Sơ gan ở người lớn tuổi

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

XƠ GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

BS.cao cấp Nguyễn Đăng Sảng

Trưởng khoa Tiêu hóa BV.Thống nhất

NỘI DUNG

Phần 1: CHẨN ĐOÁN, SỬ TRÍ XƠ GANPhần 2: SỬ TRÍ CÁC BiẾN CHỨNG

MỞ ĐẦU

Nguyên nhân tử vong thứ 12

Xơ gan bất thường cấu trúc và chức năng gan.Biến chứng của nhiều bệnh gan

Giai đoạn sớm rất ít triệu chứng

Điều trị đặc hiệu tùy thuộc nguyên nhân

Nguyên nhân thường gặp nhất:

siêu vi B,C, rượu

GAN VÀ TÍCH TUỔI

Giảm kích thước gan 40%, giảm dòng máu 50%Gần 1/3 thuốc chuyển hóa qua gan ở người già Giảm tổng hợp protein, giảm thanh lọc thuốc

ĐẶC ĐiỂM BỆNH NGƯỜI NHIỀU TUỔI & BỆNH GAN

- Người lớn tuổi nhiều bệnh

- Dùng nhiều thụốc: dễ độc gan

- Tiến triển nhanh

- Khả năng phục hồi chậm

- William B.Abrams et al, Merck Manual of Geriatrics, 1995: 696 – 699.

- Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 315

2004:305-BiẾN CHỨNG XƠ GAN

BiẾN CHỨNG U GAN Ở NGƯỜI GIÀ

Người già xơ gan tăng nguy cơ K gan

50% tuổi 60, 40% tuổi 70 bị K gan

Cần chẩn đoán sớm K gan lúc u nhỏ

vì sống lâu hơn

cắt gan ,sóng cao tần, tiêm cồn, TOCE

Di căn đến gan thường gặp nhất

- Từ đại tràng, tụy, dạ dày, phổi vú

- Tiên lượng di căn xấu

20% BN sống 5 năm, nếu mổ được

- Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004:

305 -315

PHÂN LOẠI XƠ GAN

PHÂN LOẠI THEO MÔ BỆNH HỌC

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

thường gặp xơ gan ( 1)

Nhiễm trùng

Viêm gan B: HBsAg, Anti HBc, Anti HBs,

Viêm gan C: Anti HCV, HCV RNA

Nhiễm độc

Rượu: bệnh sử, tỷ lệ AST/ALT, sinh thiết

Ứ mật

- Xơ gan ứ mật tiên phát : AMA,IgM, sinh thiết gan

- Xơ gan ứ mật thứ phát: ERCP, MRCP, sinh thiết

- Viêm đường mật xơ hóa tiên phát:

ERCP, MRCP, sinh thiết

Chẩn đoán nguyên nhân thường gặp xơ gan (2)

TỰ MiỄN

- xn ANA, globulin, kháng thể cơ trơn, gan thận, sinh thiết

CƠ: xơ gan tim: điện tim, sinh thiết

Hội chứng Budd Chiari, Bệnh tắc tĩnh mạch

CHUYỂN HÓA

Nhiễm sắc tố mô, bệnh Wilson,

Suy Alpha1 antitrypsin.

Thoái hóa mỡ không do rượu ( NASH )

www.medicinenet.com 2005

- Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004:

XƠ GAN NGƯỜI LỚN TUỔI

- Mệt mỏi, suy nhược, chán ăn,

sụt cân, yếu cơ, sốt…

2.Tiêu hóa

- To tuyến mang tai

- Tiêu chảy, sỏi ống mật, cổ chướng

- Xuất huyết tiêu hóa: Thực quản, DDTT, trực tràng.

TRIỆU CHỨNG (2)

3.Huyết học

- Thiếu máu, giảm BC, giảm tiểu cầu,

rối loạn đông máu,

4.Tim mạch:

4.Tim mạch: tăng huyết động.

5.Hô hấp

- Giảm oxy, tăng áp lực ĐM phổi,

giảm thông khí, tràn dịch MP, HC gan phổi…

TRIỆU CHỨNG (3)

6.Thận:

HC gan thận, tăng aldosteron thứ phát,

giữ muối, nước.

10.Da: sao mạch, dãn mao mạch, bàn tay son,

vàng da, loạn dưỡng móng…

- Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 137

2004:115-XƠ GAN NGƯỜI LỚN TUỔI

XƠ GAN NGƯỜI LỚN TUỔI

CHẨN ĐOÁN

1.KHÁM LÂM SÀNG

Sao mạch,bàn tay son, vú to đàn ông…

- Dấu hiệu tăng tĩnh áp lực tĩnh mạch cửa

XN ứ mật: ALP ( photphataza kiềm), Bilirubin, GGT

XN hệ thống chức năng: Albumin, Điện di protein, Thời gian prothrombin

XN đặc biệt hỗ trợ chẩn đoán

XN VG siêu vi, sắt huyết thanh, Ferritin, gene, kháng thể kháng nhân…

XN K gan: AFP

CHẨN ĐOÁN

3.HÌNH ẢNH

Siêu âm

Xác định dịch, dãn đường mật, sỏi, K gan

Fifroscan: mức độ xơ gan *

CT: khối u

MRI: khối u

Nội soi thực quản DDTT

Mức độ dãn từ khi XG tiềm ẩn, chưa chảy máu.

Sinh thiết: tiêu chuẩn vàng

- R.Lambert, S.Fraceschi, World Gastroenterology New,

Vol.12: 23 -29.www.mayoclinic.com 2007

- Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004

SỬ TRÍ XƠ GAN (2)

2.Điều trị biến chứng:

đa số, Ví dụ: xuất huyết, hôn mê,

cổ chướng, nhiễm trùng cổ chướng

3.Kiểm soát K gan: siêu âm, AFP

4.Vaccin viêm gan A, B

5.Kiêng rượu bia, tránh ngộ độc khác 6.Ghép gan

TIÊN LƯỢNG

Tùy thuộc mức XG liên quan biến chứng

Dựa vào phân loại Child- Pugh

Tuổi thọ dài XG còn bù: : 47% sống 10 năm

( thời gian prothrombin )

- Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004

Phân loại xơ gan CHILD- PUGH

Cổ chướng không Nhẹ Trung bìnhBilirubin, mg/dl < 2 2 - 3 >3

XUẤT HUYẾT

DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

BN XG bị dãn TMTQ lớn

– Nguy cơ XHTH 25 - 35% năm đầu

– Tăng 90% sau 10 năm.

– Nguy cơ tử vong: 30 - 50%.

– Tử vong phụ thuộc:

Tình trạng bệnh, độ nặng XH

E Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal Varices

2003 www.omge.org

XUẤT HUYẾT

DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

A.Phòng ngừa tiên phát

dãn lớn TMTQ, chưa xuất huyết

B.XHTH cấp tính

C.Phòng ngừa XH tái phát

A.PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT

dãn lớn TMTQ, chưa xuất huyết

DÙNG THUỐC

• Chẹn beta ( propanolon, nadolol, timonol)

• Giảm nguy cơ XH 40%,

• Được chọn đầu tiên,

• Chống chỉ định: COPD,suy tim

ĐiỀU TRỊ NỘI SOI

• Thắt vòng cao su tốt hơn thuốc

– Rửa DD trước nội soi.

– Huyết tương tươi.

– Truyền máu, ổn định huyết động học.

Kết hợp điều trị nội soi với thuốc tốt hơn

Scott Lfriedman, Kenneth R.McQuaid, Current Diagnosis &

Treatment in GE, 2003: 639 – 663.

– Khởi đầu truyền tm 25-50 microg.

– Tiếp tục truyền 25 - 50 microg/giờ, 5 ngày.

Terlipressin ( Glypressin )

– Thời gian bán hủy dài hơn VSO.

– Tác dụng hơn, ít tác dụng phụ hơn VASO.– Khởi đầu 2 mg/4h, sau đó 1-2 mg/4 h

- E Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal Varices 2003 www.omge.org

B.XHTH cấp tính

4.Đặt sond Blackermor

Có giá trị tạm thời cầm máu

Phải bơm cả 2 bóng DD, thực quản Không để lâu quá 24 giờ

Biến chứng hít phải dịch dạ dày.

Xử trí khi dùng thuốc thất bại.

- E Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal Varices

2003 www.omge.org

- Scott L Friedman, Kenneth R.McQuaid, Current Diagnosis & Treatment in GE, 2003: 639 – 663.

C.Phòng ngừa XH tái phát

Nội soi điều trị

1.Thắt vòng cao su (ligation, EVL)

Thay thế chích xơ

Giảm tái phát XH, tử vong, biến chứng

Số lần thủ thuật ít hơn chích xơ

2.Kết hợp thắt TM với chích xơ

Không tốt hơn chích xơ riêng biệt

C.Phòng ngừa XH tái phát

Nội soi điều trị

3.Thắt vòng cao su nhiều đợt

Hàng tuần hoặc theo hẹn

Cho đến khi diệt hết tĩnh mạch dãn

Kết hợp ĐT nội soi với thuốc

làm giảm nguy cơ tái phát dãn TMTQ

C.Phòng ngừa XH tái phátDùng thuốc (tt)

- Timonol khởi đầu 10 mg, 4 lần,

sau đó 5 mg 4 lần - 40 mg/ngày

– Isosorbide 5- mononitrate 20 mg, 3 lần,

- 20mg, 4 lần ngày

C.Phòng ngừa XH tái phát

Kết hợp điều trị nội soi với dùng thuốc

Chích xơ phối hợp thụ thể beta

BỆNH CẢNH NÃO GAN

Phân độ

- Phân độ mới thêm BNG tiềm ẩn.

- Chẩn đoán dựa vào Test tâm sinh lý

- Dấu bắt chuồn chuồn (Asterixis).

BỆNH CẢNH NÃO GAN

Điều trị loại trừ yếu tố thúc đẩy

Ăn nhiều protein

Nhiễm trùng

Điều trị BCN CẤP TÍNH

Thụt tháo, rửa dạ dày

Hạn chế hoặc không dùng đạm

Lactulose 50 ml mỗi 2 giờ

cho đến khi phân mềm

Axit aminophân nhánh 500 ml, 2 lần/ ngày *

Neomycin 500mg, 4 lần

Metronidazol 250 mg, 4 lần, thời gian ngắn

Flumazenil

- ANDRES T.Blei, Juan Córdoba, Practice Guidelins Hepatic

Encephalopathy, The AJG, 2001: 1968 – 1975.

*Kensho Sanjo et al, Japanese Pharmacology& Therapeutics Vol.19, No 1, 1991:249

BỆNH CẢNH NÃO GAN

Điều trị mạn tính

Lactulose 30 ml, 2 - 4 lần/ngày

Đạm thực vật

Neomycin 2 g/ngày,thời gian ngắn

Axit aminophân nhánh ( Morihepamin )

Ornithine aspartate uống 6 g, 3 lần

ANDRES T.Blei, Juan Córdoba, Practice Guidelins Hepatic

Encephalopathy, The AJG, 2001: 1968 – 1975.

*Kensho Sanjo et al, Japanese Pharmacology& Therapeutics Vol.19,

No 1, 1991:249

- WGO Practice Guideline: Management of Ascites, 2006

- Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004:

Điều trị cổ chướng

Các bước

- Kiêng muối, duy trì lợi tiểu, kiểm soát 90%

- Spironolactol ( spi ) hạ Na, K,

Bán hủy, chuyển hóa 5 - 7 ngày

Liều tối đa 400 mg

- Kết hợp Spironolactol + furosemid tác dụng nhất

- Khởi đầu Spi 100 mg, furosemid (furo) 40 mg, 1lần/ngày.

- Tăng dần cả 2, vdụ: spi 200 mg, furo 80 mg/ ngày.

- Liều tối đa spi 400 mg, furo 160 mg/ ngày.

WGO Practice Guideline: Management of Ascites, 2006

NHIỄM TRÙNG CỔ CHƯỚNG

Triệu chứng:

- sốt, đau bụng, thay đổi tinh thần,

nôn mửa, nhịp nhanh

BC đa nhân >250 con/mm3

Điều trị

Nhiễm trùng cổ chướng

Điều trị theo kinh nghiệm

Cefotaxim TM 2 g trong 8 giờ, 5 -10 ngày

Thay thế amoxicillin- clavulanic, fluoroquinoloneTruyền albumin 1,5 g/kg trong khi nhiễm trùng

và 1g/kg ngày thứ 3, khi dùng kháng sinh

WGO Practice Guideline: Management of Ascites, 2006

Phòng ngừa nhiễm trùng cổ chướng

Nguy cơ nhiễm trùng cổ chướng

- Tiền sử nhiễm trùng cổ chướng

- Xuất huyết tiêu hóa

- Protein dịch cổ chướng <1 g/dL

Kháng sinh Norfloxacin 400 mg/ ngày 7 ngàyTrimethoprim- sulfamethoxazol

- WGO Practice Guideline: Management of Ascites, 2006

- Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease, 2004:

hoặc thanh thải creatinin <40 ml/phút

Không choáng, bị nhiễm trùng, mất dịch,

mới dùng thuốc độc thận

Không cải thiện chức năng thận

Protein niệu <500 mg/ngày

Không tắc nghẽn đường tiết niệu

hoặc bệnh ngoài thận.

Francesco Salermo et al, Consenses of the international ascites club 2007.http://gut.bmj.com/cgi/conten/abtract/gut.2006.107789v1

2 LOẠI HỘI CHỨNG GAN THẬN

Liên quan suy gan

Thường gặp cổ chướng khó trị Cứu sống 6 tháng

Consenses of the international ascites club 2007

- Truyền Albumin 1,5 g/kg khi nhiễm trùng

sau đó 1g/kg trong 48 giờ

- Cefotaxim

Viêm gan do rượu

Pentoxifyllin 400 mg, 3 lần

- Francesco Salermo et al, Consenses of the international ascites club 2007

- MONICA GUEVARA et al Handbook of Liver Disease, 2004:165- 173.

K GAN

PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN

Mục đích tiên lượng

- tiên đoán kết quả

- thiết kế n/c dựa vào phân loại bệnh

Xơ gan và K 80% liên quan

Quan trọng nhất: phân giai đoạn

Khác K khác theo TNM, tiêu chuẩn vàngTiêu chuẩn châu Âu( EASL):

- 4 giai đoạn - Chức năng gan,

- Tình trạng bn - Hiệu quả điều trị

- Xuyên da: tiêm cồn ( PEI ), tiêm axid acetic (PAI)

II.ĐiỀU TRỊ GiẢM NHẸ, TẠM THỜI ( Palliative )

- Thuyên tắc hóa dầu - Xạ trị ( dao gama )

- Điêù trị toàn thân - Hoá trị

P.M.Lopez, A.Villanueva et al, Systematic review: evidence - based

management of hepatocellular carcinoma, Alimentary Phar & Ther, 2006:

1536 – 1547.

Tiên lượng K gan

Không điều trị: sống sót 65% trong 3 năm với Child A, u đơn độc

Sau điều trị căn bản, phẫu thuật

đạt 70% trong 5 năm

25 n/c RCT, sống 1-2 năm không ĐT

10 -72% sv 8- 50%

Giai đoạn cuối không ĐT sống sót <6 tháng

P.M.LOPEZ, VILLANUEVA, M.LLOVET,

Aliment Pharmacol The 2006, 23,1535- 1547.

TÓM LẠI

XG là biến chứng của nhiều bệnh gan

Chẩn đoán dựa vào bệnh sử, lâm sàng, xét

nghiệm, sinh thiết

Biến chứng: phù, cổ chướng, nhiễm trùng cổ

chướng, XHTH, hôn mê, HC gan thân, HC gan