Chẩn đoán suy thận cấp

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

SUY THẬN CẤP Phần chẩn đoán

BS.TS.TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNGBộ môn Nội, ĐH Y Dược, TP Hồ Chí MinhBải giảng Y4-2006

CAÁU TRUÙC CUÛA NEPHRON

ĐỊNH NGHĨA

SUY THẬN CẤP là một hội chứng đặc trưng : Giảm nhanh ( vài giờ đến vài ngày) độ lọc cầu thận

Dẫn đến ứ đọng những sản phẩm bài tiết có nguồn gốc nitơ như uré , creatinine

Lâm sàng biểu hiện bằng THƯỜNG bằng

THIỂU NIỆU ( V<400ml/ngày) (50%).

Hồi phục gần như hoàn toàn chức năng thận

 Thể tích nước tiểu >500ml/ngày.

 Giảm độ lọc cầu thận nhanh (BUN, creatinine máu tăng nhanh sau vài h, vài ngày)

 Có diễn tiến tốt, và tiên lượng tốt hơn STC thể thiểu niệu ( tử vong 20%)

 Nguyên nhân: kháng sinh, do thuốc cản quang, viêm ÔTMKC ,bệnh thận do tắc nghẽn 1 phần, Viêm cầu thận cấp, STC do ly giải cơ vân

STC thể không thiểu niệu

PHÂN BIỆT CÁC KHÁI NIỆM

° Vô niệu >< Bí tiểu

° Suy thận cấp >< Suy thận mạn

° Suy thận cấp >< Suy thận cấp trên

nền suy thận mạn

° Suy thận cấp >< Hoại tử ống thận cấp

PHÂN BIỆT

SUY THẬN

MẠN

SUY THẬN CẤP

TC bệnh thận, THA,

ĐTĐ, viêm cầu thận…

Có Không

Kích thước 2 thận nhỏ Có Không

Trụ rộng/nước tiểu Có Không

Hồi phục chức năng thận

về bình thường

Không Có

Tăng kali máu,toan

chuyển hoá, thiếu máu

Tăng phosphate máu

HC uré máu cao

Có Có

TẦN SUẤT

° Tại Mỹ, xuất mới mắc hằng năm trong cộng đồng: 100 ca/1 triệu dân, chiếm 1% bn nhâp

viện

° STC xảy ra trong bệnh viện : 4%, và 20%

những trường hợp nặng

° 50% bn nhâp săn sóc đặc biệt

° Suy thận cấp là một yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong trong bệnh viện và tương quan với thời gian nằm viện

Sinert Rm E medicine,1/2005

Xuất mới mắc

Kết qua’ Tốt

70-90% sống

sót

Trung bình 30-50% sống sót

Xấu 10-30% sống

TIẾP CẬN SUY THẬN CẤP

TRÊN LÂM SÀNG

1- Xem kỹ hồ sơ bệnh án ( STC trong BV, thuốc) 2- Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng

3- Thể tích nước tiểu và Tổng phân tích NT

4- Xét nghiệm: BUN, créatinine HT,ion đồ/m,CTM 4- Khảo sát các chỉ số sinh hoá NT

5- Siêu âm bụng, loại trừ tắc nghẽn đường tiểu

6- Các XN chuyên biệt khác

7- Điều trị thử và theo dõi

8- Sinh thiết thận

S A U T H A ÄN

< 5%

S U Y T H A ÄN C A ÁP

SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

- Giảm thế tích lưu thông

- Giảm cung lượng tim

- Dãn mạch toàn thân

- Co động mạch trong thận

SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

1- GIẢM THỂ TÍCH TRONG LÒNG MẠCH

Xuất huyết: sau CT, PT, băng huyết sau sanh, XHTH.

Mất dịch qua đường tiêu hoá: nôn , hút dịch dạ dày, tiêu chảy

Mất qua thận: lợi tiểu mạnh, Đái tháo nhạt, suy thượng thận cấp

Mất qua da:phỏng, sốt

Mất qua “khoảng thứ ba”: viêm tụy cấp, giảm albumine máu

NGUYÊN NHÂN

SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

2- GIẢM CUNG LƯỢNG TIM

Bệnh cơ tim, van tim, màng ngoài tim, loạn nhịp tim

Tăng áp động mạch phổi, nhồi máu phổi, thở máy áp lực dương

Dãn mạch toàn thân

Thuốc : thuốc hạ áp, thuốc giảm tiền tải, thuốc mê

Nhiễm trùng huyết, suy gan ( hội chứng gan

thận), choáng phản vệ

NGUYÊN NHÂN

SUY THẬN CẤP SAU THẬN

3- DÃN ĐM TOÀN THÂN:

Thuốc hạ áp, nhiễm trùng huyết, suy thượng thận cấp, tăng magné máu, tăng calci máu

4- BẤT THƯỜNG CƠ CHẾ TỰ ĐIỀU CHỈNH TẠI MAO MẠCH CẦU THẬN

Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin 2 Thuốc kháng viêm không steroid

Cyclosporine A

NGUYÊN NHÂN

CÔ CHEÁ BEÄNH SINH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BUN/creatinine máu >20

U Na <20 mEq/L; FE Na <1%

1- Tìm và điều trị nguyên nhân gây

giảm thể tích lưu thông

2- Giảm thể tích lưu thông: Truyền bù dịch

(DD tinh thể, máu, huyết tương) 3- Giảm cung lượng tim: Lợi tiểu, giảm hậu tải, trợ tim

SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

(nhất là sau mổ tim hở,chấn thương nặng,

choáng nhiễm trùng, phỏng nặng) gây

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP DO THIẾU MÁU

SUY THẬN CẤP

SAU THẬN

TẮC NGHẼN TẠI NIỆU QUẢN:

 Tắc nghẽn cả hai bên

 Tắc nghẽn một bên trên bn một thận

 Tắc nghẽn trên bn đã có suy thận từ trước

VỊ TRÍ TẮC NGHẼN:

1- Trong lòng NQ: sỏi, cục máu đông,

nhú thận, tinh thể uric acid hoặc tinh thể sulfonamide)

2- Trong thành NQ:NQ phù nề sau PT.

3- Ngoài NQ: Cột nhằm NQ khi mỗ vùng chậu

4- Quanh NQ: xuất huyết, bứou, xơ hoá

NGUYÊN NHÂN

TẮC NGHẼN TẠI BÀNG QUANG

1-Trong lòng: sỏi, cục máu đông…

2- Trong thành: UT biểu mô BQ,Viêm BQ, thuốc

(ức chế 3 vòng, ức chế hạch giao cảm) 4- Ngoài thành BQ: tiền liêt tuyến

TẮC NGHẼN TẠI NIỆU ĐẠO

Phimosis, van niệu đạo sau, hẹp niệu đạo

bướu NĐ

NGUYÊN NHÂN (2)

SUY THẬN CẤP SAU THẬN

- HC Tắc nghẽn đường tiểu trên: Vô niệu hoàn toàn, Đa niệu đột ngột

- HC Tắc nghẽn đường tiểu dưới

- Siêu âm : Thận ứ nước

Lấy bỏ tắc nghẽn : Phẫu thuật, can thiệp qua nội soi

CHẨN ĐOÁN

THẬN Ứ NƯỚC

SUY THẬN CẤP

TẠI THẬN

1- Viêm cầu thận cấp

2- Viêm mạch máu thận

3- Viêm ống thân mô kẽ cấp

4- Hoại tử ống thận cấp

1- Thiếu máu thận (STC trước thận diễn tiến)

2- Ngoại độc tố :

- Kháng sinh (aminoglycosides,acyclovir, amphotericine B)

- Thuốc kháng ung thư

- Thuốc cản quang

- Các độc chất khác 3- Nội độc tố:

myoglobine, hemoglobine, đa u tuỷ, uric acid

NGUYÊN NHÂN HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP

1- Hoại tử chủ yếu vùng tuỷ ngoài (outer medulla) của thận: vùng ÔT gần ( S3), phần dầy của ÔT xa 2- Vùng hoại tử xem lẫn vùng thiếu máu và vùng thận bình thường

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP

Không có sự tương quan giữa tổn thương ống thận và mức độ giảm độ lọc câu thận

Cơ chế giảm độ lọc cầu thận trong HTOTC do:

1- Tổn thương ống thận: Thoát dịch, phù nề mô kẽ Đè xẹp ống thận,tắc nghẽn lòng ÔT

2- Rối loạn huyết động học trong thận

3- Phản ứng viêm trong thận

4- Co mạch trong thận

Schier R., Atlas of Kidney Disease, 2000

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT STC TRƯỚC VÀ TẠI THẬN

STC trước thận STC tại thận

Cặn lắng Sạch Dơ, trụ hạt nâu bùn,

trụ tế bào BUN/créatinine >20 10-20

FE Na (%) <1% >1%

FE Na = (UNa x Pcre / PNa x Ucre)x 100

S A U T H A ÄN

< 5%

S U Y T H A ÄN C A ÁP

DIỄN TIẾN CỦA HTÔTC

Ba giai đoạn:

1- Giai đoạn khởi đầu: GĐ bn tiếp xúc với tác nhân

gây độc thận

2- Giai đoạn duy trì (GĐ thiểu niệu)

- Kéo dài 1-2 tuần đến nhiều tuần (<4tuần)

- Đặc trưng : Thiểu niệu ổn định (200-300ml/ngày)

- Đe dọa bởi các biến chứng của HC uré máu cao

3- Giai đoạn hồi phục (GĐ đa niệu): GĐ tái tạo

- Thể tích nước tiểu tăng mỗi ngày

- Chức năng thận hồi phục

DIỄN TIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ STC

Mehta R and Chertow G.,J.Am.Soc.Nephrol,14,2178-2187,2003

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP

GIAI ĐOẠN THIỂU NIỆU

 Lâm sàng: Hội chứng uré máu cao

Thiểu niệu kéo dài, ổn định trong 1-2 tuần, hiếm khi >4 tuần

 Biến chứng

- Dư nước: phù, phù phổi cấp

- Nhiễm trùng(40-70%): liên quan đến tử vong

- Tim mạch (20-40%): loạn nhịp tim,THA, VMNT

- Phổi (34-36%): SHH, ARDS (54%), NT

- Tiêu hoá (33-40%): buổn nôn, nôn, XHTH

- Thần kinh (13-26%): RLTG, Đ.Kinh,hôn mê

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP

GIAI ĐOẠN THIỂU NIỆU

Azote máu : tăng mỗi ngày

Chuyển hoá (thay đổi / ngày) Không tăng

(Noncatabolic)

Tăng (Hypercatabolic)

GIAI ĐOẠN THIỂU NIỆU

Các bất thường sinh hoá máu khác

 Rối loạn điện giải/máu

Giảm Na, Tăng Kali, Giảm Calci, Tăng phosphor,tăng magné

 Rối loạn thăng bằng kiềm toan: Toan chuyển hoá

kiềm chuyển hoá

 Huyết học:Thiếu máu, rối loạn đông máu

GIAI ĐỌAN HỒI PHỤC

 Đánh dấu bằng sự gia tăng thể tích nước tiểu đến mức đa niệu ( >2,5L/ngày)

 Biến chứng: giảm thể tích lưu thông gây STC trở lại, tăng Na, Hạ Kali máu

 Hầu hết bn hồi phục chức năng thận

- 5% không bao giờ hồi phục

- 5% CN thận giảm dần theo thời gian,

dẫn đến STM sau đó

- 50% vẫn còn bất thường trên xét nghiệm chức năng cầu thận, ống thận

Chertow G.,J.Am.Soc.Nephrol., 16,3365-3370,2005

Chi phí nằm viện &

suy thận cấp trong bệnh viện