luận án full nghiên cứu hình thái tổn thương và kết quả điều trị gãy kín mâm chày loại schatzker v và VI bằng kết xương nẹp vít

Tuy nhiên trên thực tế, những gãymâm chày không chỉ là mảnh gãy và mức độ di lệch mà thường kèm theo tìnhtrạng lún xương hoặc nhiều đường gãy phức tạp, hình ảnh tổn thươ

BỘ GIÁO VÀ DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

******************

TRẦN LÊ ĐỒNG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG MÂM CHÀY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN LOẠI SCHATZKER V VÀ VI BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 62 72 01 29

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 GS.TS Nguyễn Tiến Bình

2 TS Vũ Nhất Định

HÀ NỘI – 2014

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Những chữ viết tắt trong luận án

Danh mục bảng

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu xương mâm chày và khớp gối 3

1.1.1 Giải phẫu và cấu trúc xương mâm chày 3

1.1.2 Sơ lược giải phẫu khớp gối 6

1.1.3 Vùng khoeo 8

1.1.4 Chức năng vận động khớp gối 9

1.1.5 Hình ảnh mâm chày trên phim XQ và cắt lớp vi tính 10

1.2 Nguyên nhân, cơ chế và hình thái gãy 12

1.3 Vai trò của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 19

1.3.1 Vai trò chụp cắt lớp vi tính 19

1.3.2 Vai trò của chụp cộng hưởng từ 23

1.4 Điều trị gãy mâm chày 24

1.4.1 Điều trị bó bột 25

1.4.2 Điều trị phẫu thuật 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Chọn cỡ mẫu 36

2.2.2 Các thông tin chung 37

2.2.3 Nghiên cứu hình thái tổn thương trên phim cắt lớp vi tính và XQ 39 2.2.4 Kết quả điều trị 39

2.2.5 Một số kỹ thuật và chỉ tiêu đánh giá 40

2.2.6 Qui trình phẫu thuật 45

2.2.7 Đánh giá kết quả 51

2.2.8 Phân tích và xử lý số liệu 55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 Hình thái tổn thương 57

3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 57

3.1.2 Đặc điểm tổn thương mâm chày ngoài 58

3.1.3 Đặc điểm tổn thương mâm chày trong 62

3.1.4 Đặc điểm tổn thương gãy hai mâm chày 66

3.1.5 Độ tin cậy của phân loại Schatzker 75

3.2 Điều trị phẫu thuật loại Schatzker V, VI 76

3.2.1 Đặc điểm tuổi, giới 76

3.2.2 Tổn thương kết hợp 77

3.2.3 Thời gian từ khi bị gãy mâm chày đến khi được phẫu thuật 79

3.2.4 Đường mổ, phương tiện kết xương, vị trí đặt nẹp thời gian mổ 80

3.2.5 Tai biến, biến chứng sau mổ 81

3.2.6 Kết quả 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90

4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 90

4.2 Hình thái tổn thương 92

4.2.1 Tổn thương mâm chày ngoài (loại Schatzker I, II, III) 92

4.2.2 Tổn thương mâm chày trong (loại Schatzker IV) 95

4.2.3 Tổn thương hai mâm chày (loại Schatzker V, VI) 98

4.2.4 Đánh giá phân loại của Schatzker 103

4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 115

4.4.2 Tổn thương phối hợp vùng gối 1174.4.3 Vai trò của phương tiện kết xương và đường mổ 1204.4.4 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính 1224.4.5 Vai trò của tập vận động phục hồi chức năng 123

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bệnh án minh họa

Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy mâm chày là loại tổn thương gặp chiếm tỷ lệ 5 đến 8% trong gãyxương cẳng chân Tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tainạn thể thao (TNTT), tai nạn sinh hoạt (TNSH) đều có thể gây ra gãy mâmchày Đây là loại gãy xương phạm khớp, tổn thương giải phẫu thường là phức

tạp, ảnh hưởng trực tiếp đến chức phận của gối Ngoài tổn thương xương, gãymâm chày có thể kết hợp nhiều tổn thương khác của khớp gối như:dây chằng,bao khớp, sụn chêm, mạch máu và thần kinh …

Do tính chất đa dạng và phức tạp của gãy mâm chày, nhiều tác giả đã đềxuất cách phân loại nhằm đánh giá chính xác, đầy đủ nhất các thương tổn, trên

cơ sở đó giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn được phương pháp điều trị phù hợp.Một số cách phân loại được phổ biến rộng rãi như:phân loại của Hohl (1967),của Schatzker (1979), của AO - ASIF (1991) v.v Trong đó phân loại củaSchatzker đã được nhiều phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình trên thế giớivà trong nước áp dụng Có thể nhận thấy, những phân loại này đều dựa vàohình ảnh tổn thương xương trên phim XQ Tuy nhiên trên thực tế, những gãymâm chày không chỉ là mảnh gãy và mức độ di lệch mà thường kèm theo tìnhtrạng lún xương hoặc nhiều đường gãy phức tạp, hình ảnh tổn thương trênphim XQ trong một số trường hợp chưa thể hiện rõ ràng và đầy đủ, phẫu thuậtviên còn gặp khó khăn trong việc lựa chọn phương pháp kết xương

Những năm gần đây, với sự hỗ trợ của các tiến bộ kỹ thuật trong chẩnđoán như:chụp cắt lớp vi tính kết hợp dựng hình 3 chiều (3D), chụp cộnghưởng từ, C-arm Việc đánh giá và xác định chính xác hình ảnh tổn thươngxương, khớp, dây chằng, sụn chêm, mạch máu, thần kinh …cũng như việc hỗtrợ điều trị giúp can thiệp nắn chỉnh và cố định chính xác các tổn thương dưới

sự kiểm soát bằng C-arm, sử dụng nẹp hình L, nẹp khóa giúp cho việc điều trị

loại tổn thương gãy mâm chày đạt được nhiều tiến bộ nhằm trả lại chức năngtối đa cho chi thể

Trên thế giới, việc đánh giá và xác định ý nghĩa của chụp cắt lớp vi tính(CLVT) so sánh với XQ trong chẩn đoán và điều trị gãy mâm chày đã đượcnhiều tác giả thực hiện và công bố quốc tế [71], [107], [120] Ở Việt Nam, mặc

dù đã có những nghiên cứu về điều trị gãy mâm chày bằng nẹp vít, nẹp khóa,cố định ngoài…được nhiều tác giả công bố ở y văn trong nước [16], [20], [18].Tuy nhiên, việc so sánh và đánh giá hình ảnh tổn thương của mâm chày dựa

trên chụp XQ với cắt lớp vi tính (CLVT) một cách hệ thống với số lượng bệnhnhân (BN) đủ lớn hiện còn là vấn đề được nhiều tác giả quan tâm

Có thể thấy, điều trị gãy xương phức tạp vùng mâm chày hiện vẫn còn làmột thách thức đối với các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình Theo thống

kê của nhiều tác giả có khoảng hơn 10% số trường hợp gãy mâm chày đượcđiều trị phẫu thuật đã không đạt được yêu cầu phục hồi về hình thể giải phẫu vàđương nhiên cũng như về phục hồi chức năng của khớp cũng không đạt [20],[42], [55]

Trên thực tế, có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày được ápdụng như: nắn chỉnh rồi cố định bằng bột, phẫu thuật kết hợp xương bên trongbằng nẹp vít, nắn chỉnh kín hoặc có mở tối thiểu để kết hợp xương bằng khungcố định ngoài hay bắt vít dưới sự hỗ trợ của C-arm… Gần đây, đã có một số tácgiả báo cáo kinh nghiệm sử dụng nội soi khớp gối để kiểm tra mặt khớp, xử lýcác tổn thương ở mâm chày và bắt vít cố định [4], [13] Nhìn chung, phươngpháp nào, kỹ thuật nào cũng có những ưu điểm và hạn chế nhất định

Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình

thái tổn thương mâm chày và kết quả điều trị gãy kín loại Schatzker V và VI bằng kết xương nẹp vít” với hai mục tiêu:

1/ Khảo sát về hình thái, mức độ tổn thương gãy mâm chày trên phimchụp cắt lớp vi tính Đánh giá độ chính xác của phim XQ so với phim chụp cắtlớp vi tính theo phân loại gãy mâm chày của Schatzker

2/ Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VIbằng kết xương nẹp vít

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG MÂM CHÀY VÀ KHỚP GỐI 1.2.1 Giải phẫu và cấu trúc xương mâm chày

Mâm chày là phần đầu trên của xương chày, có hình khối vuông, rộng bềngang Mặt trên là diện tiếp xúc với 2 lồi cầu đùi ở trên (hình 1.1)

Hình 1.1 Đầu trên xương chày nhìn từ mặt trước và sau

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17]

Nhìn từ trên xuống thấy hai mâm chày không cân xứng nhau cả về hìnhdáng và độ lõm Ở giữa hai mâm chày có phần nhô lên gọi là gai chày trước vàgai chày sau Gai chày chia khoang giữa hai mâm chày thành diện trước gaichày, và diện sau gai chày Diện trước gai chày có dây chằng chéo trước bámvà diện sau gai chày có dây chằng chéo sau bám (hình 1.2) Diện gai chày hay

bị tổn thương trong chấn thương khớp gối, thường gặp nhất là bong điểm bámdây chằng chéo

Hình 1.2 Mâm chày nhìn từ trên xuống

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17]

Đầu trên xương chày là tổ chức xương xốp bao gồm nhiều bè xươngđược sắp xếp theo một kiểu đặc biệt nhằm tăng khả năng chịu lực tỳ nén Các

bè xương ở phía ngoài xếp đứng dọc, đi dần vào phía trung tâm, các bè xươngxếp uốn theo hình vòm và phía trên có thêm các bè xương đan ngang (hình1.3)

Hình 1.3 Cấu trúc các bè xương của mâm chày

* Nguồn: theo Đỗ Xuân Hợp (1972) [7]

Chính vì những đặc điểm trên nên khi lực tác động thúc dồn trực tiếp từlồi cầu đùi lên mâm chày hay ngược lại từ mâm chày lên dễ làm các bè xươngnày bị gãy và sập xuống, làm thay đổi mặt diện khớp ở mâm chày Mặt mâmchày có thể vỡ toác, hoặc vừa bị vỡ, vừa bị lún hoặc lún đơn thuần hoặc v.v.Các điểm bám dây chằng có thể bị nhổ, hệ thống các dây chằng chéo khớp gối

có thể bị đứt và sụn chêm cũng rất dễ bị dập hoặc bị rách

Theo Purnell M.L [94], mâm chày trong rộng và khỏe hơn mâm chày ngoài vàchịu lực chiếm đến 60%

* Góc giải phẫu mâm chày

Hình 1.4 Góc giải phẫu mâm chày

* Nguồn: theo Campbell’s (2010) [116] (A), Đỗ Xuân hợp (1972) [7] (B)

Trên bình diện thẳng, góc tạo bởi đường ngang khớp và trục thẳng củaxương chày khoảng 87 ± (2 - 5°) gọi là góc mâm chày trong (hình 1.4 A) [116].Trên bình diện nghiêng, trục của đầu trên xương chày tạo với trục của thânxương chày một góc hướng ra sau từ 10 - 25º (góc α), và mặt khớp mâm chày

tạo với trục xương chày một góc hướng ra sau từ 0 - 15º (góc β) (hình 1.4 B)[7] Trong nghiên cứu, các nhà lâm sàng hay sử dụng góc mâm chày trong vàgóc β để đánh giá kết quả nắn chỉnh mâm chày.

1.2.2 Sơ lược giải phẫu khớp gối

Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, tiếp nối giữa đùi và cẳng chân Cómột số đặc điểm cần chú ý như sau:

* Diện khớp: khác với khớp háng, khớp gối có 3 diện khớp là diện khớp

giữa lồi cầu đùi trong và mâm chày trong, diện khớp giữa lồi cầu đùi ngoài vàmâm chày ngoài, diện khớp giữa mặt sau xương bánh chè và lồi cầu đùi đềuphẳng và nông Hầu như toàn bộ khớp gối nằm ngay sát dưới da nên độ vữngchắc chủ yếu dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng và sụn chêm

* Hệ thống dây chằng bao khớp:

Hệ thống dây chằng khớp gối (hình 1.5) bao gồm:

Bao khớp: Là một bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi tới xương chày Ở

xung quanh, bao khớp dính vào sụn chêm và chia ra làm 2 tầng:

-Tầng trên sụn chêm: rất rộng.

-Tầng dưới sụn chêm: rất hẹp.

Dây chằng: có 4 hệ thống dây chằng bao gồm:

- Hệ thống các dây chằng phía trước gồm: dây chằng bánh chè, cánh

bánh chè trong và cánh bánh chè ngoài Dây chằng bánh chè là một dải thớ dài

5 - 6 cm, rộng 2 - 3 cm, đính ở dưới vào lồi củ trước xương chày Cánh bánhchè trong rộng, mảnh, có chức năng quan trọng hơn cánh bánh chè ngoài Cánhbánh chè là một thớ cân mà đỉnh bám vào lồi cầu và nền bám vào xương bánhchè, nó có chức phận giữ bánh chè không trật sang bên

- Hệ thống các dây chằng phía sau có dây chằng khoeo chéo.

- Hệ thống dây chằng bên gồm: dây chằng bên trong và dây chằng bên

ngoài Dây chằng bên trong hợp thành một dải, rộng 15 mm đi từ củ bên lồi cầuđùi trong xuống dưới và ra trước để bám vào mặt trong xương chày Dây chằng

bên trong dính chặt vào bao khớp nên khó tách Dây chằng bên ngoài là mộtthừng tròn và mảnh, đi chếch từ củ bên lồi cầu đùi ngoài xuống dưới và bámvào chỏm xương mác.

- Hệ thống các dây chằng chéo gồm: Dây chằng chéo trước (DCCT) đi

từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện trước gai, có nhiệm vụ giữ chomâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi Dây chằng chéo sau(DCCS) đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi tới bám vào diện sau gai, cónhiệm vụ giữ cho xương chày không bị trượt ra sau so với lồi cầu đùi

Theo một số nghiên cứu, DCCT là một trong những dây chằng hay bị

tổn thương trong chấn thương vùng gối Tỷ lệ tổn thương DCCT được các tácgiả đưa ra các con số khác nhau từ 5 - 50% tùy các hình thức gãy [72], [87],[98] Mức độ tổn thương DCCT có thể là bong điểm bám, rách một phần hayđứt hoàn toàn Năm 2005, Gardner M J nghiên cứu 103 trường hợp bị gãymâm chày, thấy tổn thương DCCT trên hình ảnh MRI với mức độ nhổ điểmbám là 52%, rách một phần là 51% và đứt hoàn toàn 11% [49]

Đối với DCCS có tần suất tổn thương thấp hơn so với DCCT Nghiêncứu của Gardner, tổn thương DCCS là 28% trong đó nhổ điểm bám là 20%.Ramussen P.S thông báo tổn thương DCCS là 3,8% [96] Nghiên cứu củaMustonen A O [87], trong 39 trường hợp gãy mâm chày có 12 trường hợp bịtổn thương DCCS Trong đó nhổ điểm bám là 20%, đứt một phần 46%, và đứthoàn toàn 8% [50]

Dây chằng bên chày cũng hay bị tổn thương Mustonen A O (2008) báo

cáo 13 (33%) trường hợp tổn thương dây chằng bên chày trong số 39 trườnghợp gãy mâm chày Mức độ tổn thương dây chằng có thể là rách một phần,rách hoàn toàn hay nhổ điểm bám [87] Một nghiên cứu khác cho thấy mức độtổn thương đứt rách hoàn toàn dây chằng bên chày là 32%, rách một phần là55% [54]

Mức độ tổn thương dây chằng bên mác cũng giống như dây chằng bên

chày khoảng từ 10% đến 30% [90], [87]

* Bao hoạt dịch: Là một màng dầy che phủ mặt trong khớp, phía dưới

bám từ gốc sụn chêm, ôm quanh hai dây chằng chéo và luồn vào chỗ khuyếtcủa hai lồi cầu Phía trước trên, bao hoạt dịch tạo thành một khoang trống gọilà túi cùng hay túi bịt sau cơ tứ đầu đùi Chính vì bao hoạt dịch bao phủ toàn bộdây chằng chéo nên dây chằng chéo nắm ở giữa ổ khớp, giữa bể hoạt dịchnhưng về mặt cấu trúc thì lại như ở ngoài khớp

Hình 1.5 Hệ thống dây chằng khớp gối

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17]

1.2.3 Vùng khoeo

Khoeo là toàn bộ cấu trúc ở phía sau khớp gối, sâu hơn khi ta gấp cẳngchân, phẳng khi duỗi cẳng chân, được tạo bởi từ tam giác đùi và tam giác chày

- Tam giác đùi: cạnh ngoài là cơ nhị đầu đùi có dây thần kinh hông

khoeo ngoài chạy dọc bờ trong cơ Đỉnh tam giác ở phía trên, đáy ở phía dưới

- Tam giác chày: do cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài đi từ trên lồi

cầu xuống và tạo nên Đỉnh tam giác ở phía dưới, đáy ở phía trên

Thành phần trong trám khoeo gồm: động mạch, tĩnh mạch và thần kinh xếptheo bậc thang từ sâu đến nông, từ trong ra ngoài (hình 1.6).

Hình 1.6 Hệ mạch máu và thần kinh khoeo

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17]

Theo một số tác giả, tỷ lệ tổn thương mạch khoeo trong gãy mâm chày là

từ 1% đến 10% với các mức độ tổn thương khác nhau [12], [32], [93]

Ramussen (1973) [96] chỉ ghi nhận một trường hợp tổn thương động mạchkhoeo trong số 260 trường hợp bị gãy mâm chày các loại Theo Lê MinhHoàng (trích từ [20]), trong 5 năm (2001- 2005) tại Bệnh viện Quân y 103 có

27 trường hợp gãy xương sai khớp ở chi dưới có tổn thương mạch máu thì có 8trường hợp là sau gãy mâm chày

1.1.4 Chức năng vận động khớp gối

Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, chịu lực và chuyển trọng lượng cơthể xuống khớp cổ chân thông qua xương chày Tuy là khớp lớn nhưng cácthành phần của khớp hay bị tổn thương khi chấn thương Khớp gối chỉ thực sựvững ở tư thế duỗi thẳng, khi đó các thành phần của khớp được khóa lại, chốngđược sự xoắn vặn và sẽ hạn chế được tổn thương

Khớp gối có hai cử động chính là gấp và duỗi Bình thường biên độ gấplà 135 - 140º, duỗi là 0º.

1.1.5. Hình ảnh mâm chày trên phim x - quang qui ước và cắt lớp vi tính

Với hình thái giải phẫu của mâm chày khi chụp phim XQ sẽ có hình ảnhnhư sau:

Hình 1.7 Hình XQ của mâm chày,(A) phim thẳng, (B) phim nghiêng1: mâm chày, 2: lồi cầu đùi, 3: chỏm xương mác

* Nguồn: theo Peter Fleckenstein Jorgen Tranum – Jensen (2001) [92]

Với phim XQ thường có hai tư thế chụp là: thẳng và nghiêng, khi cần thiết sẽchụp thêm tư thế chếch 45°

Trên phim thẳng sẽ thấy mâm chày tiếp giáp với lồi cầu đùi, giữa mâm chày vàlồi cầu đùi là khe khớp gối Mâm chày ngoài nắm phía bên xương mác, mâmchày trong nắm phía đối diện (hình 1.7 A)

Trên phim nghiêng, hai mâm chày sẽ chồng hình lên nhau nên khó xác địnhđược đâu là mâm chày ngoài, đâu là mâm chày trong (hình 1.7 B)

Với qui trình chụp CLVT tạo ra diện cắt mặt phẳng ngang (hình 1.8), từ đó sửdụng máy vi tính để tạo các diện cắt mặt phẳng đứng ngang, mặt phẳng đứngdọc và hình ảnh 3D Trên các diện cắt đó sẽ xác định được hình thái gãy, vị trí

2

gãy, mức độ lún, khu vực lún của mâm chày Ví dụ ở diện cắt mặt phẳng ngang

sẽ thấy hình vỡ mâm chày ở khu vực nào: trước, ngoài, sau, hay trung tâm.Hình 1.9 cho thấy gãy mâm chày ở phía sau

Hình 1.8 Diện cắt mặt phẳng ngang bình thường của mâm chày

1: mâm chày ngoài, 2: mâm chày trong, 3: chỏm xương mác

* Nguồn: theo Peter Fleckenstein Jorgen Tranum - Jensen (2001) [92]

Hình 1.9 Vỡ bờ sau mâm chày trên phim mặt phẳng ngang (mũi tên đen)

* Nguồn: theo Chih-Hsin Hsieh (2010) [37]

1

1.2 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ VÀ HÌNH THÁI GÃY

Nguyên nhân hàng đầu của gãy mâm chày được các tác giả đề cập là tainạn giao thông (TNGT), tiếp theo là tai nạn lao động (TNLĐ) và tai nạn tronghoạt động thể thao v.v [2], [15], [16], [17], [18], [58]

Gãy mâm chày thường là hậu quả của chấn thương trực tiếp vào mâmchày hoặc do nén ép theo chiều dọc của lồi cầu đùi tác động trực tiếp lên bềmặt của mâm chày [96] Tùy theo hướng tác động và mức độ va đập mà tạonên những hình thái gãy khác nhau Theo nghiên cứu của Hulten, Kennedy vàBailey (trích từ [96]) thì vỡ mâm chày hầu hết là do phần nhô của lồi cầu đùingoài ép trực tiếp lên mâm chày ngoài Lực tác động trực tiếp ban đầu của lồicầu đùi có thể hướng vào trong hoặc ra ngoài và trượt lên một hoặc cả hai mâmchày (hình 1.10)

Hình 1.10 Cơ chế thúc dồn lồi cầu đùi làm gãy mâm chày ngoài

* Nguồn: theo Rasmussen (1973) [96]

Ngoài ra, mức độ tổn thương mâm chày phụ thuộc vào một số yếu tốkhác như tuổi cao, chất lượng xương, tư thế chi khi bị chấn thương và cường

độ hướng lực ép tạo ra gãy xương Những yếu tố này cũng làm cho hình ảnhgãy xương mâm chày có nhiều mức độ khác nhau, từ gãy một mảnh đến nhiềumảnh hay từ lún mức độ ít đến lún mức độ nhiều Các tác giả cũng nhận thấyrằng mâm chày ngoài thường bị tổn thương vỡ hoặc lún, còn mâm chày trong ít

bị tổn thương hơn, gãy ít mảnh hơn và ít bị lún hơn [51], [80], [93], [96] Gãyphía sau của mâm chày ngoài thường ở tư thế chân hơi dạng, lực ép dọc trục vàgối ở tư thế gấp [69] Gãy mâm chày trong sau thường do chân hơi khép, gốigấp, lực ép từ lồi cầu đùi trong xuống mâm chày [94] Mảnh vỡ sau trong đượcquan sát thấy ở 1/3 số trường hợp gãy 2 mâm chày [96] (hình 1.11)

Hình 1.11 Mảnh gãy phía sau của mâm chày trong

* Nguồn: theo Purnell (2007) [94].

Đối với loại gãy hai mâm chày hay gãy hai mâm chày kèm theo gãy thânxương chày là loại gãy xương mâm chày phức tạp Theo các tác giả, đây là loạigãy do lực chấn thương mạnh Loại gãy này thường có nhiều mảnh, hay có tổnthương phần mềm kết hợp như: sụn chêm, dây chằng, đôi khi có tổn thương

mạch máu, tổn thương thần kinh [88], [93] Xuất phát từ cơ chế gãy mâm chàyvà nghiên cứu hình ảnh gãy mâm chày trên phim XQ mà đã có nhiều phân loạigãy mâm chày được đưa ra Dưới đây là một số phân loại gãy mâm chày hayđược sử dụng trong nghiên cứu và trong lâm sàng:

• Phân loại hình thái gãy của Mason Hohl (1967)

Hohl là một trong những tác giả đưa ra phân loại gãy mâm chày sớm nhất Hệthống phân loại của Hohl (hình 1.12) được chia ra 6 loại:

Loại 1: Gãy mâm chày ngoài, mảnh gãy tách rời hình chêm

Loại 2: Gãy lún mâm chày ngoài đơn thuần

Loại 3: Gãy tách rời và lún mâm chày ngoài

Loại 4: Gãy mâm chày trong

Loại 5: Gãy bờ sau trong mâm chày trong

Loại 6: Gãy hai mâm chày

Hình 1.12 Phân loại gãy mâm chày của Hohl

* Nguồn: theo Mason Hohl (1991) [80]

Hohl là người đầu tiên đề cập đến mảnh vỡ phía sau của mâm chàytrong Cách phân loại của Hohl dựa vào hình ảnh XQ Tuy nhiên, trong cáchphân loại này, Hohl chưa miêu tả được những gãy mâm chày có kèm theo gãyhành xương cũng như gãy phần liên gai chày hay mảnh gãy bờ sau của mâmchày ngoài Tác giả cũng nhận thấy có một tỷ lệ nhỏ loại gãy bất thường khôngphù hợp với bảng phân loại trên [80].

• Phân loại hình thái gãy của Schatzker (1979) gồm 6 loại:

Loại I: Mâm chày ngoài gãy kiểu hình chêm

Loại II: Gãy mâm chày ngoài kết hợp với lún mâm chày

Loại III: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài

Loại IV: Gãy mâm chày trong

Loại V: Gãy cả hai mâm chày còn sự liên tục của đầu xương và thânxương

Loại VI: Gãy cả hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương, đầu trênxương chày

Hình 1.13 Phân loại gãy mâm chày của Schatzker

* Nguồn: theo Schatzker (1979) [102].

Gãy loại Schatzker I là mâm chày ngoài gãy tách thành một hình chêm.

Có thể có lún hoặc không có lún mâm chày Mức độ lún nhẹ thường khó xácđịnh trên phim chụp XQ tư thế thẳng [102]

Gãy loại Schatzker II, đường gãy giống loại I nhưng có thêm lún ở mặtkhớp mâm chày ngoài, mức độ lún mâm chày có thể không thấy rõ trên phim

XQ thẳng Schatzker và cộng sự (cs) khi mới xây dựng bảng phân loại này xácđịnh gãy mâm chày lún > 4mm là gãy có lún [102]

Gãy loại Schatzker III là gãy lún đơn thuần của mâm chày ngoài, khi đómặt khớp của mâm chày ngoài bị lún và dồn vào nửa trong của mâm chày bằnglực ép dọc theo trục Thỉnh thoảng, có trường hợp trên phim XQ thẳng khôngthấy rõ hình ảnh lún mâm chày và chỉ thấy rõ khi chụp đầu trên xương chày tưthế chếch 45º Gãy Schatzker III được chia thành 2 phân nhóm gồm nhóm III Alà lún mâm chày ngoài và nhóm III B là lún khoảng giữa 2 mâm chày

Gãy loại Schatzker IV là gãy ở mâm chày trong kết hợp với trượt hoặclún một phần Đặc biệt mâm chày trong hay có mảnh vỡ sau trong hình vànhkhăn [83] Gãy loại IV thường có xu hướng cẳng chân mở góc vào trong.Gãy loại Schatzker V là dạng gãy hình chêm của cả hai mâm chày, thường cóđường gãy hình chữ “Y” Mức độ lún mặt khớp điển hình ở mâm chày ngoài và

có thể phối hợp với gãy ở phần nhô lên giữa 2 mâm chày Gãy Schatzker Vkhác với Schatzker VI ở chỗ vẫn còn giữ nguyên được sự tiếp nối giữa đầuxương và thân xương Đánh giá gãy 2 mâm chày với hình ảnh chụp chếch cóthể cung cấp tình trạng mất vững của mâm chày

Gãy loại Schatzker VI là gãy hai mâm chày đi kèm với sự mất liên tụccủa đầu xương và thân xương Gãy hai mâm chày có nhiều dạng khác nhau vàdạng gãy nào cũng đều có thể xảy ra Loại gãy này hay có tổn thương phầnmềm kết hợp, đặc biệt là tổn thương sụn chêm, tổn thương da và nguy cơ chènép khoang [71]

Theo Schatzker, bảng phân loại này đã sắp xếp mức độ tổn thương từnhẹ đến nặng, tương đối chi tiết giúp cho việc tiên lượng điều trị Trong bảngphân loại này, tác giả đã đề cập đến vấn đề tổn thương vùng liên mâm chày vàcách phát hiện mảnh gãy phía sau Cách phân loại của Schatzker chi tiết hơncách phân loại của Hohl ở phần tổn thương gai chày và đầu trên xương chày.Trên thực tế lâm sàng, phân loại của Schatzker là cách phân loại được sử dụngthường xuyên nhất.

• Phân loại của AO - ASIF (1991)

Hiệp hội kết xương AO - ASIF chia gãy mâm chày làm 3 nhóm A, B, và C.Trong mỗi nhóm lại được chia thành các nhóm nhỏ hơn (hình 1.14)

Hình 1.14 Phân loại gãy mâm chày của AO - ASIF

* Nguồn: theo Yan-Ling Hu (2002) [120]

Loại A: Gãy ngoài khớp bao gồm A1, A2, A3

Loại B: Gãy phạm khớp một phần gồm:

- B1: Gãy tách một phần mâm chày ngoài

- B2: Gãy lún một phần mâm chày ngoài

- B3: Gãy tách kết hợp với lún ngoàiLoại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn gồm:

- C1: Gãy mâm chày và gãy hành xương đơn giản

- C2: Gãy đơn giản mâm chày và gãy hành xương nhiều mảnh

- C3: Gãy mâm chày thành nhiều mảnhHệ thống phân loại của AO - ASIF cho thấy 3 loại gãy B1, B2, B3 giốngnhư 3 loại gãy Schatzker I, II, III và cũng giống tương tự loại I,II,III của Hohl.Tuy nhiên, phần gãy của mâm chày trong đơn thuần chưa được đề cập trongphân loại của AO - ASIF Theo chúng tôi, gãy loại A không thể xếp vào loạigãy mâm chày vì gãy mâm chày là loại gãy phạm khớp và đương nhiên mặtmâm chày phải bị tổn thương

• Phân loại của Honkonen S E (1992)

Honkonen cho rằng phân loại gãy mâm chày cơ bản là dựa vào vị trí,hướng của đường gãy và độ di lệch (hình1.15)

Hình 1.15 Phân loại gãy hai mâm chày của Honkonen:

1a gãy nghiêng ngoài, 1b gãy nghiêng trong, 1c gãy đối xứng

* Nguồn: theo Honkonen SF (1992) [64]

Tác giả chia gãy mâm chày thành 7 loại như sau:

Loại 1: gãy tách mảnh mâm chày ngoài

Loại 2: gãy tách mảnh kết hợp lún mâm chày ngoài

Loại 3: gãy lún mâm chày ngoài

Loại 4: gãy mâm chày trong

Loại 5: gãy hai mâm chày nghiêng ngoài

Loại 6: gãy hai mâm chày nghiêng trong

Loại 7: gãy hai mâm chày đối xứng

Honkonen S.E dựa trên phân loại của Schatzker đã xây dựng cách phânloại trên Tác giả cho rằng, cấu trúc của mâm chày ngoài yếu hơn mâm chàytrong do vậy mâm chày ngoài gãy có 3 hình thái giống như loại I, II, III củaSchatzker Vì cấu trúc của mâm chày trong mạnh hơn cấu trúc của mâm chàyngoài nên nó ít mảnh gãy

Trong loại gãy hai mâm chày giống như loại V và VI của Schatzker tácgiả đưa ra lý luận: nếu lực thúc dồn mạnh và nhiều hơn ở mâm chày trong thìmâm chày trong sẽ lún xuống nhiều hơn mâm chày ngoài và kết quả là biếndạng góc mở vào trong Nếu lực dồn tập trung ở mâm chày ngoài nhiều hơn thìmâm chày ngoài lún và cho biến dạng mở góc ra ngoài Lực ép đều ở hai mâmchày thì không làm thay đổi góc mâm chày và không biến dạng trục chi gọi làgãy đối xứng (hình 1.15) Đây là điểm khác biệt của cách phân loại này so với

3 phân loại trên

Tóm lại: với hình thái gãy mâm chày dựa trên hình ảnh của phim XQ,nhiều tác giả đưa ra hình thái tổn thương mâm chày thành ba nhóm sau:

- Gãy mâm chày ngoài gồm có: gãy tách mảnh, gãy tách mảnh kèmtheo lún và gãy lún đơn thuần

- Gãy mâm chày trong gồm có: gãy đơn thuần có thể có lún hoặckhông lún

- Gãy hai mâm chày gồm có: gãy cả mâm chày ngoài và mâm chàytrong có thể kèm theo gãy đầu trên xương chày

Tuy nhiên, các tác giả cũng nhận thấy một số loại gãy của mâm chàycũng chưa thể hiện được trong các hệ thống phân loại và đôi khi cũng khôngchẩn đoán chính xác đầy đủ các tổn thương của xương mâm chày trên phim

XQ Để hạn chế những nhược điểm của phim XQ, nhiều tác giả khuyên nêncho BN chụp CLVT hay chụp cộng hưởng từ.

1.3 VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH VÀ CỘNG HƯỞNG TƯ

1.3.1 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính

Nhờ sự phát triển khoa học kỹ thuật khi máy chụp cắt lớp vi tính ra đờiđể phát hiện những tổn thương của các cơ quan trong cơ thể trong đó có tổnthương xương là một bước phát triển lớn trong kỹ thuật chẩn đoán Chụp cắtlớp vi tính (Computer tomography scanner - CT scan) được đánh giá là mộtphương pháp hiện đại trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

Năm 1987, Dias J J và cs [41] đã nghiên cứu 16 trường hợp gãy mâmchày với 3 loại phim (XQ, chụp cắt lớp hai bình diện và chụp cắt lớp vi tính),dựa vào phân loại của Duparc và Ficat, tác giả nhận thấy việc đánh giá tổnthương mâm chày như đo độ lún, đặc điểm đường gãy, mức độ di lệch trênphim chụp cắt lớp vi tính dễ dàng hơn so với phim XQ So sánh mức độ tổnthương của 16 trường hợp gãy mâm chày trên phim XQ và phim CLVT, kếtquả trên phim XQ 11 trường hợp không có gãy thành xương, 4 trường hợp cógãy nhẹ và 1 trường hợp gãy có di lệch lớn Trái lại, trên phim CLVT chỉ có 3trường hợp không phát hiện gãy thành xương, còn lại cả 11 trường hợp pháthiện các đường gãy di lệch rõ ràng

Năm 2000, Wicky S và cs [117] so sánh tính hiệu quả của chẩn đoángiữa phim XQ và phim CLVT của 42 trường hợp bị gãy mâm chày, dựa theophân loại của AO - ASIF thì thấy gãy xương được đánh giá đúng về chẩn đoántrên phim XQ là 18/43 trường hợp (43%)

Năm 2001, Hackl W [59] nghiên cứu kế hoạch điều trị trước mổ của 45trường hợp gãy mâm chày dựa theo phân loại AO - ASIF khi dựa vào hình ảnh

XQ bị thay đổi tới 40 % khi so sánh với kế hoạch trước mổ khi dựa vào phimCLVT Độ lún trung bình là 4,2mm, và thay đổi phân loại chẩn đoán là 6,7%

nguyên do phim CLVT phát hiện được các mảnh vỡ nhỏ mà phim XQ khôngphát hiện được.

Năm 2002, Yacoubian S V [119] so sánh phân loại gãy mâm chày giữaphim XQ và phim CLVT của 52 trường hợp theo phân loại của Schatzker và

AO - ASIF, dựa trên hệ số Kappa (đọc kết quả XQ được thực hiện bởi ba bác sĩchuyên ngành chấn thương chỉnh hình có kinh nghiệm) Kết quả nghiên cứucho thấy sự thay đổi về chẩn đoán giữa XQ và CLVT bao gồm: 4 trường hợpđược chẩn đoán loại Schatzker I chuyển sang loại Schatzker II do không pháthiện được lún của mâm chày ngoài, 1 trường hợp loại Schatzker I chuyển sangloại V do không phát hiện được đường gãy kết hợp của mâm chày trong, 1trường hợp Schatzker II chuyển sang loại Schatzker VI do không phát hiệnđược đường gãy ở mâm chày trong, 1 trường hợp loại Schatzker III chuyểnsang loại II do không phát hiện được đường gãy mâm chày ngoài, 3 trường hợploại Schatzker V chuyển sang loại VI do không phát hiện được đường gãy lanxuống đầu trên xương chày và 1 trường hợp loại VI chuyển sang loại V do pháthiện nhầm đường gãy

Năm 2004, Macarini L [79] đánh giá vai trò của chụp đa lớp cắt có dựnghình 3D trong phân loại và quyết định phương pháp điều trị ở 25 trường hợpgãy mâm chày theo phân loại của AO - ASIF Tác giả đưa đến kết luận chụp đalớp cắt và dựng hình 3D rất có lợi trong phân loại gãy mâm chày và đánh giátrước phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy hình ảnh CLVT làm thay đổi kếhoạch điều trị ở 60% số BN, chỉ ra 3 trường hợp bị mất xương gợi ý cần phảighép xương, và 4 trường hợp cần thay đổi phương tiện kết xương

Theo Mui và cộng sự [85], ngoài việc phát hiện tổn thương xương thì vớiloại máy CLVT xoắn ốc 16 đầu đọc thì có thể phát hiện được các tổn thương ởhệ thống dây chằng Nghiên cứu 41 trường hợp gãy mâm chày thì phát hiện 2trường hợp có rách dây chằng bên ngoài, 1 trường hợp bị đứt dây chằng chéosau có độ đặc hiệu cao khi so sánh với kỹ thuật chụp MRI

Phần lớn các tác giả đều nhận thấy rằng hình ảnh CLVT đầu trên xươngchày ở các bình diện khác nhau cho thấy rõ vị trí, hình thái đường gãy, sốlượng các mảnh vỡ, mức độ di lệch và tình trạng lún ở mâm chày, [27], [41],[71], [117] Tuy nhiên, trong lâm sàng không phải lúc nào cũng thực hiện đượcviệc chụp cắt lớp vi tính vì còn phụ thuộc vào phương tiện máy và điều kiệnkinh tế.

Năm 2009, Keegan B M [71] trong nghiên cứu về gãy mâm chày trênphim CLVT, tác giả cũng đã chỉ ra sự hạn chế của phim XQ đó là không chothấy hết mức độ tổn thương của xương (hình 1.16)

Hình 1.16 Hình ảnh XQ và chụp cắt lớp vi tính của mâm chày gãy

a: mô tả gãy mâm chày ngoài; b: gãy mâm chày ngoài không phát hiện lún trênphim XQ qui ước; c: phát hiện lún mâm chày ngoài trên phim CLVT

* Nguồn: theo Keegan B M (2009) [71].

Năm 2009, Higgins T F [60] nghiên cứu tỷ lệ và hình thái học của mảnh

vỡ sau trong trên phim CLVT của 111 trường hợp bị gãy hai mâm chày, kếtquả cho thấy tỷ lệ mảnh vỡ này xuất hiện là 59%, chiều cao mảnh vỡ trungbình là 45mm và diện tích bề mặt mảnh vỡ của mâm chày tương ứng 25%.Để có một hình ảnh tốt, một số tác giả đề nghị CLVT nên thực hiện sau khi đãđặt khung cố định ngoài vượt khớp gối hoặc trong tư thế đã kéo dãn ở khớp gốiđể loại trừ khả năng bị các bóng mờ từ lồi cầu xương đùi che lấp trên một số lát

cắt Bằng cách này sẽ xem được đầy đủ và rõ ràng tình trạng của hai mâm chày[74], [86].

Năm 2009, Yan-ling Hu [120] nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp 3 chiều

so với hình ảnh XQ và cắt lớp hai chiều của 21 trường hợp bị gãy mâm chày,dựa theo phân loại của AO - ASIF và Schatzker Tác giả nhận thấy hình ảnh3D đáng tin cậy hơn hình ảnh 2D trong việc đánh giá hình dáng mảnh gãy.Nhờ vào công nghệ kỹ thuật số với cách dựng hình 3D, người ta có thể môphỏng ổ gãy mâm chày theo không gian ba chiều nhờ đó mà thấy được hìnhdạng xương vỡ, vị trí, kích thước và sự di lệch của các mảnh vỡ (hình 1.17)

Hình 1.17 Gãy mâm chày ngoài trên phim XQ qui ước và 3D

* Nguồn: theo Wicky S (2000) [117]

Tóm lại: chụp cắt lớp vi tính với nhiều lát cắt ở các bình diện khác nhauvà tái tạo hình ảnh 3D sẽ cho hình ảnh tốt hơn phim XQ để đánh giá tổnthương mâm chày Tuy nhiên, Kode L vẫn nhận thấy rằng không thể thiếuphim chụp XQ trong chẩn đoán và điều trị gãy mâm chày [72]

1.3.2 Vai trò của chụp cộng hưởng từ

Ngoài chụp XQ và chụp cắt lớp vi tính thì chụp cộng hưởng từ hạt nhân(Magnetic Resonance Imaging - MRI) cũng có giá trị cao trong đánh giá tổnthương gãy mâm chày Tuy nhiên, đa phần các tác giả sử dụng MRI để chẩnđoán tổn thương phần mềm kết hợp như sụn chêm, dây chằng v.v[39]

Năm 2005, Gardner và cộng sự [49] đánh giá tổn thương phần mềmtrước mổ ở 103 trường hợp bị gãy mâm chày các loại qua hình ảnh MRI Kếtquả rách hoàn toàn hoặc nhổ điểm bám một trong các dây chằng bên hoặc dâychằng chéo là 77% Chỉ có 1% trường hợp không có tổn thương phần mềmphối hợp.

Năm 2006, Gardner M J và cs [50] nghiên cứu gãy Schatzker II ở 62trường hợp Tác giả tiên lượng tổn thương phần mềm trong gãy Schatzker IIdựa trên phép đo của XQ có sự kiểm chứng của phim MRI Kết quả cho thấy:

độ lún > 6mm và độ rộng mâm chày > 5mm thì tỷ lệ tổn thương sụn chêmngoài là 83%, không thấy tổn thương dây chằng bên ngoài và DCCS khi đườnggãy di lệch < 4mm

Hiện nay, người ta có thể tạo dựng hình ảnh 3D từ kỹ thuật chụp cộnghưởng từ Năm 2004, Kurmis A [27] đã nghiên cứu độ chính xác hình ảnh 3Dcủa cộng hưởng từ trong gãy mâm chày, tác giả đi đến kết luận tái tạo hình ảnh3D của cộng hưởng từ cho độ chính xác cao về đánh giá độ lún mâm chày, thểtích mảnh gãy

Như vậy đối với gãy mâm chày, chụp CLVT trước mổ là rất cần thiết.Kết hợp cả phim CLVT và MRI trong vỡ mâm chày cho phép đánh giá đầy đủcác tổn thương về xương và phần mềm Chụp MRI ngay khi tai nạn có cầnthiết không thì cũng còn nhiều ý kiến khác nhau Một số tác giả cho rằng khigãy mâm chày có một tỷ lệ không nhỏ có tổn thương kết hợp ở sụn chêm, dâychằng chéo và dây chằng bên nên cần chỉ định chụp MRI, nhất là các trườnghợp gãy mâm chày loại IV, V, VI là loại gãy xương do lực chấn thương mạnh[90], [119] Tuy nhiên, MRI có độ chẩn đoán chính xác cao về các tổn thươngphần mềm nhưng Priemert B và cs nghiên cứu thấy rằng MRI không thể thaythế được kỹ thuật nội soi khớp [48]

1.4 ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY

Do tính chất phức tạp của gãy mâm chày, nên những nghiên cứu về tổnthương của gãy mâm chày ngày càng được đặt vấn đề một cách bài bản và hệthống hơn Cho đến nay, điều trị gãy mâm chày đã đạt được nhiều tiến bộ vớinhững kết quả tốt Chức năng của khớp gối cũng được phục hồi tối đa Có thểtóm tắt phương pháp điều trị gãy mâm chày như sau:

- Điều trị bảo tồn bằng bó bột

- Điều trị phẫu thuật bao gồm:

Kết xương bên trong:

+ Phẫu thuật kết xương bằng vít (mổ hở hoặc mổ nội soi)

+ Phẫu thuật kết xương bằng nẹp vít một bên

+ Phẫu thuật kết xương nẹp vít hai bên

Kết xương bên ngoài:

+ Phẫu thuật kết xương bằng khung cố định ngoài (KCĐN)

Kết hợp xương cả bên trong và bên ngoài:

+ Bắt vít tối thiểu bên trong và đặt khung cố định ngoài

+ Kết xương nẹp vít một bên và đặt khung cố định ngoài bên đối diện.Trên thực tế, tất nhiên, mỗi một kỹ thuật đều có những chỉ định riêng vàmỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế nhất định

Nhìn chung, qua nghiên cứu tổng kết về điều trị bó bột, các tác giả đều

có một nhận xét chung là nếu gãy mâm chày không di lệch thì chỉ định điều trị

bó bột là hợp lý và thường cho kết quả phục hồi chức năng tốt [68], [96], [102]

Tuy nhiên cũng phải thừa nhận nắn chỉnh, cố định bột là một phương pháp thụđộng Bởi vì chỉ nắn chỉnh rồi cố định bằng bột cũng có nghĩa là không thểchỉnh được hết các di lệch, bệnh nhân không thể tập vận động chi sớm được vànhất là chưa thể để tâm đến những tổn thương phối hợp.

Ở Việt Nam, chỉ định phương pháp bó bột được áp dụng trong những

trường hợp gãy mâm chày không di lệch, hoặc những trường hợp chống chỉđịnh phẫu thuật Theo y văn trong nước, việc tổng kết đánh giá kết quả phươngpháp điều trị này còn ít

1.4.2 Điều trị phẫu thuật

1.4.2.1 Phương pháp kết xương bên trong

Ngay từ năm 1927, Dehelly (trích từ [96]) đã giới thiệu phương phápphẫu thuật và ghép xương mào chậu tự thân

Hình 1.18 Phương pháp buộc vòng chỉ thép của Landelius

* Nguồn: theo Rasmussen P.S (1973) [96]

Năm 1939, Landelius (trích từ [96]) lần đầu tiên sử dụng chỉ thép để cốđịnh những mảnh vỡ mâm chày (hình 1.18) Trong khi phẫu thuật, tác giả cũngtiến hành ghép xương xốp tự thân cho những trường hợp mặt khớp bị lún nhiềuvà sau đó mới tiến hành cố định bổ sung bằng bột

Năm 1973, Rasmussen [96] đã điều trị 260 trường hợp gãy mâm chàycác loại Trong đó có 117 trường hợp (44%) được phẫu thuật và 143 trườnghợp (56%) bằng phương pháp kéo liên tục Có 204 trường hợp được theo dõivới thời gian trung bình là 7,3 năm Kết quả chức năng: rất tốt: 123 trường hợp(60%); tốt: 55 trường hợp (27%); khá: 17 trường hợp (8%); kém: 9 trường hợp(5%) (đánh giá theo tiêu chuẩn của Rasmussen).

Năm 1979, Schatzker [102] đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu 94 trườnghợp gãy mâm chày được điều trị tại khoa ngoại ở trường đại học Toronto Kếtquả: Tuổi trung bình là 57 tuổi Có 41 trường hợp được phẫu thuật cố định bêntrong bằng vít hoặc nẹp vít một bên, trong đó phẫu thuật loại Schatzker V: 0trường hợp, loại Schatzker VI: 10 trường hợp Kết quả chấp nhận: 8 trườnghợp, không chấp nhận: 2 trường hợp, nguyên nhân là do cố định mảnh gãykhông tốt dẫn đến di lệch thứ phát Tác giả cũng nhận thấy kết quả chấp nhận ởnhóm được phẫu thuật (78%) cao hơn nhóm không phẫu thuật (58%)

Năm 1983, Blokker C P [35] đã phân tích kết quả điều trị phẫu thuật kếtxương bên trong bằng nẹp vít theo nguyên tắc AO - ASIF ở 14 trường hợp bịgãy mâm chày loại 4 theo phân loại của AO - ASIF (loại gãy hai mâm chày).Đánh giá kết quả hài lòng (đau nhẹ, duỗi còn thiếu < 10° và gấp gối ≥ 90°,hoạt động không có sự hỗ trợ, gối vững, XQ mặt khớp lún < 5mm) và khônghài lòng (không đạt tiêu chí trên) Kết quả hài lòng là 9 trường hợp, không hàilòng là 5 trường hợp Tỷ lệ ghép xương là 5/14 trường hợp Tác giả nhận thấynhững trường hợp có độ lún bề mặt mâm chày trước mổ < 5mm thì cho kết quảtốt hơn những trường hợp có độ lún trước mổ > 5mm

Năm 1992, Benirschke S K [34] đã nghiên cứu hồi cứu của 46 trườnghợp bị gãy mâm chày loại Schatzker V và VI, trong đó có: 14 trường hợp gãy

hở độ II, III theo phân độ của Gustilo được điều trị phẫu thuật kết xương.Trong 14 trường hợp này có 4 trường hợp được sử dụng một nẹp ở mâm chàyngoài (loại nẹp chữ T, L), 4 trường hợp được sử dụng hai nẹp, 3 trường hợp

được sử dụng nẹp ở mâm chày ngoài và hai đinh kết hợp với khung cố địnhngoài ở mâm chày trong, 1 trường hợp được dùng khung cố định ngoài và vítchống trượt, 1 trường hợp được dùng nẹp vít ở mặt trước ngoài và khung cốđịnh ngoài ở mặt trong mâm chày và 1 trường hợp áp dụng cả 4 kỹ thuật trên.Tỷ lệ ghép xương là 8/14 trường hợp Thời gian theo dõi trung bình 2 năm 7tháng Kết quả không có nhiễm khuẩn sâu, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 1%, không cólỏng phương tiện kết hợp xương 10 trường hợp có kết quả rất tốt, 2 trường hợp

có kết quả hài lòng, 2 trường hợp có kết quả kém (đánh giá theo tiêu chuẩnđiểm khớp gối của Mỹ) Qua nghiên cứu trên có thể thấy với 14 trường hợpgãy hở mâm chày đã có 4 phương pháp kết hợp xương khác nhau

Năm 1994, Georgiadis G M [52] đã điều trị cho 4 trường hợp bị gãy kínhai mâm chày có mảnh vỡ sau trong (loại 6 theo phân loại của Hohl) bằng kỹthuật kết xương nẹp vít với đường mổ phía trong Tất cả các trường hợp nàyđều đạt liền xương đúng vị trí, biên độ vận động tốt: duỗi gối từ 0 - 5°, gấp từ

120 - 145° Tác giả cho rằng với đường mổ phía trong sẽ dễ nắn chỉnh và cốđịnh mảnh gãy bờ sau trong của mâm chày

Năm 2004, Barei D P [30] đã báo cáo tỷ lệ biến chứng trong điều trịphẫu thuật ở 83 trường hợp gãy kín hai mâm chày loại 41- C3 theo phân loạiAO/OAT Tác giả sử dụng hai đường mổ Kết quả cho thấy nhiễm khuẩn sâu là8,4%, viêm khớp nhiễm khuẩn là 3,6%, có 1 trường hợp không liền xương.Năm 2005, Gosling T [55] báo cáo kết quả phẫu thuật 68 trường hợp với 69mâm chày bị gãy loại 41- C (theo phân loại của AO - ASIF) được kết xươngbằng nẹp khóa, trong đó có 13 trường hợp được ghép xương trong quá trìnhphẫu thuật kết xương Kết quả: hình ảnh XQ sau mổ cho thấy nắn chỉnh kém ở

16 trường hợp, có 7 trường hợp di lệch thứ phát, 3 trường hợp không liềnxương, 1 trường hợp nhiễm khuẩn sâu và 4 trường hợp nhiễm khuẩn nông

Năm 2006, Barei D.P [31] đã thông báo kết quả chức năng khi nghiêncứu 51 trường hợp gãy hai mâm chày loại 41- C3 theo phân loại của AO/OTA

được điều trị kết hợp xương với 2 nẹp qua 2 đường mổ, thời gian theo dõi trungbình 59 tháng có kết quả: 2 trường hợp bị nhiễm khuẩn 55% (17/31 trườnghợp) có kết quả nắn chỉnh mặt khớp thỏa mãn với độ lún ≤ 2mm 90% (28/31trường hợp) đạt được sự nắn chỉnh thỏa mãn với góc mâm chày trong là 87° ±5° và 68% (21/31 trường hợp) đạt sự nắn chỉnh thỏa mãn với góc nghiêng saulà 9° ± 5° (đánh giá kết quả XQ theo hai bình diện thẳng và nghiêng, đánh giákết quả chức năng theo bảng câu hỏi chức năng cơ xương).

Năm 2007, Jacson A Lee [67] báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật 35trường hợp gãy mâm chày, tuổi trung bình 42, gãy loại C: 27 trường hợp, loạiB: 9 trường hợp (theo phân loại AO/OTA) bằng nẹp khóa và can thiệp tối thiểu(LISS - the less invasive stabilization system) Kết quả: thời gian liền xươngtrung bình 4,2 tháng Có 02 trường hợp bị nhiễm khuẩn, 1 trường hợp liềnxương có biến dạng mở góc vào trong 6° Tác giả đưa ra nhận xét sử dụng nẹpkhóa và can thiệp tối thiểu nên áp dụng cho điều trị gãy mâm chày

Cho đến nay, nhiều phẫu thuật viên đánh giá rất cao về khả năng cố địnhvững chắc của nẹp khóa đối với những trường hợp gãy mâm chày Tuy nhiên,trong một nghiên cứu sinh cơ học về khả năng cố định ổ gãy của mâm chàygiữa phương pháp sử dụng hai nẹp và nẹp khóa bên ngoài, Higgins T [61] nhậnxét rằng, kỹ thuật hai nẹp hạn chế được sự lún của mâm chày so với nẹp khóa

Ở Việt Nam, phương pháp kết xương bên trong để điều trị gãy mâm

chày đã được áp dụng từ những năm 1980 Đã có nhiều nghiên cứu về phươngpháp điều trị kết xương nẹp vít

Năm 1999, Phạm Thanh Xuân [21] đánh giá kết quả điều trị phẫu thuậtkết xương nẹp vít cho 41 trường hợp bị gãy mâm chày từ loại I đến loại VItheo phân loại của Schatzker và đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của RoySander Kết quả: tốt và khá là 85,5%, trung bình và xấu 14,5% Số trường hợp

có kết quả trung bình và xấu là những trường hợp gãy loại Schatzker V và VI

Năm 2004, Nguyễn Đình Trực [18] đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

31 trường hợp gãy kín mâm chày (loại II, III là 11 trường hợp, loại IV là 2trường hợp, loại V và VI là 18 trường hợp theo phân loại của Schatzker) đượckết xương bằng nẹp vít và đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn Roy Sander Kếtquả tốt: có 73,08%, khá: 15,38 %, trung bình: 7,69% và xấu là: 3,85% [18]

Năm 2007, Nguyễn Vũ Hoàng [6] phân tích đánh giá kết quả điều trị 31trường hợp gãy kín mâm chày (loại II: 2, loại III: 3, loại IV: 4, loại V: 13, loạiVI: 8, theo phân loại Schatzker) được điều trị kết hợp xương bằng nẹp vít vàđánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Roy Sander Kết quả: Tốt và khá là93,33%, trung bình và xấu chiếm 6,66%

Năm 2008, Vũ Xuân Hiếu [5] phân tích đánh giá kết quả của 34 gãy kínmâm chày được điều trị bằng kết hợp xương nẹp vít kết quả: tốt và khá là88,22%; trung bình và xấu là 11,78% (đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn củaRoy Sander)

Năm 2010, Thái Anh Tuấn [20] phân tích đánh giá kết quả điều trị 25trường hợp Schatzker V và VI bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít chokết quả: tốt và khá là 84%, trung bình và xấu chiếm 16% (theo tiêu chuẩn củaRoy Sander)

Năm 2011, Vũ Nhất Định [2] cũng báo cáo kết quả điều trị cho 32trường hợp gãy kín mâm chày loại V và VI theo phân loại Schatzker, được điềutrị bằng kết xương nẹp vít với thời gian theo dõi trung bình 12 tháng Kết quả:

Có 3 trường hợp nhiễm khuẩn nông, còn biến dạng vẹo trong hoặc ngoài là 6trường hợp Biên độ vận động gấp khớp gối >125° ( 22 BN), từ 100°-124° (3trường hợp), và từ 90°- 99° (1 trường hợp) (theo tiêu chuẩn của Roy Sander)

Năm 2012, Nguyễn Văn Lượng và cs [11] báo cáo kết quả bước đầu điềutrị 16 trường hợp bị gãy kín mâm chày từ loại I đến loại VI theo phân loại củaSchatzker Tất cả các trường hợp này đều được phẫu thuật kết xương bằng nẹpkhóa Kết quả: tốt và khá là 15 trường hợp, và xấu 1 trường hợp

Tuy nhiên, chưa thấy có tác giả nào thông báo về kỹ thuật kết xương hainẹp với hai đường mổ trong điều trị gãy hai mâm chày.

1.4.2.2 Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoại vi

Năm 1943, Mangaigne (trích từ [16]) là người đầu tiên sáng chế ra bộkhung cố định ngoài (CĐN) và đem áp dụng điều trị gãy xương bánh chè vàđạt kết quả

Đa số các tác giả đều áp dụng CĐN để điều trị cho loại gãy hở hoặcnhững gãy xương có nhiều mảnh, di lệch phức tạp [40], [53], [62]

Năm 1994, Watson [111] báo cáo kết quả điều trị 31 trường hợp gãy kínmâm chày loại Schatzker VI bằng khung Ilizarov Có 30 trường hợp liền xươngvới thời gian trung bình 15 tuần Kết quả: Tốt và rất tốt là 87% và biên độ gấpgối trung bình 106º Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh có 1 trường hợp(6,5%)

Năm 1995, Gaudinez R F [53] đã điều trị 18 trường hợp bị gãy mâmchày loại Schatzker V và VI bằng khung CĐN Monticelli-Spinell, có 16 trườnghợp được theo dõi đánh giá Thời gian liền xương trung bình là 4,5 tháng.100% trường hợp liền xương, biên độ vận động khớp sau mổ trung bình là 85º

3 trường hợp có biến dạng khép, 15 trường hợp có dấu hiệu thoái hóa khớp gốisau 1 năm, 4 trường hợp bị nhiễm khuẩn nông

Năm 1996, Dendrinos G K [40] đã điều trị cho 24 trường hợp gãy mâmchày bằng khung CĐN Ilizarov, trong đó gãy hở 11 trường hợp (loại V: 5, VI:

19 theo phân loại của Schatzker), thời gian theo dõi ít nhất 24 tháng Kết quả:thời gian liền xương trung bình 14,4 tuần, 13 trường hợp khớp gối đạt đượcduỗi tối đa, 17 trường hợp đạt gấp gối trên 110º và 5 trường hợp có thể gấp trên130º Trong đó 22 trường hợp đạt được vững khớp gối, 15 trường hợp đi bộbình thường, 9 trường hợp đi khập khiễng nhẹ

Năm 1998, Mikulak S A [82] thông báo kết quả điều trị 24 trường hợpgãy mâm chày Schatzker VI được điều trị bằng khung CĐN dạng vòng với các

đinh nhỏ (19 trường hợp gãy kín, 5 trường hợp gãy hở) Trong đó có 14/24trường hợp được nắn chỉnh và cố định ngoài Kết quả theo dõi ít nhất 12 tháng,thời gian liền xương trung bình là 17,7 tuần 100% các trường hợp đều liềnxương, điểm khớp gối là 78,5 và điểm chức năng là 81,9 điểm.

Năm 2003, Ali A M và cs [25] báo cáo kết quả điều trị 20 trường hợpgãy mâm chày phức tạp loại C1, C2 và C3 (theo phân loại của AO) bằng khungCĐN dạng vòng Tất cả các trường hợp đều đạt liền xương, trong đó 85% đạtkết quả tốt và rất tốt Terence Y P Chin [109] cũng có nhận xét tương tự.Năm 2006, Horesh Z và cs [65] đánh giá kết quả điều trị 25 trường hợp gãymâm chày phức tạp độ V,VI theo phân loại của Schatzker bằng khung cố địnhIlizarov Kết quả 22/25 trường hợp gấp gối > 100°, 3 trường hợp có hạn chếduỗi 10 - 12° Tất cả các trường hợp đều đạt liền xương tốt

Năm 2007, Kataria H, Sharma N, và Kanojia R K [70] thông báo kếtquả điều trị gãy mâm chày do lực chấn thương mạnh cho 38 trường hợp bằngkhung cố định ngoài (22 trường hợp là Schatzker VI, 16 trường hợp làSchatzker V) Thời gian theo dõi trung bình tối thiểu là 2 năm Đánh giá kếtquả lâm sàng và XQ theo thang điểm Rasmussen: rất tốt là 6 trường hợp, tốt là

26 trường hợp và khá là 6 trường hợp

Trong nghiên cứu sinh cơ học và kỹ thuật mổ đối với BN bị gãy haimâm chày khi sử dụng khung cố định ngoại vi, và sử dụng hai nẹp, Ahmad M.Ali nhận xét rằng khung cố định ngoài có sự có định vững chắc như phươngpháp dụng hai nẹp [23], [24]

Ở Việt Nam

Việc sử dụng khung cố định ngoài để điều trị những trường hợp gãymâm chày đã được áp dụng từ những năm 2000

Năm 2004, Hoàng Đức Thái [19] đã điều trị 40 trường hợp gãy mâmchày Schatzker V, VI bằng KHX tối thiểu bên trong và CĐN bằng khungIlizarov Kết quả: thời gian lành xương trung bình 16,6 tuần, 90% trường hợp

gấp gối được từ 120° trở lên, điểm khớp gối 87,9 và điểm chức năng là 85,1điểm Không ghi nhận khớp giả và lún mâm chày thứ phát.

Năm 2005, Huỳnh Bá Lĩnh [9] đã thông báo kết quả điều trị cho 60trường hợp gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VI bằng phương pháp nắnchỉnh kín và cố định ngoài bằng khung Ilizarov Thời gian liền xương trungbình 12 - 16 tuần, không ghi nhận khớp giả và lún mâm chày thứ phát, trên90% phục hồi hoàn toàn tầm vận động khớp gối sau 6 tháng, 10% hạn chế nhẹbiên độ gấp duỗi gối ở mức 100°

Năm 2011, Nguyễn Đình Phú [16] công bố kết quả điều trị 42 trườnghợp gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VI bằng phương pháp nắn chỉnhkín hoặc mở tối thiểu, kết xương bên trong bằng vít và kết xương bên ngoàibằng khung cố định ngoài cải biên, thời gian theo dõi trung bình 21,53 tháng.Kết quả rất tốt có: 7 trường hợp, tốt có 34 trường hợp và trung bình có 2 trườnghợp

Nhìn chung, phương pháp kết xương tối thiểu và CĐN là phương phápđiều trị tốt Phương pháp này giảm được tổn thương mô mềm do phẫu thuật,giảm được biến chứng nhiễm trùng

1.4.2.3 Ứng dụng kỹ thuật nội soi khớp gối để cố định bằng vít

Phẫu thuật nội soi khớp phát triển đã đem đến một sự ứng dụng mớitrong điều trị gãy xương vùng khớp Năm 1970, Pogliacomi F [47] đã nói rằng

sự kết hợp giữa nội soi khớp và phẫu thuật dưới sự kiểm soát C-arm được coinhư là một công cụ chẩn đoán và sau đó là một phương pháp chuẩn của điềutrị, làm giảm sang chấn ngoại khoa, giảm các biến chứng và có nhiều sự thuậnlợi

Năm 2002, Shuo S Hung [66] báo cáo kết quả điều trị 31 trường hợpgãy mâm chày (từ loại I đến loại VI theo phân loại của Schatzker) bằng phẫuthuật nội soi 29 trường hợp (93,5%) đạt kết quả hài lòng Trong đó có 28

trường hợp (91%) đi bộ hoàn toàn bình thường, có 84% trường hợp trở lại cuộcsống như trước khi bị gãy xương.

Năm 2005, Pogliacomi F [47] báo cáo kết quả điều trị 18 trường hợp gãymâm chày loại Schatzker I, II, III, IV kết hợp giữa nội soi khớp và kết hợpxương dưới sự kiểm soát của màn tăng sáng Kết quả rất tốt: 7 trường hợp, tốt:

8 BN, khá: 2 BN, và kém: 1 BN (đánh giá theo thang điểm của Rasmussen)

Năm 2008, Rossi [98] báo cáo kết quả lâm sàng và XQ của 46 trườnghợp bị gãy mâm chày loại Schatzker II và III được điều trị kết hợp giữa nội soivà kết xương tối thiểu bằng vít xốp, không có ghép xương Thời gian theo dõi 5năm Đánh giá theo thang điểm hội khớp gối của Mỹ về kết quả chức năng: rấttốt có 38 trường hợp (83%), tốt có 5 trường hợp (11%) và khá là 3 trường hợp(6%) Đánh giá kết quả XQ theo thang điểm của Rasmussen: rất tốt 5 trườnghợp (11%), tốt 39 trường hợp (85%) và khá 2 trường hợp (4%)

Ở Việt Nam, tác giả Phạm Chí Lăng [8] đã thông báo kết quả điều trị

gãy mâm chày loại Schatzker I và II vào năm 2000 bằng vít dưới sự kiểm soátnội soi khớp gối cho 3 trường hợp đạt kết quả tốt

Năm 2010, Lê Đình Hải [4] báo cáo kết quả điều trị 19 trường hợp gãymâm chày bao gồm loại I: 3 trường hợp, loại II: 6 trường hợp, loại III: 8 trườnghợp và loại IV: 2 trường hợp theo phân loại của Schatzker Thời gian theo dõi 4tháng Đánh giá kết quả theo thang điểm Rasmussen, kết quả tốt và rất tốt15/19 trường hợp

Tóm lại: Gãy mâm chày là một loại tổn thương xương khá phức tạp, do

nhiều nguyên nhân, đặc biệt là loại gãy hai mâm chày Cho đến nay loại tổnthương này vẫn là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên chấn thươngchỉnh hình Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về hình thái tổnthương gãy mâm chày trên phim XQ, trên phim chụp cắt lớp vi tính và đánhgiá kết quả điều trị phẫu thuật kết xương nẹp vít đối với loại gãy hai mâm chày

Ở Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên cứu về hình thái tổn thương

của gãy mâm chày trên phim XQ và chụp cắt lớp vi tính Các nghiên cứu kếtquả điều trị gãy mâm chày chủ yếu dựa vào phim XQ Vì vậy, có thể bỏ sótmột số tổn thương của mâm chày và các thành phần liên quan, đặc biệt đối vớiloại gãy Schatzker V và VI

Phẫu thuật kết xương mâm chày bằng nẹp vít là một phương pháp điềutrị hiện nay được chỉ định khá rộng Để có kết quả tốt cho người bệnh, cầnnghiên cứu một cách tỉ mỉ về các loại hình thái tổn thương mâm chày, đườngphẫu thuật và phương tiện sử dụng đối với loại tổn thương này

Một số tác giả như: Kumar G, Peterson N, Narayan B [74] Narayan B[88], Zura D [97] đã đưa ra những nhận xét cũng như những lời khuyên đối vớiđiều trị gãy hai mâm chày như sau:

Bất cứ một phương pháp điều trị nào đều phải đạt hai mục tiêu là phụchồi lại diện khớp mâm chày và kết xương vững chắc để có thể tập vận độngkhớp sớm Kết xương sớm, vững chắc và phục hồi tốt đa hình thể giải phẫu cóảnh hưởng rất lớn đến chức năng khớp gối sau này

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 126 trường hợp bị chấn thương vùng gối có gãy mâm chày được điều trịtại Bệnh viện quân y 175 - BQP từ tháng 6/2006 đến tháng 05/2013 Tât cả cáctrường hợp đều có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim XQ qui ước và phim cắt lớp vitính (CLVT):

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 1:

- Có đầy đủ phim XQ hai bình diện thẳng và nghiêng, phim chụp cắt lớp vi tínhvới các bình diện: mặt phẳng ngang (Axial), mặt phẳng trán (coronal), mặtphẳng đứng dọc (sagittal), và hình không gian 3 chiều

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 2:

- Gãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI tuổi 16 trở lên được phẫuthuật kết xương nẹp vít

- Có đầy đủ phim XQ trước và sau phẫu thuật

- Có phim CLVT trước phẫu thuật

- Da vùng khớp gối bị gãy không tổn thương

- Nếu có các bệnh lý kết hợp, được khám xét và kết luận cho phépphẫu thuật

- Không có chống chỉ định về vô cảm

- Bệnh nhân được đăng ký hồ sơ theo dõi đánh giá kết quả

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu

- Những trường hợp không có đầy đủ phim XQ và phim CLVT

- Những gãy mâm chày bệnh lý