Nghiên cứu giá trị xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp có biểu hiện khó thở ở bệnh nhân cấp cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ Khó thở là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các đơn vị cấp cứu. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim và phổi chiếm khoảng 73% các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu[38]. Nổi bật nhất trong các khó thở do bệnh lý tim mạch, STC là tình trạng nặng rất thường gặp, với tỉ lệ tử vong khá cao. Theo thống kê của Mỹ năm 2006, tỉ lệ tử vong của STC chiếm khoảng 4,1% những trường hợp tử vong tại viện[25] và theo Cơ quan Quản lý Suy tim Châu Âu (the Second EuroHeart Failure Survey) thì tỉ lệ này là 6,7%[55]. Vì thế việc chẩn đoán và điều trị sớm tình trạng STC là rất quan trọng. Nhưng việc chẩn đoán này thường không dễ dàng, bên cạnh việc khai thác kỹ các triệu chứng lâm sàng còn phải kết hợp nhiều phương pháp cận lâm sàng khác như điện tâm đồ, Xquang tim phổi, siêu âm tim… Tuy nhiên kết quả của các cận lâm sàng này thường phụ thuộc vào trình độ người đọc kết quả. Ngoài ra, điều kiện làm các XN này tại khoa cấp cứu và trong tình trạng BN nặng không phải lúc nào cũng thực hiện được. Cho đến năm 1988, XN BNP ra đời ngay lập tức khẳng định tính vượt trội của nó trong chẩn đoán tình trạng suy tim ở các BN khó thở cấp, vì vừa đơn giản, nhanh chóng, khách quan, giá trị chẩn đoán cũng như loại trừ chẩn đoán cao. Chỉ trong vòng hai thập kỷ, XN BNP đã lôi kéo sự quan tâm chú ý của các bác sĩ lâm sàng với hàng chục ngàn nghiên cứu về lĩnh vực này trên khắp thế giới. Gần đây, xét nghiệm NT-proBNP cũng cho kết quả tốt như BNP và trong một vài nghiên cứu, nó cũng tỏ ra ưu việt hơn[32], [37]. Tại Việt Nam cũng đã có rất nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của BNP trong chẩn đoán suy tim như nghiên cứu của Cao Huy Thông, Trần Thụy Ngân, Phạm Ngọc Huy Tuấn (ĐHYD TP.HCM), Nguyễn Hữu Cảnh (ĐH Y Hà Nội)… Nhưng còn rất ít nghiên cứu tìm hiểu về NT-proBNP, như nghiên cứu của Hoàng Anh Tiến (2006) về sự biến đổi của NT-proBNP trong đợt cấp của suy tim mạn. Vì thế, với mong muốn đãng góp thêm những bằng chứng khoa học có giá trị về hiệu quả của XN NT-proBNP trong chẩn đoán STC tại Việt Nam, giúp các bác sĩ lâm sàng có sự chọn lựa phù hợp hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: 1. Nghiên cứu giá trị của xét nghiệm nhanh NT-proBNP trong chẩn đoán và loại trừ suy tim cấp ở các bệnh nhân khó thở nhập khoa Cấp cứu BV Bạch Mai. 2. Bước đầu tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán suy tim cấp khi giá trị của xét nghiệm nhanh NT-proBNP nằm trong vùng xám.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khó thở là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các đơn vị cấp cứu Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim và phổi chiếm khoảng 73% các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu[38]

Nổi bật nhất trong các khó thở do bệnh lý tim mạch, STC là tình trạng nặng rất thường gặp, với tỉ lệ tử vong khá cao Theo thống kê của Mỹ năm 2006, tỉ

lệ tử vong của STC chiếm khoảng 4,1% những trường hợp tử vong tại viện[25] và theo Cơ quan Quản lý Suy tim Châu Âu (the Second EuroHeart Failure Survey) thì tỉ lệ này là 6,7%[55] Vì thế việc chẩn đoán và điều trị sớm tình trạng STC là rất quan trọng Nhưng việc chẩn đoán này thường không dễ dàng, bên cạnh việc khai thác kỹ các triệu chứng lâm sàng còn phải kết hợp nhiều phương pháp cận lâm sàng khác như điện tâm đồ, Xquang tim phổi, siêu âm tim… Tuy nhiên kết quả của các cận lâm sàng này thường phụ thuộc vào trình độ người đọc kết quả Ngoài ra, điều kiện làm các XN này tại khoa cấp cứu và trong tình trạng BN nặng không phải lúc nào cũng thực hiện được

Cho đến năm 1988, XN BNP ra đời ngay lập tức khẳng định tính vượt trội của nó trong chẩn đoán tình trạng suy tim ở các BN khó thở cấp, vì vừa đơn giản, nhanh chóng, khách quan, giá trị chẩn đoán cũng như loại trừ chẩn đoán cao Chỉ trong vòng hai thập kỷ, XN BNP đã lôi kéo sự quan tâm chú ý của các bác sĩ lâm sàng với hàng chục ngàn nghiên cứu về lĩnh vực này trên khắp thế giới Gần đây, xét nghiệm NT-proBNP cũng cho kết quả tốt như BNP và trong một vài nghiên cứu, nó cũng tỏ ra ưu việt hơn[32], [37]

Tại Việt Nam cũng đã có rất nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của BNP trong chẩn đoán suy tim như nghiên cứu của Cao Huy Thông, Trần Thụy Ngân, Phạm Ngọc Huy Tuấn (ĐHYD TP.HCM), Nguyễn Hữu

Cảnh (ĐH Y Hà Nội)… Nhưng còn rất ít nghiên cứu tìm hiểu về NT-proBNP, như nghiên cứu của Hoàng Anh Tiến (2006) về sự biến đổi của NT-proBNP trong đợt cấp của suy tim mạn

Vì thế, với mong muốn đãng góp thêm những bằng chứng khoa học có giá trị về hiệu quả của XN NT-proBNP trong chẩn đoán STC tại Việt Nam, giúp các bác sĩ lâm sàng có sự chọn lựa phù hợp hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Nghiên cứu giá trị của xét nghiệm nhanh NT-proBNP trong chẩn đoán và loại trừ suy tim cấp ở các bệnh nhân khó thở nhập khoa Cấp cứu BV Bạch Mai

2 Bước đầu tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán suy tim cấp khi giá trị của xét nghiệm nhanh NT-proBNP nằm trong vùng xám

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 KHÓ THỞ CẤP

Là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các

đơn vị cấp cứu

1.1.1 Định nghĩa: [13], [45]

Khó thở là cảm giác khó chịu đặc biệt khi hô hấp

Vì chỉ là triệu chứng cơ năng do BN mô tả, nên khó thở không thể đo lường một cách chính xác được Người bác sĩ phải xem xét các triệu chứng được BN mô tả và xác định BN thực sự có hay không có khó thở

Khó thở cấp: được định nghĩa là sự khó thở xuất hiện, hoặc tăng hơn

trong vòng 24 đến 48 giờ

Khó thở có thể là:

- Cảm giác không đủ khí cung cấp: là cảm giác khó chịu hay lo lắng

do tăng thông khí nhiều không tương xứng với việc vận động thể lực ít

- Cảm giác buộc phải tăng hoạt động hô hấp để làm nở lồng ngực ở thì hít vào, đẩy khí ra ở thì thở ra và sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ vào hoạt động hô hấp

- Cảm giác mệt cơ hô hấp

- Cảm giác chậm trễ trong việc đẩy khí ra khỏi phổi trong thì thở ra

- Cảm giác không thoải mái do buộc phải hít vào ngay, trong khi chưa được thở ra hết (kỳ thở ra chưa hoàn tất)

- Và cảm giác thay đổi nhất được mô tả như lồng ngực bị bóp nghẹt lại, thường do những đơn vị phổi bị xẹp hay bị căng phồng ứ khí, tắc nghẽn đường hô hấp, phổi, trung thất, cơ hoành hay lồng ngực bị biến dạng, bị lệch chỗ hay bị cắt bỏ một phần

Một số biểu hiện của khó thở:

- Thường gặp nhất là kiểu thở nhanh hay nhịp thở ngắn khi gắng sức

- Thở kiểu Cheyne-Stokes: kiểu thở thay đổi theo chu kỳ với hai giai đoạn xen kẽ giữa thở nhanh và ngừng thở

- Thở kiểu Kussmaul: kiểu thở chậm sâu

Các mức độ của khó thở:

- Khó thở khi gắng sức

- Khó thở kịch phát về đêm

1.1.2 Nguyên nhân:[38]

Có rất nhiều nguyên nhân gõy khú thở, được chia làm 2 nhóm:

 Nhóm nguyên nhân do các bệnh lý tim phổi chiếm tỉ lệ cao nhất Theo nghiên cứu của Fedullo và cộng sự, có 25,9% trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu là do suy tim, 25,3% do hen PQ, 14,3% do COPD, 7,4% do viêm phổi, 4,3% do nguyên nhân chức năng và chỉ dưới 2% là do thuyên tắc phổi

 Nhóm nguyên nhân không do bệnh lý tim phổi, bao gồm: mất máu cấp, toan chuyển hóa, lo lắng, thể lực yếu

Có thể tóm tắt những nguyên nhân khó thở cấp thường gặp theo quy luật 10P như sau:

Pulmonary embolus : thuyên tắc động mạch phổi <2,0

Pericardial tamponade : chèn ép tim

Pump failure (heart failure) : suy bơm (suy tim) 25,9 Peak seekers (high altitudes) : lên cao

Psychogenic : vấn đề tâm thần

Poisons : ngộ độc

Chiếm 25,9%, suy tim là một trong những nguyên nhân chính gây khó thở Hơn thế nữa, STC là tình trạng cấp cứu nặng rất thường gặp tại khoa cấp cứu, với tỉ lệ tử vong khá cao Theo thống kê của Mỹ năm 2006, tỉ lệ tử vong của STC chiếm khoảng 4,1% những trường hợp tử vong tại viện và theo Cơ quan quản lý suy tim Châu Âu (the Second EuroHeart Failure Survey) thì tỉ lệ này

là 6,7%[64]

1.2 SUY TIM CẤP:

1.2.1 Sơ lược một số khái niệm của suy tim và STC:

o Suy tim: là một hội chứng LS phức tạp và là hậu quả của tổn thương

thực thể hay RL chức năng tim khiến cho tâm thất ko đủ khả năng tiếp nhận máu hay tống máu Làm cho BN cảm thấy mệt, khó thở,

không đủ khả năng gắng sức hay gây tình trạng ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi

o Suy tim mạn mất bù: là tình trạng diễn tiến nặng một cách cấp tính

hay bán cấp các biểu hiện của suy tim ở những BN đã có tiền sử suy tim

o Suy tim cấp (STC): là sự khởi phát nhanh hoặc từ từ của các triệu

chứng và dấu hiệu suy tim khiến BN phải được đưa vào khoa cấp cứu hay nhập viện trong tình trạng khẩn cấp Theo định nghĩa này

có 3 yếu tố quan trọng:

- Thời gian: các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện nhanh, dù rằng tình trạng suy tim đã có thể tồn tại và diễn tiến trong một thời gian dài

- Dấu hiệu và triệu chứng của suy tim: nổi trội là triệu chứng của suy tim sung huyết và ứ dịch

- Mức độ nghiêm trọng: các triệu chứng và dấu hiệu phải được đánh giá là đủ tiêu chuẩn cần can thiệp cấp cứu

1.2.2 Phân loại STC theo hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2005 [23]:

Dựa vào biểu hiện lâm sàng của STC:

Hình 1.1: Phân loại của STC theo hướng dẫn của ESC (2005)

(1) Suy tim mất bù cấp tính (STC “de novo” hay suy tim mạn mất bù): khi có những dấu hiệu và triệu chứng STC nhưng nhẹ và không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là: shock tim, phù phổi cấp hay tăng HA nguy kịch

(2) STC có tăng HA: biểu hiện bằng HA cao và chức năng thất trái tương đối được bảo tồn, hình ảnh Xquang phù hợp với tình trạng phù phổi cấp

(3) Phù phổi cấp: biểu hiện bởi tình trạng suy hô hấp cấp nặng, ran ẩm hai bên phổi, khó thở khi nằm, và SaO2 khi thở khí trời thường <90%

(4) Shock tim: được xác định khi có bằng chứng của sự giảm tưới mỏu mụ gây ra bởi tình trạng suy tim (sau khi đã bự đủ khối lượng tuần hoàn/ tiền tải) Không có định nghĩa rõ ràng về các thông số huyết động, nhưng shock tim thường được đặc trưng bởi HA giảm (HATT <90 mmHg hay HATB giảm so với bình thường >30 mmHg) và/hoặc lưu lượng nước tiểu giảm (<0,5 ml/kg/h), mạch >60 lần/phỳt, kèm theo có hay không bằng chứng của sung huyết tổ chức

(5) Suy tim cung lượng cao: được đặc trưng bởi cung lượng tim cao, thường kèm với nhịp tim nhanh (gặp trong: rối loạn nhịp, ngộ độc giáp, thiếu máu, bệnh Paget, do tâm lý khi khám bệnh…), da ấm, sung huyết phổi, đôi khi cũng có HA thấp (gặp trong shock NK)

(6) Suy tim phải: được đặc trưng bởi hội chứng cung lượng thấp (tăng áp lực TM cảnh, gan to và HA thấp)

1.2.3 Những nguyên nhân gây STC[64]:

1.2.3.1 Suy tim mới khởi phát (new-onset heart failure): VAMP

V—Valvular heart disease or obstructive hypertrophic

cardiomyopathy: bệnh van tim hay bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

A—Acute coronary syndrome/acute myocardial infarction: hội

chứng vành cấp/ NMCT cấp

M—Myocarditis: viêm cơ tim P—Peripartum/postpartum cardiomyopathy: bệnh cơ tim chu

sinh/ sau sinh

1.2.3.2 Đợt cấp mất bù của suy tim mạn: Những nguyên nhân bệnh tim

mạch: HANDIP:

H—Hypertension, hypertrophic cardiomyopathy: tăng HA,

bệnh cơ tim phì đại

A—Arrhythmias: RLNT (rung nhĩ, flutter nhĩ, block tim) N—Noncompliance with care or medications: chế độ chăm

sóc (chế độ ăn, quá tải dịch) hay dùng thuốc không phù hợp

D—Drugs: thuốc (dựng cỏc thuốc inotrope âm tính (như: ức

chế kênh calcium), NSAID, rượu, sử dụng những thuốc bị cấm

I—Ischemic myocardium: thiếu máu cơ tim P—Pericardial disease: bệnh màng ngoài tim

1.2.3.3 Nguyên nhân không do tim: TRAPS:

T—Thyroid or trauma: ngộ độc giáp hay chấn thương

R—Renal failure: suy thận A—Anemia: thiếu máu P—Pulmonary disease/emboli: bệnh phổi/ thuyên tắc phổi S—Sepsis, infection: nhiễm khuẩn

1.2.4 Chẩn đoán[54], [64]:

Trong STC, các triệu chứng lâm sàng thường rõ ràng nhưng không đặc hiệu Mệt, khó thở, phù ngoại biên là các triệu chứng chính của STC, nhưng cũng có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác như: bệnh phổi, bệnh thận hay béo phì… Đặc biệt, ở các BN lớn tuổi, mệt khó thở có rất nhiều lý do

và thường kèm theo các bệnh tim phổi mãn tính

Do không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nên có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim khác nhau và chưa có sự thống nhất chung Nên chẩn đoán STC chủ yếu vẫn dựa vào sự đánh giá lâm sàng trên cơ sở hỏi bệnh

sử, khám thực thể và các XN cận lâm sàng phù hợp

1.2.4.1 Tìm các yếu tố nguy cơ gây STC:

 Những yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được:

Không tuân thủ chế độ ăn phù hợp Giáo dục BN hạn chế ăn

muối và tư vấn về chế độ dinh dưỡng

Không dùng thuốc đúng và đủ Giải thích cho BN về

những chỉ định, tác dụng phụ và liều dùng của thuốc

Thiếu sự theo dõi và điều chỉnh chế

độ điều trị của các BS

Đánh giá cẩn thận tình trạng thể tích dịch

Uống rượu quá nhiều

 Những yếu tố nguy cơ không kiểm soát được:

 Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim

 RLNT, đặc biệt là rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

 Tổn thương van tim cấp tính

 Nhiễm khuẩn

 Rối loạn nội tiết: đái tháo đường, cường giỏp/ngộ độc giáp

Bảng 1.2: Những yếu tố nguy cơ không kiểm soát được, theo nghiên cứu

của Nieminen MS [55]

Yếu tố thúc đẩy STC ST

mất bù PPC

Sốc tim

ST THA

ST phải Hội chứng vành cấp (%) 24.7 39.4 71.9 24.4 14.2

-NMCT ST chênh 8.4 17.0 55.4 4.7 6.2 -NMCT ST khụng chờnh 7.7 22.4 12.9 5.4 5.3 -ĐTN không ổn định 8.6 10.0 3.6 14.3 2.7

-RL nhịp nhĩ 30.1 25.7 18.8 34.0 33.0 -RL nhịp thất 3.7 5.2 13.0 2.0 2.7 Bệnh van tim (%) 30.2 24.1 17.4 12.6 32.7

Nhiễm khuẩn (%) 18.5 17.1 11.8 15.6 17.1

Không tuân thủ điều trị 24.6 16.9 7.9 21.9 18.1

1.2.4.2 Lâm sàng: những triệu chứng của STC là một phần biểu hiện của suy

tim sung huyết hay tình trạng giảm tưới mỏu mụ

 Những biểu hiện liên quan đến tình trạng quá tải tuần hoàn

Khó chịu vùng cẳng bàn chân Phù ngoại biên (vựng chõn và

mắt cá) Khó chịu vùng bụng/chướng

bụng, chán ăn

Báng bụng, tăng vòng bụng; khó chịu ở ẳ bụng trên bên P; gan to, lách to; kết mạc mắt vàng

Tăng cân

TM cổ nổi, có phản hồi gan

TM cảnh

Có T3, và P2 mạnh

 Những biểu hiện liên quan đến sự giảm tưới máu

Thay đổi tình trạng TG, lơ

mơ, mất tập trung

Xanh, da sậm màu, hạ HA

Chóng mặt, ngất Biên độ dao động của mạch hẹp

 Những biểu hiện của tình trạng STC:

Yếu, mệt mỏi Hạ HA tư thế đứng

RL chức năng thất trái khá cao (GTTĐ âm tính >90%)

 Xquang tim phổi thẳng:

o Giúp tìm dấu hiệu sung huyết phổi Ở BN suy tim, khi có hình ảnh bóng tim to (chỉ số tim:lồng ngực lớn hơn 1:2) và có sung huyết tĩnh mạch phổi là yếu tố chỉ điểm tốt về bất thường chức năng tim với phân suất tống máu thất trái giảm và/hoặc áp lực đổ đầy thất trái tăng cao Đặc biệt, hình ảnh phù phế nang và mô kẽ là những dấu hiệu đáng tin cậy của tình trạng RL chức năng thất trái nặng Ngoài ra, Xquang tim phổi còn có thể thấy được những bệnh lý phổi – màng phổi kết hợp gây khó thở: viêm phổi, lao phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi… [6], [34], [40]

o Tuy nhiên, bóng tim to còn có thể gặp trong nhiều trường hợp: tư thế nằm, tràn dịch màng tim, trục tim nằm ngang… nên cần phải phối hợp phân tích cùng với triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ và các CLS khác Mặt khác, những dấu hiệu trên Xquang thường xuất hiện khá trễ, nên trong nhiều trường hợp

STC giai đoạn sớm có kết quả bình thường Ngoài ra, ở điều kiện Việt Nam, nhiều Bệnh viện không được trang bị máy Xquang chụp tại giường Trong khi tình trạng BN khó thở nặng, khó có thể vận chuyển ngay đến cỏc phũng chụp,

vì thế kỹ thuật đôi khi không thực hiện được

o Tuy rất hữu ích để chẩn đoán tình trạng suy tim nhưng siêu âm tim cũng có những hạn chế:

 Nguyên nhân tại tim: trong trường hợp tim có rối loạn vận động vùng, phương pháp đo EF bình thường không chính xác, đòi hỏi phải đo bằng phương pháp khác (Simpson) phức tạp, tốn nhiều thời gian và người đo phải

có kỹ thuật tốt Mặt khác, những trường hợp RLNT, bloc nhánh hoàn toàn khiến cho hai thất co bóp không đồng bộ sẽ làm kết quả đo không chính xác Đặc biệt, trong trường hợp có sử dụng các thuốc vận mạch, kết quả sẽ không phản ánh đúng khả năng thực tim

 Ảnh hưởng của các yếu tố khác của BN: cửa sổ siêu âm kém do: thành ngực dày hay bị chấn thương, BN cú kốm bệnh lý phổi mãn tính và đặc biệt trong những trường hợp phải thông khí nhân tạo

 Ảnh hưởng của yếu tố bên ngoài: kết quả siêu âm có tính chủ quan, phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng và trình độ của người bác sĩ thực hiện vì thế

độ chính xác rất thay đổi Ngoài ra, ở Việt Nam, nhiều khoa Cấp cứu không

được trang bị máy siêu âm tại giường Trong khi việc vận chuyển BN trong điều kiện khó thở cấp là rất khó khăn, nên đôi khi không thực hiện được

 Natriuretic peptide:

Các natriuretic peptid thuộc loại peptide có hoạt tính sinh học có tác dụng làm cân bằng muối nước Tùy từng loại peptide, mà nó có thể tác động lên hệ thống tự tiết, cận tiết hoặc cả hai Cấu trúc cơ bản của các natriuretic peptid là một vũng cú một hoặc hai đuôi Hoạt tính sinh học của các natriuretic peptid này chủ yếu tập trung ở phần cấu trúc vòng Vì thế hoạt tính của nó sẽ mất đi khi cấu trúc vòng bị phá hủy bởi các liên kết peptid hay liên kết disulfua

Gia đình natriuretic có rất nhiều loại: ANP, BNP, CNP, DNP (tìm thấy trong nọc độc của loại rắn Dendroaspis), VNP, urodilatin, guanilin và uroguanilin Trong đã, ANP và BNP được tế bào cơ tim sinh ra khi tế bào bị căng dãn quá mức, do tình trạng tăng áp lực trong buồng tim và vì thế giúp chẩn đoán sớm suy tim

- Giá thành cao nên vẫn chưa phổ biến ở Viờt Nam

- Cần lưu ý đến thời gian bán hủy và cách bảo quản bệnh phẩm để tránh

âm tính giả Về mặt này, NT-proBNP có ưu điểm hơn BNP vì thời gian bán hủy dài hơn

Hình 1.2: Quá trình sinh tổng hợp NT-proBNP

Khi tế bào cơ tim bị căng dãn sẽ kích thích gen BNP nằm trên chromosome 1, giúp tổng hợp ra phân tử pre-proBNP có 134 amino acide Peptide này nhanh chóng bị lấy đi peptide báo hiệu 26-amino acid, đưa đến việc thành lập prohormone 108-amino acid (proBNP1-108) Tiếp đã,

proBNP1-108 bị men proteolytic furin và corin phân hủy để phóng thích ra

2 phần:

- NT-proBNP1-76: không có hoạt tính sinh học

- BNP77-108: có hoạt tính sinh học do sở hữu vòng 17-amino acid được gắn bởi liên kết disulfide cystein

BNP77-108 sau khi được giải phóng vào tuần hoàn chung sẽ gây tác dụng dãn mạch, lợi niệu và tăng bài Natri qua nước tiểu, đồng thời ức chế hệ thần kinh giao cảm (SNS) và hệ rennin – angiotensin – aldosterone (RAAS) Vì thế, BNP77-108 giúp tác động vào rất nhiều cơ chế bệnh sinh của suy tim, làm giảm hiện tượng quá tải tuần hoàn trong suy tim, giảm gánh nặng cho tim

1.3.2 Vai trò của BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán STC:

Vì BNP và NT-proBNP được sinh ra khi có sự căng dãn quá mức của

tế bào thành cơ tim, mà trong sinh bệnh học của STC đú chính là sự rối loạn cấp tính chức năng co bóp (tâm thu) hay dãn nở (tâm trương) của tim Chính vì thế trong STC, BNP và NT-proBNP được giải phóng vào tuần hoàn rất sớm với số lượng tùy thuộc vào mức độ suy tim

 Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, nồng độ BNP là yếu tố rất tốt giúp

chẩn đoán suy tim ở các BN nhập vào khoa cấp cứu vì khó thở:

o Nghiên cứu của Dao và cộng sự (2001): XN BNP với nồng

độ <80pg/ml, sẽ cho phép loại trừ tình trạng suy tim sung huyết với giá trị tiên đoán âm tính là 98%[19]

o Nghiên cứu của Maisel và cộng sự (2002): cho rằng với điểm cắt 100pg/ml, khả năng chẩn đoán của XN BNP có độ chính xác là 83,4% [44]

o Nghiên cứu BNPMS (the Breathing Not Properly Multinational Study-2002): XN BNP có khả năng chẩn

đoán STC ở BN khó thở với độ chính xác cao (AUC: 90%)

và khi kết hợp với lâm sàng thì khả năng này càng tăng lên (AUC: 93%) [49]

o Nghiên cứu BASEL (The BNP for Acute Shortness of breath Evaluation - 2004): cho rằng: khi kết hợp với lâm sàng, BNP giúp chẩn đoán tốt và điều trị sớm các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu Do đã làm giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị bệnh[52]

o Tương tự, nghiên cứu REDHOT (the Rapid Emergency Deparment Heart failure Outpatient Trial - 2004) tại nhiều trung tâm cũng chứng minh khi kết hợp XN nhanh BNP sẽ giúp chẩn đoán STC nhanh với độ chính xác cao, giúp tiết kiệm 11% chi phí nằm viện và điều trị so với các phương pháp chuẩn trước đây [41]

Ngoài ra, còn đến hàng chục nghìn đề tài khác cả trong và ngoài nước, đã nghiên cứu về BNP, chứng minh tầm quan trọng và giá trị ứng dụng cao của XN này trong chẩn đoán khó thở tại các khoa cấp cứu

Chớnh vì thế ở nhiều quốc gia, BNP đã được xem như một XN sàng lọc STC rất tốt tại các đơn vị cấp cứu và chăm sóc tích cực [17], [19]

 Tuy nhiên cho đến năm 2002, khi FDA công nhận giá trị của XN

NT-proBNP, thỡ nó nhanh chóng được chiếm được sự quan tâm của các bác sĩ lâm sàng và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới Chỉ trong vòng 7 năm đã cú hàng ngàn đề tài nghiên cứu về giá trị của NT-proBNP trong chẩn đoán khó thở ở các BN nhập khoa cấp cứu, nổi bật cú cỏc nghiên cứu sau:

o Nghiên cứu của Bayộs-Genớs (2004): đã chứng minh proBNP giúp chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thất với độ chính xác rất cao (AUC: 0,957) Và với điểm cắt

NT->115pg/ml, NT-proBNP là XN đơn độc (không cần kết hợp với LS và bất cứ CLS nào khác) có giá trị tiên đoán RL chức năng tâm thất mạnh nhất [11]

o Nghiên cứu PRIDE (the ProBNP Investigation of Dyspnea

in the Emergency Deparment study – 2005): cũng nhận thấy khi dùng đơn độc, XN NT-proBNP có diện tích dưới đường cong ROC chẩn đoán STC là 0,94, là yếu tố có giá trị tiên đoán mạnh nhất so với tất cả các yếu tố khác trong tiêu chuẩn chẩn đoán STC Và quan trọng nhất là khi kết hợp XN NT-proBNP với các đánh giá LS chuẩn trước đã sẽ làm tăng khả năng chẩn đoán đúng lên rất cao (AUC: 0,96)

o Nghiên cứu đa trung tâm ICON (the International Collaborative of NT-proBNP study): cho rằng với các điểm cắt chẩn đoán phân theo nhóm tuổi giúp chẩn đoán STC với

độ nhạy 90% và ĐĐH 84% Và điểm cắt 98% giúp loại trừ chẩn đoán STC với GTCĐ âm tính là 98%

 Bên cạnh đã, giữa cũng đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh hiệu

quả chẩn đoán STC của hai XN này:

o Đa phần các nghiên cứu đều đã chứng minh XN proBNP cũng cho kết quả chẩn đoán STC cũng tốt như BNP Như nghiên cứu Christchurch – New Zealand (2003), cho rằng cả BNP và NT-proBNP đều giúp chẩn đoán suy tim ở các BN khó thở cấp rất tốt Trong đã BNP có khả năng loại trừ chẩn đoán khó thở do STC tốt hơn NT-

NT-proBNP Ngược lại, NT-proBNP lại ưu thế hơn trong chẩn đoỏn xỏc định khó thở do nguyên nhân STC[36] Hay theo nghiên cứu của Mueller tại Linz- Áo (2005), độ chính xác của XN BNP và NT-proBNP là tương đương nhau (AUC lần lượt là 0,916 và 0,903)

o Và gần đõy, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng XN proBNP đôi khi còn tỏ ra ưu việt hơn BNP [32], [37], nên được xem là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán phân biệt khó thở do STC với các bệnh lý khác, đặc biệt là khó thở do bệnh phổi [31]

NT-1.3.3 So sánh những đặc điểm của XN BNP và NT-proBNP:

1.3.3.1 Đặc điểm về chuyển hóa và thải trừ[16], [37], [46]:

BNP được thải trừ qua 3 cơ chế:

(1) Gắn với thụ thể trung gian (có ở nội mô mạch máu, cơ trơn, cơ tim, thận và não) và thải trừ bởi thụ thể natriuretic peptide loại C (C-type Natriuretic peptide Receptor);

(2) Chuyển hóa bởi men neutroendopeptidase (có ở tế bào nội mô, tế bào cơ trơn mạch máu, tế bào cơ tim và nguyên bào sợi) và thải trừ chủ yếu ở phổi, gan, thận;

(3) Thải trừ qua thận, chưa rõ cơ chế

NT-proBNP phần lớn được thải trừ qua thận, nên phụ thuộc nhiều vào MLCT Chính vì thế nên:

 Thời gian bán thải của BNP trong máu (21 phút), ngắn hơn so với proBNP (70 phút), cho nên XN định lượng NT-proBNP trong huyết tương cao hơn và nhạy hơn so với BNP[37], [58]

NT- NT-proBNP có mối tương quan nghịch khá mạnh với độ thanh thải của thận, nhưng nghiên cứu từ những năm 1990 cũng đã cho thấy có mối liên

quan đơn biến nghịch giữa BNP nước tiểu và độ thanh thải creatinin (r= 0,43; p<0,01) Nghiên cứu của Austin cho thấy tương quan giữa nồng độ BNP

-và NT-proBNP là như nhau (r=0,91; p<0,01) trong các giai đoạn bệnh thận mãn tính, và sự tương quan này vẫn không mất đi khi tình trạng bệnh thận xấu hơn[10]

 Dựa trên những phân tích từ nghiên cứu của PRIDE (ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency department) và BNPMS, độ chính xác của XN BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán STC ở BN có MLCT

<60ml/ph giảm ở mức độ vừa phải so với BN có MLCT >60ml/ph, làm cho giá trị của điểm cắt tối ưu tăng lên Nhưng theo khuyến cáo của nghiên cứu ICON (the International Collaborative of NT-proBNP), các điểm cắt của NT-proBNP đã hiệu chỉnh theo tuổi nờn khụng nhất thiết phải điều chỉnh theo chức năng thận Tuy nhiên ta có thể sử dụng điểm cắt NT-proBNP theo MLCT như sau:

1.1.1.1

1.1.1.2

1.3.3.2.Đặc điểm ngưỡng giá trị BNP và NT-proBNP trong vùng xám: vựng

xám là vùng ngưỡng giá trị nằm giữa điểm cắt để loại trừ và chẩn đoán xác định STC[67]:

o Với những điểm cắt để chẩn đoán và loại trừ chẩn đoán đã được đề nghị của BNP (>400 và <100pg/ml) không được hiệu chỉnh theo tuổi, thỡ cú đến 27% kết quả của BN rơi vào vùng xám

o Với ngưỡng XN NT-proBNP được hiệu chỉnh như trên, giúp hạn chế các kết quả rơi vào vùng xám, chỉ còn khoảng 17%

Tuổi

30 đến <60 ml/ph

<50 tuổi NT-proBNP ≥450

50 đến <75 tuổi NT-proBNP ≥900

≥75 tuổi NT-proBNP ≥1800

Sơ đồ 1.1: Ngưỡng giá trị của XN NT-proBNP trong chẩn

đoán và loại trừ STC hiệu chỉnh theo MLCT

1.3.3.3 Những vấn đề khi làm XN:

o NT-proBNP có tính ổn định cao ở các nhiệt độ khác nhau, nên dễ dàng

xử lý và bảo quản, đặc biệt ở cỏc phũng XN lớn, phải thực hiện một số lượng lớn XN trong ngày Trong khi BNP lại không ổn định ở nhiệt độ phòng [10], [37]

Tủ lạnh (2-8o) 24 giờ 10 ngày Đông lạnh (<-20o) 3 tháng 12 tháng

o Ngoài kỹ thuật lấy XN và môi trường bảo quản, kết quả các XN còn phụ thuộc vào hóa chất XN và máy XN VD: cùng một mẫu XN, khi tiến hành trên cùng một máy XN với các hóa chất khác nhau cũng cho kết quả khác nhau Và chắc chắn rằng nếu thực hiện ở 2 máy khác nhau cũng cho kết quả khác nhau… Và hiện tại trên thị trường, XN BNP có thể thực hiện trên nhiều máy của nhiều hãng khác nhau với nhiều loại hóa chất khác nhau Chính vì thế nhiều nghiên cứu đưa ra giá trị điểm cắt BNP rất khác nhau Với

XN NT-proBNP hiện nay tuy cũng có nhiều loại máy XN của cỏc hóng khác nhau nhưng đều dùng chung một hóa chất XN của Roche Nờn giúp hạn chế

sự khác biệt về kết quả ở cỏc phũng XN khác nhau Mặc khác, hiện nay trên thị trường VN, XN NT-proBNP chỉ được làm trên máy của hãng Roche

o STC là tình trạng cấp cứu nặng, cần được chẩn đoán sớm Nhưng việc chờ đợi XN bình thường có thể làm trì hoãn việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả cho BN Cả XN BNP và NT-proBNP đều có thể thực hiện bằng máy XN nhanh, nhưng hiện nay trên thị trường VN chỉ có XN nhanh NT-proBNP với thời gian cho kết quả trong vòng 12 phút với kỹ thuật XN đơn giản có thể tiến hành nhanh chóng tại các phòng cấp cứu

1.3.4 Giá trị của XN NT-proBNP trong vùng xám [67]:

Trong STC, các giá trị vùng xám thường gặp ở BN có triệu chứng suy tim nhẹ (độ I, II theo NYHA), suy tim không có rối loạn chức năng tâm thu

và những BN tăng chỉ số khối cơ thể

Tuổi, đây có thể là nguyên nhân quan trọng khiến cho các kết quả vượt trên ngưỡng chẩn đoán dù không có tình trạng STC ở các BN lớn tuổi, vì thế, NT-proBNP đã hiệu chỉnh kết quả theo tuổi giúp hạn chế kết quả rơi vào vùng xám

Rối loạn chức năng thận cũng là nguyên nhân chính khiến cho kết quả rơi vào vùng xám Tuy nhiên người ta ghi nhận được rằng giá trị NT-proBNP chỉ thay đổi nhiều khi chức năng thận suy giảm nặng Và chúng ta cũng có thể hiệu chỉnh kết quả NT-proBNP theo MLCT như đã nêu trên

Ngoài ra, một số nguyên nhân khác có giá trị NT-proBNP trong vùng xám mà không có suy tim:

Bảng 1.3: Các nguyên nhân cho giá trị NT-proBNP trong vùng xám ở các

BN không có suy tim, theo nghiên cứu của ICON [67]

Khác (thiếu máu, sốc nhiễm trùng, ung thư…) 21

Một nghiên cứu con của nghiên cứu ICON cho thấy ở BN có kết quả nằm trong vùng xám, nếu có kèm theo sử dụng lợi tiểu quai khi nhập viện,

khó thở kịch phát về đêm, TM cổ nổi, tiền căn suy tim và không ho thì cũng chính là yếu tố giúp tiên đoán suy tim

Bảng 1.4: Bảng phân tích các yếu tố liên quan độc lập đến chẩn đoán STC

bà kết quả NT-proBNP trong vùng xám

Đặc điểm Tỷ số chênh Giá trị p

 Các chẩn đoán phân biệt kết quả NT-proBNP trong vùng xám để

có thể phân biệt suy tim với các nguyên nhân gây khó thở khác

 Các BN có nồng độ NT-proBNP nằm trong vùng xám điển hình

sẽ có dư hậu có lợi hơn so với giá trị trên ngưỡng chẩn đoán Tuy nhiên, tiên lượng trong vùng xám sẽ xấu hơn so với những người

có nồng độ dưới điểm cắt loại trừ chẩn đoán (<300pg/ml) Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của các giá trị nằm trong vùng xám

Vì vậy các kết quả nằm trong vùng xám không nên coi như kết quả

âm tính mà cần được phân tích kỹ, toàn diện vỡ nó không những có vai trò chẩn đoán mà còn quan trọng trong tiên lượng

1.4.XÉT NGHIỆM NHANH NT-proBNP VÀ MÁY COBAS h232:

1.4.1 XN nhanh NT-proBNP:

Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai có thể làm XN NT-proBNP bằng 2 cách:

- XN gửi làm tại khoa Hóa sinh trên máy Roche Elecsys 2010

- XN làm nhanh tại khoa Cấp cứu trên máy Cobas h232

Máy Elecsys cho phép định lượng nồng độ NT-proBNP với biên độ rất rộng (5-35000 pg/ml) và thời gian chạy XN là 18 phút Tuy nhiờn trên thực tế, thời gian từ lúc gửi XN đến khi có được kết quả, theo con đường này, kộo dài khỏ lõu Do phải trải qua nhiều công đoạn: lấy XN, chờ gửi mẫu XN từ khoa Cấp cứu lên khoa Hóa sinh, tiến hành làm XN, đợi trả kết quả tại khoa Hóa sinh và lại đợi đưa kết quả từ khoa Hóa sinh về khoa Cấp cứu Ngoài ra, đôi khi do nhiều điều kiện cả khách quan lẫn chủ quan, các giai đoạn gửi – làm và nhận XN không được thực hiện ngay

XN nhanh NT-proBNP làm trên máy Cobas h232, tuy giới hạn phát hiện khá ngắn 60  3000pg/ml (được xem là máy XN bán định lượng NT-proBNP), nhưng thời gian thực hiện XN lại rất nhanh (12 phút), ngoài ra XN làm ngay tại phòng cấp cứu với kỹ thuật rất đơn giản, khụng cần các biện pháp bảo quản làm giảm các sai số do không được bảo quản đúng cách gây ra Hơn thế nữa, STC là tình trạng bệnh lý nặng, cần được chẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt Ngày nay người ta cho rằng thời gian lý tưởng là nên trả XN trong vòng 30 phút hoặc lâu nhất là trong vòng 1 giờ Vì thế việc áp dụng XN nhanh NT-proBNP tại các khoa cấp cứu chứng tỏ được nhiều ưu điểm vượt trội

1.4.2 Máy Cobas h232:

Biên độ đo: 60-3000 pg/ml

Thời gian XN: 12 phút

Nguyên lý làm XN: que thử định lượng Roche CARDIAC proBNP

có chứa một kháng thể đơn dòng và một kháng thể đa dòng đặc hiệu với epitopes của phân tử NT-proBNP, trong đã một kháng thể đơn dũng

cú gắn nhãn vàng và kháng thể đa dòng sẽ gắn kết với NT-proBNP trong máu để hình thành phức hợp sandwich Sau khi loại bỏ hồng cầu trong mẫu, huyết tương sẽ thấm qua vùng phát hiện, trong đã phức hợp sandwich NT-proBNP và kháng thể gắn nhãn vàng tích tụ lại cho kết quả dương tính, biểu hiện bằng vạch màu đỏ (vạch kết quả) Kháng thể gắn nhãn vàng dư sẽ tích tụ dọc theo vạch chứng, cho biết XN có giá trị Cường độ vạch kết quả gia tăng tỉ lệ với nồng độ NT-proBNP Hệ thống quang học của thiết bị Cobas h232 sẽ phát hiện hai vạch này và

đo cường độ vạch kết quả Phần mềm tích hợp trong máy sẽ chuyển cường độ dấu hiệu này thành kết quả định lượng và hiển thị kết quả trên màn hình

So sánh hiệu quả của máy XN NT-proBNP nhanh Cobas h232 trong chẩn đoán suy tim:

Cho đến nay, các nghiên cứu trên thế giới về NT-proBNP đã đề nghị nhiều điểm cắt chẩn đoán STC khác nhau, tuy nhiên tất cả các điểm cắt này đều có giá trị <2000 pg/ml Trong khi giới hạn phát hiện của máy Cobas h232 là 3000 pg/ml, nên hầu như không ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán STC Theo nghiên cứu Alehagen, trong giới hạn phát hiện của máy Cobas h232 (60-3000 pg/ml), kết quả NT-proBNP của máy XN nhanh Cobas h232 gần như tương đồng với máy

XN chuẩn Elecsys (r=0,96; KTC 95%=0,94-0,97) [7]

Ngoài ra, nghiên cứu thử nghiệm đa trung tâm CARPRO, trên 217 BN suy tim và 189 người không suy tim (nhưng có thể có tăng HA, tiểu đường, COPD hay hoàn toàn khỏe mạnh), đã chứng minh khả năng chẩn đoán suy tim của máy XN nhanh Cobas h232 và máy XN chuẩn Elecsys là tương đương nhau (diện tích dưới đường cong ROC của máy Cobas h232 là 0,88 với KTC 95%: 0,85-0,92 và máy XN chuẩn Elecsys là 0,89 với KTC 95%: 0,86-0,92)

Tóm lại, XN nhanh NT-proBNP có vai trò rất quan trọng giúp cho việc chẩn đoán và điều trị sớm STC tại các khoa cấp cứu XN nhanh có thể được thực hiện trên máy Cobas h232, đã được nhiều nghiên cứu khẳng định về tiêu chuẩn chất lượng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

80 BN khó thở nhập vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai thỏa các tiêu chuẩn sau:

 XQuang tim phổi có hình ảnh bóng tim to

 Có biểu hiện bất thường trên điện tim (thiếu máu hay NMCT, dày nhĩ hay dày thất, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, RLNT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN có bệnh thận nặng, MLCT <30pg/ml

- Thiếu máu cơ tim nặng biểu hiện trên ECG là hình ảnh ST chờnh

lờn hay chênh xuống >0,1mV

- Cú dùng thuốc lợi tiểu quai cấp cứu bằng đường TM trong vòng 2

ngày

- BN và/hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã

được giải thích

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán STC

Dựa theo hướng dẫn chẩn đoán STC của ESC (2005):

Sơ đồ 2.1: Hướng dẫn chẩn đoán STC của ESC (2005)

Đánh giá dấu hiệu và triệu chứng STC:

Những đánh giá lâm sàng một cách hệ thống về tuần hoàn ngoại vi,

sự đổ đầy tĩnh mạch và nhiệt độ ngoài da là rất quan trọng

Siêu âm tim / các phương tiện

chẩn đoán hình ảnh khác

Xác định SUY TIM, đánh giá bởi siêu âm tim

Bất thường

Bất thường

Bình thường

Bình thường

Đánh giá sự đổ đầy thất phải: trong suy tim mất bù thường dựa vào

áp lực tĩnh mạch trung tâm, trên thực tế có thể dựa vào dấu hiệu tĩnh mạch cảnh ngoài nổi

Đánh giá sự đổ đầy của thất trái: dựa vào việc nghe phổi thấy có ran

ẩm ở những vùng phổi có áp lực tăng Tuy nhiên, trong những trường hợp cấp, đánh giá áp lực đổ đầy thất trái có thể bị sai lệch do tình trạng lâm sàng bựng phỏt quỏ nhanh

Khám tim: có tiếng ngựa phi T3, T4 hay âm thổi cũng là những dấu

Xquang ngực và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác (CT scan

có hay không kèm chụp mạch cản quang, MRI…): giúp tìm cỏc tổn thương ngực đã tồn tại trước đã hay đánh giá hình dạng, kích thước tim và tình trạng sung huyết phổi

- Xquang ngực: cho phép chẩn đoán phân biệt suy thất trái với các

bệnh lý viêm phổi

- CT scan ngực: giúp làm rõ bệnh học của phổi và chẩn đoán thuyên

tắc phổi

- CT scan, siêu âm qua thực quản hay MRI: nên được chỉ định cho

những trường hơp nghi ngờ búc tỏch động mạch chủ

Kết quả Siêu âm tim:

 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: dựa vào chỉ số EF:

o Kỹ thuật: bình thường đo trên hình ảnh M-mode

Chú ý: khi có rối loạn vận động vùng (VD: NMCT), đo EF bằng phương pháp Simpson

o Giá trị:

Sơ đồ 2.2: Giá trị EF trong siêu âm tim

 Đánh giá chức năng tâm trương thất trái: dựa vào chỉ số E/A:

o Kỹ thuật: đo qua hình ảnh của phổ Doppler xung qua van 2 lá Chú ý: - Chỉ số này chịu tác động bởi tuổi (tuổi cao E/A có thể

đảo ngược sinh lý) và tiền gánh (khi tiền gánh giảm: biên

độ sóng E giảm, thời gian giảm tốc kéo dài và ngược lại)

- Khi nhịp tim quá nhanh, sóng E và A trùng nhau, nên không xác định được

tâm thu thất trái

Giảm phân suất

tống máu thất trái

Phân suất tống máu thất trái bảo tồn

RL chức năng tâm thu thất trái thoáng qua

RL chức năng tâm trương ST do nguyên nhân khác Không có ST

Đánh giá sai

 0,75≤E/A<1,5: Chức năng tâm trương thất trái bình thường Tuy nhiên, một số trường hợp có hiện tượng giả bình thường, nên cần phối hợp đo thêm:

- dòng chảy qua tĩnh mạch phổi

- hay thao tác Valsalva

- hay màu M-mode

- hoặc Doppler mô

 Đánh giá những bất thường khác về mặt cấu trúc chức năng: của

các buồng tim, thành tim, van tim, màng tim…

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu

)(

)1(

2

2 2 /

1   

 

p

p p

Z n



Với: p=0,35 [30]; ε=0,3; độ tin cậy 95%

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu:

Sơ đồ 2.3: Các bước tiến hành nghiên cứu

BN khó thở

BN nghiên cứu

Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu

XN NT-proBNP Bilan đánh giá tình trạng tim phổi khác:

(XN sinh hóa, ĐTĐ, Xquang TP, SA tim…)

Chẩn đoán sơ bộ

Chuyển khoa điều trị tương ứng

Xác định có hay không tình trạng SCT lúc vào viện

Xét tiêu chuẩn chẩn đoán Xét tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ

Bước 1: Chọn BN vào nghiên cứu:

- Chọn BN theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

- Đối tượng là các BN trên 15 tuổi bị khó thở nhập vào khoa Cấp cứu BV

Bạch Mai Nếu BN thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán và không có tiêu chuẩn loại trừ (xem phần 2.1.1 và 2.1.2) sẽ được đưa vào nhóm BN nghiên cứu

Bước 2: Thu thập dữ kiện:

- Khám BN: thu thập tiền sử, triệu chứng cơ năng và dấu hiệu thực thể

Chuẩn bị mẫu và phương tiện XN:

- Cách lấy mẫu: lấy 2ml máu TM toàn phần vào ống chứa thông thường

có heparin khỏng đụng

- Bảo quản mẫu máu: mẫu máu có thể bảo quản trong 8 giờ ở nhiệt độ

phòng Không được giữ lạnh hoặc làm đông

- Địa điểm tiến hành XN: phòng XN khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch

Mai

- Phương tiện XN: máy Cobas h232

- Que thử: Pipettes Roche CARDIAC

Kiểm tra chất lượng:

Tiến hành làm XN:

- Dùng pipettes Roche CARDIAC lấy máu từ ống chứa mẫu có nắp đậy

bằng cao su Trước khi lấy mẫu máu ra khỏi ống, ấn hoàn toàn piston và sau đã đâm kim xuyên qua nắp ống cao su Luôn đảm bảo mỏu đã đồng nhất hoàn toàn trước khi cho vào que thử (bằng cách lắc ống nhẹ nhàng nhiều lần trước khi lấy mẫu) Rút từ ống chứa mẫu đỳng 150àl mỏu vào pipette (theo vạch trên pipette) và đảm bảo không chứa bọt khí

- Bước 4: Xác định chẩn đoán STC:

- BN sau khi có chẩn đoán sơ bộ tại khoa Cấp cứu sẽ được chuyển về các

khoa điều trị tương ứng hay cho về nhà (tùy trường hợp)

- Sau 1 tuần, đánh giá lại tình trạng BN, xột cỏc tiêu chuẩn chẩn đoán

(xem phần 2.1.3) để xác định có hay không tình trạng STC lúc nhập viện

2.3 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ:

2.3.1 Phương pháp xử lý số liệu

Sử dụng các phần mềm thống kê

2.3.2 Các bước phân tích kết quả:

Mô tả các đặc điểm chung của BN:

 Tuổi

 Giới tính

 Nguyên nhân khó thở

 Các loại STC

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

- Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng

- Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính

So sánh giữa 2 nhóm khó thở có hay không do STC về đặc điểm:

 Cá nhân: Tuổi và giới

 Tiền sử bệnh tật: bệnh cơ tim, RLNT, tăng HA, COPD…

 Triệu chứng cơ năng: thời gian khó thở, kiểu khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm, đau ngực, ho, sốt, thay đổi

- Sử dụng T-test để so sánh 2 giá trị trung bình: khi biến số có

phân phối chuẩn

- Sử dụng Mann – Whitney để so sánh 2 giá trị trung vị: khi biến

số có phân phối không chuẩn

- Sử dụng Chi-bỡnh phương để so sánh 2 tỉ lệ, với điều kiện là

không có tần số lý thuyết nào <5

- Sử dụng test Fisher để so sánh 2 tỉ lệ, trong trường hợp có ít nhất

một tần số lý thuyết <5

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

- Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng

- Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính

- Giá trị p: khi so sánh 2 giá trị

So sánh sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm:

Test so sánh: vì là phân bố không chuẩn, nên:

- Sử dụng T-test để so sánh 2 giá trị trung bình nếu biến có phân

phối chuẩn

- Sử dụng test Mann-Whitney để so sánh 2 giá trị trung vị, nếu

biến phân phối không chuẩn

- Sử dụng test Kruskal – Wallis để so sánh 3 giá trị trung vị, nếu

biến phân phối không chuẩn

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

- Giá trị trung vị 50% và khoảng trung vị 25%-75%

- P của test Mann Whitney hay Kruskal-Wallis H

Dựa theo các yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến giá trị NT-proBNP, tách

BN theo từng phân nhóm có yếu tố ảnh hưởng giống nhau Phân tích giá trị chẩn đoán của NT-proBNP theo từng nhóm từng phân nhóm ấy, bằng cách vẽ đường cong ROC, xác định:

 Diện tích dưới đường cong: biểu hiện khả năng chẩn đoán đúng của XN NT-proBNP, giá trị càng tiến gần đến 1 thì

XN càng có giá trị chẩn đoán đúng cao

 Xác định điểm cắt phù hợp giúp chẩn đoán và loại trừ STC: trên đường cong ROC, tìm điểm giá trị NT-proBNP

mà tại đã XN đạt độ nhạy và ĐĐH tối ưu nhất

 Cuối cùng, áp dụng cách phân nhóm với những điểm cắt phù hợp cho toàn bộ nhóm BN nghiên cứu: xác định độ nhạy, ĐĐH và độ chính xác của XN

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

- Diện tích dưới đường cong và giá trị p

 Tỉ lệ nguyên nhân khó thở

 Tỉ lệ các loại STC

Tìm hiểu sự ảnh hưởng của các yếu tố: tuổi, giới tính, MLCT đến nồng

độ NT-proBNP giữa nhóm có kết quả ngoài vùng xám và nhóm có kết quả trong vùng xám:

Test so sánh: dùng test T-test, Mann-Whitney, Chi bình phương hay

Fisher tùy vào đặc điểm của biến như đã nêu ở phần trên

Biểu diễn kết quả dưới dạng:

- Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng

- Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính

- Giá trị p: khi so sánh 2 giá trị

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu lấy số liệu trên 80 BN có triệu chứng khó thở và thỏa các điều kiện chọn mẫu, nhập vào khoa Cấp cứu BV Bạch Mai trong thời gian từ tháng 5/2009 đến tháng 9/2009

100 Trong đã, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 50 đến dưới 75 tuổi

3.1.2 Các nguyên nhân gây khó thở:

Bảng 3.2: Phân bố của các nguyên nhân khó thở

Không suy tim cấp

Bảng 3.1: Phân bố dân số nghiên cứu theo tuổi