Nghiên cứu kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1 10 000 qua nội soi điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng

Điều trị qua nội soi xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng đã đượcứng dụng rộng rãi trong lâm sàng với nhiều phương pháp như kẹp cầm máu,tiêm cầm máu, đốt điện cầm máu và gần đây l

-

 -ĐÀO NGUYÊN KHẢI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẦM MÁU BẰNG KẸP CLIP ĐƠN THUẦN VÀ KẸP CLIP KẾT HỢP TIÊM ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHẢY

MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

-

 -ĐÀO NGUYÊN KHẢI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẦM MÁU BẰNG KẸP CLIP ĐƠN THUẦN VÀ KẸP CLIP KẾT HỢP TIÊM ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ

quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các tập thể cá nhân thân thiết Nhân dịp này tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng - Bệnh Viện TƯQĐ

108, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bộ môn - Khoa Nội Tiêu hóa Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, Khoa Nội Soi và các thầy, cô, các anh, chị, em và các bạn đồng nghiệp đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Đảng ủy, Ban Giám đốc Sở Y tế Phú Thọ, Trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, Bệnh viện đa khoa huyện Tam Nông tỉnh Phú Thọ.

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: GS.TS Mai Hồng Bàng, Viện trưởng Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108;

PGS.TS Nguyễn Tiến Thịnh Phụ trách Viện trưởng Viện điều trị các bệnh tiêu hóa, PGS.TS Nguyễn Cảnh Bình Chủ nhiệm khoa điều trị bệnh ống tiêu hóa,

TS Nguyễn Lâm Tùng, TS Thái Doãn Kỳ, TS Dương Minh Thắng Bệnh viện TƯQĐ 108 là những người đã quan tâm giúp đỡ, đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Vũ Văn Khiên Chủ nhiệm khoa Nội soi tiêu hóa, Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội Tiêu hóa - Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, người Thầy đã tận tình hết lòng vì học trò, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức

và phương pháp luận quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ, người Thầy cùng hướng dẫn, đã trực tiếp giúp

đỡ, dìu dắt, động viên tôi trong suốt quá trình thực hành nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong các Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.

Tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ con, người thân trong gia đình động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình và giúp đỡ tạo điều kiện trong suốt quá trình học tập cũng như nghiên cứu.

Cuối cùng và rất quan trọng, tôi xin tri ân và đánh giá cao sự hợp tác, hỗ trợ của những bệnh nhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người thầy lặng

lẽ giúp đỡ tôi có những kinh nghiệm tốt hơn để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và đóng góp cho khoa học./.

Đào Nguyên Khải

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kếtquả và số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Đào Nguyên Khải

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I: TỔNG QUAN 3

1.1 DỊCH TỄ, TỶ LỆ TỬ VONG, NGUYÊN NHÂN CMTH TRÊN 3

1.1.1 Dịch tễ học chảy máu tiêu hóa trên 3

1.1.2 Dịch tễ học CMTH do loét dạ dày tá tràng. 4

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây CMTH ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng 6

1.2 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CMTH DO LOÉT DDTT 8

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân loét DDTT có biến chứng CMTH 8

1.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản ở bệnh nhân CMTH 10

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG CMTH DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 11

1.3.1 Yếu tố toàn thân liên quan đến hiệu quả điều trị 11

1.3.2 Phân loại Forrest 13

1.3.3 Thang điểm Rockall 15

1.3.4 Thang điểm Glasgow Blatchford 16

1.3.5 Thang điểm chảy máu Baylor 18

1.3.6 Các thang điểm khác 18

1.4 ĐIỀU TRỊ CMTH DO LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG 20

1.4.1 Nguyên tắc điều trị 21

1.4.2 Các biện pháp điều trị cấp cứu ban đầu 21

1.4.5 Điều trị can thiệp mạch 33

1.4.6 Điều trị ngoại khoa 35

1.5 PHƯƠNG PHÁP KẸP CLIP CẦM MÁU 36

1.5.1 Lịch sử và nguyên lý kỹ thuật 36

1.5.2 Các loại dụng cụ clip cầm máu. 36

1.5.3 Hiệu quả cầm máu bằng clip qua nội soi 37

1.6 PHƯƠNG PHÁP TIÊM ADRENALIN CẦM MÁU 39

1.6.1 Cơ chế và tác dụng của adrenalin 39

1.6.2 Kỹ thuật tiêm và liều lượng 40

1.6.3 Hiệu quả cấm máu tiêm adrenalin qua nội soi 41

1.7 PHƯƠNG PHÁP PHỐI HỢP CẦM MÁU 42

1.7.1 Phương pháp tiêm phối hợp các dung dịch 43

1.7.2 Phương pháp tiêm phối hợp với nhiệt 43

1.7.3 Phương pháp tiêm phối hợp với kẹp clip 43

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 46

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 46

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 46

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 46

2.2.2 Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu 47

2.2.3 Các bước tiến hành 47

2.2.4 Điều trị qua nội soi CMTH do loét dạ dày tá tràng 50

2.2.5 Nhận định kết quả và chỉ tiêu nghiên cứu 57

2.2.6 Sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ CMTH tái phát, nguy cơ tử vong sau điều trị. 61

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 62

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 65

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 65

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 66

3.1.3 Nghề nghiệp nhóm bệnh nhân nghiên cứu 66

3.1.4 Tiền sử có CMTH do loét dạ dày tá tràng 67

3.1.5 Các bệnh lý kèm theo và tiền sử sử dụng thuốc ở mỗi nhóm 67

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHẢY MÁU DO LOÉT DDTT 68

3.3 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA 2 NHÓM 72

3.3.1 Đánh giá kết quả cầm máu kỳ đầu 72

3.3.2 Tỷ lệ CMTH tái phát 73

3.3.3 Kết quả điều trị CMTH tái phát 73

3.3.4 Kết quả cầm máu chung. 74

3.3.5 Diễn biến lâm sàng sau can thiệp nội soi 74

3.3.6 Huyết áp tối đa trước và sau điều trị nội soi 75

3.3.7 Thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau điều trị nội soi 75

3.3.8 Thời gian tiến hành nội soi sau khi nhập viện 76

3.3.9 Số lượng máu truyền 76

3.3.10 Thời gian nằm viện 77

3.4 KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST 77

3.4.1 Kết quả cầm máu với mức độ Forrest I (A+B) 77

3.4.2 Kết quả cầm máu với mức độ Forrest IIA 78

3.4.3 Kết quả cầm máu với mức độ Forrest IIB 78

3.5 ĐĂC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT 79

3.5.1 Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn 79

3.5.2 So sánh thông số kỹ thuật giữa 2 nhóm theo đặc điểm bệnh 79 3.6 MỐI LIÊN QUAN THANG ĐIỂM VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 81

3.6.3 Thang điểm Rockall , Blatchfort với đặc điểm Forrest 82

3.6.4 Thang điểm Rockall , Blatchfort với truyền máu 82

3.6.5 Liên quan khác 83

3.6.6 Tiên lượng CMTH tái phát 83

Chương IV: BÀN LUẬN 86

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 86

4.1.1 Tuổi ở bệnh nhân CMTH do loét dạ dày tá tràng 86

4.1.2 Tỷ lệ giới ở bệnh nhân CMTH do loét dạ dày tá tràng. 88

4.1.3 Nghề nghiệp ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có CMTH 88

4.1.4 Tiền sử bệnh ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có CMTH 89

4.1.5 Tiền sử dùng thuốc và các bệnh kèm theo. 90

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 92

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp 92

4.2.2 Đánh giá mức độ CMTH trước khi nội soi điều trị 94

4.2.3 Số lượng, vị trí và kích thước ổ loét dạ dày tá tràng. 94

4.3 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIỮA 2 NHÓM 96

4.3.1 So sánh hiệu quả cầm máu ban đầu qua nội soi điều trị. 97

4.3.2 Tỷ lệ CMTH tái phát sau điều trị 105

4.3.3 Phân tích nguyên nhân thất bại cầm máu ở nhóm I 107

4.3.4 Kết qủa cầm máu chung giữa 2 nhóm điều trị nội soi 111

4.3.5 Lượng máu truyền và thời gian nằm viện của 2 nhóm. 112

4.4 KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST 113

4.5 ĐẶC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT 116

4.5.1 Liều lượng adrenalin trong tiêm cầm máu do loét dạ dày tá tràng 116 4.5.2 Tính an toàn của clip trong cầm máu do loét dạ dày tá tràng 117

4.6 MỐI SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CẦM MÁU 118

4.6.2 Liên quan truyền máu với một số yếu tố khác 120

4.6.3 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng CMTH tái phát 121

KẾT LUẬN 124

KIẾN NGHỊ 126 DANH MỤC NHỮNG CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

ASGE

BA

American Society of Gastrointestinal Endoscopy: (Hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ) Bệnhán

HSE Hyper Saline Epinephrine: Dung dịch Adrenalin và muối

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

(Thuốc giảm đau chống viêm không steroid)Italian Progetto Nazionale Emorragia Digestive score:(Bảng phân loại nguy cơ chảy máu tiêu hóa Italia)Proton Pump Inhibitor: (Ức chế bơm proton)

Receiver Operating Characteristic: (Đường biểu diễnR.O.C)

Số bệnh án

Số lưu trữ

Tá tràngUpper gastrointestinal bleeding: (Chảy máu tiêu hóa trên)

STT bảng Tên bảng Trang

Bảng 1.1 Tỷ lệ tử vong CMTH do loét DDTT và do tăng áp TMC 4

Bảng 1.2 Tỷ lệ chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 5

Bảng 1.3 Sốc mất máu: lâm sàng và biện pháp điều trị. 10

Bảng 1.4 Phân loại Forrest với CMTH tái phát, tỷ lệ tử vong 14

Bảng 1.5 Thang điểm Rockall 16

Bảng 1.6 Nguy cơ CMTH tái phát và nguy cơ tử vong theo Rockall 16

Bảng 1.7 Thang điểm Glasgow Blathchford. 17

Bảng 1.8 Thang điểm chảy máu Baylor 18

Bảng 1.9 Giá trị các thang điểm trong lâm sàng cho CMTH trên 20

Bảng 1.10 Hiệu quả điều trị của Omeorazole ở BN có CMTH do loét DDTT 24 Bảng 1.11 Đặc điểm các loại clip dùng trong cầm máu 37

Bảng 1.12 Hiệu quả cầm máu bằng Clip với phương pháp khác 39

Bảng 2.1 Phân loại mức độ CMTH ở bệnh nhân loét DDTT 49

Bảng 2.2 Phân loại Forrest ở bệnh nhân CMTH do loét DDTT 50

Bảng 2.3 Thang điểm Rockall 61

Bảng 2.4 Thang điểm Glasgow Blathchford 62

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 65

Bảng 3.2 Nghề nghiệp nhóm nghiên cứu 66

Bảng 3.3 Tiền sử có CMTH do loét dạ dày tá tràng 67

Bảng 3.4 Tiền sử sử dụng thuốc và bệnh kèm theo 67

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân CMTH do loét DDTT 68

Bảng 3.6 Mức độ mất máu ở bệnh nhân CMTH do loét DDTT 68

Bảng 3.7 Số lượng ổ loét chảy máu 69

Bảng 3.8 Phân bố vị trí ổ loét trong nhóm nghiên cứu 69

Bảng 3.9 Kích thước ổ loét dạ dày tá tràng có biến chứng CMTH. 70

Bảng 3.12 Tỷ lệ CMTH tái phát 73

Bảng 3.13 Kết quả điều trị CMTH tái phát 73

Bảng 3.14 Kết quả cầm máu chung 74

Bảng 3.15 Diễn biến mạch quay trước và sau điều trị nội soi 74

Bảng 3.16 Diễn biến huyết áp tối đa trước và sau điều trị nội soi 75

Bảng 3.17 Thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau điều trị nội soi 75

Bảng 3.18 Thời gian tiến hành nội soi sau khi nhập viện của 2 nhóm 76

Bảng 3.19 Số lượng máu phải truyền của 2 nhóm 76

Bảng 3.20 Kết quả cầm máu với Forrest I 77

Bảng 3.21 Kết quả cầm máu với Forrest IIA 78

Bảng 3.22 Kết quả cầm máu với Forrest IIB 78

Bảng 3.23 Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn 79

Bảng 3.24 Số clip sử dụng liên quan truyền máu và đặc điểm Forrest 79

Bảng 3.25 Số clip sử dụng với vị trí, kích thước ổ loét 80

Bảng 3.26 Thang điểm Rockall và Blatchford trước điều trị 81

Bảng 3.27 Liên quan điểm Rockall, Blatchford và vị trí tổn thương 81

Bảng 3.28 Thang điểm Rockall, Blatchford với đặc điểm Forrest 82

Bảng 3.29 Thang điểm Rockall, Blatchford với truyền máu 82

Bảng 3.30 Liên quan truyền máu với một số yếu tố khác 83

Bảng 3.31 Yếu tố tiên lượng đánh giá nguy cơ CMTH tái phát 83

Bảng 3.32 Mối liên quan ngưỡng tuổi với nguy cơ CMTH tái phát 84

Bảng 3.33 Liên quan kích thước ổ loét với nguy cơ CMTH tái phát 84

Bảng 3.34 Mối liên quan Rockall đầy đủ với nguy cơ CMTH tái phát 84

Bảng 3.35 Mối liên quan điểm Blatchford với nguy cơ CMTH tái phát 85

Bảng 4.1 Nguyên nhân gây thất bại cầm máu 108

STT sơ đồ, biểu đồ Tên sơ đồ, biểu đồ Trang

Sơ đồ 1.1 Chỉ định điều trị qua nội soi 25

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 64

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 66

Biểu đồ 3.2 Thời gian nằm điều trị trung bình 77

STT ảnh, hình Tên ảnh, hình Trang

Hình 1.1 Hình ảnh về cơ chế cầm máu bằng Hemospray 30

Hình 1.2 Các thiết bị trong kỹ thuật Hemospray 31

Hình 1.3 Điều trị CMTH do loét DDTT bằng can thiệp mạch 33

Hình 2 1.Các trang thiết bị phục nội soi điều trị cầm máu 51

Hình 2 2.Dụng cụ cán clip và clip (Hãng Olympus- Nhật Bản) 52

Hình 2 3.Nguyên lý kẹp cầm máu bằng clip qua nội soi 56

Ảnh 2 1 Kết quả kẹp clip ở BN Lê Chí H 40 tuổi loét HTT gây CMTH 56 Hình 3.1 Kích thước ổ loét dạ dày, tá tràng 70

Hình 3.2 Loét dạ dày tá tràng gây CMTH 71

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu tiêu hoá (CMTH) là một biến chứng hay gặp ở cả nội khoa

và ngoại khoa [1],[7],[10],[15],[21],[30] Chảy máu tiêu hóa trên (uppergastrointestinal bleeding: UGB) chiếm tỷ lệ khoảng 70-80% trong tổng sốchảy máu ở đường tiêu hóa [144] Tần suất CMTH trên dao động từ36/100.000 đến 172/100.000 dân Tần suất này được thống kê từ nhiều nghiêncứu khác nhau, ở các thời điểm khác nhau (từ 1993 đến 2013) và ở các quốcgia khác nhau Chỉ tính riêng tại Mỹ, có khoảng 300.000 ca bị CMTHtrên/năm, chiếm 1-2% số ca nhập viện, chi phí trên 2,5 tỷ đô la Mỹ [139]

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do CMTH ởbệnh nhân loét dạ dày tá tràng (DDTT) vẫn chiếm từ: 3- 14%, phụ thuộc vàotừng báo cáo và tỷ lệ tử vong sau 30 ngày dao động từ 9-14% [96],[116] Dovậy, chẩn đoán nhanh, chính xác và điều trị kịp thời sẽ giảm nguy cơ tử vong,giảm các biến chứng kèm theo

Điều trị qua nội soi xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng đã đượcứng dụng rộng rãi trong lâm sàng với nhiều phương pháp như kẹp cầm máu,tiêm cầm máu, đốt điện cầm máu và gần đây là phun chất bột cầm máu(Hemospray) Hầu hết các phương pháp đều có hiệu quả cầm máu cao, giảmxuất huyết tái phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong [58,152]

Kẹp clip qua nội soi là biện pháp điều trị cơ học, có hiệu quả cầm máucao đã được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, cơ chế của kẹp clip

là trực tiếp kẹp vào mạch máu đang chảy máu giúp cho cầm máu được kiểmsoát hoặc chèn ép vào hai mép của tổn thương [90] Hiệu quả cầm máu củakẹp clip đạt trên 90% và có tính an toàn cao [42]

Tiêm cầm máu bằng dung dịch adrenalin là phương pháp đơn giản, rẻ tiền,tuy nhiên hiệu quả cầm máu có giới hạn trong khoảng thời gian nhất định, dễ táiphát [73] Do vậy, tiêm dung dịch adrenalin pha loãng vào ổ loét để có tác dụngcầm máu ban đầu hoặc làm cho mạch máu không chảy nữa, giúp bộc

lộ tổn thương tốt hơn, sau khi tiêm xong phải điều trị phối hợp thêm phươngpháp can thiệp khác [40],[49] như kẹp clip hoặc điện đông.

Qua các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh điều trị kết hợp thườngcho kết quả ưu việt hơn so với điều trị đơn thuần về hiệu quả cầm máu, tỷ lệCMTH tái phát và tỷ lệ tử vong… Hội nghị đồng thuận điều trị CMTH không

do varices khuyến cáo chỉ áp dụng điều trị qua nội soi cho tổn thương từForrest IA đến Forrest IIB [39],[73] Đồng thuận cũng khuyến cáo với nhữngbệnh nhân đang có CMTH cấp tính, cần tiêm cầm máu trước bằng adrenalin1/10.000, sau đó sử dụng phương pháp kết hợp khác như kẹp clip, điệnđông… sẽ làm tăng hiệu quả cầm máu, đặc biệt với tổn thương chảy máu cấptính Hiệu quả cầm máu của phương pháp điều trị kết hợp giữa tiêm adrenalin1/10.000 và kẹp clip cho kết quả tốt hơn so với kẹp clip đơn thuần, đặc biệtvới trường hợp khó can thiệp [39],[73]

Ở nước ta trong những năm gần đây kỹ thuật kẹp clip và tiêm adrenalin1/10.000 cầm máu trong nội soi điều trị CMTH đã được đề cập qua cácnghiên cứu Đa số các tác giả sử dụng kẹp clip đơn thuần hoặc tiêm adrenalin1/10.000 đơn thuần Chưa có tác giả nào nghiên cứu sâu một cách hệ thống vàqui mô về so sánh hiệu quả giữa kẹp clip đơn thuần với kẹp clip phối hợptiêm adrenalin 1/10.000 trong điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tátràng Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng qua nội soi.

2 Nhận xét đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Chương I TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ, TỶ LỆ TỬ VONG, NGUYÊN NHÂN CMTH TRÊN 1.1.1 Dịch tễ học chảy máu tiêu hóa trên

Chảy máu tiêu hóa trên là một bệnh gặp khá phổ biến trong các bệnhcấp cứu nội khoa và ngoại khoa Vị trí để phân biệt chảy máu tiêu hóa trênvới chảy máu tiêu hóa thấp là góc Treitz [9],[16]

Chảy máu tiêu hóa trên được chia thành 2 loại: CMTH do tăng áp lựctĩnh mạch cửa (portal hypertension) và CMTH không do tăng áp tĩnh mạchcửa (nonvariceal) Trong thực tế lâm sàng, việc phân loại này rất có ý nghĩa

để định hướng cho điều trị, đặc biệt cho những bệnh nhân CMTH do giãn vỡtĩnh mạch thực quản thì cần có chiến lược điều trị riêng [144]

Nguy cơ CMTH cao thay đổi rất nhiều theo khu vực địa lý khác nhau

và tỷ lệ này giao động trong khoảng 36/100.000 đến 172/100.000 dân, tỷ lệnày tăng lên ở nam giới và ở người cao tuổi [83] Tỷ lệ mắc hàng năm tùytheo từng nước, ở Mỹ: 100/100.000 dân, ở Scotland là 172/100.000 dân, ởĐan mạch: 36/100.000 dân và Hà lan: 48/100.000 dân Tại Anh, CMTH trên

là một trong những cấp cứu tiêu hóa thường gặp, tần suất CMTH trên phảinhập viện hàng năm là: 134/100.000 dân [48], và nguy cơ tử vong do CMTHchiếm 10,0% [48] Các nguyên nhân gây tử vong như: sốc do mất máu quánhiều, viêm phổi kết hợp, hoặc hậu quả do can thiệp điều trị không thànhcông

Tập hợp 6 nghiên cứu khác nhau (bảng 1.1) ở các quốc gia khác nhau

từ năm 2000-2010, kết quả cho biết: tỷ lệ tử vong chung do CMTH trên giaođộng từ 5,6-14,3%, trong đó tử vong CMTH do loét dạ dày tá tràng (DDTT)giao động từ: 2,6-14,0% và tỷ lệ tử vong do tăng áp tĩnh mạch cửa (TMC)giao động: 9-22,8% [79],[81]

Bảng 1.1 Tỷ lệ tử vong CMTH do loét DDTT và do tăng áp TMC [81]

Thông tin Czernichow Paspatis Leerdam Di Fiore Theocharis Hearnshaw

Helicobacter pylori (H pylori), hạn chế sử dụng các thuốc chống viêm không

steroid (NSAIS), đã làm giảm đáng kể nguy cơ loét dạ dày tá tràng và cácbiến chứng do loét như CMTH, thủng [83],[144] Điều trị dự phòng sau

CMTH cũng làm giảm nguy cơ CMTH, đặc biệt cần tiệt trừ vi khuẩn H.pylori

(nếu có)

1.1.2 Dịch tễ học CMTH do loét dạ dày tá tràng.

Chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng được xếp vào CMTH không

do tĩnh mạch (nonvariceal bleeding) chiếm tỉ lệ dao động từ 19-57% [151].Tần suất CMTH do loét DDTT chiếm khoảng 100/100.000 dân/năm Cókhoảng 20% số bệnh nhân có nguy cơ CMTH tái phát, với những bệnh nhânCMTH tái phát thường nằm viện kéo dài hơn và nguy cơ tử vong tăng cao Tỷ

lệ tử vong do loét DDTT có biến chứng CMTH chiếm khoảng 5-10% [157].Bảng 1.2 trình bày về tỷ lệ CMTH do loét DDTT theo các nghiên cứu khácnhau ở các quốc gia và các thời điểm khác nhau [151]

Theo Hearnshaw S và cs [79], nghiên cứu trên 208 bệnh viện tại Anhnăm 2007 ở 6750 bệnh nhân CMTH (tuổi trung bình 68), cho biết: tỷ lệ chảy

máu do loét dạ dày tá tràng chiếm: 36% Tại Pháp, theo Zeitoun JD và cs [168]nghiên cứu trong hai năm 2005-2006 trên 3203 bệnh nhân CMTH trên, thì tỷ

lệ CMTH do loét DDTT chiếm 1140/3203 bệnh nhân (35,6%) Ngày nay, tầnsuất CMTH do loét dạ dày có xu hướng tăng lên ở bệnh nhân cao tuổi, sử dụngthuốc chống viêm không steroids (NSAIDs), thuốc chống đông, thuốc chốngngưng kết tiểu cầu, bệnh nhân có nhiều bệnh lý phối hợp [80]

Bảng 1.2 Tỷ lệ chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng [151]

Trong những năm cuối thế kỷ 20, ở các nước tiên tiến, do áp dụng diệt

trừ H pylori dự phòng, sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (proton pump

inhibitors: PPI) thế hệ mới, nên đã làm giảm tỷ lệ loét DDTT và cũng làm

giảm nguy cơ CMTH Đồng thuận Toronto (2016) khuyến cáo phải diệt H.

pylori ở bệnh nhân loét DDTT có biến chứng CMTH [50] Nghiên cứu gần

đây tại Anh [144] cho biết về các bệnh lý CMTH trên, trong đó CMTH doloét DDTT vẫn chiếm tỷ lệ cao: Loét thực quản-dạ dày-tá tràng (51%); viêmthực quản (17%), ung thư (3%), hội chứng Mallory-Weiss (3%), giãn vỡ tĩnhmạch thực quản-dạ dày: 12%, dị mạch (2%).), viêm thực quản (3-12%) vànguyên nhân khác (12%)

Ở Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ chảy máutiêu hoá do loét dạ dày tá tràng trên tổng số chảy máu tiêu hoá chung là34,56% [28], Tạ Long là 32,2% [14], Quách Trọng Đức là 16,9% [6].

Trong các thập kỷ 80-90 của thế kỷ trước, khi chưa có các phương tiệnnội soi đầy đủ, chưa có nhiều các loại thuốc mới ức chế acid, vì vậy số bệnhnhân loét DDTT có biến chứng CMTH và thủng tăng cao Nghiên cứu củaNguyễn Cường Thịnh và cs [26] cho biết tỷ lệ tử vong chiếm 7/78 bệnh nhaan(8,9%) chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng Tuy nhiên, ngày nay do cónhiều phương tiện nội soi, sử dụng nhiều biện pháp điều trị khác nhau, trong

đó có can thiệp qua nội soi, nên đã giảm tỷ lệ tử vong CMTH do loét dạ dày

tá tràng

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây CMTH ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng

1.1.3.1 Vai trò của Helicobacter pylori

Năm 1983, Warren R và Marshall B, đã phát hiện ra vi khuẩn

Helicobacter pylori (H pylori), một loại xoắn khuẩn Gram âm, sống trong

niêm mạc dạ dày người [62] Theo thống kê của WHO, có trên 50% dân số

trên thế giới có nhiễm vi khuẩn H pylori Quá trình nhiễm khuẩn này diễn ra

âm thầm, lặng lẽ, có thể gây các bệnh lý ở dạ dày-tá tràng như: viêm dạ dàymạn, loét dạ dày-tá tràng và ung thư dạ dày Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới

đã xếp H pylori tác nhân gây ung thư nhóm I ở người [70].

Các nghiên cứu trong nước và Quốc tế cho biết: tần suất nhiễm H.

pylori ở bệnh nhân loét dạ dày giao động: 60-100%, với loét hành tá tràng:

90-100% [70],[165] Do vậy, với tất cả các bệnh nhân CMTH do loét dạ dày

tá tràng, có nhiễm H.pylori, sau khi điều trị CMTH ổn định, những bệnh nhân

này cần phải được điều trị bằng kháng sinh theo hướng dẫn của các Hội nghị

đồng thuận trên thế giới [50],[54] Mục đích diệt trừ H pylori nhằm làm lành

ổ loét và từ đó gián tiếp giúp ngăn ngừa các biến chứng do loét gây nên

1.1.3.2 Các thuốc giảm đau chống viêm non steroid

Năm 1897, lần đầu tiên thuốc chống đau giảm viêm không steroid(NSAIDs) đã được ứng dụng lâm sàng trong nhiều chuyên ngành khác nhau.Các thập kỷ tiếp theo, các thuốc NSAIDs ngày càng được cải tiến và đượcchia thành 2 dạng chính ức chế không chọn lọc (COX-1) và chọn lọc (COX-2) Các nghiên cứu cho biết, dù là thuốc chọn lọc hay không chọn lọc thì cácthuốc NSAIDs đều có ảnh hưởng đến dạ dày, từ viêm dạ dày, loét dạ dày-tátràng và biến chứng gây CMTH [52],[110]

Nguy cơ gây chảy máu tiêu hóa của NSAIDs đã được chứng minh quahàng loạt các nghiên cứu, theo Griffin (1988, 1991) tỷ lệ nhập viện do chảymáu tiêu hóa ở nhóm dùng NSAIDs liều cao gấp 8 lần so với nhóm dùngngắn ngày Theo nghiên cứu của Hawkey (1996) ở Anh, các thuốc NSAIDsgây nên 12.000 trường hợp chảy máu do loét và 1.200 tử vong hàng năm.Nghiên cứu của Laine (2007) cho thấy việc sử dụng Aspirin với liều thấpcũng gây nguy cơ chảy máu 2-4 lần Chan FKL và cs [52] đề nghị với bệnh

nhân loét DDTT có nhiễm H pylori thì cần dùng phác đồ điều trị kết hợp:

thuốc ức chế bơm proton và kháng sinh, để làm lành ổ loét, dự phòng biếnchứng CMTH ở những bệnh nhân này

1.1.3.3 Yếu tố căng thẳng thần kinh

Yếu tố Stress là một vấn đề lớn của xã hội hiện đại, liên quan tới bệnhloét DD-TT và chảy máu tiêu hóa Người ta thấy rằng từ những năm 1950 đếnnay, ngày càng có sự gia tăng thêm số người bị loét dạ dày tá tràng do các yếu

tố stress, đặc biệt gặp nhiều trong các thảm họa thiên tai hoặc do con ngườigây lên Các thống kê gần đây tại châu Âu, châu Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, ĐàiLoan) thì tần suất loét dạ dày tá tràng có biến chứng CMTH tăng lên đối vớinhững người có yếu tố stress [86]

Trạng thái Stress kích thích vùng dưới đồi (hypothalamus) làm tăng tiếtACTH và glucocorticoid, kích thích tăng tiết acid clohydric (HCl) và pepsin,giảm tiết chất nhày làm rối loạn lớp màng bảo vệ của dạ dày Các yếu tố trên,

cùng với tác động của hiện tượng rối loạn vi tuần hoàn gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến niêm mạc bị hoại tử và loét [86].

- Các bệnh mạn tính phối hợp: Nguy cơ của CMTH tăng dần theo tuổi

Ở những người cao tuổi, thường có các bệnh lý khác mạn tính kèm theo (nhưviêm khớp, bệnh đường hô hấp…) phải sử dụng các thuốc NSAIDs, thuốcchống kết tập tiểu cầu do vậy nguy cơ CMTH sẽ tăng cao, nếu như bệnh

nhân có nhiễm H pylori kèm theo

1.2 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CMTH DO LOÉT DDTT

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân loét DDTT có biến chứng CMTH.

Đặc điểm lâm sàng của CMTH do loét dạ dày tá tràng phụ thuộc rấtnhiều vào mức độ chảy máu (nặng hay nhẹ) và vị trí gây CMTH Tuy nhiên,

có hai dấu hiệu điển hình hay gặp trong CMTH gồm: nôn ra máu và/hoặc đingoài phân đen như bã cà phê [1],[15],[33],[45],[130]

+ Nôn ra máu: thường xuất hiện ở bệnh nhân có tổn thương trên cao,

vùng tâm vị, phình vị, thân vị… Mầu sắc chất nôn cũng phụ thuộc vào vị trítổn thương và mức độ CMTH Với những trường hợp tổn thương ở thân vị,tâm vị, CMTH cấp tính, mức độ nhiều… thì chất nôn là máu đỏ, có khi lẫnvới thức ăn Trong trường hợp tổn thương phía dưới, mức độ CMTH khôngnhiều, máu thường đọng lại trong dạ dày và được hòa trộn dịch acid, làm cho

máu chuyển sang máu nâu đen Tuy nhiên, các dấu hiệu này chỉ là tương đối,cần phải khám lâm sàng và đặc biệt phải nội soi dạ dày tá tràng càng sớmcàng tốt Nội soi dạ dày tá tràng đóng vai trò chẩn đoán quyết định vớiCMTH trên Thống kê nghiên cứu trên thế giới cho biết: CMTH trên mức độnặng, với biểu hiện nôn ra máu đỏ tươi thường chiếm tỷ lệ 15% trong tổng sốdấu hiệu nôn ra máu/đi ngoài phân đen, và những bệnh nhân này thường cóbiểu hiện lâm sàng rất nặng nề, cần phải điều trị sớm

+ Đại tiện phân đen: Số lượng, hình thái và mầu sắc phân phụ thuộc

rất nhiều vào mức độ CMTH, thời gian CMTH Khi mất khoảng 60 ml máutrở lên phân bắt đầu có màu đen, nếu nhiều thì phân có màu đen bóng, nhão,mùi thối khẳm Trường hợp phân là máu đỏ tươi, mức độ nhiều, thường dotổn thương thấp vùng tá tràng, hành tá tràng…và đây là dấu hiệu CMTH cấptính, mức độ nặng Nếu máu tồn đọng trong lòng ruột sau 14 giờ không đượcđào thải, thì phân sẽ chuyển sang mầu đen Phân vàng là biểu hiện máu khôngchảy và ổ loét dạ dày tá tràng có xu hướng ổn định Tuy nhiên, để chẩn đoánquyết định vẫn phải dựa vào nhiều yếu tố, trong đó đánh giá trên nội soi đóngvai trò quan trọng

- Tình trạng toàn thân: Tình trạng toàn phân phụ thuộc rất nhiều vào

mức độ CMTH, thời gian mắc bệnh, khả năng chẩn đoán và chiến lược điềutrị Với những bệnh nhân CMTH nặng, đến viện muộn có thể có các dấu hiệusốc do mất máu Các triệu chứng CMTH nặng thường thể hiện thờ ơ, vã mồhôi, mệt lả, da lạnh ẩm, sắc mặt xanh nhợt và có thể xuất hiện thiểu niệu

Với những trường hợp CMTH mức độ nặng, để đánh giá mức độ Shockmất máu, Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa nước Anh đã đưa ra các thông số cụ thểnhư lượng máu mất, mạch, huyết áp, nhịp thở, lượng nước tiểu/24 giờ, tìnhtrạng tâm thần kinh và tương ứng với tình trạng này là các biện pháp điều trị[45] Bảng 1.3 đưa ra các thông số theo dõi bao gồm các chỉ số về lâm sàng, cận lâm sàng và hướng dẫn điều trị

Bảng 1.3 Sốc mất máu: lâm sàng và biện pháp điều trị [45].

Lượng nước tiểu/giờ (ml) > 30 20-30 < 20 < 20 Trạng thái tâm thần kinh Lo lắng Lo lắng Lo lắng nhiều, Nhầm lẫn,

Bổ sung dịch thể Dung dịch Dung dịch Dung dịch Dung dịch

điện giải điện giải Huyết tương Huyết tương

Để đánh giá mức độ toàn thân cần dựa trên các thông số tuần hoàn và

hô hấp Tại Việt Nam, để đánh giá mức độ CMTH cần phải dựa trên 5 thông

số (mạch, huyết áp, hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite) Bảng phân loại đãđược ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng để đánh giá tình trạng CMTH Trongthực hành lâm sàng, để đánh giá thêm tình trạng ổ loét đang chảy máu, người

ta thường đặt sonde dạ dày-mũi để kiểm tra tình trạng chảy máu ổ loét [130]

Ngoài các thông số chung về lâm sàng, cận lâm sàng, để đánh giá đúngtình trạng CMTH thì có rất nhiều thang điểm (Rockall, Glasgow Blatchford)giúp tiên lượng bệnh, dự đoán nguy cơ CMTH, nguy cơ tử vọng… Nội dungnày sẽ trình bày ở phần sau

1.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản ở bệnh nhân CMTH

Đối với bất kỳ bệnh nhân CMTH cao hoặc thấp thì các xét nghiệm vềhuyết học như: Công thức máu (bao gồm: hồng cầu, huyết sắc tố,hematocrite), chức năng đông máu (prothrombin, fibrinogen, APTT), xétnghiệm sinh hóa (ure, creatinine, glucose ) đều đóng vai trò quan trọng vàcần thiết cho bệnh nhân CMTH

Với những bệnh nhân CMTH đều cần phải làm xét nghiệm đầy đủ:

Sinh hóa, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác để giúp chẩn đoán

nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt Nội soi dạ dày-tá tràng đóng vai tròquan trọng, mô tả đặc điểm và mức độ tổn thương trên nội soi, đồng thời dựbáo tiên lượng bệnh, liên quan chặt chẽ tới biện pháp điều trị và hiệu quả điềutrị [45],[130] Phần đặc điểm nội soi sẽ trình bày sau.

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG

CMTH DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Chảy máu tiêu hóa do loét DDTT có thể tự cầm và không có CMTH táiphát với những tổn thương loét nhỏ, tổn thương nông…[134],[142] Cókhoảng 20% số bệnh nhân vẫn tiếp tục CMTH hoặc CMTH tái phát [51],[95].Với những bệnh nhân có CMTH tái phát thường có tiên lượng nặng nề, nguy

cơ tử vong cao, cần phải điều trị tích cực [105]

Để tiên lượng về khả năng CMTH và CMTH tái phát cần dựa trên cácyếu tố nguy cơ, giúp định hướng chiến lược điều trị và giúp theo dõi sau điềutrị Đánh giá yếu tố nguy cơ sẽ được áp dụng cho mỗi giai đoạn nhất định,quyết định điều trị nội trú, hay ngoại trú [95],[105] Ngày nay, Hiệp hội Tiêuhóa Hoa kỳ đưa ra các thang điểm và cách đánh giá yếu tố nguy cơ dựa vàotừng giai đoạn và chia cụ thể như sau:

+ Yếu tố toàn thân liên quan đến hiệu quả điều trị CMTH

+ Các thang điểm khác nhau dựa trên đặc điểm nội soi, lâm sàng…để

đánh giá nguy cơ CMTH, CMTH tái phát và nguy cơ tử vong.

1.3.1 Yếu tố toàn thân liên quan đến hiệu quả điều trị

Các yếu tố toàn thân có liên quan đến hiệu quả điều trị gồm: tuổi, shock

do mất máu nhiều, có bệnh lý khác kèm theo, đi ngoài phân có máu đỏ tươi,tăng ure máu…

+ Tuổi của bệnh nhân

Tuổi của bệnh nhân cũng là một yếu tố quan trọng liên quan đến hiệuquả điều trị Tỷ lệ tử vong do CMTH tăng theo mức tuổi tăng dần của bệnhnhân [43],[139],[141] Ở những bệnh nhân cao tuổi thường mắc các bệnh

khác kèm theo, khó can thiệp điều trị, do vậy hiệu quả điều trị thấp Nghiêncứu của Rockall TA và cs [139] trên 4185 bệnh nhân CMTH trên ở 74 bệnhviện khác nhau tại nước Anh cho biết: Tỷ lệ tử vong chung ở bệnh nhânCMTH là 14% và số bệnh nhân trên 80 tuổi bị tử vong chiếm 65% trong tổng

số bệnh nhân tử vong Những bệnh nhân này thường kèm theo các bệnh khácnhư: ung thư hoặc suy đa tạng Tập hợp các nghiên cứu [139],[43],[141] chobiết: Nguy cơ tử vong do CMTH ở bệnh nhân > 60 tuổi tăng hơn nhiều so vớibệnh nhân có tuổi từ 45-59 tuổi (với OR là: 1,8-3,0) Cũng tương tự như vậy,nguy cơ tử vong sẽ tăng ở bệnh nhân trên 75 tuổi so với bệnh nhân ≤ 75 tuổi(với OR: 4,5-12,0)

+ Có bệnh khác kèm theo.

Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân CMTH do loét DDTT không mắc cácbệnh khác kèm theo chỉ chiếm dưới 4% Nguy cơ tử vong sẽ tăng lên nếubệnh nhân có suy tim (OR: 1,8), có mắc ung thư kèm theo (OR: 3,8) [139],[43],[141] Do vậy, với những bệnh nhân cao tuổi, cần khám xét kỹ lưỡng đểtiên lượng bệnh và đưa ra kế hoạch điều trị kịp thời

+ Shock do mất máu nhiều

Sốc ở bệnh nhân CMTH là do tình trạng mất máu quá nhiều, máu lênnão bị giảm và lượng oxy cung cấp cho não không đầy đủ Những dấu hiệuđầu tiên của shock mất máu trong CMTH biểu hiện bằng sự rối loạn tuầnhoàn, với những triệu chứng như mạch nhanh, nhịp thở nhanh, thờ ơ, mệt lả,huyết áp tụt, lượng nước tiểu giảm/24 giờ, da lạnh… Với những bệnh nhânCMTH gây biến chứng shock sẽ có nguy cơ tử vong rất cao Nghiên cứu củacác tác giả nước ngoài cho biết nguy cơ tử vong do shock mất máu tăng nhiều

so với bệnh nhân không bị shock (OR: 3,8) [43],[139],[141]

+ Chảy máu tiêu hóa tiếp diễn

Các nghiên cứu trên thế giới đã cho biết: với những bệnh nhân bị

CMTH, mặc dù đã được nhập viện, điều trị tích cực, nhưng vẫn tiếp tục

CMTH thì phải xem xét lại điều trị và nguy cơ cần can thiệp điều trị là rất cao

(OR: 1,8) Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân CMTH tiếp diễn tăng gấp 50 lần sovới những bệnh nhân đáp ứng điều trị ban đầu [43],[139],[141].

+ Các yếu tố khác:

Ngoài các yếu tố trên, nôn ra máu nhiều, nồng độ ure máu cao cũng làyếu có có nguy cao gây tử vong cho bệnh nhân CMTH trên [114],[149] Cácthuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) chỉ xếp vào tác nhân gây CMTH,chứ không xếp vào yếu tố nguy cơ liên quan đến hiệu quả điều trị và liên quanđến tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, với bệnh nhân cao tuổi, phải sử dụng các thuốcNSAID kéo dài thì nguy cơ CMTH là rất lớn, cần phải theo dõi chặt chẽ

Vì vậy, để đánh giá đúng mức độ của CMTH do loét DDTT thì cầnphải dựa trên các thang điểm cụ thể Các thang điểm dựa trên lâm sàng và dựatrên hình ảnh nội soi

1.3.2 Phân loại Forrest

Năm 1974, Forrest JA và cs đã dựa các kết quả nội soi để đánh giá mức

độ và tình trạng CMTH trên không do varices Đánh giá này được gọi là phânloại Forrest và được chia thành các mức cụ thể như sau: Forrest I (A, B),Forrest II (A, B, C) và Forrest III, với đặc điểm tổn thương sau như sau:

+ Forrest IA: máu phun thành tia

+ Forrest IB: máu chảy rỉ rả

+ Forrest IIA: nhìn thấy mạch máu tại ổ loét

+ Forrest IIB: có cục máu đông tại đáy ổ loét

+ Forrest IIC: vết bầm đen đáy ổ loét

+ Forrest III: đáy ổ loét sạch

Dựa trên các thông tin này, các nghiên cứu đã tìm hiểu mối tương quangiữa đặc điểm tổn thương trên nội soi so với đặc điểm lâm sàng và tỷ lệCMTH tái phát [82],[107] Bảng 1.4 trình bày về đặc điểm tổn thương theo

Forrest, tỷ lệ CMTH và tỷ lệ CMTH tái phát Theo phân loại này, nhóm bệnhnhân có tổn thương từ Forrest IA đến Forrest IIB được xếp vào nhóm nguy cơcao dễ CMTH tái phát Số bệnh nhân có tổn thương Forrest IIC và Forrest IIIđược xếp nhóm nguy cơ CMTH thấp.

Trong nghiên cứu của Enestvedt BK và cs [66] trên 3847 bệnh nhânCMTH do loét dạ dày tá tràng cho biết về đặc điểm tổn thương trên Forrest cụthể như sau: Forrest I (9,3%), Forrest IIA (6,1%), Forrest IIB (6,65%), ForrestIIC (13,1%), Forrest III (52,6%) và có 12,3% không xếp loại [66]

Với những bệnh nhân có Forrest IA đến Forrest IIB sẽ có nguy cơ caoCMTH tái phát và nguy cơ tử vong Nghiên cứu của Lau JY và cs [112] chobiết nếu bệnh nhân CMTH không được điều trị thì nguy cơ CMTH ở Forrest

IA là: 80-90%, Forrest IB: 10-30%, Forrest IIA: 39-60%, Forrest IIB: 22-35%,Forrest IIC: 0-13% Cũng với nghiên cứu của Lau JY và cs (năm 2013) với ổloét có CMTH nếu không được điều trị thì nguy cơ CMTH tái phát với

Forrest I (81%), Forrest II (39%), Forrest III (22%) [111]

Tập hợp nhiều nghiên cứu khác nhau [82],[112] các tác giả đã đưa racác thông tin về mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương Forrest với nguy cơCMTH tái phát, tử vong và tần suất CMTH (bảng 1.4)

Bảng 1.4 Phân loại Forrest với CMTH tái phát, tỷ lệ tử vong

Phân loại Forrest Nguy cơ CMTH Tử vong Tần suất

Đồng thuận điều trị CMTH trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa

khuyến cáo điều trị nội soi chỉ áp dụng cho tổn thương từ Forrest IA đến

Forrest IIB Với những bệnh nhân có tổn thương Forrest IIb (tổn thương cócục máu đông trên bề mặt ổ loét) thì cũng có chỉ định điều trị qua nội soi, saukhi lấy cục máu đông ra khỏi bề mặt ổ loét Tuy nhiên, với những trường hợpnày cần phải thực hiện tại trung tâm y tế lớn, có đội ngũ chuyên gia giàu kinhnghiệm và phải giải thích đầy đủ cho bệnh nhân trước khi can thiệp.

Ngày nay, có một số thang điểm dựa trên thông số nội soi và dấu hiệulâm sàng để tiên lượng bệnh và tiên lượng hiệu quả điều trị Các thang điểmgồm: thang điểm Rockall, thang điểm Glasgow-Blachfort (GSB), thang điểmchảy máu Baylor (Baylor bleeding score: BBS), thang điểm AIMS65, chỉ số

dự đoán trung tâm y tế Cedars-Sinai (Cedars Sinai medical centre predictiveindex: CSMCPI)… Mỗi một thang điểm có ưu nhược điểm khác nhau và việcứng dụng cũng tùy thuộc vào quan điểm của mỗi nước khác nhau Các thangđiểm dựa trên các thông số về lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng, để dự báo vềnguy cơ CMTH tái phát, nguy cơ tử vong và yêu cầu can thiệp điều trị

1.3.3 Thang điểm Rockall

Năm 1996, Rockall TA và cs [137] dựa trên thăm khám lâm sàng, bệnh

sử, kết quả nội soi đã đưa ra bảng phân loại này Các thông số bao gồm: tuổi,tình trạng sốc, bệnh đi kèm, tổn thương và mức độ CMTH trên nội soi Sốđiểm chia thành 4 mức: 0, 1, 2, 3 (điểm)

Thang điểm Rockall rất có giá trị trong đánh giá nguy cơ CMTH táiphát và nguy cơ tử vong Với những bệnh nhân có số điểm < 3 điểm thì có tiênlượng tốt, không cần điều trị đặc hiệu, ra viện sớm và có thể điều trị ngoại trú.Với những bệnh nhân có tổng số điểm ≥ 8 điểm, thì có nguy cơ cao tử vong.Hiện nay, phân loại Rockall đã được ứng dụng nhiều trong lâm sàng dành chobệnh nhân CMTH do loét DDTT Dựa trên các nghiên cứu thu được, Rockall

và cs [137] đã đưa ra thang điểm cụ thể (bảng 1.5)

Bảng 1.5 Thang điểm Rockall [137]

Sốc Không Mạch > 100

sốc Huyết áp > 100 Huyết áp < 100 Bệnh đi kèm Không Suy tim ứ huyết Suy thận Bệnh ác tính.

Thiếu máu cơ tim Suy gan Ung thư di căn Hình ảnh Mallory Loét dạ dày, viêm Ung thư ở

nội soi Weiss trợt, viêm thực quản ống tiêu hóa

Forrest II (A,B)Dựa trên các nghiên cứu thu được [105],[106],[118] các tác giả đã đưa

ra bảng điểm cụ thể tương ứng với tỷ lệ CMTH tái phát và tỷ lệ tử vong theo

thang điểm Rockall (trình bày bảng 1.6)

Bảng 1.6 Nguy cơ CMTH tái phát và nguy cơ tử vong theo Rockall

Do thang điểm không phức tạp, dễ điều tra, nên thang điểm này đã

được áp dụng rất nhiều Sự phối hợp giữa thang điểm Rockall với thang điểm

Forrest sẽ giúp thầy thuốc lựa chọn chiến lược điều trị cho bệnh nhân CMTH

do loét dạ dày tá tràng [34],[128]

1.3.4 Thang điểm Glasgow Blatchford

Năm 2000, Blatchford O và cs [44] nghiên cứu trên 1748 bệnh nhân

CMTH trên tại 19 trung tâm y tế tại Scotland và đã đưa ra thang điểm

Glasgow Blatchford (Glasgow Blatchford score: GBS) Thang điểm này rất

có giá trị trong đánh giá nhu cầu nhập viện và nhu cầu điều trị (nội khoa, can

thiệp nội soi, phẫu thuật) hoặc dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân CMTH

trên [44] Thang điểm Glasgow Blatchford là sự kết hợp giữa các xét nghiệm

cận lâm sàng và đặc điểm lâm sàng Mức điểm giao động từ: 0-23 điểm

Điểm càng cao thì nguy cơ cần phải can thiệp điều trị càng nhiều

Bảng 1.7 Thang điểm Glasgow Blathchford [44].

+ Hemoglobin > 12,9 g/dL (nam) hoặc > 11,9 g/dL (nữ)

+ Huyết áp tâm thu > 109 mm Hg

+ Mạch < 100 lần/phút

+ BUN (Blood urea nitrogen) < 18, 2 mg/dL

+ Không đi ngoài phân đen/không ngất xỉu

+ Tiền sử không bị bệnh gan hoặc tim mạch

Như vậy, khi điểm số bằng 0 thì nguy cơ CMTH tái phát gần nhưkhông có Khi điểm số ≥ 1 thì nguy cơ CMTH tái phát Khi điểm số ≥ 6 thìbắt buộc phải truyền máu và can thiệp nội soi sớm Thang điểm này giúp cho

vi nhận biết nguy cơ khá rộng, với số điểm từ 0-23 điểm và cần nhiều thông

số trong một bảng tính toán

1.3.5 Thang điểm chảy máu Baylor

Thang điểm chảy máu Baylor (baylor bleeding score: BBS) được ứngdụng trong lâm sàng từ năm 1993 nhằm đánh giá nguy cơ CMTH tái phát chobệnh nhân CMTH trên không do varices [37] Bảng phân loại này gồm 5thông số (Tuổi, mắc bệnh, mức độ bệnh, vị trí chảy máu, mức độ chảy máu),với tổng số điểm giao động: 0-24 điểm

Thang điểm đánh giá nguy cơ CMTH tái phát ở 3 thời điểm khác nhau:

- Trước điều trị nội soi: dựa trên tuổi và mắc bệnh

- Trong điều trị nội soi: Vị trí và hình ảnh chảy máu

- Sau điều trị nội soi: bao gồm trước và trong điều trị

Bảng 1.8 Thang điểm chảy máu Baylor [37]

Trong thang điểm chảy máu Baylor [37],[46]các tác giả lấy ngưỡng(cut-off) dự đoán CMTH ≥ 11 điểm, thì khả năng dự đoán CMTH tái phát với

độ nhậy: 100%, độ đặc hiệu: 79% Tuy nhiên, thang điểm này khá phức tạp,

do vậy không được ứng dụng nhiều trong lâm sàng

1.3.6 Các thang điểm khác

+ Thang điểm dự đoán trung tâm y học Cedars-Sinai

Năm 1996, Hay JA và cs đã đưa ra thang điểm để theo dõi hiệu quả điềutrị ở bệnh nhân nội trú do CMTH trên Thang điểm này có tên gọi: Thang điểm

dự đoán trung tâm y học Cedars-Sinai (Cedars-sinai medical center

predictive index) Các thông số tham gia trong thang điểm này bao gồm: cácthông tin trên kết quả nội soi, thời gian xuất hiện các triệu chứng, tình trạnghuyết động, bệnh phối hợp Tổng số điểm từ: 0-11 điểm Tuy nhiên, bảngphân loại này cũng không được ứng dụng nhiều trong lâm sàng [37],[150].

+ Thang điểm AIMS65.

Thang điểm AIMS65 được đưa ra vào năm 2011 bởi Saltzman JR và cs.Thang điểm AIMS65 gồm 5 thông số đánh giá: Albumin (A), tỷ lệ INR (I),trạng thái tâm thần kinh (mental: A), huyết áp (sBP), tuổi ≥ 65 Thang điểmnày dùng để xác định nguy cơ tử vong khi bệnh nhân nằm viện, thời gian nằmviện và chi phí của bệnh nhân khi điều trị CMTH trên Khi AIMS65 ≥ 2 điểm,thì nguy cơ tử vong rất cao Do thang điểm này mới ra đời, các thông số đơn,

dễ nhớ, do vậy đã được nhiều nước ứng dụng trong lâm sàng để tiên lượng canthiệp điều trị, dự đoán thời điểm tử vong [46], [126],[159]

+ Thang điểm T (T-score).

Năm 2008, Các tác giả tại Ý cũng đưa ra thang điểm T (T-score) đưa ra

4 thông số lâm sàng để đánh giá mức độ CMTH trên, bao gồm: tình trạngchung của cơ thể, mạch, huyết áp tâm thu và huyết sắc tố [37],[155] Thangđiểm này đưa ra các thông số nhằm khuyến cáo về thời gian thích hợp để làmcan thiệp nội soi Tuy nhiên, thang điểm này cũng không được ứng dụngnhiều trong lâm sàng

+ Thang điểm PNED

Đến năm 2010, cũng nghiên cứu tại Ý, các tác giả đã đưa ra thang điểmPNED (Progetto nazionale emorragia digestive score: PNED) bao gồm 8thông số lâm sàng và 2 thông số cận lâm sàng, với số điểm từ 0-24 điểm [37][124] Tuy nhiên, các thang điểm này không ứng dụng nhiều và chỉ sử dụng ởcác nước sở tại đó

Monteiro M và cs [129] đã tập hợp các nghiên cứu về các thang điểmliên quan đến CMTH trên và ứng dụng các thang điểm này trong lâm sàng đểđánh giá hiệu quả ở bệnh nhân CMTH trên Mỗi thang điểm đều có giá trị

nhất định trong tiên lượng điều trị, đánh giá nguy cơ CMTH tái phát, đánh giánguy cơ tử vong, đánh giá nguy cơ cần can thiệp (xem bảng 1.9) Tuy nhiên,

có 3 bảng phân loại hay được ứng dụng nhất gồm: phân loại của Forrest đểđánh giá nguy cơ CMTH tái phát và nguy cơ tử vong trên nội soi Thang điểmRockall đầy đủ (lâm sàng và nội soi) giúp đánh giá nguy cơ tử vong Thangđiểm Glasgow Blatchford giúp đánh đánh nguy cơ cần can thiệp (> 6 điểm)

Do vậy, các thang điểm này đã được ứng dụng phổ cập ở nhiều nước trên thếgiới và được nhiều tài liệu y văn công bố

Bảng 1.9 Giá trị các thang điểm trong lâm sàng cho CMTH trên [129]

Thang điểm dựa trên nội soi

Phân loại ForrestThang điểm chảy máu Baylor

Thang điểm dự đoán trung tâm y tế Sedars-sinai

Thang điểm RockallThang điểm PNED

Thang điểm dựa trên lâm

Thang điểm lâm sàng Rockall Thang điểm

Glasgow-blatchford Thang ddieerm AIMS65

Thang điểm T (T-score)

Đánh giá

CMTH tái phátCMTH tái phátThời gian nằm việnNguy cơ tử vongNguy cơ tử vongNguy cơ tử vongCan thiệp điều trịThời gian nằm viênNguy cơ tử vongThời gian nội soi

1.4 ĐIỀU TRỊ CMTH DO LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

Các phương pháp điều trị CMTH trên phụ thuộc rất nhiều tổn thươngcủa dạ dày tá tràng Phân loại Forrest đóng vai trò quan trọng để quyết địnhphương thức điều trị Theo hướng dẫn của Hiệp hội Nội soi Hoa Kỳ khuyếncáo: Với bệnh nhân CMTH có tổn thương Forrest IIC và Forrest III chỉ cầnđiều trị nội khoa tích cực và có thể điều trị ngoại trú, nếu bệnh nhân mất máumức độ nhẹ

Bệnh cảnh lâm sàng về mức độ CMTH do loét dạ dày-tá tràng rất đadạng và phong phú, từ nhẹ đến nặng Do vậy, chiến thuật điều trị CMTH do

loét dạ dày cũng có nhiều biện pháp khác nhau từ đơn giản đến phức tạp Các biện pháp điều trị gồm [13],[28],[39],[79]:

+ Các biện pháp điều trị cấp cứu ban đầu

+ Điều trị nội khoa và vai trò thuốc ức chế acid

+ Các phương pháp điều trị qua nội soi

+ Điều trị qua can thiệp mạch

+ Phẫu thuật: Khi điều trị nội soi thất bại

1.4.1 Nguyên tắc điều trị

Đã có rất nhiều tài liệu trong nước và Quốc tế đưa ra các hướng dẫnđiều trị CMTH trên nói chung và CMTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa nóiriêng [13],[28],[39],[79] Nguyên tắc điều trị CMTH trên phải tuân thủ nhưsau:

+ Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, hỗ trợ chức năng sống và chống sốc+ Sử dụng các phương pháp cầm máu và kiểm soát chảy máu tốt

+ Ngăn ngừa, loại bỏ các yếu tố gây loét và gây chảy máu, tạo điều kiện cho ổ loét nhanh chóng liền sẹo, phòng chống chảy máu tái phát

1.4.2 Các biện pháp điều trị cấp cứu ban đầu

Đánh giá mức độ nặng nhẹ ban đầu của CMTH phụ rất nhiều yếu tốnhư: thời gian đến bệnh viện sớm hay muộn, vị trí chảy máu, mức độ chảymáu và mức độ mất máu ở bệnh nhân Với những bệnh nhân cao tuổi, có cácbệnh lý khác kết hợp, sử dụng các thuốc chống đông thì cần phải khám xét tỷ

mỉ và định hướng điều trị sớm [39],[79]

Bệnh nhân cần được nhanh chóng khám xét lâm sàng và làm xétnghiệm cận lâm sàng cơ bản Cần chú ý các triệu chứng sốc do mất máu(trạng thái thờ ơ, mệt lả, da lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt…) Trong nhữngtrường hợp này, bệnh nhân được chuyển về trung tâm hồi sức cấp cứu để điềutrị tích cực [39],[79]

Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch và tốt nhất nếu có điều kiện nên đặttĩnh mạch dưới đòn, để truyền dịch nhằm mục đích hồi sức và ổn định huyếtđộng Các dung dịch cần truyền gồm các dung dịch đường, chất điện giải Chỉđịnh truyền máu khi lượng máu bị mất đi khoảng ≥ 30% tổng thể tích máu vàtrên lâm sàng cần dựa vào xét nghiệm máu, thông qua lượng huyết sắc tố Khihuyết sắc tố của bệnh nhân ≤ 70 g/l thì có chỉ định truyền máu để đảm bảodung lượng tuần hoàn của cơ thể [39],[79] Với những bệnh nhân có bệnh lýtim mạch kèm theo cần phải phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ tiêu hóa và bác sỹtim mạch, nhằm bù khối lượng tuần hoàn và tránh các biến chứng do timmach gây nên

Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam đưa ra khuyến cáo như sau [13]:

+ Đảm bảo cung cấp oxy cho cơ thể

- Cho bệnh nhân nằm đầu thấp

- Thở oxy qua đường mũi từ 3-6 lít/phút Nếu cần có thể hỗ trợ hô hấp bằng cách đặt nội khí quản

+ Bù khối lượng tuần hoàn, đảm bảo huyết động

-Tất cả các bệnh nhân khi vào viện cho truyền dịch Với trường hợpnặng phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc đặt hai đường truyền tĩnhmạch ngoại biên lớn

- Bắt đầu truyền dung dịch muối đẳng trương (NaCL 0,9%), có thể phốihợp với dung dịch keo

- Truyền máu khi huyết sắc tố trong phạm vi 7-8 g/l Với những bệnhnhân có hội chứng suy mạch vành, mạch nhanh, huyết áp hạ, tuổi trên 60, cóthể thực hiện truyền máu khi lượng huyết sắc tố ≤ 9 g/l

+ Thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị:

- Sử dụng các thuốc ức chế bơm proton cho những bệnh nhân CMTH

do loét dạ dày tá tràng ngay khi bệnh nhân vào viện điều trị nội trú

tiểu cầu < 50.000 phải truyền khối tiểu cầu

1.4.3 Điều trị nội khoa và vai trò của thuốc ức chế acid

Điều trị nội khoa đóng vai trò quan trọng trong điều trị cấp cứu ban đầu,

hỗ trợ cho các biện pháp điều trị đặc hiệu Dựa trên sinh lý bệnh của dạ dày[30], các thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị có hiệu quả tốt trong điều trị loét dạdày tá tràng có biến chứng CMTH Mục tiêu sử dụng các thuốc ức chế bài tiếtacid dịch vị nhằm đưa pH của dạ dày > 6, tạo điều kiện ổn định cục máu đôngbền vững trong môi trường acid

Thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị bao gồm 2 dạng chính: thuốc ức chếthụ thể H2 histamin và thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitors:PPI) Ngày nay, các thuốc ức chế thụ thể H2 histamin (cimetidin, zantac…)không còn được ứng dụng trong lâm sàng và chỉ có các thuốc ức chế bơmproton được ứng dụng điều trị CMTH ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng Tuycòn có những ý kiến trái ngược nhau về quan điểm, nhưng phần lớn các tácgiả đều thấy rằng sử dụng các thuốc ức chế bơm proton kết hợp điều trị nộisoi sẽ giảm nguy cơ CMTH tái phát so với nhóm placebo [39], [53],[79],[144],[146]

Lau JYW và cs đã [113] đã nghiên cứu trên 240 bệnh nhân CMTH trên

do loét dạ dày tá tràng và chia ngẫu nhiên 2 nhóm (n = 120): nhóm điều trị kếthợp (nội soi + PPI) và nhóm đơn thuần (không dùng PPI) Kết quả nghiên cứu

đã đưa ra kết luận: sử dụng kết hợp điều trị nội soi + PPI sẽ giảm nguy cơCMTH tái phát, giảm tỷ lệ can thiệp, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ phẫu thuật

so với nhóm không dùng kết hợp với omeprazole Tác giả cũng khuyến cáonên duy trì tiếp (dạng uống) sau 72 giờ sử dụng PPI đường tĩnh mạch

Theo phân tích của Cochrance (2010) tổng hợp 6 thử nghiệm nghiêncứu ngẫu nhiên trên 2223 bệnh CMTH do loét DDTT cho biết sử dụng PPItrước can thiệp nội soi sẽ có hiệu quả tốt hơn so với nhóm chứng [146] :

+ Giảm dấu hiệu chảy máu trên nội soi so với nhóm chứng (37,2% so 46,5%; OR 0.67, 95% CI 0.54–0.84)

+ Giảm tỷ lệ can thiệp qua nội soi so nhóm chứng (8.6% so 11.7%; OR 0.68, 95% CI 0.50–0.93),

+ Giảm tỷ lệ CMTH tái phát, mổ, và tử vong

Sau đây, là kết quả nghiên cứu của các tác giả khác nhau về vai trò củaPPI trong điều trị CMTH trên do loét dạ dày tá tràng [53],[113],[146]

Bảng 1.10 Hiệu quả điều trị của Omeorazole ở BN có CMTH do loét DDTT

Tác giả Số Can thiệp CMTH tái phát CMTH tái phát Giá trị p

BN nội soi (Không dùng (Có dùng

Omeprazole) Omeprazole) Hasselgren G và cs 322 Có 26/163 (17%) 12/159 (8%) > 0,05 Muckadell SD và cs 229 Có 37/118 (25%) 20/111 (18%) > 0,05 Khuroo MS và cs 220 Không 40/110 (36%) 12/110 (11%) < 0,001

Lau JYW và cs 240 Có 24/120 (23%) 5/120 (7%) < 0,001 Javid G và cs 166 Có 18/84 (21%) 6/82 (7%) < 0,02

1.4.4 Các phương pháp điều trị qua nội soi.

Mục tiêu của điều trị qua nội soi là cầm máu và phòng CMTH tái phát.Chảy máu tiêu hóa tái phát sớm sẽ làm cho bệnh trầm trọng hơn và tăng nguy

cơ bị tử vong Do vậy, cần phải có chiến lược điều trị thích hợp cho mỗi bệnhnhân Tuy nhiên, chỉ định điều trị nội soi phải tuân thủ theo hướng dẫn củacác hiệp Hội Chỉ định điều trị qua nội soi phụ thuộc mức độ tổn thương trênnội soi theo phân loại của Forrest Dựa trên kết quả nội soi và kết quả nghiêncứu, Laine L và cs [108] đã đưa ra sơ đồ điều trị qua nội soi như sau: