Bệnh án thảo luận do lao và nấm

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

BỆNH ÁN T

HẢO LUẬN

I Hành chính:

Họ và tên: KHUẤT VĂN QUÁT

Tuổi: 46 Giới: Nam

Vào viện: Hồi 13h30’ ngày 24/2/2013

II Lý do vào viện:

Bệnh viện y học dân tộc TW chuyển đến với lý do: Sốt kéo dài

III Bệnh sử

- Bệnh diễn biến hơn 2 tháng nay Sốt liên

tục hàng ngày, sốt về chiều và đêm cặp

nhiệt độ 38 – 39oC, không có cơn rét run, vã

mồ hôi sau uống thuốc hạ sốt

- Đau đầu: Đau nhiều 2 bên thái dương lan xuống gáy, chẩm, đau âm ỉ có lúc tăng lên

-Buồn nôn và nôn tự nhiên

-Không rối loạn đại tiểu tiện

-Không rõ gầy sút cân

- Ở nhà tự dùng thuốc hạ sốt một tuần bệnh không đỡ vào khoa Thần kinh BVBN được chẩn đoán: Rối loạn tiền đình và điều trị 1 tuần (không rõ thuốc điều trị) đỡ đau đầu nhưng vẫn sốt bệnh nhân đã tự ý sang bệnh viện 108 được chẩn đoán: Sốt chưa rõ nguyên nhân Điều trị 16 ngày nhưng không

rõ thuốc điều trị, vẫn sốt gia đình tự ý chuyển bệnh nhân sang BVYH dân tộc TW điều trị 18 ngày bằng thuốc nam bệnh nhân

đỡ sốt và xuất hiện mỏi hàm, nói lẫn được chuyển đến BVNĐTW

- Tình trạng lúc vào: + BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt, đau đầu, buồn nôn, không rối loạn đại tiểu tiện.

+ Vào khoa được chẩn đoán: Viêm màng não theo dõi do lao.

+ Được điều trị bằng các thuốc: Kháng sinh, thuốc chống lao (phác đồ 4 thuốc) Sau điều trị 1 tuần vẫn sốt cao, đau đầu, buồn nôn Chọc dịch não tủy dịch màu vàng nhạt, áp lực tăng, lúc đầu protein 3,0 sau tăng dần so với các lần chọc, clo 110 giảm dần so với các lần chọc Xét nghiệm DNT (nhuộm soi, nuôi cấy nấm (+), creptococcus), được điều trị thuốc chống nấm 2 tuần tình trạng DNT vẫn không cải thiện tiếp thục điều trị thuốc chống lao và thuốc chống nấm.

- Hiện tại: Sau 30 ngày điều trị thuốc phối hợp chống lao và chống nấm bệnh nhân hết sốt, hết đau đầu, còn chóng mặt, không nôn.

- Tiền sử tiêm chủng: Không rõ

2 Tiền sử gia đình:

-Không ai mắc bệnh lao

-Không ai mắc bệnh như bệnh nhân

3 Tiền sử dịch tễ:

- Xung quanh không ai mắc bệnh như bệnh nhân

-Không có dịch bệnh lưu hành tại địa phương.

-.Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

-.Hạch ngoại vi không sở thấy

-.Tuyến giáp không to.

- Lông tóc móng phát triển bình thường.

2 Khám bộ phận:

2.1 Thần kinh

-Cứng gáy (+), vạch màng não (+), Kernig (+)

-Các đôi dây thần kinh sọ não bình thường

-Trương lực cơ bình thường

-Phản xạ gân xương bình thường

2.2 Tuần hoàn

-Nhìn: Lồng ngực trước tim cân đối, mỏm tim đập KLS V trên đường giữa đòn trái.

-Sờ: Không có rung miu

-Gõ: Diện đục tương đối của tim bình thường

- Nghe T1T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý

2.3 Hô hấp:

-Nhìn: Lồng ngực trước sau 2 bên cân đối, các KLS không co kéo

-Sờ: Rung thanh 2 bên đều

-Gõ: Phổi trong đều 2 bên

-Nghe: RRPN rõ, không có ral

2.5 Tiết niệu

-Nhìn hố thận 2 bên không sưng, đỏ

-Ấn các điểm nệu quản trên, giữa 2 bên không đau

Qua hỏi bệnh, thăm khám thấy các triệu chứng, hội chứng như sau:

-HCNT (+): Sốt cao nhiệt độ 380C, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

-HCMN: + Đau đầu, buồn nôn, nôn tự nhiên

+Tháng 5/ 2012 điều trị NKH/ Mổ u bóng valte tại BVBM

2 Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm màng não do lao

3 Chẩn đoán phân biệt

-Miễn dịch: CD4, HIV, HbSAg, Anti HCB1.3 XN thăm dò chức năng các cơ quan và chẩn đoán phân biệt

-Xquang tim phổi

- MRI sọ não

2 Các XN đã có:

• CTM:

Các chỉ số Ngày 25/2 Ngày 09/3

HC 4,75 T/l 4,90 T/lHGB 108 g/l 112 g/lHCT 0,35 g/l 0,32 g/l

• SHM

Các chỉ số 24/2 1/3 9/3

(mmol/l)

Ure 2.7

Creatinin 7,1

Glucose 6,9 Bilirubin TP 15

Bilirubin TT 4,9 Protein 68

Albumin 37

K+ 2,8

3,0 2,5

Na+ 135

135 Cl- 95 99

GOT 13

GPT 34

GGT 54

CRP 2,6

N42% ; L52%

N24%

L58%

N6% ; L86%

N14% ; L82%

N13% ; L79%

Crepto coccus (+)

Crepto coccus (+)

Crepto coccus (+)

Crepto coccus (+)

Crepto coccus (+)

• X quang:

-Tim phổi thẳng: Bình thường

-MRI sọ não: Bình thường

-Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh giãn nhẹ

đường mật trong gan

VIII Chẩn đoán xác định

Viêm màng não do lao đồng nhiễm nấm màng não/ BN suy giảm miễn dịch chưa rõ nguyên nhân

X Khám hiện tại (ngày 03/4/2013)

-Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình

-Không sốt, nhiệt độ 370C, mạch 85l/p, HA

120/70 mmHg

-Còn chóng mặt, không đau đầu, không nôn

-Hội chứng màng não âm tính, không liệt khu trú

-Đại tiểu tiện bình thường.

XI Tiên lượng

-Gần: tốt nếu phát hiện sớm điều trị kịp thời BN hết sốt, hết hội chứng màng não và trở lại bình thường

-Xa: Gây tổn thương thần kinh không hồi phục

Dầy dính màng não