Suy tim ở người có tuổi

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

SUY TIM Ở

NGƯỜI CÓ TUỔI

TS BS Hồ Thượng Dũng

Bộ môn Lão khoa

BV Thống Nhất

• Bệnh lý ST ngày càng là gánh nặng cho

y tế- XH

• Châu Aâu: 2- 10 Tr; Mỹ: 2 Tr- 400 ngàn

cas mới /năm

• Nguyên nhân:

Aâu Mỹ: BMV, THA, Bệnh cơ tim

VN: THA, BMV, Bệnh van tim hậu

thấp, Bệnh cơ im…

Tỷ lệ đã mắc ST ngày càng tăng

• ª ĐTrị THA ngày càng tốt hơn ( ?! )

• ª ĐTrị NMCT ngày càng tốt hơn ( ?! )

• ª ĐTrị chính ST ngày càng tốt hơn ( ?! )

• ª Quần thể người có tuổi ngày càng tăng

Tỷ lệ đã mắc ST ở người già ngày

càng tăng & tăng theo tuổi

Tăng gấp đôi mỗi 10 năm tuổi Tăng 4 lần tỷ lệ mới mắc giữa 65- 85 tuổi

Tỷ lệ ST tiến triễn nặng ( advanced HF ) ngày càng tăng

 Việc Điều trị Suy tim hiện tại chủ yếu cải thiện triệu chứng, chưa tác động nhiều đến diễn tiến của bệnh Suy tim

Chẩn đóan ST dễ hay khó ???

• ª Đ Nghĩa ST: khi tim không đáp ứng đủ cung lượng để duy trì khả năng chuyển hóa cơ thể

• ª Một số quan niệm: dễ

• ª Một số tiêu chuẩn chẩn đóan ST:

* TC ∆ của NC Framingham ( 1971):

TC chính (9) TC phụ (7) TC chính hoặc phụ (1)

∆ (+) 2 TC chính hoặc 1 TC chính và 2 TC phụ

Chẩn đóan STim dễ hay khó ???

• * TC ∆ Boston:

Nhóm TC (1) Bệnh sử- 5

Nhóm TC (2) Khám thực thể- 6

Nhóm TC (3) XQ tim phổi- 5

Mỗãåi TC 1- 4 điểm; Không quá 4 điểm cho mỗi nhóm

∆ không có vẽ: ≤ 4 đ

• TC ∆ CỦA HỘI TIM CHÂU

ÂU-Kcáo số 3 (11-1998, Đà Lạt) Hội TM QG VN

1- Các TC cơ năng ST ( lúc nghĩ hay gắng sức ),và

2- Các chứng cứ khách quan RL chức năng

tim (lúc nghĩ), và

3- Đáp ứng ĐTrị ST ( cas có nghi ngờ CĐ )

Các TC (1) và (2) cần có trong mọi trường hợp

Chẩn đóan ST dễ hay khó ?

RL Chức năng tâm thu thất trái

Qui luật 1/2 – Cleland JGF (1997)

Chẩn đóan Suy Tim

BN được Đtrị Suy tim sung huyết

• Hai phương tiện giúp cải thiện

chẩn đóan Suy tim:

* Siêu âm tim

* Nồng độ ANP

( Atrial Natriuretic Peptide ) BNP

( Brain Natriuretic Peptide )

Tuổi 50- 70 ≥ 70

Giới Nam > Nữ Nam = Nữ

Chẩn đóan STim đơn

Tuân thủ Tốt Thay đổi

Sự khác biệt giữa NC với BN

trong cộng đồng

Một số thay đổi đặc điểm LS

hiện nay so với trước đây

• ª Giảm tỷ lệ Tr chứng sung huyết phổi và hệ thống: do nhận diện sớm & ĐTrị hiệu quả

• ª Tăng tỷ lệ STim với C Năng tâm thu bảo tồn ( STim tâm trương )

• ª Tăng tỷ lệ đột tử

NC Consensus ( 1987 ): 25% tử vong STim

do đột tử

Dự phòng Suy Tim

 Chiến lược dự phòng tiên phát:

ã* Trung Nam Mỹ: ĐTrị phòng Trypanosoma cruzi- bệnh cơ tim Chagas- NN phổ biến Suy tim

* Thế giới: ĐTrị THA, bệnh ĐMV, XVĐM

* VN, các nước đang phát triễn: Phòng thấp tim

 Chiến lược dự phòng thứ phát:

Nhận diện BN ST không triệu chứng và Đtrị

 Chiến lược dự phòng cấp ba:

Suy tim đã có triệu chứng: làm chậm diễn tiến của Suy tim

Một số thay đổi trong Điều trị

ª Chế độ nghĩ ngơi vận động:

• * Trước: nghĩ ngơi để giảm nhu cầu ôxy cơ Tim

• * Gần đây: thóai hóa cơ xương khớp góp phần Trchứng chức năng, không dung nạp gắng sức

• * Một số NC: luyện tập thễ lực giúp cải thiện Trchứng

LS, chất lượng sống

∀ ⇒ NYHA I- II- III; mới đây cả NYHA IV

Một số thay đổi trong Điều trị

• ª Thuốc: nhấn mạnh vai trò ACEI, chẹn bêta

Một số thuốc mới đang NC: chẹn Renin; đối kháng Endothelin; đối kháng Arginin Vasopressin; chất

chống ôxy hóa; ức chế men Neutral Endopeptidase…

• ª Các phương tiện kỹ thuật khác:

*Dụng cụ hỗ trợ thất trái; Tim nhân tạo

* PT tạo hình cơ Tim; PT cắt bán phần LV ( Batista )

* TMLR * Thay Tim

MỘT SỐ KHÁI NIỆM, CƠ CHẾ

BỆNH SINH CỦA SUY TIM

Một số cặp “ Thể Suy tim “

• ª Suy tim cấp > < Suy tim mạn

• ª Suy tim trước > < Suy tim sau

• ª Suy tim trái > < Suy tim phải

• ª Suy tim cung lượng thấp > < Suy tim cung lượng cao

• ª Suy tim tâm thu > < Suy tim tâm

trương

Thể Suy tim

Phân tích Thể Suy tim của:

• * Hẹp van hai lá :…

• * Hở van hai lá :…

• * Hẹp van ĐM chủ :…

• * Hở van ĐM chủ :…

• * Bệnh cơ tim phì đại :…

• * Bệnh cơ tim giãn nở :…

• * Tràn dịch màng ngòai tim :…

Phân độ Suy tim

Phân độ ST theo hội Nội khoa VN

(VĐHải- cuối 60; chỉnh sửa 1979 )

• ª ST độ I: cơ năng, Trái

• ª ST độ II: cơ năng- thực thễ; Trái- Phải

• ª ST độ III: cơ năng-thực thễ; Trái- Phải;

Đáp ứng Điều trị

• ª ST độ IV: cơ năng-thực thễ;Trái- Phải;

Không đáp ứng Điều trị

Phân độ Suy tim

Phân lọai chức năng hội Tim Newyork (NYHA)

• ª Độ I: hoạt động thể lực hằng ngày

không bị ảnh hưởng

• ª Độ II: Hđộng TLực bị ảnh hưởng nhẹ

• ª Độ III: Hđộng TLực bị ảnh hưởng vừa

• ª Độ IV: Hđộng TLực bị ảnh hưởng nặng

Ưu khuyết điểm phân loại NYHA

Ưu điểm

ª Đơn giản, dễ

vận dụng

ª Có thễ áp dụng

cho mọi bệnh Tim

khác nhau

ª Ích lợi trong

nhiều NC

ª Giúp các bài

giảng, NC dễ áp

dụng hơn

Khuyết điểm

 Mô tả chức năng mơ hồ, có thễ hiểu nhiều cách, phụ thuộc ĐK kinh tế- xã hội và cá nhân

 Tính lặp lại và tính ổn định thấp

 Bỏ qua các dhiệu thực thể &

HĐH Không đánh giá dạng không triệu chứng hay BN không quan

tâm

ª Chưa tính đến đáp ứng với Điều trị

CÁC GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỄN

CỦA SUY TIM

• ª GĐ A: Nguy cơ cao ST; Không có bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng ST

VD: THA, XVĐM, HCCH,

• ª GĐ B: Có bệnh tim thực thể nhưng không có triệu chứng ST

VD: NMCT; Bệnh van tim không triệu chứng

• ª GĐ C: Có bệnh tim thực thể; Có triệu chứng suy tim

• ª GĐ D: Suy tim kháng trị; Cần can thiệp đặc biệt

Đặc điểm LS Suy Tim

• ª Triệu chứng: Khó thở gắng sức, ho,

khó thở tư thế

• ª Dấu hiệu: mạch nhanh; thở nhanh;

gallop S3- S4; ran phổi; TMC nổi; Phản hồi gan- TMC; gan lớn; phù tư thế ( chân)

• ª Dấu hiệu nặng: - Aùp lực mạch hẹp

- Giảm tưới máu mô ( da xanh, tím, lú lẫn… )

Đặc điểm LS Suy Tim người có tuổi

• ª Tr chứng khó thở gắng sức không rõ

do giảm họat động thễ lực

• ª Trái lại, hay gặp trạng thái kích

thích, thay đổi cảm xúc, lờ đờ, chán

ăn, khó chịu ở bụng, RL tiêu hóa…

( Không đặc hiệu )

Đặc điểm Suy tim ở người có tuổi

• ª Chẩn đóan khó ( Các Tr chứng đặc hiệu

giảm )

• ª Suy chức năng tâm trương

• ª Tác động nhiều YTố bệnh nguyên, nhiều

YTố thúc đẩy

• ª Dược động học thay đổi, độ lọc cầu thận

giảm

• ª Nhiều thuốc dùng đồng thời

• ª Chiến Lược ĐTrị: giảm triệu chứng > tăng tỷ lệ

sống còn

Cận lâm sàng trong Suy tim

X Quang Tim phổi

• ª Thường gặp: * Bóng Tim to;

* TDMPhổi

* Sung huyết phổi (tái phân bố

TTH)

* Phù phế nang

• ª Nhưng chất lượng phim không tốt và biểu hiện bệnh phổi kèm theo có thễ làm

Cận lâm sàng trong Suy tim Điện tâm đồ

• ª Có thễ gặp:

Lọan nhịp nhanh, lọan nhịp chậm

Dấu hiệu lớn buồng tim: thất trái, nhĩ trái Dấu hiệu TMCTCB, NMCT cũ

• ª Các dấu hiệu này giúp xác định nguyên nhân nhưng giá trị ít trong ∆ ( + ) Suy tim

• ª Tuy nhiên ECG bình thường cần thận

trọng khi ∆ ST

Giá trị của Natriuretic Peptides

trong ∆ Suy tim

• ª Nồng độ bình thường ( < 100pg/ mL ) ở người

không θ ST: ít khả năng ST

• ª Giúp ∆ ST tâm trương- ST tâm thu

• ª Nồng độ BNP tương quan với độ nặng của

suy tim và tiên đoán sống còn

Cận lâm sàng trong Suy tim

Siêu âm Tim

Phương tiện đáng giá chức năng tim hiệu quả Cung cấp nhiều thông tin:

• ª Kích thước buồng tim

• ª Vận động thành tim

• ª Cấu trúc và chức năng hoạt động van tim

• ª Chức năng tâm thu ( EF )

• ª Chức năng tâm trương ( đổ đầy )

• ª Màng ngòai tim

Một số phương tiện

kỹ thuật khác

• ª MUGA ( Radionuclide Angiography )

• ª MRI- MRA

• ª Stress test: khi nghi ngờ BMV nặng

• ª Thông tim: khi có chứng cứ BMV nặng hay van tim cần Điều trị can

thiệp hay phẫu thuật

Đánh giá HĐH ở BN ST mạn

1- Khi nghĩ:

* Các chứng cứ tình trạng sung huyết: ướt-khô

* Các chứng cứ tình trạng giảm tưới máu: ấm-lạnh

2- Khi gắng sức = Dự trữ tim mạch:

* Khả năng mức độ hoạt động

* Chứng cứ hạn chế vận động

3- Khả năng cải thiện tình trạng hiện tại với điều chỉnh điều trị:

* ĐTrị ứ đọng dịch * ĐTrị giảm HA triệu chứng

Chẩn đóan gián biệt

Nặng: dễ; Nhẹ-Trung bình: khó

• ª NN gây mệt khó thở:

* Bệnh phổi mạn: COPD, bệnh phổi hạn chế, viêm phổi, nhồi máu phổi

* Khác: Ngưng thở khi ngủ, thiếu máu, nhược giáp, trầm cảm, giảm thể lực thóai hóa cơ xương…

• ª NN phù chi dưới: Suy tĩnh mạch, bệnh gan, bệnh thận, thuốc ( thường gặp ức chế canxi )

• ª BNP giúp gián biệt khó thở do tim với ngoài tim,

nhưng vai trò trong ∆ ở người già chưa nhiều NC

Chẩn đóan Yếu tố thúc đẩy

Quan trọng trong Đợt mất bù cấp của ST mạn Phổ biến ở người có tuổi là:

• ª Không tuân thủ ( tiết thực, thuốc )

Các bước chẩn đóan Suy tim

1- Chẩn đóan xác định

ª Chẩn đóan phân biệt

ª Xác định thể Suy tim

ª Xác định phân độ Suy tim

2- Chẩn đóan nguyên nhân

3- Chẩn đóan Yếu tố làm nặng

Đánh giá BN Suy tim

• ª Mục tiêu đánh giá

* Aùp lực đổ đầy trong tim và tình trạng thể tích

* Tưới máu cơ quan có đầy đủ không

• ª Các phương tiện đánh giá

* Lâm sàng

* Cận lâm sàng: °Thông tim- PCWP

° Điện tim

° X Quang

° Siêu âm tim

° Sonde tiểu- TD lượng nước tiểu

Đánh giá BN Suy tim- Lâm sàng

1) Aùp lực đổ đầy trong tim và Ttích TH

• ° Các dấu hiệu tăng AL đổ đầy tim trái

* Ran phổi

* Tiếng T3

* X Quang phổi

• ° Các dấu hiệu tăng AL đổ đầy tim phải

* TMC nổi * Gan lớn * Bụng báng

* Phù ngọai biên * Thủ thuật Valsalva

Đánh giá BN Suy tim- Lâm sàng

• 2) Đánh giá tưới máu đầy đủ

ª Lâm sàng: * Tinh thần ( lờ đờ, giảm tiếp xúc )

* Da lạnh

( bàn tay, bắp chân, cẳng tay, bắp chân )

* Tím tái

* Thiểu niệu, vô niệu

ª Huyết áp: xả hơi chậm ( tiếng Korotkoff )

ª AL mạch ( Proportional pulse pressure )

ALM= (HATT- HATTr)/HATT

ALM < 25%: báo động; < 15%: RL nặng nề ( HA < 80 mmHg = HA 110/100 mmHg )

ĐIỀU TRỊ

Thái độ điều trị: phụ thuộc

• ª Độ cấp tính của khởi phát

• ª Tốc độ diễn tiến xấu của Suy tim

• ª Mức độ rối lọan HĐH

• ª Bệnh nguyên

Thái độ Điều trị- Mục tiêu điều trị

BN NGUY KỊCH CẤP, đặc biệt khởi phát nhanh, tiến triễn nhanh:

• ª Oån định tuần hòan

• ª Bảo vệ cơ quan sinh tồn

⇒ Dùng thuốc Inotrop (+) IV ( Dobutamin,

Dopamin )

⇒ Dùng thuốc giãn mạch trực tiếp

( Nitroprusside )

Thái độ Điều trị- Mục tiêu điều trị

BN SUY TIM MẠN, diễn tiến từ từ:

ª Giảm triệu chứng, giảm tỷ lệ nhập viện

ª Cải thiện khả năng chức năng và chất lượng sống

ª Ngăn ngừa diễn tiến STim; Tăng tỷ lệ sống còn, giảm tử vong

⇒ Thuốc uống tác động (-) hệ TK-H-TD

⇒ Giảm, bỏ thuốc tác động (+) hệ TK-H-TD

Thái độ Điều trị- Mục tiêu điều trị

theo các giai đoạn Suy tim

• ª Giai đoạn A: điều chỉnh các YT NC

• ª Giai đoạn B: ngăn ngừa diễn tiến: ngăn ngừa tái cấu trúc thất; ngăn chặn phát triễn triệu

chứng; giảm YTNC XVĐM; Tránh tác nhân độc tim; phòng ngừa B/C loạn nhịp và đột tử

• Thuốc: UCMC và Chẹn bêta; Chẹn thụ thể AGII

khi không dung nạp UCMC khi thích hợp ( sau NMCT hay EF giảm…)

∀ θ tích cực ( NN, UCMC, (-)β ) giảm tiến triễn

đến gđ C và gđ D

Thái độ Điều trị- Mục tiêu điều trị

theo các giai đoạn Suy tim

• ª Giai đoạn C: làm chậm diễn tiến: chậm hay đảo ngược tái cấu trúc thất; giảm phát triễn triệu chứng; giảm YTNC XVĐM; Tránh tác

nhân độc tim; phòng ngừa B/C loạn nhịp và đột tử

• Thuốc: tất cả các thuốc θ ST, chú trọng

UCMC và (-)β

• Các phương tiện khác: xem xét ở những BN

thích hợp: MTN hai buồng, ICD…

Các phương tiện Điều trị

1) Không dùng thuốc:

* Tiết thực

* Thể dục, rèn luyện thể lực

2) Thuốc: * Thuốc uống

* Thuốc tiêm truyền đường TM

3) Các phương tiện hổ trợ khác

4) Phẫu thuật: * Suy tim

* Bệnh nguyên ( van, BMV… )

Các thuốc Điều trị Suy tim

ª Lợi tiểu

• Là ĐTrị đầu tiên & cơ bản trchứng sung huyết

• Đánh giá cân bằng nước N-X rất ích lợi

• Không giảm phù nhanh quá ( ~ 0,5- 1kg/ngày )

• Theo dõi định kỳ: ĐGĐ, urê, creatinin

• Ba nhóm lợi tiểu cơ bản:

* Nhóm Thiazide: nhẹ

* Nhóm lợi tiểu quai: mạnh, thường dùng (cấp, nặng)

* Nhóm giữ Kali: hiệu quả khi kết hợp; NC RALES

• Chú ý: Lợi tiểu gây (+) hệ TK-H-TD

Các thuốc Điều trị Suy Tim- Lợi tiểu

• Khái niệm: * Thích nghi lợi tiểu

* Đề kháng lợi tiểu

• Thực hành chung:

* Sung huyết nhẹ: - Tiết chế muối nước

- Lợi tiểu Thiazide

* Sung huyết nặng: - Lợi tiểu quai ( uống; TTM )

- Kết hợp LT giữ Kali hoặc Thiazide khi cần

Bpháp tăng cường: - Tăng cường tiết chế

- Thêm UCMC ngăn cản (+) hệ TK-H-TD

Các thuốc Điều trị Suy tim

Digitalis

• ª Tác dụng: inotrop (+) ( thuốc uống duy nhất )

• ª Chỉ định: class I

* Suy tim kèm Rung nhĩ hay Cuồng nhĩ

* Suy tim giảm chức năng tân thu kèm giãn

buồng thất

• ª Các NC: PROVED, RADIANCE; DIG

• Digoxin là dạng thường dùng; đào thải qua thận

• Khuynh hướng hiện nay dùng liều “Digitalis hóa

vừa”

Digitalis trong θ Suy tim

• Chỉ định chính ( class I )

∗ Tăng co bóp trong suy tim tâm thu

∗ Làm chậm tần số thất trong loạn nhịp nhĩ

• Mức độ hiệu lực trong θ Suy tim

∗ Rất hiệu lực: ST sung huyết do TMCTCB, bệnh van tim, THA, bệnh cơ tim giãn nở, bệnh tim BS

∗ Hiệu lực vừa: ST do bệnh cơ tim, viêm cơ tim, ST cung lượng cao, TPM

∗ Hiệu lực rất kém: VMNTCT, Hẹp hai lá đơn thuần còn nhịp xoang

Digitalis trong θ Suy tim

• Chống chỉ định:

ª Nhịp chậm: ∗ Blốc NT ≥ độ II ( không có MTN ) ∗ Hội chứng Suy nút xoang

ª Có đường phụ ( HC WPW ) kèm Rung nhĩ

ª Thận trọng * NMCT cấp ( trừ RN )

* Giảm Kali, giảm Magiê máu

ª Sốc điện chuyển nhịp

Digitalis trong θ Suy tim

• Liều lượng thuốc ngày nay khuynh hướng

Digitalis hóa vừa- chậm Đặc biệt người lớn tuổi, suy thận

• Liều tiêm: 0.01- 0.02 mg/kg chia làm chia làm 3-

NGỘ ĐỘC DIGITALIS

Suy thận; Giảm ôxy máu; RL e - ( hạ K + máu );

Mất nước; Thuốc ( Erythromycin, Tetramycin, Quinidin, Amiodarone, Flecanide, Verapamil )…

• Dấu hiệu lâm sàng:

∗ Lọan nhịp: tất cả các dạng

∗ Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn-nôn, tiêu chảy

∗ Thần kinh: lờ đờ, kích thích, thay đổi tâm thần

∗ Thị giác: thay đổi cảm nhận màu sắc

• Dấu hiệu điện tim

ĐIỆN TIM TRONG NGỘ ĐỘC DIGITALIS

• Dấu hiệu “ Ngấm Digitalis “:

∗ ST chênh xuống dạng đáy chén

∗ Sóng T dẹt

∗ Khoảng QTc giảm

∗ Điểm ST-J: đôi khi chênh xuống giống TMCT

• Chậm dẫn truyền nhĩ-thất - tác dụng phế vị:

PQ dài ( xoang ); giảm tần số thất (RN )

ECG NGỘ ĐỘC DIGITALIS

Ngộ độc digitalis có thể gây bất cứ loại loạn nhịp nào, tăng tự động tính gây nhịp ngoại vị và block dẫn truyền các mức độ khác nhau gây các dạng nhịp chậm.

Các thuốc Điều trị Suy tim- Digitalis

Ngộ độc Digitalis: khỏang cách Đtrị-NĐộc hẹp

• ª Dấu hiệu: Lọan nhịp; Tiêu hóa;

Thần kinh; Thị giác

• ª Xử trí:

* Ngưng thuốc; Đo nồng độ thuốc

* Bồi phụ Kali, Magiê khi thiếu

* Xác định và điều chỉnh các YT tăng kh năng NĐ

* RL nhịp chậm: Atropine; Tạo nhịp

* RL nhịp nhanh: Lidocaine, Phenytoine

* Sốc điện: CCĐ trừ phi là BPháp cuối

* Phân đọan kháng thể Fab đặc hiệu

Các thuốc Điều trị Suy tim

THUỐC GIÃN MẠCH

• Cơ chế tác dụng:

* Thuốc giãn Động mạch: giảm hậu tải

* Thuốc giãn Tĩnh mạch: giảm tiền tải

• Mỗi lọai thuốc có 1 hoặc 2 tác dụng

• Sử dụng rất thận trọng ở BN:

* Cung lượng tim cố định

* Rối lọan chức năng tâm trương chủ yếu

• Dạng sử sụng: * Thuốc tiêm: Nitroglycerine;

Nitroprusside

* Thuốc uống

Các thuốc Điều trị Suy Thuốc Ức chế men chuyển ( UCMC)