114]

Nguyên lý: gây gắng sức thể lực nh trong trờng hợp làm NPGS với ĐTĐ.

Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine vàArbutamine là thuốc kích thích β1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làmtăng nhu cầu ôxy của cơ tim

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ timthiếu máu và vị trí ĐMV tơng ứng bị tổn thơng

Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặcdùng thuốc (Dobutamine) Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụthuộc nhiều vào kinh nghiệm của ngời làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếuhình ảnh mờ (bệnh nhân béo, bệnh phổi)

* Phóng xạ đồ tới máu cơ tim gắng sức: [27,54,82,136,143,146]

Nguyên lý: Adenosine làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vành,

do đó nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu

ở nhánh đó gây ra hiện tợng thiếu máu cơ tim tơng ứng với nhánh ĐMV bị

hẹp (hiện tợng ăn cắp máu) Dipyridamol cũng có cơ chế giống nh adenosine

nhng xuất hiện tác dụng chậm hơn và kéo dài hơn

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m)gắn với cơ tim để đo đợc mức độ tới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặcSPECT Vùng giảm tới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặcthuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thơng Độ nhạy và độ

đặc hiệu của phơng pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89 và76%), giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả 3 nhánh ĐMV, bloc nhánhtrái, nữ giới

* Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy động mạch vành:

Là một phơng pháp thăm dò không xâm lấn chẩn đoán bệnh mạchvành có giá trị với độ chính xác cao cho phép dựng lại hình ảnh của toàn bộ

cây mạch vành

*Cộng hởng từ: [33,36,48,55,57,81,100,119,122,126]

Cộng hởng từ tim mạch (Magnetic Resonance Imaging-MRI) đã pháttriển nhanh chóng trong hai thập kỷ qua và hiện nay là một kỹ thuật quantrọng cho hình ảnh tim và các mạch máu lớn

Ưu điểm của MRI tim mạch là trờng nhìn rộng, độ phân giải khônggian và thời gian cao, và khả năng mô tả các loại mô khác nhau với thuốc đốiquang từ Cộng hởng từ hạt nhân có những u điểm nổi bật khi so sánh với cácbiện pháp thăm dò chảy máu không chảy máu khác Cộng hởng từ có thểthăm dò toàn bộ cấu trúc giải phẫu mạch vành và cơ tim trong khi cửa sổ siêu

âm tim bị hạn chế, còn phơng pháp đồng vị phóng xạ bị vớng nhiều yếu tốnhiễu MRI không liên quan đến phơi nhiễm phóng xạ ion hóa Do đó có thể

áp dụng cho các trờng hợp dị ứng cản quang có chứa iod, suy thận hay khôngthể phơi nhiễm với với các bức xạ ion hóa

ứng dụng của MRI bao gồm việc thu nhận giải phẫu chất lợng hình

ảnh tĩnh và hình ảnh động của tim và mạch máu lớn ở nhiều mặt phẳng, đochính xác thể tích và chức năng các buồng tim, đánh giá tới máu cơ tim, địnhlợng vận tốc dòng máu và dòng chảy đặc biệt là vận động từng vùng củathành cơ tim

Chỉ định của các thăm dò gắng sức bằng chẩn đoán hình ảnh: Nên

dùng phơng pháp gắng sức thể lực với ĐTĐ thờng quy trớc Đối với nhữngbệnh nhân có khả năng gắng sức thể lực thì các chỉ định làm thăm dò gắngsức với siêu âm hoặc phóng xạ đồ đợc chỉ định khi:

- Vừa bị bệnh ĐMV mà có kèm theo hội chứng WPW

- Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ.

- Bệnh nhân có tiền sử đã đợc can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

- Dùng phơng pháp tiêm adenosine hoặc dypirydamol đối với các trờnghợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ mà có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánhtrái hoàn toàn

Đối với những bệnh nhân không thể gắng sức thể lực đợc thì các chỉ

định phóng xạ đồ tới máu cơ tim:

- Trờng hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ

- Tiền sử đợc can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

Những hạn chế của phơng pháp thăm dò không chảy máu trong chẩn đoán bệnh ĐMV:

- Khả năng chẩn đoán cha cao (độ nhậy và độ đặc hiệu cha cao)

c Chụp động mạch vành qua đờng ống thông:

Là phơng pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV haykhông về mức độ cũng nh vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV Chụp ĐMV ởbệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể Vì đây là mộtthăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi íchthực sự cho bệnh nhân

1.4 phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đMV

[15,16,25,35,40,41,60,74,75]

1.4.1 Vài nét về sự ra đời của phơng pháp chụp cắt lớp

Godfrey N Hounsfield và Dr Allan MacLeod Cormack là những ngời

đầu tiên giới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp (Computed Tomorgaphy-CT) vào

đầu những năm 1970 Ban đầu là máy chụp cắt lớp theo trục (ComputedAxial Tomorgaphy-CAT) Chụp hình ảnh của phần đầu đơn giản cũng phảimất vài ngày và phải mất vài giờ để tái tạo đợc hình ảnh Sau đó kỹ thuật pháttriển dần cho ra hình ảnh chụp nhanh hơn, chụp đợc hầu hết cơ thể, cải thiệnchất lợng hình ảnh và chụp đợc hình ảnh động

Vào giữa những năm 1980, chụp cắt lớp với chùm tia điện tử

(Electron-Beam Computed Tomorgaphy-EBCT) ra đời cho phép chụp cắt lớp

đợc các hình ảnh động về tim mạch v đà đ ợc coi nh là một phơng pháp khôngxâm lấn phát hiện bệnh động mạch vành

Năm 1990, máy CT xoắn ốc (Spiral Computed Tomorgaphy) lần đầutiên đợc giới thiệu, thay thế cho nguyên lý “dừng-bắn” (stop-and-shoot) màchụp liên tiếp không ngừng làm cho hệ thống đầu thu tín hiệu có thể cungcấp số liệu thu thập đợc một cách liên tục trong suốt thời gian bệnh nhânchụp Kết quả là phần lớn hơn có thể đợc chụp trong cùng một khoảng thờigian

Năm 1998 chụp CT xoắn ốc đa dãy (Multislice Spiral ComputedTomorgaphy - MSCT) cho phép đồng thời thu đợc vài lát cắt trong mỗi lầnquay của bóng, với độ phân giải cao, phát triển các tiến bộ trong xử lý hình

ảnh 3 bình diện Thời gian chụp ngắn hơn có ý nghĩa đã cải thiện việc ứngdụng chụp mạch máu của CT cho phép đánh giá lòng mạch và các mảng xơvữa vì tăng tốc độ quay của bóng và cải thiện độ phân giải theo thời gian củathế hệ máy chụp mới nhất hiện nay, độ tơng phản cao, điện tâm đồ đồng bộlàm cho hình ảnh tim mạch trở nên có giá trị hơn

Năm 1998 CT xoắn ốc 4 lát cắt đợc giới thiệu với thời gian quay500ms và độ rộng đầu dò chuẩn trực biến đổi trong khoảng 0,5 đến 1,25mm

Sử dụng thuật toán tái tạo từng phần thì thời gian tái tạo đã đợc giảm sấp sỉ250ms, nhờ đó đủ để quan sát động mạch vành không có chuyển động giảtrong thời kỳ tâm trơng

Năm 2002 CT xoắn ốc 16 lát cắt đã đợc sử dụng chụp hình ảnh độngcủa mạch vành Thời gian vòng quay ít hơn 400ms, bề dày lát cắt 0,5-0,75mm, và hoàn thành quá trình chụp ít hơn 20s Đến nay đã có máy chụpcắt lớp đa dãy 256 dãy và 320 dãy

1.4.2 Hệ thống CT và thu nhận

1.4.2.1 CT và CT xoắn ốc:

Từ khi chụp CT lần đầu tiên tới năm

1990, tất cả chụp cắt lớp từng lát đều

theo nguyên tắc dừng-bắn (stop-and-shoot)

sau đó bàn sẽ di chuyển đến vị trí tiếp theo và quá trình thu nhận đợc lặp đilặp lại So sánh với chụp xoắn ốc, cắt lớp từng lát chụp không chuyển độngkhông hiệu quả về mặt thời gian và số liệu thu thập đợc chỉ giới hạn với cùngmột số lợng thời gian chỉ có thể đạt đợc thông tin một cách hạn chế (Hình1.8)

Chụp CT xoắn ốc đã đợc giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1990 Thay vìnguyên tắc dừng-bắn, chụp CT xoắn ốc hoạt động với sự di chuyển của bànvới tốc độ nhất định và hệ thống đầu dò tia X thu nhận số liệu một cách liêntục Kết quả là phần lớn hơn có thể đợc chụp trong cùng một khoảng thờigian Đặc biệt CT mạch máu đòi hỏi chức năng có độ tơng phản cao Mặc dù

đã áp dụng cổng điện tâm đồ cho máy chụp CT xoắn ốc lát cắt duy nhất đợcthăm dò, độ phân giải về thời gian và không gian không đủ, thời gian chụpdài ngăn cản việc đánh giá chi tiết động mạch vành

Chụp CT xoắn ốc đa dãy (MSCT) cũng đợc trang bị một phơng thứcdãy với điện tâm đồ kích hoạt thu nhận số liệu Sau sóng R trên điện tâm đồcủa bệnh nhân quá trình thu nhận đợc bắt đầu và thực hiện trong thời kỳ tâmtrơng, dựa vào thời gian R-R của chu chuyển trớc Mỗi thời gian thu nhận đ-

ợc một bộ 4-16-32-64 lát cắt, sau đó bàn di chuyển đến vị trí tiếp theo đểchờ sóng R sau đó Chất lợng hình ảnh của chụp CT mạch máu nhiều lát cắtkích hoạt đợc coi là thấp hơn so với CT xoắn ốc Tuy nhiên, phóng xạ sửdụng có hiệu quả hơn, chơng trình CT nhiều lát cắt kích hoạt luôn đợc cài đặttrớc để định tính canxi hóa mạch vành

Sự chuyển động liên tục của bàn và chụp liên tục nên máy phải có kếtcấu phần cứng đặc biệt Trớc tiên, cáp kết nối và các phần chụp không dichuyển, làm cho không thể quay tiếp đợc Máy CT xoắn ốc sử dụng kỹ thuậtvòng trợt (slipring) cho phép quay liên tục của bóng không có cáp bọc xungquanh Về cơ bản, năng lợng và số liệu chụp đợc truyền giữa phần quay vàphần chụp không di chuyển theo đờng chổi dẫn điện và vòng quay Vì bóngtia X phát sinh năng lợng do đó đòi hỏi sức chịu nóng tốt hơn Do vậy một

số lợng lớn số liệu đợc tạo ra trong giai đoạn rất ngắn cần đợc lu trữ và xử lý(Hình 1.9)

Năm 2002 CT xoắn ốc 16 lát cắt đã đợc sử dụng lần đầu tiên cho hình

ảnh động mạch vành Thời gian vòng quay ít hơn 400ms, bề dày lát cắt 0,75mm, và hoàn thành quá trình chụp ít hơn 20s (Hình 1.9 và hình 1.10)

0,5-Đến nay đã có máy chụp cắt lớp đa dãy 256 dãy và 320 dãy

Hình 1.10 Nguyên lý chụp cắt lớp đa dãy 1.4.2.2 Electron beam CT

EBCT là chụp CT dãy không có bộ phận cơ học Một hoặc nhiều látcắt nh vậy đợc thu nhận sau kích hoạt điện tâm đồ của bệnh nhân Vì thiếuphần quay cơ học, độ phân giải thời gian của máy là 100ms, và thời gian thunhận là 50ms đã có sẵn trong các máy chụp EBCT Sau này, kích hoạt sẽ đợc

áp dụng cho cả tính điểm canxi và hình ảnh ngấm thuốc mạch vành Hoặc sựthu nhận duy nhất của một lát cắt (một bộ lát cắt) hoặc lên tới 3 sự thu nhận

có thể thực hiện trong từng chu chuyển tim, lúc đó sẽ cho phép lựa chọn hồicứu một bộ số liệu tối u nhất

1.4.2.3 Multislice CT:

Thay vì một dãy đầu dò đơn, máy chụp CT xoắn ốc đa dãy (MSCT) cónhiều dãy đầu dò đặt song song cho phép thu nhận đồng thời vài lát cắt (Hình1.11) Nh vậy những phần lớn hơn có thể chụp trong thời gian ngắn hơn

Điều này có lợi ích hết sức đặc biệt cho tim vốn đã tốn nhiều thời gian đểchụp hơn khi so với các tổ chức khác không chuyển động

Hình 1.11 CT lát cắt duy nhất và nhiều lát cắt [115]

1.4.2.4 Dual-source CT

Hình 1.12 DSCT hai hệ thống bóng đầu thu [115]

Máy chụp CT nguồn kép đợc trang bị hai nguồn tia roentgen mỗinguồn quay góc 90˚(Hình 1.12) Ưu điểm của máy CT nguồn kép là cải thiện

độ phân giải thời gian, là một trongnhững hạn chế quan trọng nhất của CTtim Việc đánh giá chức năng thất trái và chức năng van tim đợc cải thiện nhờviệc sử dụng CT nguồn kép Khả năng ứng dụng thú vị của CT này là CTnăng lợng kép Trong khi chụp cả hệ thống đầu dò bóng hoạt độngsử dụng

điện áp khác nhau (kV), điều này cải thiện sự phân biệt các mô (Hình 1.12)

1.4.3 Các t thế chụp cơ bản:

Các t thế chụp bên trái và bên phải của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy

ĐMV đợc trình bày theo hình 1.13 và hình 1.14.

Hình 1.13 Các t thế chụp bên trái

Hình 1.14 Các t thế chụp bên phải

Các vị trí chụp của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV tơng ứng vớicác vị trí chụp ĐMV chọn lọc bên phải và bên trái đợc trình bày theo hình1.15

Hình 1.15 Các t thế tơng ứng của CT với chụp ĐMV qua da

1.4.4 Chỉ định và chống chỉ định

Dựa vào các chỉ định và chống chỉ định chụp MSCT mạch vành của ờng môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2006) [57]:

tr-1.4.4.1 Chỉ định

- Bệnh nhân có khă năng bị bệnh ĐMV mức độ vừa bằng các thăm dòtrớc đây, đợc thể hiện trên điện tâm đồ và NPGS

- Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV nhng cha thấy có biến đổi rõtrên điện tâm đồ hoặc không thể làm đợc NPGS

- Bệnh nhân có khả năng bị bệnh ĐMV nhng điện tâm đồ không có biến

đổi và men tim không tăng

- Bệnh nhân có nhiều khả năng bị bệnh ĐMV, điện tâm đồ có ST chênhlên và/hoặc men tim tăng

- Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV (thang điểm Framingham)

- Nghi ngờ có bất thờng ĐMV

- Cần đánh giá tình trạng cầu nối chủ - vành và giải phẫu ĐMV ở bệnhnhân có đau ngực

- Rối loạn nhịp, nhịp tim không đều, nhịp tim nhanh

- Suy thận (Creatinin >150 Mmol/l)

- Rối loạn đông máu

- Rối loạn điện giải

- Đánh giá những bất thờng khác của ĐMV: Bất thờng về xuất phát

 Phụ thuộc vào nhịp tim bệnh nhân

 Có phơi nhiễm tia X ở mức độ nhất định

1.4.7 Những nghiên cứu về MSCT mạch vành trên thế giới

Gilbert L Raff và cộng sự [51] nghiên cứu đánh giá độ chính xáccủa chụp MSCT 64 dãy động mạch vành trên 70 bệnh nhân nghi ngờ cóbệnh ĐMV dự kiến chụp ĐMV qua da Chụp MSCT 64 dãy ĐMV và chụp

ĐMV qua da cách nhau trong vòng 30 ngày Những bệnh nhân bị loại trừ

ra khỏi nghiên cứu là nhịp tim không đều, bệnh nhân có nguy cơ dị ứngthuốc cản quang, suy thận (creatinin >1,5mg/dl), bệnh nhân có chống chỉ

định dùng betaloc Với mức độ phân đoạn, MSCT phát hiện tổn thơng

ĐMV có ý nghĩa với độ nhạy 86% (79/92), độ đặc hiệu 95% (802/843),giá trị dự đoán dơng tính là 66% (79/120), giá trị dự đoán âm tính là 98%(802/815) Mức độ nhánh ĐMV, MSCT có độ nhạy 91% (63/69), độ đặchiệu 92% (194/210), giá trị dự đoán dơng tính là 80% (63/79), giá trị dự

đoán âm tính là 97% (194/200) Mức độ bệnh nhân phân tích sự hiện diệncủa bệnh, MSCT phát hiện đúng có bệnh ở 38 bệnh nhân trong 40 bệnhnhân, độ nhạy chung ở từng bệnh nhân là 95% MSCT đã đợc báo cáo làkhông có bệnh ở 27 bệnh nhân trong 30 bệnh nhân, độ đặc hiệu ở mức độbệnh nhân là 90% Giá trị dự đoán dơng tính là 93% (38/41), giá trị dự

đoán âm tính là 93% (27/29) Phát hiện đúng có hay không có bệnh ĐMV

ở 65 trong 70 bệnh nhân (93%)

Gilbert L Raff và cộng sự [51] còn báo cáo về sự ảnh hởng của điểm