Suy thận cấp chẩn đoán

Suy thận cấp và tổn thương thận cấp 1- Suy thận cấp acute renal failure, ARF : suy giảm cấp tính độ lọc cầu thận trong vài giờ đến vài ngày và có khả năng hồi phục.. 2- Tổn thương thận c

SUY THẬN CẤP

chẩn đoán

PGS.TS BS TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG Bộ môn Nội, ĐH Y Dược, TP Hồ chí Minh

Suy thận cấp và tổn thương thận cấp

1- Suy thận cấp (acute renal failure, ARF) : suy giảm cấp tính độ lọc cầu thận trong vài giờ đến vài ngày và

có khả năng hồi phục

2- Tổn thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI ) là

hội chứng với nhiều mức độ trầm trọng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đọan, đặc trưng bằng giảm cấp

tính độ lọc cầu thận (tăng BUN, créatinine HT trong

vài giờ đến vài ngày) kèm hoặc không kèm giảm thể tích nước tiểu

Acute Dialysis Quality Initiative, 2004

Créatinine HT và Suy thận cấp

1- Sự thay đổi créatinine HT theo

thời gian, quan trọng hơn là giá trị

créatinine HT một thời điểm

Để chẩn đoán AKI, cần biết về

động học của créatinine HT

(lập lại ít nhất trong 24h)

2- Sự giảm của thể tích nước tiểu

theo thời gian có giá trị trong chẩn

đoán, nhưng không đặc hiệu, nhất

là khi STC do thuốc

Acute Dialysis Quality Initiative, 2004

Tiêu chuẩn R.I.F.L.E trong tổn thương thận cấp

Phân lọai Độ lọc cầu thận và

créatinine HT Thể tích nước tiểu

R isk

( Nguy cơ )

CréHT tăng X 1,5 ĐLCT giảm >25%

Giảm <0,5ml/Kg/h x6h

I njury

( Tổn thương)

CréHT tăng X 2 ĐLCT giảm >50%

Giảm <0,5ml/Kg/h x12h

F ailure

( Suy thận)

CréHT tăng X 3 ĐLCT giảm >75%

Hoặc CreHT ≥ 4mg% và tăng cấp

>0,5mg%

Giảm <0,3ml/Kg/h x 24h

Vô niệu>12h

L ost

( Mất CN thận)

Suy thận cấp kéo dài trên 4 tuần

E nd stage Suy thận giai đọan cuối

Phân loại theo Acute Kidney Injury Network

(AKIN)

Giai đoạn Créatinine huyết thanh Hoặc nước tiểu

1 Tăng Scre ≥ 0,3mg/dL hoặc

<0,3mL/Kg/h trong 24h

Vô niệu x 12h

Định nghĩa AKI:

là sự giảm đột ngột (trong 48h) chức năng thận biểu hiện bằng

 Tăng Scre ≥ 0,3mg/dL , hoặc

 Tăng Scre ≥ 50% ( 1,5 lần so với giá trị nền) hoặc

 Giảm thể tích nước tiểu <0,5ml/Kg/h trong > 6h

Mehta T, Critical Care 2007, 11 (2), p 1-8

Thể tích nước tiểu trong AKI

Kinh điển thể tích nước tiểu được phân

thành các nhóm sau:

Thiểu niệu : <400ml/ngày

Không thiểu niệu: >400ml/ngày

Vô niệu: <100ml/ngày

Vô niệu hòan tòan <50ml/ngày

 Thể tích nước tiểu >400ml/ngày

 Giảm độ lọc cầu thận nhanh (BUN,

creatinine máu tăng nhanh sau vài h, vài ngày)

 Nguyên nhân: kháng sinh, do thuốc cản quang, viêm ÔTMKC ,bệnh thận do tắc

nghẽn 1 phần, Viêm cầu thận cấp, STC do

ly giải cơ vân

STC thể không thiểu niệu

PHÂN BIỆT

SUY THẬN

MẠN SUY THẬN CẤP

TC bệnh thận, THA,

Hồi phục chức năng

Tăng kali máu,toan

chuyển hoá, thiếu máu

Tăng phosphate máu

HC uré máu cao

Nguyên nhân suy thận cấp

Tổn thương thận cấp trước thận

(Prerenal AKI)

4 nhóm nguyên nhân chủ yếu:

Giảm thể tích nội mạch

GIảm cung lượng tim

Dãn mạch tòan thân, Co mạch thận

(epinephrin, tăng calci máu,nhiễm trùng huyết,bệnh gan, Thuốc ảnh hưởng lên cơ chế tự điều hòa tại cầu thận ( UCMC, UCTT Angiotensin 2, Kháng viêm nonsteroid, cyclosporine A)

Triệu chứng mất nước

Thuốc gây AKI theo cơ chế bệnh sinh

Guo X, Nzerue C, (2002), Cleveland Clin J Med, 69 (4),pp 289-312

1- AKI trước thận

2- AKI tại thận

3- AKI sau thận

Giảm thể tích hoặc áp lực máu đến thận

Lợi tiểu, thuốc cản quang

Tổn thương cơ chế tự điều hòa:

kháng viên nonsteroid,

ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin 2, Cyclosporin A, tacrolimus, interleukin-2

Tổn thương cơ chế tự điều hòa

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

CHẨN ĐOÁN= Lâm sàng+ CLS

BUN/creatinine máu >20

U Na <20 mEq/L; FE Na <1%

Nước tiểu được cô đặc Tỷ trọng > 1,018

Osmolality > 500mOsmol/Kg H2O

Na nước tiểu thấp < 15 mEq/L Cặn lắng nước tiểu sạch: không trụ niệu FENa <1%

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

SAU THẬN

CHẨN ĐOÁN

THẬN Ứ NƯỚC

SUY THẬN CẤP SAU THẬN

 CHẨN ĐOÁN

- HC Tắc nghẽn đường tiểu trên: Vô niệu hoàn toàn, Đa niệu đột ngột

- HC Tắc nghẽn đường tiểu dưới

- Siêu âm : Thận ứ nước

 ĐIỀU TRỊ

Lấy bỏ tắc nghẽn : Phẫu thuật, can thiệp qua nội soi

Thuốc gây AKI theo cơ chế bệnh sinh

Guo X, Nzerue C, (2002), Cleveland Clin J Med, 69 (4),pp 289-312

Xơ hóa sau phúc mạc: methysergide

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

TẠI THẬN

Tổn thương thận cấp tại thận

(Suy thận cấp tại thận)

1- Tắc động tĩnh mạch thận

2- Bệnh cầu thận (Viêm, huyết khối)

3- Viêm ống thận mô kẽ cấp

4- Hoại tử ống thận cấp

- Do thiếu máu cục bộ kéo dài (chĩang)

- Do độc chất ( nội sinh, ngọai sinh)

1- Ngoại độc tố :

- Kháng sinh (aminoglycosides,acyclovir, amphotericine B)

- Thuốc kháng ung thư

- Thuốc cản quang

- Các độc chất khác 2- Nội độc tố:

myoglobine, hemoglobine, đa u tuỷ, uric acid

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP DO ĐỘC CHẤT

(Nephrotoxic ATN)

AKI tại thận do thuốc

Schier R., Atlas of Kidney Disease, 2000

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP

Muddy brown Cast

Lâm sàng HTOTC do thiếu máu

Qua 4 giai đọan

Giai đọan khởi đầu ( initiation phase)

Giai đọan tổn thương lan rộng

(extension phase)

Giai đọan duy trì ( maintenance phase) Giai đọan hồi phục ( recovery phase)

DIỄN TIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ STC

Mehta R and Chertow G.,J.Am.Soc.Nephrol,14,2178-2187,2003

Khả năng hồi phục tổn thương thận cấp tùy thuộc vào chẩn đốn sớm

Hoại tử ống thận cấp

1- Giai đọan khởi đầu ( initiation phase):

vài giờ, vài ngày

ĐLCT giảm do giảm tưới máu thận

Vùng nhạy cảm với tổn thương: vùng vỏ ngòai của thận:

Tổn thương tế bào OT: rối lọan siêu cấu trúc nội bào, mất khử cực tế bào, sản

xuất gốc O 2 tự do

Giai đọan duy trì HTOTC

3- Giai đọan duy trì

Kéo dài khoảng 1-2 tuần

Mặc dù tưới máu thận đã hồi phục,

nhưng tổn thương tiếp tục tiến triển do tác dụng của các hóa chất trung gian từ tế bào nội mô,co mạch trong thận,các gốc tự do từ tế bào viêm

ĐLCT giảm nặng 5-10ml/ph)

Thiểu niệu kéo dài, V nt 200-300ml/ngày

Lâm sàng giai đọan hồi phục

 Đánh dấu bằng sự gia tăng thể tích nước

tiểu đến mức đa niệu ( >2,5L/ngày)

 Biến chứng: giảm thể tích lưu thông gây

STC trở lại, tăng Na, Hạ Kali máu

 Hầu hết bn hồi phục chức năng thận

- 5% không bao giờ hồi phục

- 5% CN thận giảm dần theo thời gian,

dẫn đến STM sau đó

- 50% vẫn còn bất thường trên xét nghiệm chức năng cầu thận, ống thận

- Hoại tử ống thận cấp

Aminoglycoside, amphotericine B, cephalosporine,

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Diuretics: Thiazides,Furosemide, Triamterene

Miscellaneous Agents

Captopril, Cimetidine, Ranitidine, Phenobarbital,

Nitrofurantoin,Phenindione, phenytoin, allopurinol,

interferon, interleukin

Tổn thương thận cấp do thuốc

 Bài tiết thuốc ra khỏi mô chậm hơn ra

khỏi huyết tương

Thời gian xuất hiện: 5-7 ngày sau dùng

 Nguyên nhân hàng đầu của STC do thuốc

 Tại Bệnh viện: 30% bn dùng sau 7 ngày, 50% sau 14 ngày dùng

 Biểu hiện: Tăng creatinine HT

Suy thận cấp , không tiểu ít

AMINOGLYCOSIDE

1- Dùng thuốc kéo dài trên 10 ngày

2- Giảm thể tích lưu thông

3- Nhiễm trùng huyết

4- Bệnh thận sẵn có

5- giảm kali máu

6- Bn lớn tuổi

7- Dùng phối hợp nhiều thuốc độc thận

YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG THẬN

DO AMINOGLYCOSIDE

1-Dùng thuốc 1 lần thay cho 2-3 lần

2- Hạn chế dùng trên bn nguy cơ cao

3- Chọn thuốc ít độc thận trong nhóm

Gentamycine> Amikacine>Tobarmycine 4- Chọn liều thấp có hiệu quả

5- Theo dõi nồng độ thuốc

trong huyết tương, creatinine HT

6- Ngưng thuốc ngay khi nghi ngờ tổn

thương thận do thuốc

PHÒNG NGỪA

Viêm thận kẽ cấp do kháng sinh

 Sốt (27,3%), dễ lầm với nhiễm trùng tái phát hoặc nhiễm

trùng cơ hội trong bệnh viện

 Phát ban (rash) 14,8%

 Tam chứng : sốt, nổi phát ban, đau khớp (10-30%)

 Suy thận cấp thể thiểu niệu

 Suy thận cấp cần lọc máu: 40% STC

 Không kèm tăng huyết áp

Điều trị: Ngƣng thuốc Dùng steroid còn bàn cãi

Praga M, Gonzalez E (2010), Kidney Intern,77, pp 956-961

Lâm sàng: Sau dùng kháng sinh 7-10 ngày , hoặc ngay khi

dùng trên bn đã có tiền căn tiếp xúc và dị ứng kháng sinh

Dị ứng da trong VOTMKC do thuốc

Maculopapular skin rash (22%)

Sốt + Phát ban + đau khớp : 10-30%

Nước tiểu: Hồng cầu và eosinophils

Nhuộm Giemsa

Nhuộm Hansen Nhuộm Wright

Hoại tử ông thận cấp

Viêm ống thận mô kẽ cấp do kháng sinh

Nhóm thuốc đại diện Nhóm

aminoglycoside

Nhóm Cephalosporin Nhóm beta lactam Liều thuốc Chụi ảnh hưởng của

tổng liều tích tụ

Không tùy thuộc liều

Thời điểm STC 5-7 ngày sau dùng

thuốc

7-10 ngày trong lần đầu tiên dùng thuốc hoặc ngay liều đầu khi dùng lại

Phản ứng đặc dị Mọi ngươi dùng đều

có nguy cơ độc nhu nhau

Cơ địa dị ứng, không phải ai dùng cũng bị Phản ứng dị ứng Không có Nổi mề đay, rash

Thể tích nước tiểu STC thể không thiểu

niệu

STC thể thiểu niệu Nước tiểu Trụ hạt nâu bùn HC, BC, eosinophil

trong NT

HTOTC trải qua 4 giai đọan

Tử vong và chi phí nằm viện tăng nếu chậm trễ chẩn đóan