tóm tắt luận án nghiên cứu hình thái tổn thương và kết quả điều trị gãy kín mâm chày loại schatzker v và vi bằng kết xương nẹp vít

Ngoài tổn thương xương, gãymâm chày có thể kết hợp nhiều tổn thương khác của khớp gối như: dâychằng, bao khớp, sụn chêm, mạch máu và thần kinh … Một số cách phân loại được phổ biến

ĐẶT VẤN ĐÊ

1 Lý do chọn đề tài

Gãy mâm chày là loại tổn thương gặp chiếm tỷ lệ 5 - 8% trong gãyxương cẳng chân Tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tainạn thể thao (TNTT), tai nạn sinh hoạt đều có thể gây ra gãy mâm chày.Đây là loại gãy xương phạm khớp, tổn thương giải phẫu thường là phức tạp,ảnh hưởng trực tiếp đến chức phận của gối Ngoài tổn thương xương, gãymâm chày có thể kết hợp nhiều tổn thương khác của khớp gối như: dâychằng, bao khớp, sụn chêm, mạch máu và thần kinh …

Một số cách phân loại được phổ biến rộng rãi như: phân loại củaHohl (1967), của Shatzker (1979),của AO-ASIF (1991) …Trong đó phânloại của Schatzker đã được nhiều phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hìnhtrên thế giới và trong nước áp dụng Có thể nhận thấy, những phân loại nàyđều dựa vào hình ảnh tổn thương xương trên phim x-quang qui ước (XQ).Tuy nhiên trên thực tế, những gãy mâm chày không chỉ là mảnh gãy và mứcđộ di lệch mà thường kèm theo tình trạng lún xương hoặc nhiều đường gãyphức tạp, hình ảnh tổn thương trên phim XQ qui ước trong một số trườnghợp chưa thể hiện rõ ràng và đầy đủ, phẫu thuật viên còn gặp khó khăntrong việc lựa chọn phương pháp kết xương

Những năm gần đây, với sự hỗ trợ của các tiến bộ kỹ thuật trongchẩn đoán như: chụp cắt lớp vi tính kết hợp dựng hình 3 chiều (3D), chụpcộng hưởng từ, C-arm … việc đánh giá và xác định chính xác hình ảnh tổnthương xương, khớp, dây chằng, sụn chêm, mạch máu, thần kinh …cũngnhư việc hỗ trợ điều trị giúp can thiệp nắn chỉnh và cố định chính xác các

tổn thương dưới sự kiểm soát bằng C-arm, sử dụng nẹp hình L, nẹp khóa

giúp cho việc điều trị loại tổn thương gãy mâm chày đạt được nhiều tiến bộnhằm trả lại chức năng tối đa cho chi thể

Trên thế giới, việc đánh giá và xác định ý nghĩa của chụp cắt lớp vitính (CLVT) so sánh với XQ qui ước trong chẩn đoán và điều trị gãy mâmchày đã được nhiều tác giả thực hiện và công bố quốc tế

Ở Việt Nam, mặc dù đã có những nghiên cứu về điều trị gãy mâmchày bằng nẹp vít, nẹp khóa, cố định ngoài…được nhiều tác giả công bố ở yvăn trong nước [16], [20], [18] Tuy nhiên, việc so sánh và đánh giá hình

ảnh tổn thương của mâm chày dựa trên chụp XQ qui ước với cắt lớp vi tính(CLVT) một cách hệ thống với số lượng bệnh nhân (BN) đủ lớn hiện còn làvấn đề được nhiều tác giả quan tâm

Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng như: kết hợp xươngbên trong bằng nẹp vít, nắn chỉnh kín hoặc có mở tối thiểu để kết hợp xươngbằng khung cố định ngoài hay bắt vít dưới sự hỗ trợ của C-arm và nhìnchung mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm Tuy nhiên, theo thống kêcủa nhiều tác giả có khoảng hơn 10% số trường hợp gãy mâm chày đượcđiều trị phẫu thuật đã không đạt được yêu cầu phục hồi về hình thể giải phẫu

và đương nhiên cũng như về phục hồi chức năng của khớp cũng không đạt

Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thương mâm chày và kết quả điều trị gãy kín loại Schatzker

V và VI bằng kết xương nẹp vít”

2 Mục tiêu của đề tài

- Khảo sát về hình thái, mức độ tổn thương gãy mâm chày trên phimchụp cắt lớp vi tính và đánh giá độ chính xác của phim XQ so với phimchụp cắt lớp vi tính theo phân loại gãy mâm chày của Schatzker

- Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VIbằng kết xương nẹp vít

3 Ý nghĩa của đề tài

- Đề tài có tính khoa học và thực tiễn vì vừa nghiên cứu cận lâm sàng

và lâm sàng Ứng dụng nghiên cứu cận lâm sàng vào điều trị đối với nhữngloại gãy xương mâm chày phức tạp

- Đề tài có ý nghĩa vì thời sự vì cho đến nay trên thế giới việc điều trịgãy mâm chày vẫn là thách thức lớn đối với ngành y Ở Việt nam, đề tài nàygóp phần nâng cao sự hiểu biết rõ hơn về hình thái tổn thương mâm chày vàkinh nghiệm điều trị gãy mâm chày

4 Cấu trúc của luận án

Luận án gồm 128 trang, gồm các phần: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan (33trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang); Kết quả nghiêncứu (33 trang); Bàn luận (37 trang); Kết luận (2 trang) và phần phụ lục.Trong luận án có 34 bảng, 49 hình và 3 bệnh án minh họa Tài liệu thamkhảo có 121, trong đó 21 tài liệu tiếng Việt và 100 tài liệu tiếng Anh

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG MÂM CHÀY VÀ KHỚP GỐI

1.1.1 Giải phẫu và cấu trúc xương mâm chày

Góc mâm chày trong khoảng 87 ± 2º- 5°, góc nghiêng khoảng 9± 5º

1.1.2 Sơ lược giải phẫu vùng khớp gối

Diện khớp gồm: Diện khớp giữa lồi cầu đùi và mâm chày.Diện khớp giữa

mặt sau xương bánh chè và lồi cầu đùi

Hệ thống dây chằng bao khớp:

* Dây chằng:Hệ thống các dây chằng phía trước, chằng phía sau, hệ thống dây chằng bên và các dây chằng chéo

1.1.3 Vùng khoeo: Bao gồm: Tam giác đùi và tam giác chày, trong trám

khoeo gồm có: động mạch, tĩnh mạch và thần kinh

1.1.4 Chức năng vận động khớp gối

Vận động khớp gối: gấp là 135 - 140º, duỗi là 0º

1.2 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ VÀ HÌNH THÁI GÃY

Nguyên nhân hàng đầu của gãy mâm chày được các tác giả đề cập là TNGTtiếp đến là TNLĐ, TNTT v.v

1.2.2 Cơ chế gãy mâm chày

- Lực thúc dồn lồi cầu đùi xuống mâm chày

- Mâm chày va đập trực tiếp vào vật cứng

1.2.3 Hình thái gãy gãy mâm chày

- Phân loại hình thái gãy của Hohl (1967) gồm: 6 loại

- Phân loại hình thái gãy của Schatzker (1979) gồm 6 loại:

Loại I: Mâm chày ngoài gãy kiểu hình chêm

Loại II: Gãy mâm chày ngoài kết hợp với lún mâm chày

Loại III: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài

Loại IV: Gãy mâm chày trong

Loại V: Gãy cả hai mâm chày còn sự liên tục của đầu xương và thân xương.Loại VI: Gãy cả hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương, đầu trên xươngchày

- Phân loại của AO-ASIF (1991) chia 3 loại:Loại A, B, C

- Phân loại của Honkonen S.E (1992) chia thành 7 loại

1.3 VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH VÀ CỘNG HƯỞNG TƯ

1.4 ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY

1.4.1 Điều trị bó bột

Böhler L là người đại diện trường phái kinh điển thường điều trị gãy

MC bằng bột

1.4.2 Điều trị phẫu thuật

Phương pháp kết xương bên trong

Năm 1939, Landelius lần đầu tiên sử dụng dây thép để cố định mâmchày trong phẫu thuật

Năm 1973, Rasmussen đã điều trị 204 trường hợp (TH) gãy mâmchày Kết quả : rất tốt: 60%; tốt: 27%; khá: 8%; kém: 5%

Năm 1979, Schatzker đánh giá 10 trường hợp gãy MC loại V, VIđược phẫu thuật Kết quả chấp nhận là: 8 trường hợp, không chấp nhận: 2trường hợp

Năm 1983, Blokker C.P phân tích kết quả điều trị phẫu thuật kếtxương bên trong theo nguyên tắc AO ở 14 trường hợp bị gãy MC Tác giả

nhận thấy mặt khớp lún trước mổ < 5mm thì cho kết quả tốt hơn nhữngtrường hợp có độ lún trước mổ > 5mm

Năm 1992, Benirschke S.K đã nghiên cứu hồi cứu của 14 BN bị gãymâm chày loại Schatzker V, VI bị gãy hở độ II, III theo phân độ của Gustilođược điều trị phẫu thuật kết xương Kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn là 1%, 10 BN

có kết quả rất tốt, 2 BN có kết quả hài lòng, 2 BN có kết quả kém

Năm 1994, Georgiadis G.M đã điều trị cho 4 BN bị gãy kín hai mâmchày có mảnh vơ sau trong Kết quả, xương liền đúng vị trí, tất cả các BN cóbiên độ vận độngG/D: 0°- 5°/ 0/ 120 °- 145°

Năm 2004, Barei D.P đã báo cáo sử dụng hai đường phẫu thuật Kếtquả cho thấy nhiễm trùng sâu 8,4%, viêm khớp nhiễm trùng 3,6%, 1 BNkhông liền xương

Năm 2006, Barei D.P điều trị bằng phương pháp kết xương với 2 nẹpvới 2 đường phẫu thuật cho 51 trường hợp gãy MC Kết quả: 90% đạt được

sự nắn chỉnh thỏa mãn với góc mâm chày trong là 87 ± 5° 68% đạt sự nắnchỉnh thỏa mãn với góc nghiêng sau là 9 ± 5°

Năm 1999, Phạm Thanh Xuân [21] đánh giá kết quả điều trị phẫuthuật kết xương nẹp vít cho 41 trường hợp bị gãy mâm chày từ loại I đếnloại VI theo phân loại của Schatzker Kết quả: tốt và khá là 85,5%, trungbình và xấu 14,5% Số trường hợp có kết quả trung bình và xấu là nhữngtrường hợp gãy loại Schatzker V, VI

Năm 2010, Thái Anh Tuấn đánh giá kết quả điều trị 25 BN bị gãy kínmâm chày loại Schatzker V, VI bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vítcho kết quả tốt và khá là 84%, trung bình và xấu 16%

Năm 2011, Vũ Nhất Định đánh giá kết quả điều trị cho 32 BN bị gãymâm chày loại V, VI theo phân loại Schatzker, được điều trị bằng kết xươngnẹp vít Kết quả: nhiễm trùng nông 3 BN, vẹo trong hoặc ngoài 6 BN Biênđộ vận động khớp gối >125° ( 22 BN), từ 100°-124° (3 BN), và từ 90°- 99°(1 BN)

Năm 2012, Nguyễn Văn Lượng báo cáo kết quả bước đầu điều trị 16

BN bị gãy kín mâm chày từ loại 1 đến loại 6 kết xương bằng nẹp khóa Kếtquả: tốt và khá 15 BN, trung bình 0 BN và xấu 1 BN

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 126 trường hợp bị chấn thương vùng gối có gãy mâm chày

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 1

- Có đầy đủ phim XQ qui ước, phim CLVT mâm chày

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 2

- Gãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI tuổi 16 trở lên được phẫuthuật kết xương nẹp vít

- Có đầy đủ phim XQ qui ước trước và sau phẫu thuật

- Có phim CLVT trước trước phẫu thuật

- Da vùng khớp gối bị gãy không tổn thương

- Nếu có các bệnh lý kết hợp, được khám xét và kết luận cho phépphẫu thuật

- Không có chống chỉ định về vô cảm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu

- Những trường hợp không có đầy đủ phim XQ qui ước và phimCLVT

- Những gãy mâm chày bệnh lý

- Những gãy mâm chày ở chi sẵn có dị tật, di chứng chấn thương ảnhhưởng đến chức năng chi

- Bệnh nhân có bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật

- Những trường hợp có đứt DCCT và DCCS kết hợp mà không đượcsửa chữa cùng lúc phẫu thuật kết xương

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng

2.2.1 Chọn cỡ mẫu

Để hoàn thành nhiệm vụ nghiên cứu mục tiêu 1 và mục tiêu 2 cần cơmẫu gồm 119 bệnh nhân bị gãy mâm chày

2.2.2 Các thông tin chung

- Đặc điểm cá nhân của các đối tượng nghiên cứu

- Phân bố tuổi, giới, nguyên nhân,

- Chụp XQ qui ước bằng máy kĩ thuật số, chụp CLVT đầu dướixương đùi, mâm chày

2.2.3 Nghiên cứu hình thái tổn thương trên phim CLVT và XQ

* Nghiên cứu hình tháitổn thương mâm chày gồm: gãy mâm chày

ngoài (Schatzker I,II,III), gãy mâm chày trong (Schatzker IV) và gãy haimâm chày (Schatzker V,VI) với các đặc tính tổn thương như sau: hình tháigãy, độ lún, khu vực lún, số mảnh gãy và đánh giá sự chính xác của XQ quiước so với CLVT theo phân loại của Schatzker

2.2.4 Kết quả điều trị

2.2.5 Một số kỹ thuật và tiêu chuẩn đánh giá

2.2.5.1 Qui trình chụp CLVT khớp gối

2.2.5.2 Đo độ lún mâm chày trên phim XQ

- Phương pháp của Lansinger O, Phương pháp Dias J.J

2.2.5.3 Phương pháp đo góc mâm chày

2.2.5.4 Đánh giá tổn thương phần mềm

- Theo Tscherne có 4 độ:

2.2.5.5 Đánh giá thoái hóa khớp gối

- Theo tiêu chuẩn của Tscherne H

2.2.6 Qui trình phẫu thuật

Chuẩn bị bệnh nhân

Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống

2.2.7 Đánh giá kết quả

2.2.7.1 Đánh giá kết quả nghiên cứu hình thái

- Vị trí gãy, đường gãy, độ lún (mm), khu vực lún (phía trước,trung tâm, phía sau) và mối liên quan giữa độ lún và khu vực lún bằng hệ sốKappa

- Đánh giá độ chính xác của XQ so với CLVT về độ lún, số mảnhgãy, khu vực lún, chẩn và đoán bằng hệ số Kappa

2.2.7.2 Đánh giá kết quảị

Kết quả gần: theo tiêu chuẩn của Larson-Bostman gồm:

- Rất tốt: ổ gãy hết di lệch, xương thẳng trục, vết mổ liền kỳ đầu

- Tốt: Trục xương mở góc ra ngoài hoặc ra trước <5°, mở góc ra sauhay vào trong < 10°, ngắn chi <10mm Vết mổ liền kỳ đầu.

- Trung bình: Trục xương mở góc ra ngoài hoặc ra trước > 5°, mởgóc ra sau hoặc vào trong > 10°, ngắn chi > 10mm.Vết mổ nhiễm khuẩnnông

- Kém: Trục chi và mở góc giống tiêu chuẩn trung bình nhưng cóthêm di lệch xoay Vết mổ nhiễm khuẩn sâu, viêm xương, dò mủ

Kết quả xa: sau mổ ≥ 12 tháng

-Theo tiêu chuẩn chức năng của Rasmussen: Rất tốt: 27 - 30 điểm;Tốt : 20 - 26 điểm; Trung bình: 10 -19 điểm; Kém : < 10 điểm

- Theo tiêu chuẩn XQ của Rasmussen: Rất tốt: 18 điểm; Tốt 12-16điểm; Trung bình: 6 - < 12 điểm; Kém < 6 điểm A

2.2.8 Phân tích và xử lý số liệu

Các số liệu thu nhận được nhập liệu bằng phần mềm Excel và phântích số liệu với phần mềm R (R Core Team (2013)

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG

3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu: 41 BN gãy MCN (tuổi TB: 36,7 ± 12,4 tuổi) 10

BN gãy MCT (tuổi TB: 34,5 ± 15,5) , 75 BN gãy hai MC (tuổi TB: 39,7 ±13,1 tuổi) Tổn thương chân phải là 54 trường hợp và chân trái là 72 trườnghợp

Nhóm Schatzker V, VI có số tuổi cao nhất Không có sự khác biệt về tuổigiữa các nhóm với p = 0,035

- Nguyên nhân chính của chấn thương là TNGT chiếm 89,7%

3.1.1 Đặc điểm tổn thương mâm chày ngoài (loại Schatzker 1,2,3)

Gãy tách mảnh: 37 trường hợp Gãy lún đơn thuần: 4 trường hợp

Bảng 3.3: So sánh số mảnh gãy giữa XQ và cắt lớp vi tính

Số mảnh gãy Phim XQ (n = 41) Phim CLVT (n = 41)

Số BN 41 (100%) 41 (100%)Nghiên cứu ghi nhận có sự phù hợp kém về số mảnh gãy giữa XQ và CLVTvới K = 0,072.

Bảng 3.4 So sánh độ lún giữa XQ và cắt lớp vi tính (n=41)

Bảng 3.5: Mối tương quan giữa độ lún và khu vực lún mâm chày ngoài trên

phim cắt lớp vi tính (n = 33)

(n) Phía trước Trung tâm Phía sau

- Gãy mâm chày trong không có nhiều mảnh, thường là mảnh lớn

*So sánh độ lún giữa XQ và cắt lớp vi tính

Bảng 3.7: Độ lún mâm chày trong

1- 4 mm 1 3

- Khó xác định được lún trên phim XQ

Bảng 3.8: Mối tương quan giữa độ lún và khu vực lún

trên phim cắt lớp vi tính

3.1.4.2 Tổn thương ở mâm chày ngoài loại Schatzker V và VI

Bảng 3.9: Số mảnh gãy mặt mâm chày ngoài trên phim cắt lớp vi tính

Có sự khác biệt về số lượng mảnh vơ giữa hai loại với p < 0,001

Bảng 3.10: Phát hiện mảnh gãy ở thành sau của mâm chày ngoài

72(96%)

30(63,8%)

8(28,6%)

38(50,7%)

1(1,3%)Fisher = 1, d.f = 1, p = 0,289 Fisher = 1, d.f = 1, p = 0,01

- Gãy mâm chày trong thường ít mảnh

Bảng 3.14: Phát hiện mảnh gãy thành sau của mâm chày trong

68(90,7%)

23(48,9%)

18(64,3%)

41 (54,7%)

(12,8%) (3,6%)1 (9,3%)7 (51,1%)24 (35,7%)10 34 (45,3%)Phân tích Fisher = 1, d.f = 1, p =0,246 Chi-squar =1,67,d.f =1 p=0,197

- Tỷ lệ có mảnh thành sau của mâm chày trong loại V, VI là 45,3%

Bảng 3.15: Độ lún mâm chày trong

Bảng 3.16: So sánh vị trí lún ở mâm chày trong.

Khu vực

(n = 47) (n = 28)Loại VI Kết hợp(n = 75) (n = 47)Loại V (n = 28)Loại VI Kết hợp(n = 75)Lún phía

trước (2,1%)1 (3,6%)1 (2,7%)2 (4,3%)2 (0,0%)0 (2,7%)2Lún phía

sau

3(6,4%)

1(3,6%)

4(5,3%)

6 (12,8%)

6 (21,4%)

12 (16,0%)Lún trung

tâm (0,0%)0 (0,0%)0 (0,0%)0 (8,5%)4 (10,7%)3 (9,3%)7Lún

toàn bộ

1(2,1%)

3 (10,7%)

4(53%)

3(6,4%)

1(3,6%)

4(5,3%)

(89,4%) (82,1%)23 (86,6%)65 (68,1%)32 (64,2%)18 (66,7%)50

Phân tích Fisher = 1, d.f = 1, p <0,001 Fisher = 1, d.f = 1, p = 0,001

- So với CLVT, XQ không phát hiện được lún ở 20%

3.1.4.4 Tổn thương vùng gai chày

- Bong điểm bám DCCT là: 6,66%, DCCS là: 1,33 %

3.1 5 Độ tin cậy của phân loại Schatzker

Bảng 3.17: Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker

Sự phù hợp về chẩn đoán giữa XQ và CLVT là 86,61%, k = 0,83

3.2 ĐIÊU TRỊ PHẪU THUẬT

3.2.1 Đặc điểm tuổi, giới

62 BN gãy loại Schatzker V, VI được điều trị bằng kỹ thuật kếtxương nẹp vít bao gồm loại Schatzker V: 35 trường hợp, loại Schatzker VI:

27 trường hợp Trong đó: nam là 37 (59,7%) và nữ là 25 (40,3%) Tuổitrung bình: 40,11 ± 13,45 tuổi