Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán và điều trị sẹo hẹp khí quản

Đặc điểm mô bệnh học sẹo hẹp khí quản Cooper và Grillo nghiên cứu trên 34 trường hợp sử dụng ống mở khí quản áp lực cao cho thấy phần lớn tổn thương nằm ở vị trí bóng nội khí quản

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khí quản là một ống dẫn khí, đảm bảo sự lưu thông bình thường đường

hô hấp trên Bất cứ một nguyên nhân nào gây hẹp lòng khí quản cũng làm cản trở, ảnh hưởng đến chức năng của bộ máy hô hấp

Các tổn thương gây sẹo hẹp khí quản với nhiều nguyên nhân khác nhau

là một vấn đề khá nan giải đối với các thầy thuốc Những trường hợp nặng có thể gây tàn phế, mất khả năng lao động cũng như chất lượng sống của người bệnh và là một gánh nặng cho gia đình và xã hội [1]

Trên thế giới trong những năm đầu của thế kỷ XX nguyên nhân chủ yếu của sẹo hẹp khí quản là do di chứng của nhiễm trùng (giang mai, lao, bạch hầu…) Đến thập niên 60 việc sử dụng ống nội khí quản có bóng trong hồi sức cấp cứu đã làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh (khoảng 1% trong số các bệnh nhân được đặt nội khí quản) [2]

Ở Việt nam trong thời kỳ chiến tranh có nhiều bệnh nhân sẹo hẹp khí quản do vết thương hỏa khí, các tổn thương nhiễm trùng Hiện nay nhóm bệnh nhân sẹo hẹp khí quản ngày một nhiều hơn do việc sử dụng ống nội khí quản và mở khí quản trong cấp cứu [3]

Điều trị sẹo hẹp khí quản ở trong nước cũng như ở các nước trên thế giới còn gặp rất nhiều khó khăn, theo các tài liệu nước ngoài cho đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị nào được coi là hoàn thiện, khả năng tái hẹp còn cao Chính vì vậy sẹo hẹp khí quản luôn là vấn đề được tranh luận trong các hội thảo khoa học [4],[5],[6] Các phương pháp điều trị sẹo hẹp khí quản hiện nay bao gồm phẫu thuật, đặt Stent, hoặc phối hợp cả hai phương pháp trên hay đốt sẹo hẹp bằng Lazer, nong vị trí hẹp Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào phù hợp cho bệnh nhân tùy thuộc chủ yếu vào chẩn đoán vị trí,

chiều dài, mức độ và nguyên nhân gây hẹp, trong đó chẩn đoán hình ảnh và nhất là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có vai trò rất lớn mang tính quyết định [7]

CLVT thông thường cho các ảnh khí quản thành từng lát cắt ngang sau đó dựng lại theo các hướng, giúp chẩn đoán sẹo hẹp khí quản, tuy nhiên việc chẩn đoán còn hạn chế nhiều mặt, chủ yếu do độ phân giải hình ảnh [2] CLVT đa dãy đầu thu, kết hợp với các phần mềm chuyên dụng trong xử lý hình ảnh, cho phép tái tạo ảnh đa bình diện, bộc lộ chi tiết tổn thương theo hình ảnh không gian ba chiều đã nâng cao hiệu quả chẩn đoán, nhờ đó có thể cải thiện những những nhược điểm của CLVT thông thường

Ở Việt nam, CLVT đa dãy đã được sử dụng trong chẩn đoán sẹo hẹp khí quản tại nhiều bệnh viện nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về CLVT

64 dãy trong chẩn đoán sẹo hẹp khí quản Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của chụp CLVT 64 dãy trong chẩn đoán và điều trị sẹo hẹp khí quản” với hai mục tiêu:

1- Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT 64 dãy của sẹo hẹp khí quản sau đặt ống nội khí quản và mở khí quản

2- Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong lựa chọn phương pháp điều trị

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khí quản

1.1.1 Hình thể ngoài

Khí quản là một ống dẫn khí, ở trên liên tiếp với phần dưới của thanh quản và tận hết bằng cách chia đôi thành hai phế quản chính Khí quản nằm trên đường giữa, từ bờ dưới sụn nhẫn ngang mức C4, chạy xuống dưới ra sau theo chiều cong cột sống và hơi lệch phải, tận hết bằng cách chia đôi thành phế quản gốc phải và trái Khí quản được chia làm hai phần: phần cổ và phần ngực [8] Theo Trịnh Văn Minh, khí quản dài 10 -11cm, đường kính ngang khoảng 2 cm đối với nam giới và 1,5 cm với nữ giới Theo Grillo, khí quản dài 10 - 13cm, phụ thuộc vào chiều cao của BN Đường kính ngang khí quản thay đổi tùy theo giới, tuổi song thường lớn hơn ở nam giới [9]

1.1.2 Cấu tạo

Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, được tạo nên bởi 14 đến

20 vòng sụn không đóng kín xếp chồng lên nhau Mỗi sụn khí quản là một sụn hình chữ C mở ra sau, được khép kín lại bằng một màng mô sợi đàn hồi

và các sợi cơ trơn gọi là thành màng Các sụn này chồng lên nhau, cách nhau bởi một khe hẹp và được nối với nhau bởi dây chằng vòng Nhờ hệ thống dây chằng nối giữa 2 đốt sụn khí quản có thể co - giãn tới 50% chiều dài của nó, đây là cơ sở để kéo giãn cắt nối khí quản [9],[10],[11]

Mỗi sụn khí quản cao khoảng 4mm, dày ~1mm, sụn trên cùng rộng nhất có dây chằng nhẫn - khí quản dính vào ở bờ trên Có khoảng 2 sụn trên mỗi 1cm chiều dài của khí quản

Các sợi trong thành màng được gọi là cơ khí quản tạo thành hai lớp: lớp ngoài gồm các sợi cơ dọc, lớp trong là các sợi cơ ngang [9]

Hình 1.1 Khí quản (nhìn trước)[12] Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang khí quản [12]

Hình dạng của khí quản không hoàn toàn cố định Thông thường ở nam giới lòng khí quản thường có hình oval, phẳng ở phía sau Đối với nữ giới do khẩu kính lòng khí quản hẹp hơn, khí quản có thể có hình tròn [9]

Khí quản cũng có thể bị thay đổi hình dạng do sự biến đổi áp lực đường thở khi bệnh nhân ho hoặc bị các rối loạn thông khí tắc nghẽn mạn tính hay

do bị chèn ép bởi quai động mạch chủ

1.1.3 Động mạch cấp máu cho khí quản

 Cấp máu cho mặt trước và mặt bên của khí quản [9]

Nửa trên của khí quản được cấp máu bởi ba nhánh của ĐM giáp dưới trong đa số các trường hợp

Hình 1.3 Động mạch nuôi khí quản

(chếch trước trái) [9]

1- ĐM giáp trên; 2-ĐM giáp dưới;3- Thân cổ

ngực; 4-ĐM gian sườn;5- ĐM ngực trong;

6-Nhánh ĐM dọc bên khí quản; 7-ĐM phế quản

trên;8-ĐM phế quản giữa;9 - nhánh thứ

- Nhánh thứ nhất cấp máu cho phần thấp của khí quản cổ và hầu như không cấp hoặc chỉ cấp máu rất ít cho thực quản

- Nhánh thứ hai cấp máu cho phần giữa của khí quản cổ

- Nhánh thứ ba cấp máu cho phần trên của khí quản cổ

Các nhánh động mạch này có thể nằm phía trước hoặc phía sau của dây quặt ngược thanh quản hoặc cả hai

Động mạch giáp trên không cung cấp các nhánh trực tiếp tới khí quản nhưng nó có tạo vòng nối với động mạch giáp dưới qua các nhánh mạch lớn ở

eo tuyến giáp sát thành khí quản

Các động mạch phế quản cấp máu cho khu vực chạc ba khí phế quản và phần thấp của khí quản

- Nhánh trước của động mạch phế quản trên xuất phát trực tiếp từ phía phải của động mạch chủ xuống, nhánh này thường chạy phía trên phần gần phế quản gốc trái tới phía trước chạc ba khí phế quản

- Thân chính và các nhánh sau của động mạch phế quản trên chạy phía sau thực quản tới phế quản gốc phải, một số nhánh có thể bắt nguồn từ động mạch liên sườn

- Động mạch phế quản giữa chạy sát phía trong của phế quản gốc trái và tạo vòng nối với động mạch phế quản trên ở chạc ba khí-phế quản và các nhánh mạch máu cấp máu cho khu vực khí quản cao

- Động mạch phế quản dưới cấp máu chủ yếu cho cây phế quản trái Các động mạch cấp máu cho phần giữa của khí quản khá đa dạng, chủ yếu xuất phát từ các động mạch của hệ cánh tay đầu – dưới đòn: động mạch liên sườn, động mạch dưới đòn, động mạch ngực trong phải và động mạch cánh tay đầu

Các nhánh động mạch nói trên khi tới sát thành khí quản đâm xuyên trực tiếp qua thành khí quản chia các nhánh nhỏ chạy dọc lên trên và xuống dưới, kết nối với nhau tạo thành mạng lưới mạch máu nằm trong mô đệm ở các khoang liên sụn của lớp dưới niêm mạc và nuôi dưỡng khí quản

 Cấp máu cho màng sau của khí quản được thực hiện bởi các nhánh mạch xuất phát từ động mạch nuôi thực quản tách ra từ động mạch khí

- thực quản

Hình 1.5 Mạng mao mạch cấp máu cho khí quản [9]

1.1.4 Liên quan của khí quản

Phần cổ:[13]

- Phía trước: từ nông vào sâu có da, mô dưới da (trong lớp mô dưới da có tĩnh mạch cảnh trước và cung tĩnh mạch cảnh), lá nông mạc cổ, các cơ ức móng và ức giáp với mạc của các cơ dưới móng

Eo tuyến giáp vắt ngang qua phía trước các vòng sụn thứ 2, 3 và 4 Phía dưới eo tuyến giáp có các tĩnh mạch giáp dưới, động mạch giáp dưới và di tích của tuyến ức

- Phía sau khí quản liên quan với thực quản và mặt trước hai đốt sống cổ dưới Trong rãnh giữa hai bên của thực quản và khí quản còn có các dây thần kinh thanh quản quặt ngược

- Hai bên khí quản liên quan với thùy tuyến giáp và bó mạch cảnh

Phần ngực: [13]

- Phía trước từ nông vào sâu gồm:

- Phía sau khí quản liên quan với thực quản và các đốt sống ngực trên

- Bên phải khí quản liên quan với phổi và màng phổi phải, tĩnh mạch cánh tay đầu phải, tĩnh mạch chủ trên, thần kinh X phải và cung tĩnh mạch đơn

- Bên trái liên quan với cung động mạch chủ, các động mạch cảnh chung

và dưới đòn trái, thần kinh thanh quản quặt ngược trái

1.2 Sơ lược sinh lý học khí quản

ở mũi, song đoạn khí quản cũng có tác dụng tham gia vào quá trình trên

- Làm ẩm không khí hít vào: Làm ẩm không khí vào phổi có vài trò quan trọng trong việc duy trì hoạt động bình thường của phế quản, phổi Tất cả các đoạn của đường dẫn khí đều tham gia quá trình này, cơ chế làm ẩm là chủ yếu thấm nước qua niêm mạc đường dẫn khí, một phần nhỏ do các tuyến bài tiết chất nhầy và bài tiết nước Không khí có độ ẩm 95% khi qua mũi, còn lại là đường dẫn khí Như vậy nếu bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và mở khí quản chức năng này sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất

- Làm sạch không khí: được thực hiện thông qua hai cơ chế đó là hóa sinh và cơ học

Cơ chế hóa sinh là do thành phần và nguồn gốc của dịch tiết phế quản tạo nên Toàn bộ đường dẫn khí được lót bởi lớp dịch mỏng, lớp dịch này bao gồm hai lớp trong đó lớp nhầy nổi phía trên, quánh hơn lớp sát phía niêm mạc

Cơ chế cơ học: Do chuyển động của lớp dịch lót trong đường dẫn khí tạo nên Mỗi tế bào niêm mạc đường dẫn khí có khoảng 200 sợi lông, mỗi sợi dài 4 - 6 micro mét, chúng dao động 120 - 250 lần phút tạo nên chuyển động lớp dịch lỏng quanh lông theo hướng từ trong ra ngoài

1.2.2 Chức năng dẫn khí

Nhờ các vòng sụn, mảnh sụn ghép thành vòng ở phế quản nên các đường dẫn khí luôn mở để cho không khí ra vào dễ dàng [15]

1.3 Đặc điểm mô bệnh học sẹo hẹp khí quản

Cooper và Grillo nghiên cứu trên 34 trường hợp sử dụng ống mở khí quản áp lực cao cho thấy phần lớn tổn thương nằm ở vị trí bóng nội khí quản

và có sự phù hợp giữa thời gian thở máy và mức độ tổn thương thành khí quản Viêm nông và lắng đọng fibrin xuất hiện sớm trong 48h đầu quanh vị trí bóng kèm theo một số tổn thương loét trợt nhỏ ở bề mặt các vòng sụn [9]

Theo thời gian mức độ loét tăng và lan dần tới tổ chức sụn Quá trình viêm tiếp tục lan rộng và ăn sâu gây phân mảnh sụn khí quản Thành khí quản trong một số trường hợp có thể bị bong ra ở vị trí bóng

Hình 1.6 Vi thể tiến triển sẹo

hẹp khí quản [9]

A- Loét niêm mạc B- Lộ sụn

C- Phân mảnh sụn

Các tổn thương nói trên thường bắt đầu ở vị trí cách bờ dưới lỗ mở khí quản khoảng 1,5cm và kéo dài trên đoạn khoảng 2,5cm tương ứng với vị trí bóng khí quản Thông thường có khoảng từ 2 - 4 vòng sụn bị viêm lộ như trên,

và trong một số trường hợp nặng, các vòng sụn hầu như biến mất toàn bộ Loét phối hợp ở vị trí đầu ống mở khí quản cũng được các tác giả mô tả [9],[16]

Tổn thương trong hẹp do đặt ống nội khí quản cũng tương tự như trong đặt ống mở khí quản, tuy nhiên vị trí thường nằm cao hơn do bóng trong ống nội khí quản thường gần hơn so với trong mở khí quản

Đặc điểm của các tổn thương trên vi thể cũng phản ánh chính xác các thay đổi về mặt đại thể Phản ứng viêm cấp tính và lắng đọng fibrin xuất hiện sớm cùng với loét ở vị trí lớp niêm mạc khí quản bị ép dẹt do áp lực của bóng Khi loét tiến triển hơn, bề mặt của sụn khí quản bị bộc lộ kéo theo quá trình viêm thoái triển của sụn Hiện tượng phân mảnh sụn xuất hiện tiếp theo và cuối cùng các mô sụn bị bong ra để lại tổ chức viêm Trong một số trường hợp, thành khí quản bị thay thế toàn bộ bởi tổ chức viêm hạt, hậu quả của quá trình ăn mòn sụn khí quản kéo dài

1.4 Các đường rạch phổ biến trong mở khí quản

Hình 1.7 Sơ đồ các đường rạch trong mở

1.5 Sẹo hẹp khí quản sau đặt ống và mở khí quản

- Hẹp khí quản ở vị trí bóng xuất hiện trong khoảng 1/3 số trường hợp hẹp khí quản sau đặt ống, với đặc điểm tổn thương là xơ hóa lan tỏa hình mạng nhện Cơ chế chính gây ra hiện tượng này là do giảm thể tích dòng máu nuôi khí quản do áp lực của bóng lên thành khí quản Tổn thương thiếu máu xuất hiện ngay trong vài giờ đầu sau đặt ống, hiện tượng sửa chữa các khu vực bị tổn thương do thiếu máu dẫn tới hình thành mạng lưới xơ sau đó 3 - 6 tuần Loại tổn thương này thường gặp ở các BN thở ống có áp lực bóng cao, việc sử dụng bóng có áp lực thấp giúp giảm rõ rệt tỉ lệ xuất hiện tổn thương này [20]

Hình 1.9 Hẹp tại vị trí bóng nội khí quản trên BN đặt ống nội khí quản [9]

- Khi đặt ống nội khí quản quá lâu, bóng sẽ chèn ép vào lòng thanh khí quản gây thiếu máu nuôi dưỡng lớp niêm mạc, dẫn đến hoại tử lớp niêm mạc[21],[22]

- Tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng niêm mạc đường thở sẽ xảy ra khi áp suất trong bóng tác động lên niêm mạc khí quản lớn hơn áp suất tưới máu của mao mạch Bình thường áp suất tưới máu mao mạch khoảng 29 – 30 mm Hg, khi áp suất trong bóng là 32 mm Hg sẽ gây thiếu máu niêm mạc Nếu áp suất tăng 30 – 40 mm Hg thì niêm mạc đường thở sẽ bị hoại tử trong vòng 15 phút Nếu áp suất tăng lên từ 70 – 100 mm Hg thì cả sụn khí quản cũng bị hoại tử

Áp suất cao liên tục của bóng có thể gây hoại tử thành sau khí quản tiếp giáp với thực quản hoặc hoại tử thành trước vào thân động mạch cánh tay đầu Do vậy hồi sức cần phải theo dõi điều chỉnh thời gian căng bóng cho phù hợp để tránh gây hoại tử đường thở [23]

- Tình trạng loét hoại tử niêm mạc do bóng cùng với nhiễm khuẩn có thể dẫn đến viêm màng sụn, viêm sụn và tiêu hủy sụn Quá trình phục hồi diễn ra cùng với sự tái sinh các sợi xơ dưới niêm mạc gây ra sẹo co kéo [24],[25],[26]

- Tổn thương cũng có thể xảy ra ngay từ đầu do thao tác làm tổn thương xước, rách niêm mạc khí quản

- Thời gian đặt ống nội khí quản kéo dài quá 7 ngày với người lớn và kéo dài vài tuần với trẻ nhỏ cũng có thể là nguyên nhân dẫn tới sẹo hẹp khí quản [18]

- Do chuyển động của ống nội khí quản gây tổn thương khí quản khi bệnh nhân ho, nuốt, do chuyển động từ máy gây mê, do di chuyển bệnh nhân [27],[28]

- Cơ chế của màng nhầy niêm mạc: Giảm khả năng thanh thải của chất nhầy do ảnh hưởng của ống thở dẫn đến ứ trệ đờm rãi, tổn thương do ống hút, nhiễm trùng là các điều kiện hình thành sẹo hẹp [28]

- Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản, đặt ống thông dạ dày gây trào ngược dịch a xít vào khí quản gây nên viêm do hóa chất, làm nặng thêm tổn thương, có thể gây nguy cơ tạo tổ chức hạt [29]

- Tình trạng sức khỏe chung: Các bệnh nhân cấp cứu hoặc mạn tính có thể làm tăng tỷ lệ cũng như tình trạng nặng của tổn thương do ống nội khí quản Tình trạng ngộ độc, thiếu máu, huyết áp cao, giảm ôxy máu, suy gan, suy thận, giảm ôxy thở vào Tất cả các yếu tố trên đều làm nặng thêm chấn thương do đặt ống nội khí quản tạo ra [28],[30]

- Đặc tính của ống nội khí quản: Đường kính ống quá lớn, hoặc ống quá cứng, hình dạng (độ uốn cong) của ống không phù hợp gây đè ép lên thành khí quản Chất liệu ống nội khí quản gây kích thích, phản ứng tại chỗ, gây viêm do hóa chất (ống Polyvinyle chloride) [31],[32]

b Nguyên nhân do mở khí quản:

Hình 1.10 Hẹp tại vị trí miệng lỗ mở khí quản [9]

Tổn thương cơ bản do loét niêm mạc dẫn đến hoại tử và tiêu sụn khí quản Không có sự tái tạo của sụn gây ra sự thiếu hụt khung sụn làm sập đường thở [33] Các nguyên nhân có thể gây sẹo hẹp do mở khí quản đó là: bóng của ống nội khí quản, tổn thương ngay tại vị trí mở khí quản, đầu trong của ống nội khí quản cọ sát vào thành trước khí quản, phần lưng của ống nội khí quản quá cong gây tỳ đè vào thành sau khí quản [34]

Hình 1.11 Các vị trí sẹo hẹp do ống mở khí quản

(hình mũi tên) [15]

Sẹo hẹp ở vị trí bóng là do loét niêm mạc hoại tử và tiêu sụn vùng tiếp giáp với bóng Quá trình lành bệnh tạo ra một sẹo dính gây co kéo Loét hoại

tử niêm mạc có thể do áp lực bóng chèn ép vào thành khí quản hoặc do nhiễm độc từ chất liệu bóng gây nên [35],[9]

Sẹo hẹp tại lỗ mở khí quản có cơ chế khác với sẹo hẹp do bóng Sự thiếu hụt sụn ở thành trước khí quản do mở khí quản làm hở sụn quanh mép của lỗ

mở khí quản Tại vị trí này sụn bị hủy hoại do 2 yếu tố: Áp lực đè của ống mở khí quản và nhiễm trùng

Hình 1.12 Hẹp tại vị trí bóng nội khí quản trên BN mở khí quản [9]

Khi rút ống thở mép bên của sụn khí quản tại lỗ mở khí quản sập vào trong hoặc bị các dải xơ gây co kéo vào đường giữa làm hẹp lòng khí quản trong khi thành sau khí quản ngang mức không bị tổn thương vẫn giữ nguyên kích thước Kiểu hẹp này thường có hình tam giác trên ảnh cắt ngang [9]

Hình 1.13 Tiến triển hẹp vị trí lỗ mở khí quản [9]

A - Ống chèn ép bờ lỗ khi mới đặt B – Kết quả làm rộng miệng lỗ

C - Tổ chức sẹo xơ phát triển D - Sẹo hẹp khí quản hình tam giác

Do ống thở có độ cong quá mức, không phù hợp với khí quản nên đầu trong của ống thở cọ sát vào thành trước gây hoại tử, quá trình liền sẹo tạo ra các U hạt hoặc polyp

1.5.2 Phân loại

Có nhiều phân loại khác nhau được sử dụng để phân loại tổn thương trong hẹp khí quản Cotton tiến hành phân loại dựa trên diện tích cắt ngang của lòng khí quản ở vị trí hẹp và phân chia thành 4 nhóm khác nhau, vị trí

và chiều dài của tổn thương không ảnh hưởng tới cách phân độ này Phân

độ của Cotton được thiết kế cho các đối tượng đặt ống kéo dài và chủ yếu được áp dụng cho tổn thương hẹp khí quản đoạn giữa và trên Myer dựa trên phân loại của của Cotton nhưng đánh giá cụ thể hơn bằng cách so sánh đường kính ống nội khí quản [9]

Hình 1.15 Phân độ hẹp theo Cotton [9]

Mc Caffrey phân loại dựa trên vị trí và chiều dài tổn thương Theo đó

có 3 vùng tổn thương gồm thanh môn, hạ thanh môn và khí quản đoạn trên Tổn thương tiếp đó được chia thành 4 bậc: [34]

- Bậc 1: hẹp khu trú ở hạ thanh môn hoặc khí quản, chiều dài < 1cm

- Bậc 2: hẹp ở hạ thanh môn dài > 1cm nhưng khu trú ngang mức sụn nhẫn, không lan tới thanh môn hay khí quản

- Bậc 3: hẹp từ hạ thanh môn lan tới khí quản nhưng không ảnh hưởng tới thanh môn

- Bậc 4: hẹp có liên quan tới thanh môn và có kèm liệt dây thanh một bên hoặc hai bên

Hình 1.16 Phân loại dựa trên vị trí và chiều dài tổn thương của Mc Caffrey [9]

Grillo và cộng sự phân loại đơn giản hơn dựa vào khả năng thực hiện phẫu thuật nối khí quản, chỉ bao gồm 3 nhóm tổn thương: khu trú ở khí quản, khu trú ở hạ thanh môn nhưng còn khả năng phẫu thuật nối khí quản, ở hạ thanh môn nhưng không có khả năng thực hiện phẫu thuật nối khí quản

1.6 Triệu chứng lâm sàng

Hẹp khí quản có thể xuất hiện sớm ngay từ khi BN còn đang trong quá trình thở máy hoặc hô hấp hỗ trợ Thông thường, dấu hiệu thường gặp của hẹp khí quản là khó thở kéo dài hàng tuần hoặc hàng tháng mà không giải thích được nguyên nhân Trong nghiên cứu của Brichet, triệu chứng thường xuất hiện dưới 6 tuần sau khi BN bỏ ống ở 1/2 số trường hợp và trong vòng 2 tháng ở 2/3 số trường hợp [36]

Hẹp khí quản có thể không có biểu hiện lâm sàng cho tới khi lòng khí quản đã bị hẹp tới khoảng 50 - 70% khẩu kính Các dấu hiệu ban đầu là ho tăng và cảm giác khó khạc nhổ Khi lòng khí quản bị hẹp còn dưới 10mm, BN bắt đầu có dấu hiệu khó thở gắng sức Khi khẩu kính hẹp dưới 5mm các dấu hiệu như khó thở khi nghỉ ngơi hay thở rít sẽ xuất hiện

1.7 Các phương tiện chẩn đoán

1.7.1 Chụp XQ ngực thường quy

Chẩn đoán sẹo hẹp khí quản dựa trên phim chụp XQ hai tư thế thẳng – nghiêng, hoặc chụp cắt lớp thường bằng máy XQ, chất lượng hình ảnh không cao, hạn chế nhiều trong chẩn đoán [22]

1.7.2 Nội soi khí phế quản

Nội soi khí phế quản có độ chính xác cao để xác định chính xác có hay không có hẹp, trong một số trường hợp có thể kết hợp điều trị luôn [37]

1.7.3 Chụp cộng hưởng từ

Ít khi được chỉ định vì đòi hỏi BN phải nằm lâu, nằm yên trong máy khi đang trong tình trạng khó thở Hình ảnh sẹo hẹp khí quản trên CHT cũng tương tự như trên cắt lớp vi tính nhưng có lợi thế hơn trong đánh giá chi tiết cấu trúc mô mềm, các ổ sẹo xơ gây hẹp và không gây nhiễm xạ [22],[38],[39]

1.7.4 Chụp cắt lớp vi tính

a Các thế hệ máy cắt lớp vi tính đa dãy

Năm 1998 có thế hệ máy 4 dãy tiếp theo các dãy được tăng dần đến 6,

8, 16, 32, 64, 128, 256 và 320 dãy Với việc sử dụng nhiều dãy đầu thu ghép lại, cùng một vòng quay bóng quanh bệnh nhân có thể có thể tạo ra các lớp cắt tương ứng với số dãy, nhờ đó máy có tốc độ cắt rất nhanh, theo được huyết động học của dòng máu và các tổn thương So với các thế hệ máy cũ,

độ dày lát cắt trên máy đa dãy mỏng hơn (0,5 hoặc 0,625 mm) Các phần mềm mềm chuyên dụng như MIP, MPR, 3D giúp tái tạo ảnh đa bình diện, bộc

lộ tổn thương rõ nét Nhờ những ưu việt đó ứng dụng chụp CLVT trong chẩn đoán mở ra một trang mới, được chỉ định rộng rãi trong thăm khám về tim, mạch mạch máu và các tạng [40],[19]

b Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán sẹo hẹp khí quản

Trong những năm gần đây, giá trị của CLVT trong các chẩn đoán bệnh

lý khí phế quản ngày một nâng cao, nhờ các tiến bộ trong kỹ thuật tạo ảnh cũng như các phần mềm xử lý ảnh sau chụp như: dựng hình 3D cây khí phế quản, nội soi ảo khí phế quản Ngày nay CLVT độ phân giải cao không chỉ dừng lại ở mức độ chẩn đoán bệnh lý hẹp khí quản mà còn là phương pháp được sử dụng để hỗ trợ hoạch định kế hoạch điều trị cho người bệnh [7]

Các kỹ thuật tạo ảnh trên CLVT 64 dãy [40]

- Ảnh cắt ngang (axial): Các ảnh axial được sử dụng để đánh giá chi

tiết, cụ thể về kích thước, đường bờ của khí quản, độ dày của thành khí quản, vôi hóa thành khí quản, các tổn thương gây hẹp trong lòng khí quản và cuối cùng là đánh giá mối liên quan giữa khí quản và các cấu trúc lân cận Sử dụng các ảnh cắt ngang với độ dày lát cắt mỏng giúp bác sĩ CĐHA có thể đánh giá tới tận các phế quản thùy, phân thùy Mặc dù vậy với các trường hợp khí quản hẹp nhẹ, tổn thương có thể bị bỏ sót do đó luôn phải kiểm tra lại bằng các ảnh tái tạo đa bình diện (MPR) và tái tạo 3D

- Ảnh tái tạo đa bình diện (MPR): Mỗi ảnh điểm đều có tọa độ 3 chiều

(vị trí của ảnh điểm trên hình mặt phẳng và vị trí của ảnh điểm đó trong khối thăm khám), các ảnh điểm này được lưu trữ trong bộ nhớ máy tính, được máy tính xử lý và tập hợp để cho ra hình ảnh các lớp cắt Hình nhiều mặt phẳng là khối ảo được tạo ra từ các lớp cắt ngang xếp chồng lên nhau, có thể tái dựng các lớp cắt theo bất kỳ mặt phẳng nào trong không gian Hướng tái dựng nhiều mặt phẳng có thể được thực hiện từ một hay nhiều mặt phẳng khác từ hình ảnh ba chiều Các hình tái tạo được giúp ta tăng thêm thông tin đánh giá

chính xác tổn thương Sử dụng các công cụ duỗi ảnh dọc theo trục dài của khí phế quản giúp người đọc phim có khả năng quan sát sự thay đổi khẩu kính liên tục của lòng khí - phế quản trên đường thẳng và dễ dàng phát hiện được các vị trí có hẹp bất thường [40]

- Ảnh tái tạo ba chiều (3D): Các ảnh tái tạo 3 chiều gồm 2 loại: tái tạo

ảnh ba chiều bề mặt ngoài và tái tạo ảnh ba chiều bên trong

Hình 1.17 Cây khí phế quản trên CLVT 64 dãy [2]

Tái tạo ảnh ba chiều bề mặt ngoài (external 3D) có giá trị tương tự như chụp cây khí phế quản Phương pháp tạo ảnh này giúp người đọc đánh giá nhanh hình thể chung của cây khí phế quản và phát hiện được các vị trí hẹp nặng, khu trú của khí quản [2]

Tái tạo ảnh ba chiều bên trong (internal 3D) cho các hình ảnh tái tạo tương tự như nội soi khí quản và còn được gọi bằng tên khác là nội soi ảo khí quản

Hình 1.18 Nội soi ảo khí quản [2]

Sử dụng phương pháp này người đọc có thể đánh giá tới tận lòng của các phế quản phân thùy và hạ phân thùy Đây là phương pháp tạo ảnh rất có ý nghĩa thực tiễn, đặc biệt là đối với các trường hợp hẹp nặng, khi ống nội soi thường quy không thể đi qua chỗ hẹp, có thể đánh giá được vị trí hẹp từ nhiều hướng khác nhau hoặc các trường hợp trẻ em phối hợp kém hoặc các trường hợp không muốn hoặc không chịu đựng được các cuộc nội soi thật [2]

- Hình ảnh MIP: Là sự chiếu cácảnh điểm của một khối thăm khám lên một mặt phẳng Khi góc chiếu được xác định, vùng thăm khám được đi qua bởi một chùm tia chiếu song song Chùm tia này đi qua nhiều ảnh điểm có tỷ trọng cao nhất mới được nhìn thấy Thực tế có nhiều phương trình chiếu khác nhau tham gia tạo ảnh MIP, nhất là phương trình nội suy Dạng nội suy do nhà chế tạo đưa ra có ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh, nhất là khả năng nhìn thấy những tổn thương nhỏ Tỷ trọng của mỗi tổ chức được mã hóa bằng thang xám, cách biểu hiện này loại bỏ được những hạn chế chính liên quan đến sự lựa chọn ngưỡng tỷ trọng Ngược lại, trên một hình MIP không thể xác định vị trí của những cấu trúc khác nhau mà tất cả được chiếu trên cùng một mặt phẳng, những cấu trúc ở phía trước sẽ không tách biệt được với những cấu trúc phía sau trên trục chiếu đã định [40]

1.8 Điều trị

Việc điều trị hẹp khí quản nói chung cũng như hẹp khí quản sau đặt ống nói riêng đều được chia làm hai giai đoạn: điều trị ban đầu (hay điều trị triệu chứng) và điều trị nguyên nhân

 Điều trị ban đầu chủ yếu nhằm duy trì chức năng hô hấp và nồng độ oxy trong cơ thể ở mức phù hợp, trong một số trường hợp nặng có thể xem xét đặt lại ống nội khí quản hoặc soi khí quản cấp cứu

 Đối với điều trị nguyên nhân, có nhiều phương pháp điều trị khác nhau

a Nong khí quản bằng bóng qua nội soi khí quản là phương pháp thường được sử dụng trong cấp cứu, có ưu điểm là hiệu quả nhanh tức thì song thời gian duy trì ngắn Ngoài ra các tổn thương thứ phát ở lớp niêm mạc

có thể tạo thành các mô hạt và làm nặng thêm tình trạng hẹp Do đó biện pháp này chỉ được sử dụng như phương pháp can thiệp ban đầu trước khi tiến hành can thiệp đốt laser hoặc đặt stent

b Can thiệp bằng đốt laser có thể được sử dụng bằng cả nội soi ống cứng hoặc ống mềm Phương pháp này sử dụng nhiệt độ cao từ laser để đốt các tổn thương gây hẹp lòng khí quản và được chỉ định cho các trường hợp tổn thương ngắn và lồi vào trong lòng khí quản Tuy nhiên khả năng duy trì hiệu quả của phương pháp này cũng không dài

c Phẫu thuật nối tận – tận:

Phẫu thuật nối tận tận được chỉ định khi chiều dài đoạn hẹp < 3 cm, có 3 kiểu nối tận tận tùy thuộc vị trí sẹo hẹp Có thể nối khí quản – khí quản, khí quản – sụn nhẫn và nối khí quản vào sụn giáp Nối khí quản – khí quản được chỉ định khi sẹo hẹp nằm thấp dưới sụn nhẫn ít nhất > 1 cm, (tương đương khoảng 2 vòng sụn) để còn đủ khoảng cách để khâu nối Trường hợp hẹp < 1

cm so với sụn nhẫn có thể cắt nối khí quản trực tiếp vào sụn nhẫn Nếu hẹp ngay tại vị trí sụn nhẫn, lan lên phía hạ thanh môn có thể tiến hành nối khí quản và sụn giáp [9]

Hình 1.19 Sơ đồ nối khí quản tận – tận [9]

a - Nối khí quản – khí quản

b - Nối khí quản vào sụn nhẫn

c - Nối khí quản vào sụn giáp

d Phẫu thuật tạo hình khí quản thường được chỉ định cho các trường hợp hẹp khí quản nặng Phẫu thuật tạo hình khí quản đòi hỏi BN phải được chọn lựa kỹ càng, do tỉ lệ biến chứng và tử vong cao đặc biệt ở các BN chức năng tim mạch hô hấp kém Phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm cũng như trang thiết bị đầy đủ Nguy cơ xuất hiện tái hẹp sau

mổ vào khoảng 9% [9]

e Đặt stent khí quản chỉ được chỉ định trong các trường hợp BN không

đủ điều kiện để phẫu thuật cắt nối tận tận, chủ yếu là đoạn hẹp quá dài (>3 cm), hẹp mức độ nặng sát sụn nhẫn có tổn thương sụn nhiều, các trường hợp phẫu thuật nối tận tận bị thất bại hoặc đoạn hẹp nằm sâu tầng ngực mà thể trạng bệnh nhân không cho phép tiến hành mở lồng ngực Ngoài ra đặt stent khí quản còn được sử dụng kết hợp với phẫu thuật tạo hình khí quản để làm giảm thời gian liền vết mổ khí quản [9]

1.9 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.9.1 Nghiên cứu trong nước

Chưa có đề tài nào được nghiên cứu đặc điểm hình ảnh sẹo hẹp khí quản trên cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị

1.9.2 Nghiên cứu ngoài nước

Xiong và cộng sự (2000) cho biết độ nhạy của CLVT sử dụng chương trình nội soi ảo để phát hiện các khối u gây hẹp lòng khí quản là 93,3% và độ chính xác là 93,5% [41]

Hoppe và cộng sự (2002) sử dụng máy CLVT 4 dãy với độ dày lớp cắt 2mm nghiên cứu trên 200 đoạn khí – phế quản của 20 BN Trong nghiên cứu này tác giả cho thấy CLVT có độ chính xác cao trong xác định các tổn thương hẹp đường thở với độ chính xác đạt được là 98% với nội soi

ảo, 96% với các ảnh cắt ngang, 96% và 96,5% với các ảnh MPR hướng cắt đứng dọc và cắt đứng ngang [42]

Hoppe và cộng sự (2004) tiếp tục sử dụng CLVT 4 dãy với độ dày lớp cắt 1mm để so sánh hiệu quả chẩn đoán với nội soi ống mềm, tác giả nhận thấy nội sỏi ảo có độ chính xác 95,5% trong phát hiện các tổn thương hẹp của đường thở (gồm, khí quản, phế quản gốc, phế quản thùy) CLVT cũng có độ chính xác lên tới 95,5% trong chẩn đoán tổn thương hẹp của các phế quản phân thùy tuy nhiên đối với các tổn thương này giá trị chẩn đoán dương tính không cao (40,9% so với 84,4% của đường thở lớn) [43]

Honnef và cộng sự (2006), sử dụng CLVT 16 dãy để chẩn đoán cho 12 trẻ có thở rít và hẹp khí quản so sánh với kết quả chẩn đoán của nội soi phế quản và phẫu thuật cho thấy: kết quả CLVT tương đồng với nội soi phế quản

ở tất cả các trường hợp và tương đồng với phẫu thuật ở 8/12 trường hợp [44]

Dialani và cộng sự (2008), nghiên cứu khả năng phát hiện các biến chứng của stent đường thở bằng máy CLVT 8 dãy cho thấy độ chính xác trong phát hiện tổn thương là 97%, trong đó toàn bộ các trường hợp hẹp lòng khí quản do sẹo mô hạt đều được phát hiện trên CLVT [45]

Morshed và cộng sự (2010) so sánh khả năng đánh giá hẹp khí quản giữa các phương pháp nội soi ảo, tái tạo đa mặt phẳng trên CLVT với nội soi ống mềm và tổn thương trong mổ Kết quả thu được: độ nhạy trong phát hiện tổn thương hẹp của nội soi ảo là 94,6% trong đánh giá mức độ hẹp, 97,3% trong đánh giá chiều dài đoạn hẹp, độ đặc hiệu là 100% khi so sánh với kết quả phẫu thuật Đối với tái tạo đa mặt phẳng có độ nhạy là 89%, độ đặc hiệu 100% khi so sánh với nội soi ống mềm Trong nghiên cứu này tác giả sử dụng máy CLVT 64 dãy với độ dày lát cắt 1,25mm Tác giả đã đưa ra kết luận: CLVT sử dụng kết hợp nội soi ảo và MPR rất hữu ích trong đánh giá và lập

kế hoạch điều trị với hẹp khí quản [7]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các BN được chẩn đoán lâm sàng sẹo hẹp khí quản sau đặt ống nội khí quản và mở khí quản, được chụp CLVT 64 dãy và có kết quả phẫu thuật tại

bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 9 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được lựa chọn trong nhóm nghiên cứu phải thỏa mãn đầy đủ các điều kiện sau:

 Những bệnh nhân được chẩn đoán là sẹo hẹp khí quản trên CLVT

64 dãy, có tiền sử đặt ống nội khí quản và mở khí quản

 Hồ sơ bệnh án được ghi chép rõ ràng và đầy đủ phần hành chính, lâm sàng và phẫu thuật

 Có dữ liệu ảnh DICOM, phim chụp đáp ứng được điều kiện chẩn đoán

 Được điều trị phẫu thuật hoặc/và đặt Stent tại bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân hẹp khí quản không thuộc nhóm nguyên nhân do đặt ống nội khí quản và mở khí quản

- Bệnh nhân chấn thương khí quản do lực tác động từ bên ngoài

- Bệnh nhân hẹp khí quản tái phát

- Hồ sơ, phim chụp không đáp ứng được điều kiện nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 10 năm 2014

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.2.4 Địa điểm tiến hành nghiên cứu

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp CLVT VCT64 - Light Speed, Hãng GE – Mỹ sản xuất

- Chụp một thì không tiêm thuốc cản quang

- Các thông số kỹ thuật: [2]

o Hiệu điện thế 120kV

o Cường độ dòng điện 110 -180 mA

o Độ dày lát cắt 1,25- 2,5 mm, có thể tái tạo mỏng đến 0,625mm

o Tốc độ quay vòng của detector 0,5 giây (s/3600)

o Pitch 1.3-1.5

c Xử lý hình ảnh

- Tái tạo các ảnh theo hướng mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang, ảnh

3D, ảnh VR từ dữ liệu ảnh gốc hướng cắt ngang

2.2.7 Quy trình nghiên cứu

 Thu thập các yếu tố dịch tễ: tuổi, giới, hoàn cảnh vào viện, nguyên nhân phải đặt nội khí quản và mở khí quản

 Chụp CLVT theo quy trình chuẩn đã quy định

 Xử lý hình ảnh

 Đọc phân tích kết quả theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.8 Các biến số, chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu

Mục

Phương pháp thu thập thông tin Đặc

6 Thời gian đặt ống nội khí quản và

của 2 nhóm nguyên nhân theo đối

tượng nghiên cứu

12 Khoảng cách hẹp so với bờ dưới

sụn nhẫn (a)

13 Hình thái hẹp

14 Tổn thương sập sụn thành KQ

15 Mức độ hẹp theo phân loại Cotton (b)

16 Chiều dài đoạn hẹp (c)

17 Liên quan giữa chiều dài đoạn hẹp

và mức độ hẹp

18 Tổn thương viêm phổi phối hợp

% Các vị trí hẹp theo đoạn

% Số lượng các vị trí hẹp do MKQ

% BN có các vị trí hẹp

% khoảng cách hẹp theo từng nguyên nhân

% Các hình thái hẹp

% Tổn thương sập sụn

% Các mức độ hẹp theo phân loại Cotton

% Chiều dài các đoạn hẹp

Test Khi bình phương

% Bệnh nhân có viêm phổi phối hợp

- Đọc phân tích hình ảnh trên trạm

hẹp trong nhóm nguyên nhân đặt

ống NKQ với phẫu thuật

3 Độ phù hợp chẩn đoán vị trí sẹp

hẹp trong nhóm MKQ với phẫu

thuật

4 Độ phù hợp chẩn đoán chiều dài

đoạn hẹp so với phẫu thuật

5 Độ phù hợp dự kiến phương pháp

điều trị

Tính tỷ lệ % Tính hệ số Kappa để tìm mức độ phù hợp

- Xem hồ sơ bệnh

án, biên bản hội chẩn, cách thức phẫu thuật, phối hợp hỏi thông tin

từ bác sỹ phẫu thuật trực tiếp cho

BN

(a) Khoảng cách sẹo hẹp so với sụn nhẫn: được tính từ bờ dưới sụn nhẫn đến bờ trên sẹo hẹp

2.2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả những thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Mỗi bệnh nhân được gắn một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính bảo mật thông tin

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 2009 đến 2014, chúng tôi thu thập được 43 bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu, kết quả đạt được như sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố về giới tính của bệnh nhân

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới tính của bệnh nhân

Nhận xét:

- Nam thường gặp hơn với 81,4% (35/43 bệnh nhân), nữ chiếm 18,6% (8/43) Tỷ lệ Nam/nữ là 4,3/1 (35/8)

3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 41, cao nhất 78 tuổi, thấp nhất 19 tuổi

- Nhóm tuổi từ 16 – 30 chiếm tỷ lệ cao nhất (18/43), chiếm 41,86%, nhóm tuổi từ 31 – 45 là 25,5%, nhóm tuổi 45 – 60 là 25,59%, và nhóm > 60 tuối gặp ít nhất chỉ chiếm 9,3%

- Như vậy nhóm tuổi sung sức nhất chiếm phần lớn trong nghiên cứu

3.1.4 Các bệnh phải đặt ống nội khí quản và /hoặc mở khí quản

Biểu đồ 3.3 Các bệnh phải đặt ống nội khí quản và / hoặc mở khí quản Nhận xét:

- Đặt ống nội khí quản và / hoặc mở khí quản do chấn thương sọ não gặp nhiều nhất chiếm 81,4%; Tiếp theo là tai biến mạch máu não chiếm 7% Các nguyên nhân như viêm não, ngộ độc và sốc nhiễm khuẩn ít gặp, chiếm 2,3%

3.1.5 Nguyên nhân gây sẹo hẹp khí quản

Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân gây sẹo hẹp khí quản Nhận xét:

- Nguyên nhân chủ yếu gây sẹo hẹp khí quản do mở khí quản chiếm 74,4%, còn lại 25,6% là do đặt nội khí quản

3.1.6 Thời gian đặt ống nội khí quản và hoặc mở khí quản

Bảng 3.2 Thời gian đặt ống nội khí quản và/hoặc mở khí quản

- Ở nhóm đặt ống NKQ, với khoảng thời gian từ 1 -3 tháng có 5/11

BN chiếm tỷ lệ cao nhất 45,5% Thời gian ngắn nhất < 2 tuần chỉ có

01 BN (9,1%)

- Ở nhóm MKQ, với khoảng thời gian >3 tháng, có 17/32 BN chiếm

tỷ lệ 53,1% Khoảng thời gian 2 tuần đến 1 tháng gặp ít nhất chỉ có 2/32 BN chiếm tỷ lệ 6,3% Không có BN nào nằm trong khoảng thời gian < 2 tuần

- Như vậy thời gian đặt NKT hoặc mở khí quản càng dài thì tỷ lệ mắc sẹo hẹp khí quản càng cao

3.1.7 Đặc điểm mô bệnh học sẹo hẹp khí quản

Bảng 3.3 Đặc điểm mô bệnh học của sẹo hẹp khí quản

3.1.8 Kết quả sau điều trị

Bảng 3.4 Kết quả sau điều trị

Kết quả

Phương pháp điều trị

Ổn định, hết khó thở Tái hẹp Tỷ lệ (%)

- Tỷ lệ tái hẹp chung cho cả hai phương pháp điều trị là 11,62%

3.2 Đặc điểm hình ảnh sẹo hẹp khí quản do đặt ống nội khí quản và mở khí quản trên CLVT 64 dãy

3.2.1 Các vị trí hẹp chia theo đoạn khí quản

Bảng 3.5 Các vị trí sẹo hẹp chia theo đoạn khí quản

- Vị trí sẹo hẹp do nhóm nguyên nhân mở khí quản gặp 100% ở đoạn cổ

- Vị trí sẹo hẹp đoạn ngực nằm trong nhóm nguyên nhân đặt nội khí quản, có 1/11 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 9,1%

- Vị trí ít gặp nhất ở đầu trong ống NKQ, có 01/55 vị trí chiếm tỷ lệ 1,8%

3.2.3 Phân bố số lượng các vị trí hẹp của hai nhóm nguyên nhân theo đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.7 Phân bố các vị trí hẹp của hai nhóm nguyên nhân theo đối

tượng nghiên cứu

Nguyên nhân

Số vị trí hẹp

Đặt ống nội khí quản Mở khí quản Tổng

- Trong cả 2 nhóm nguyên nhân, số lượng BN hẹp 1 vị trí gặp nhiều nhất, có 25/43 BN chiếm tỷ lệ 58,1% Số lượng bệnh nhân hẹp 2 vị trí có 14/43 BN chiếm tỷ lệ 32,6%

3.2.4 Khoảng cách sẹo hẹp so với bờ dưới sụn nhẫn

Bảng 3.8 Khoảng cách sẹo hẹp so với bờ dưới sụn nhẫn

- Có sự khác biệt có nghĩa thống kê với p<0,05 về khoảng cách hẹp dưới 1 cm so với bờ dưới sụn nhẫn trên chụp cắt lớp vi tính giữa nhóm bệnh nhân đặt ống nội khí quản (13%) và nhóm mở khí quản (87%)

- Tỷ lệ bệnh nhân với khoảng cách hẹp 1 - 2 cm và trên 2 cm ở hai nhóm nguyên nhân đặt nội khí quản và mở khí quản ít gặp hơn, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p > 0,05

- Hình thái hẹp lệch tâm chỉ xuất hiện ở nhóm bệnh nhân SHKQ do

cả hai nhóm nguyên nhân là 86%

3.2.7 Mức độ hẹp trên CLVT chia theo phân loại của Cotton

Bảng 3.11 Mức độ hẹp trên CLVT chia theo phân loại của Cotton

- Mức độ hẹp trên cắt lớp vi tính chia theo phân loại của Cotton có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân đặt nội khí quản và mở khí quản ở nhóm có mức độ hẹp theo Cotton II và IV với p < 0,05, và không có ý nghĩa thống kê ở nhóm có mức độ hẹp theo Cotton I và III với p>0,05