tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Đặt vấn đề : Hiện nay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được thực hiện khá phổ biến tại nhiều trung tâm phẫu thuật tim.Việc sử dụng mạch máu tự thân nào làm cầu nối tùy thuộc vào trung

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề :

Hiện nay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được thực hiện khá phổ biến tại nhiều trung tâm phẫu thuật tim.Việc sử dụng mạch máu tự thân nào làm cầu nối tùy thuộc vào trung tâm phẫu thuật, vào

vị trí mạch vành đích bị hẹp và vào giai đoạn phát triển Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch

Các mục tiêu chuyên biệt của đề tài nghiên cứu gồm :

1- Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng toàn bộ mạch ghép là động mạch ( có so sánh với nhóm dùng mạch ghép là động mạch ngực trong và tĩnh mạch hiển lớn )

2- Đề xuất mạch ghép động mạch thích hợp trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

2 Tính cấp thiết của đề tài :

Đau ngực tái phát do hẹp tắc cầu nối mạch vành có ảnh hưởng xấu đối với tình trạng chức năng của bệnh nhân và còn có liên quan với tăng tử vong về trung hạn sau mổ Đề tài nghiên cứu này mở ra triển vọng tìm được biện pháp làm giảm tỷ lệ đau ngực tái phát ở bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Do vậy đề tài nghiên cứu có tính thời sự, rất cấp bách và cần thiết

3 Những đóng góp mới của luận án :

Đây là nghiên cứu trung hạn đầu tiên về phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng toàn bộ cầu nối là động mạch ở Việt Nam Nghiên cứu này đã cho thấy việc sử dụng hoàn toàn các cầu nối bằng động mạch tự thân là an toàn và hiệu quả So sánh với cầu nối bằng tĩnh mạch, cầu nối bằng động mạch có tỷ lệ còn thông tốt sau 3 năm

cao hơn có ý nghĩa Kết quả này giúp bác sĩ phẫu thuật tim mạnh dạn sử dụng các động mạch tự thân khác ngoài động mạch ngực trong trái như động mạch quay, động mạch ngực trong phải cho bệnh nhân

bị hẹp mạch vành đặc biệt là cho bệnh nhân còn trẻ

Nghiên cứu này còn giúp xác định loại cầu nối động mạch tự thân nào phù hợp cho bệnh nhân dựa trên tuổi, bệnh nền, tính chất cuộc mổ và mức độ bệnh hẹp mạch vành

4 Bố cục luận án :

Luận án gồm 108 trang Bao gồm phần mở đầu 3 trang, mục tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 13 trang, kết quả nghiên cứu 23 trang, bàn luận 32 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang Có 19 bảng, 7 biểu đồ,

24 hình, 1 lưu đồ và 148 tài liệu tham khảo (16 tiếng Việt, 128 tiếng Anh và 4 tiếng Pháp)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu học hệ thống động mạch vành :

Động mạch vành (ĐMV) là những ĐM đầu tiên của động mạch chủ lên, có nguyên ủy từ lỗ ĐMV trái và phải nằm trong xoang Valsalsa Hệ động mạch vành phân chia theo giải phẫu học bao gồm 2 động mạch chính :

Động mạch vành trái

Động mạch vành phải

1.1.1 Động mạch vành trái : ĐMV trái xuất phát từ lỗ động mạch vành trái ở xoang vành trái cho ra một thân chung, thân này đi sau thân động mạch phổi rồi chia ra làm hai nhánh chính là ĐM xuống trước trái ( hay còn gọi là ĐM liên thất trước) và ĐM mũ trái

- Thân chung : thường dài khoảng từ 10 đến 20 mm (thay đổi từ 0

đến 40mm), đường kính trung bình 3-6mm

- ĐM xuống trước trái (left anterior descending) hay ĐM liên thất trước (interventriculaire antérieure) đi trong rãnh liên thất trước tới đỉnh tim rồi vòng ra phía sau để nối với nhánh liên thất sau (hay nhánh sau xuống ) của ĐMV phải ĐM xuống trước trái có đường kính trung bình ở đoạn đầu và đoạn giữa khoảng 2- 3mm sau đó nhỏ dần ở đoạn xa Về mặt giải phẫu, ĐM xuống trước trái được chia làm

- ĐM mũ trái: (left circumflex artery, artère circonflex) có hướng

xuất phát vuông góc với trục của thân chung, đi vòng sang trái trong rãnh nhĩ thất trái đi xuống mặt hoành sau đó kết nối hoặc không với các nhánh của ĐMV phải ĐM này có các phân nhánh : nhánh động mạch Kugel, các nhánh ĐM bờ tù (obtuse marginal branches) hay bờ trái ( artère marginale gauche), nhánh nhĩ-thất ( left AV artery), nhánh ĐM sau-bên trái (left postero-lateral branches) Thường có từ

2 đến 3 nhánh bờ tù với kích thước trung bình thay đổi từ 1,5 - 3mm

- ĐM trung gian (ramus intermedius, artère bisectrice) là một ĐM xuất phát trực tiếp từ thân chung và có hướng đi song song với các nhánh chéo của ĐM xuống trước trái ĐM này thường có kích thước lớn 2- 3mm và khá dài, rất thích hợp để bắc cầu ĐMV

1.1.2 Động mạch vành phải : xuất phát từ lỗ ĐMV phải ở xoang vành phải đi ra mặt trước tim vòng sang phải đi trong rãnh nhĩ thất

phải sau đó đi xuống mặt hoành của tim vào rãnh liên thất sau và phân chia ra 2 nhánh tận cùng : ĐM xuống sau phải (right posterior descending artery) hay ĐM liên thất sau (interventriculaire postérieure) và ĐM bên sau phải (right postero-lateral artery) hay

ĐM quặt ngược thất sau ( retro ventriculaire postérieure) ĐMV phải có đường kính trung bình từ 2 đến 4 mm ở đoạn I và II ĐMV phải có dạng 1 thân lớn và chia làm 3 đoạn :

°Đoạn I : ngắn, hướng ra trước và hơi lên cao Đoạn này đi giữa tiểu nhĩ phải và phần phễu thất phải

°Đoạn II : dài, hướng thẳng đứng, đi trong rãnh nhĩ thất phải, nằm hơi sâu trong lớp mỡ Thương tổn gây hẹp hay gặp ở đoạn này

°Đoạn III : đoạn cuối từ ngay mức dưới xoang vành đến chỗ bắt chéo của rãnh liên thất và rãnh nhĩ thất

1.2 Chẩn đoán định lượng hẹp mạch vành và hẹp cầu nối:

Chụp mạch vành và cầu nối chọn lọc có cản quang cho hình ảnh trực tiếp, rõ ràng với độ tin cậy rất cao nên vẫn là xét nghiệm tiêu chuẩn vàng để theo dõi hoạt động của các cầu nối Người ta

phân chia một cầu nối và mạch vành đích làm 4 phần :

- Miệng nối gần

- Thân cầu nối

Hơn nữa nhờ hình ảnh động ta có thể chẩn đoán được các nguyên nhân ít gặp như tắc cầu nối do tranh chấp dòng máu (competitive flow), tắc cầu nối sớm do cầu cơ (muscular bridge) trên mạch vành

BN Một lợi điểm lớn khác là có thể can thiệp ngay trên các cầu nối

bị hẹp trong khi chụp Ngoài ra cả MSCT 64 lẫn chụp mạch vành chọn lọc đều cho phép phát hiện các thương tổn hẹp mới trên ĐMV tự nhiên của BN

Bảng 1.1: các tiêu chuẩn lượng giá độ thông cầu nối và bệnh lý thành mạch theo Fitgizbon “Nguồn Fitgizbon, 1996 ”[49].

Độ bệnh lý thành mạch I

HP : high profile lesion

LP : low profile lesion

Một cầu nối còn hoạt động tốt theo định nghĩa của Fitgizbon thuộc phân nhóm A và B, cầu nối bị tắc thuộc phân nhóm O Hẹp cầu nối được định nghĩa khi trên một cầu nối còn thông, đường kính trung bình bị hẹp > 50% Hẹp nặng > 80% được coi như cầu nối không còn

hoạt động Một dấu hiệu khác, dấu dây thừng (string’s sign) phản ánh tình trạng hẹp nhiều đoạn trên cầu nối, hẹp loại này cũng được coi như là cầu nối không còn hoạt động

1.3 Các phương pháp bắc cầu động mạch vành :

- PTBCĐMV quy c (conventional CABG) : mở ngực đường giữa và sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể Bắc cầu động mạch vành đầu xa khi tim ngừng đập

- PTBCĐMV xâm lấn tối thiểu (MIDCAB) : mở ngực đường bên, không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và có sử dụng video trợ giúp (VATs) Phương pháp này chỉ thực hiện được 1-2 cầu nối mặt trước tim mà thôi, kỹ thuật phức tạp

- PTBCĐMV không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (OPCAB) : mở ngực đường giữa, sử dụng các thiết bị cố định tim như Octopus, Genzyme để bắc cầu khi tim đang đập

- PTBCĐMV qua cổng ( port-access CABG) : không mở ngực, bắc cầu qua các lỗ xuyên thành ngực với hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể ( qua ngã ĐM, TM đùi ) và có video trợ giúp

- PTBCĐMV sử dụng robot (Robotic CABG): sử dụng hoàn toàn hệ thống robot DaVinci ( TECAB) hoặc dùng robot và nội soi hỗ trợ Có thể sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc không dùng

- PTBCĐMV kết hợp thông tim can thiệp ( hybrid CABG): được thực hiện trong phòng mổ có trang bị máy chụp mạch DSA Phối hợp vừa phẫu thuật bắc cầu vừa nong mạch vành trong cùng một thời điểm

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu :

Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, có so sánh hai nhóm không ngẫu nhiên Biến cố kết cục là đau ngực tái phát xuất hiện sau mổ và hẹp tắc cầu nối mạch vành

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :

Dân số nghiên cứu là những người bệnh hẹp động mạch vành đơn thuần được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Viện Tim thành phố HCM trong các năm 2008-2010 Bệnh nhân được phẫu thuật trong khoảng thời gian này vừa được chăm sóc theo một qui trình thống nhất từ trước đến sau mổ, vừa được theo dõi đủ thời gian cần thiết cho nghiên cứu.Theo mục tiêu nghiên cứu bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu bao gồm 2 nhóm như sau :

- Nhóm 1: toàn bộ cầu nối động mạch vành đều sử dụng mạch ghép động mạch

-Nhóm 2: ngoại trừ cầu nối động mạch ngực trong trái- động mạch xuống trước trái còn lại đều sử dụng mạch ghép tĩnh mạch hiển

2.3 Qui trình phẫu thuật :

Bệnh nhân được phẫu thuật tim mở với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo Chúng tôi sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với một canula động mạch và một canula tĩnh mạch hai tầng

- Kỹ thuật bảo vệ cơ tim là hạ thân nhiệt toàn thân xuống đến 28oC -

32o C và truyền dung dịch làm liệt tim dạng tinh thể lạnh kết hợp với dung dịch liệt tim dạng máu (kể từ lần thứ hai trở đi) Truyền dung dịch làm liệt tim qua ngã động mạch chủ lên ( cộng thêm ngã xoang tĩnh mạch vành nếu có hẹp nặng thân chung) phối hợp với hạ nhiệt độ tại tim bằng nước đá lạnh 4 độ Celcius Dung dịch làm liệt tim được truyền nhắc lại mỗi 12-15 phút

- Phương pháp phẫu thuật : áp dụng các kỹ thuật mổ bắc cầu theo Kirklin, chúng tôi tuân thủ một quy tắc quan trọng là thực hiện tối đa việc tái tưới máu toàn bộ vùng cơ tim bị thiếu máu

- Tiến trình lấy và chuẩn bị mạch ghép có thể tóm tắt như sau :

* Mở ngực và lấy ĐMNT bên trái hoặc cả hai bên Nếu lấy cả hai bên thì lấy ĐMNT bên phải trước Sử dụng kỹ thuật phẫu tích trần

ĐM, bóc tách cẩn thận ĐMNT ra khỏi 2 TM tùy hành và mô xung quanh, các nhánh bên được kẹp bằng clip mạch máu Đầu gần ĐMNT được bóc tách đến gần sát ĐM dưới đòn trái, đầu xa được bóc tách và cắt ngang trước chỗ chia đôi Chống co thắt mạch bằng dung dịch Papaverine 1% được xịt bên ngoài và bơm vào trong lòng ĐMNT nếu có biểu hiện co thắt mạch ĐMNT hai bên đều được kiểm tra trước khi bắt đầu chạy hệ thống THNCT

* ĐM quay bên trái được lấy theo kỹ thuật lấy ĐM quay nguyên khối cùng với 2 tĩnh mạch tùy hành Bóc tách và kẹp các nhánh bên bằng clip mạch máu và khảo sát kỹ thành mạch ĐM quay, xịt dung dịch Papaverine 1% quanh ĐM và làm nghiệm pháp kiểm tra độ bão hòa oxy và nghiệm pháp Lexer-Kenen-Henler trước khi lấy ĐM quay làm cầu nối

* Lấy TM hiển theo kỹ thuật ít xâm lấn được mô tả bởi Souza Mạch ghép được bảo quản trong dung dịch máu có pha Héparine với

liều lượng 3mg/kg thể trọng

2.4 Qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ :

Sau khi xuất viện bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi tháng trong năm đầu Sau đó hẹn tái khám mỗi 2-3 tháng Điện tim 12 chuyển đạo được thực hiện mỗi lần tái khám X-quang ngực thẳng được kiểm tra mỗi năm một lần Siêu âm tim kiểm tra được thực hiện mỗi 6-12 tháng Chụp mạch vành hoặc MSCT 64 kiểm tra khi

bệnh nhân có đau ngực tái phát

Các thuốc điều trị bệnh nền và điều trị suy tim được tiếp tục dùng tùy theo tình trạng của từng bệnh nhân Thuốc kháng kết tập tiểu cầu được dùng bao gồm Clopidogrel 75mg và Aspirine 81mg Thuốc ức chế canxi được dùng cho các bệnh nhân có sử dụng động mạch quay làm cầu nối

2.5 Thu thập số liệu :

Việc thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất Các số liệu được thu thập gồm số liệu trước mổ, số liệu phẫu thuật và số liệu theo dõi sau mổ

2.5.1 Số liệu trước mổ : gồm tuổi, giới, bệnh nền và các yếu tố nguy

cơ, phân độ suy tim theo NYHA, nhịp tim (nhịp xoang hay rung nhĩ), các số liệu siêu âm tim (kích thước cuối tâm trương thất trái, phân suất tống máu thất trái ), dạng tổn thương mạch vành

2.5.2 Số liệu phẫu thuật : gồm loại cầu nối (động mạch ngực trong trái và phải, động mạch quay hay tĩnh mạch hiển lớn), số cầu nối thực hiện được, kiểu nối ( nối đơn hay nối liên tiếp) và thời gian phẫu thuật –hồi sức ( thời gian kẹp ĐMC, thời gian chạy tuần hoàn ngoài

cơ thể, thời gian thở máy, thời gian nằm săn sóc đặc biệt)

2.5.3 Số liệu tái khám sau mổ : gồm phân độ chức năng theo NYHA, các số liệu siêu âm tim ( kích thước cuối tâm trương thất trái, phân suất tống máu thất trái ), thời điểm xuất hiện đau ngực tái phát sau mổ, các biến chứng muộn (nhồi máu cơ tim, hẹp tắc cầu nối), can thiệp tái tưới máu ( mổ lại hoặc thông tim can thiệp) và tử vong muộn

2.6 Phương pháp thống kê :

Phương pháp Kaplan-Meier được dùng để ước tính tỷ lệ không đau ngực tái phát sau mổ và của bệnh nhân còn sống Tỷ lệ của các

biến cố này sau mổ được biểu thị ở dạng tỷ lệ dồn ước tính ± sai số chuẩn (%) Các yếu tố dự báo đau ngực tái phát, tắc hẹp cầu nối sau mổ được xác định bằng mô hình các nguy cơ tương xứng Cox Trong tất cả các phép kiểm thống kê ngưỡng có ý nghĩa được chọn là p < 0,05 Phân tích thống kê được thực hiện với phần mềm thống kê SPSS 13 for Windows

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân :

Mẫu nghiên cứu gồm 146 bệnh nhân và được chia làm 2 nhóm Nhóm 1 có 90 bệnh nhân và nhóm 2 có 56 bệnh nhân

Bảng 3.2 : So sánh các đặc điểm trước mổ của 2 nhóm

Bệnh thận mạn

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn

Bệnh mạch máu ngoại biên

- Yếu tố nguy cơ :

Nghiện thuốc lá

NMCT < 2 tuần

Tai biến MM não

- Nong MV can thiệp

- EuroSCORE

68 (75,5%) 58,3 ± 8,56

31 (55,4%) 65,6 ± 7,03

< 0,01

< 0,001

0,07 0,84 0,87 0,28 0,63 0,15

0,05 0,33 0,70 0,61 0,7

3.2 Kỹ thuật mổ :

Bảng 3.3: Số cầu nối thực hiện được ở mỗi nhóm

Hai cầu nối

Bảng 3.4 : Các loại mạch ghép được sử dụng

95,5

100

Thời gian phẫu thuật và thời gian hồi sức trung bình của hai nhóm như sau:

Bảng 3.5 : So sánh các chỉ số thời gian trung bình giữa hai nhóm

THNCT (phút)

Kẹp ĐMC (phút)

Số lần làm liệt tim

Nằm hồi sức (ngày)

Thở máy ( giờ)

Nằm viện (ngày)

107,74 ± 22,2 63,4 ± 14,6 3,08 ± 0,8 1,44 ± 0,8

14 ± 8,4 12,6 ± 4,12

122,75 ± 26,7 67,1 ± 13,3 3,43 ± 0,6 2,63 ± 3,0 32,8 ± 57,1 16,6 ± 7,7

< 0,001 0,127 0,026 0,001

< 0,001

< 0,001

3.3 Theo dõi sau mổ và các biến chứng muộn :

3.3.1 Theo dõi sau mổ : trong quá trình theo dõi hậu phẫu, chúng tôi ghi nhận những biến chứng có liên quan xảy ra theo thời gian Các biến chứng này bao gồm : đau ngực tái phát, tử vong muộn (có hoặc không liên quan đến phẫu thuật), nhồi máu cơ tim mới, hẹp hoặc tắc cầu nối động mạch vành, cần can thiệp mạch vành, mổ lại

Thời gian theo dõi của các bệnh nhân trong nhóm bệnh của chúng tôi là từ 6 tháng tới 36 tháng Thời gian theo dõi trung vị là 23 tháng Với các bệnh nhân không đến tái khám tại bệnh viện (mặc dù đã được gửi thư mời) sau 1 năm thì được gọi là mất theo dõi Có 2

BN bị mất theo dõi trong nghiên cứu này Thời gian theo dõi trung bình của toàn bộ BN là 18,45 ± 8,9 tháng với tổng thời gian theo dõi là 2402 tháng

3.3.2 Đau ngực tái phát:

Trong thời gian theo dõi, chúng tôi ghi nhận có 12 trường hợp bị đau ngực tái phát trong đó nhóm 1 có 4 bệnh nhân (4,4%) và nhóm 2 có 8 bệnh nhân (14,3%) Tỷ lệ dồn ước tính số bệnh nhân không bị đau ngực tái phát tính theo phương pháp Kaplan-Meier được biểu thị trong biểu đồ 3.1