NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của MONITORING CHẨN đoán SUY THAI cấp TRONG CHUYỂN dạ tại BỆNH VIỆNPHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ t92016 – t92017

Khái niệm về suy thai Suy thai là suy giảm hoạt động của thai về chức phận và khả năng tồn tạithường do thiếu oxy, biểu hiện bằng nhịp TT quá nhanh, quá chậm, khôngđều, nước ối có phân s

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU TRANG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA MONITORING CHẨN ĐOÁN SUY THAI CẤP TRONG CHUYỂN DẠ

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

TỪ T9/2016 – T9/2017

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Thị Thanh Vân

HÀ NỘI - 2016

NST Non Stress Test (thử nghiệm không đả kích)

NTTCB Nhịp tim thai cơ bản

NTTLT Nhịp tim thai liên tục

( Trường đại học Phụ sản Hoàng gia)

BE Kiềm dư (base excess)

EFM Electronic fetal monitor ( Theo dõi tim thai điện tử)FIGO International federation of obstetric and gynecology

( Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế )

SuyDD Suy dinh dưỡng

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thai là một tình trạng đe dọa sinh mạng thai, sức khỏe thai và tươnglai phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ sau này[1] Vì thế phát hiện sớmnhững trường hợp suy thai là một nhiệm vụ quan trọng của người thầy thuốcsản khoa để cho ra đời một đứa trẻ khỏe mạnh

Có hai loại suy thai: suy thai mãn và suy thai cấp trong chuyển dạ Suythai mãn là tình trạng thiếu oxy, dinh dưỡng cho thai từ khi còn là bào thaigặp trong những thai nghén có nguy cơ cao Tử vong do suy thai mãn thườnggặp khi chuyển dạ, xuất hiện một tình trạng suy thai cấp trên nền một suy thaimãn Suy thai cấp là hậu quả của sự rối loạn trao đổi khí giữa mẹ và con tronglúc chuyển dạ làm cho thai bị thiếu oxy Suy thai cấp trong chuyển dạ lànguyên nhân của 1/3 số trường hợp tử vong chu sinh[1] Theo nghiên cứu củaHyattsvill tại Hoa kỳ năm 1994, tỷ lệ suy thai cấp là 42,9/1000 trẻ[2] Tỷ lệ tửvong vì suy thai cấp tính là 17,3/100.000 trẻ đẻ ra sống Nghiên cứu của PhạmThị Thanh Mai năm 1998 tại BV PSTW, tỷ lệ trẻ đẻ ra ngạt là 1%.[3]

Từ thập kỷ 50, máy Monitor sản khoa đã được áp dụng để theo dõi sựthay đổi của nhịp tim thai trong thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ để pháthiện những trường hợp suy thai Trong thực tế, nhiều trường hợp có biểu hiệnbất thường trên biểu đồ theo dõi nhịp tim thai liên tục và được chẩn đoán làsuy thai cấp nhưng khi trẻ đẻ ra lại có chỉ số Apgar bình thường Theo PhạmVăn Oánh, trong số 236 trường hợp mổ lấy thai vì suy thai tại Bệnh viện phụsản trung ương năm 2000 thì chỉ có 175 trường hợp mổ là hợp lý[4] Vì vậy,việc nghiên cứu các dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác định chẩn đoán suy thai

là rất cần thiết để hạn chế các trường hợp mổ lấy thai không hợp lý Gần đâynhiều tác giả nước ngoài như Sameshima (2004), William (2003), Freeman

(2003)… đã đi sâu vào phân tích các dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác địnhchẩn đoán suy thai Tại Việt Nam chưa thấy có những nghiên cứu đầy đủ về

vấn đề này Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu giá trị của

monitoring chẩn đoán suy thai cấp trong chuyển dạ tại bệnh viện phụ sản trung ương từ T9/2016 đến T9/2017 ” này nhằm mục tiêu.

Mục tiêu của đề tài

1. Nghiên cứu giá trị của các dấu hiệu bất thường trên monitoring chẩnđoán suy thai cấp trong chuyển dạ

2. Nhận xét thái độ xử trí suy thai cấp trong chuyển dạ tại Bệnh việnphụ sản trung ương

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 SUY THAI

1.1.1 Khái niệm về suy thai

Suy thai là suy giảm hoạt động của thai về chức phận và khả năng tồn tạithường do thiếu oxy, biểu hiện bằng nhịp TT quá nhanh, quá chậm, khôngđều, nước ối có phân su, pH máu của thai thấp.[5]

Suy thai xảy ra trong khi có thai thường không đột ngột gọi là suy thaimãn, thường có liên quan đến vấn đề dinh dưỡng của thai Trái lại suy thaixảy ra trong quá trình chuyển dạ thường là cấp tính Các trường hợp suy thaimãn có thể nhanh chóng trở thành suy thai cấp tính trong chuyển dạ

Suy thai trong chuyển dạ chiếm tỉ lệ không cao nhưng là nguyên nhânquan trọng dẫn đến tử vong chu sinh Suy thai còn dẫn đến bại não và chậmphát triển trí tuệ ở trẻ em, 8-15% trường hợp bại não ở trẻ em do suy thaitrong chuyển dạ gây nên Ngoài ra, suy thai còn làm tăng tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ

sơ sinh, đòi hỏi những chăm sóc hồi sức tốn kém về sức lực và kinh tế

1.1.2 Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn tử cung -rau [ 1 ]

• Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ)

Máu của mẹ theo động mạch xoắn và nhánh tận của nó đổ vào hồ huyết.Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động không đồng thờicùng một lúc Những động mạch xoắn phải đi qua lớp cơ tử cung dày mới tớiđược các nhung mao Áp lực trung bình của máu đến hồ huyết là 25 mmHg,trong khi ở động mạch xoắn là 70 - 80mmHg Áp lực máu giữa các gai rau là10mmHg Áp lực trong tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hồ huyết là 3 - 8 mmHg

Đây là một hệ thống huyết động có áp lực thấp nhưng cũng đủ sức làm lưuthông và trộn lẫn các dòng máu trong hồ huyết Sức cản của mạch máu ở bánhrau là thấp Thể tích của hồ huyết là 150ml đến 250ml Khi thai nghén ở quý

3, lưu lượng máu mẹ đi vào hồ huyết là 135± 47ml/phút/100g rau

• Tuần hoàn gai rau (phía thai)

Dòng máu thai đi qua bánh rau ước tính là 500ml/ phút Lưu lượng máu ởdây rốn là vào khoảng 180ml - 200ml/ phút/ kg thân trọng thai Lưu lượng máuqua dây rốn chiếm khoảng 40% cung lượng tim thai ở cuối thời kỳ thai nghén.Hầu hết các tác giả đều nhất trí rằng xấp xỉ 85% lượng máu tới TC dùng

để cung cấp cho tuần hoàn rau thai và khoảng 15% cung cấp cho cơ TC phíangoài bánh rau Trong lâm sàng, tuần hoàn rau thai có thể đạt tối đa khi người

mẹ nghỉ ngơi ở tư thế nằm nghiêng

1.1.3 Sinh lý bệnh suy thai cấp tính trong chuyển dạ[ 1 , 6 ]

• Giảm tỷ lệ oxy tới bánh rau

- Thiếu oxy của người mẹ do dùng thuốc hoặc do bệnh lý ( bệnh tim, bệnhphổi) : làm giảm nồng độ oxy trong máu mẹ, thai nhi bị thiếu oxy trường diễngây suy thai mãn

- Thiếu oxy do tư thế: Những thay đổi tư thế của mẹ có thể làm giảm dòng máutới TC ít nhất bởi hai cơ chế: Khi nằm ngửa, cơn co TC sửa lại tư thế quayphải của TC, có thể làm cho TC chèn ép lên động mạch chủ và động mạchchậu gốc làm cho lưu lượng hồ huyết giảm đi (hiệu ứng Poseiro), ngoài ra nócòn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm cho dòng máu về tim giảm đi Hiệntượng này có thể giảm lưu lượng tim, giảm HA của mẹ và làm giảm dòng máutới TC [7]

- Giảm tuần hoàn tử cung rau trong thai nghén nguy cơ cao : mẹ tăng huyết áp,bất thường động mạch tử cung… làm giảm lượng máu đến nuôi thai, gây suythai.

• Giảm lưu lượng máu giữa dây rau và thai

- Các nguyên nhân do chuyển dạ: cơn co tử cung bất thường, chuyển dạ kéodài: Cơn co tử cung làm máu đến hồ huyết giảm đáng kể Ban đầu, tăng áplực trong cơ tử cung làm gián đoạn tuần hoàn tĩnh mạch, trong khi tuần hoànđộng mạch tiếp tục hoạt động Hậu quả là máu bị dồn ứ lại trong hồ huyết.Khi áp lực ở cơ tử cung đạt 30 đến 55mmHg thì tuần hoàn động mạch bịngừng lại, lúc này trao đổi khí trong hồ huyết được thực hiện với máu nghèodần oxy Bình thường tuần hoàn tử cung rau bị ngừng trong cơn co tử cung từ

10 đến 20 giây và thai nhi chịu đựng tốt Các rối loạn cơn cơ tử cung ( quámau, quá mạnh) sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết Những bệnhnhân RBN có thể có tăng trương lực TC và giảm dòng máu đến rau thai gây

ra thiếu oxy cho thai.[1]

- Giảm diện tích trao đổi của bánh rau: rau bong non, rau tiền đạo, bánh rauthoái hóa: Bất cứ yếu tố nào làm giảm diện tích trao đổi của bánh rau cũnglàm tăng nguy cơ thiếu oxy cho thai, trong đó một ví dụ điển hình là RBN.[8]

- Thay đổi huyết áp của mẹ :

Hội chứng tăng huyết áp của mẹ có thể dẫn đến giảm dòng máu đến cácgai rau, do vừa co mạch cấp tính vừa do xơ hóa mạch máu (trong THA mãntính) dẫn đến những thay đổi cung cấp máu của động mạch TC.[9]

Tụt HA : Mức độ giảm lưu lượng máu ở hồ huyết có liên quan với mức

độ tụt HA Nếu tụt HA vừa phải chỉ làm giảm nhẹ lưu lượng hồ huyết Tớimột ngưỡng nào đó của HA, lưu lượng hồ huyết tụt đột ngột vì tăng sức cảnmạch máu ngoại vi

- Bất thường về dây rốn: dây rốn thắt nút, sa dây rốn, u dây rốn, dây rốn

bị chèn giữa phần thai và tử cung, dây rốn bám màng, làm giảm hoặc tắcnghẽn hoàn toàn dòng máu đến nuôi thai gây suy thai.[1]

- Chảy máu ở mẹ: người ta chưa có tài liệu cụ thể ở người Trên động vật thínghiệm người ta thấy: Mất máu tới 15% thể tích máu sẽ làm giảm áp lực độngmạch 10% và làm giảm 20% lưu lượng hồ huyết Mất 30% thể tích máu làmgiảm 65% lưu lượng ở hồ huyết

- Mẹ làm việc, hoạt động thể lực quá sức: làm giảm lưu lượng máu ở các tạng

và hồ huyết vì đã tăng cường một phần thể tích máu đến cơ , da

- Thiếu oxy của người mẹ do dùng thuốc hoặc do bệnh lý dẫn đến co thắt độngmạch tử cung làm giảm máu đến hồ huyết

- Do thai: Thiếu máu do chảy máu tĩnh mạch Benkiser, do thai non tháng, thaigià tháng, thai chậm phát triển…

1.1.4 Các đáp ứng của thai với tình trạng thiếu oxy.[ 10 , 11 ]

Khi thiếu oxy ở giai đoạn đầu, thai có thể phản ứng bằng cách:

- Giảm tiêu thụ oxy Mức tiêu thụ oxy của thai có thể giảm 50% và có thể duytrì trong thời hạn khoảng 45 phút Nếu tình trạng thiếu oxy chấm dứt thai cóthể trở lại hoàn toàn bình thường

- Điều chỉnh sự phân phối oxy, ưu tiên phân phối oxy cho cơ quan quan trọngnhư tim, não, gan và giảm nồng độ oxy ở da và ruột

- Thiếu oxy đến ruột làm tăng nhu động ruột của thai nhi làm bài tiết phân su.Thiếu oxy đến da thai nhi gây bong da

Tổng lưu lượng tim sẽ được duy trì tương đối ổn định nếu thiếu oxy ởmức độ trung bình Nhưng nếu thiếu oxy ở mức độ nặng hơn, lưu lượng tim

sẽ giảm

Thiếu oxy ở giai đoạn cuối:

- Sự giảm lưu lượng tim dẫn đến giảm HA và cuối cùng làm giảm dòngmáu lên não thai nhi Sự kháng trở của mạch não có thể giảm ít nhất 50% chophép với lượng cung cấp oxy giảm tối đa Nếu thiếu oxy còn tổn hại đến giảm

HA động mạch, sự giảm kháng trở của mạch không thể duy trì được dẫn đếngiảm đáng kể dòng máu đến não và có thể dẫn đến hoại tử trong não thai

- Ngoài ra còn có những đáp ứng rất quan trọng để bảo về sự toàn vẹncủa hệ thống thần kinh trong tình trạng thiếu oxy Đó là:

+ Thai tiêu thụ những chất có năng lượng cao trong quá trình thiếu oxycục bộ thấp hơn so với trẻ đủ tháng và người lớn

+ Não thai nhi có khả năng sử dụng nhóm lactate và keton để sản sinhnăng lượng

+ Có sự chống cự tương đối của cơ tim thai đối với tình trạng thiếu oxycục bộ

+ Vai trò bảo vệ tiềm tàng của hemoglobin thai thông qua vai trò vậnchuyển oxy của hemoglobin

Qua những đáp ứng trên với tình trạng thiếu oxy, thai được bảo vệ đáng

kể để tránh khỏi những thương tổn thần kinh, thậm chí với tình trạng thiếuoxy nặng, hầu hết những thai này đều sống sót mà không có hoặc có rất ítnhững tổn thương thần kinh

1.1.5 Một số thăm dò đánh giá tình trạng thai trước khi sinh[ 6 , 10 ]

1.1.5.1 Vi định lượng máu thai:

Xác định trị số có liên quan đến cân bằng kiềm toan của thai: Độ pH, ápsuất từng phần oxy, C02, dự trữ kiềm, là phương pháp thăm dò thai có độ tincậy cao nhất

Phương pháp Astrup của Saling: Lấy một giọt máu ở da đầu

Bình thường: pH > 7,25 pCO2 <60 mmHg.pO2 > 15mmHg BE > 8 mEq

pH : 7,20-7,25 là giới hạn của bình thường

1.1.5.2 Dựa vào màu sắc nước ối:

Dựa vào nguyên lý nếu có suy thai thì thai sẽ thải phân su vào trongbuồng ối làm thay đổi màu sắc nước ối , nếu nước ối xanh có nghĩa là có suythai Người ta thường đánh giá nước ối vào giai đoạn đầu của chuyển dạ quasoi ối hoặc vào lúc ối vỡ Mầu sắc nước ối cần phải đánh giá trong suốt quátrình chuyển dạ

Nước ối đặc phân su là một dấu hiệu của suy thai mới xảy ra và trên thực

tế thường liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng chỉ số Apgar<7 điểm

Sự nguy hiểm của nước ối lẫn phân su là thai hít phải nước ối bẩn khi cấttiếng khóc đầu tiên dẫn đến tình trạng suy hô hấp hoặc nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh

1.1.5.4 Doppler động mạch rốn, động mạch TC[ 6 ]

Doppler là một phương pháp thăm dò hệ thống tuần hoàn mẹ-con

Dùng Doppler để theo dõi tình trạng thai, không có giá trị chẩn đoán suy thai.Đánh giá hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn của thai

Đánh giá mức độ bão hoà Oxy của thai

Doppler Đm rốn: đánh giá tuần hoàn trong bánh rau

Doppler ĐM não và sử dụng chỉ số Não/rốn: đánh giá phân phối tuầnhoàn (bình thường>1)

Doppler ống Arrantius: đánh giá mức độ bão hoà oxy của thai

1.5.5.5 Theo dõi tim thai bằng monitoring sản khoa.

Các dấu hiệu trên monitoring

Tần số tim thai cơ bản

Độ dao động của nhịp tim thai

Các loại nhịp chậm liên quan hoặc không liên quan với cơn co tử cung.(Dip)

Nghi ngờ suy thai khi:

-Nhịp phẳng

-Nhịp nhanh liên tục, hoặc nhịp chậm liên tục

-Xuất hiện Dip II, Dip biến đổi hoặc Dip I liên tục

1.1.6 Một số phương pháp đánh giá tình trạng thai sau sinh

1.1.6.1 Đo pH máu động mạch rốn và khí máu ngay sau sinh.

Lấy máu động mạch rốn của trẻ ngay sau sinh và đo pH động mạch vàpCO2 Nếu pH máu động mạch rốn dưới 7,1 thì được coi là có biểu hiện suythai [7]

1.1.6.2 Chỉ số Apgar.

Chỉ số Apgar đã được bác sĩ Virginia Apgar đưa ra vào năm 1952 nhằm

để đánh giá tình trạng trẻ ngay sau đẻ vào phút đầu tiên Sau đó hệ thống điểmcủa bà đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới.[12]

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỂ MONITOR SẢN KHOA

1.2.1 Lịch sử phát triển của Monitoring sản khoa.

Monitoring sản khoa là một phương tiện ghi lại đồng thời hoạt động của

TT và cơn co TC Đường biểu diễn thu được gọi là cardiotocogram (CTG)

Năm 1958, Edward Hon (Mỹ), được gọi là cha đẻ của EFM, đã báo cáo

về cách ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy theo dõi điện tâm đồ thai quathành bụng của mẹ, bắt đầu giải thích nguyên nhân của nhịp chậm và xác định

nó là biểu hiện của suy thai.[13]

Năm 1959, Hon đã xác định nhịp TT chậm biến đổi có liên quan đến chèn

ép dây rau và đề xuất cơ chế thiếu oxy TC rau gây ra nhịp chậm biến đổi.[14]Năm 1963, Caldeyro-Bacia và cộng sự đã báo cáo sự quan sát của họ vềgiá trị tiên lượng của các loại nhịp chậm mà họ gọi là nhịp TT chậm muộn vànhịp TT chậm biến đổi Ngoài ra độ dao động của nhịp TT lần đầu tiên cũng

đã được nghiên cứu

Có rất nhiều nghiên cứu thăm dò NTT trên thế giới đã cho kết quả quansát tương tự và những thuật ngữ về NTT trở nên rất lẫn lộn Hon,Caldreyro-Bacia và rất nhiều cộng sự của họ đã gặp nhau trong một hội nghị quốc tế vềtheo dõi NTT vào tháng 12.1972 ở New Jersey và vào tháng 3.1972 ởAmsterdam để bàn về những thuật ngữ và đề ra những tiêu chuẩn cho theo dõinhịp tim thai liên tục Các thuật ngữ này cũng được định nghĩa lại theo ACOG2009.[7]

Máy Mornitor thực hành thương mại đầu tiên được dùng trong lâm sàng

đã được sản xuất năm 1968

Ngày nay, máy Monitor sản khoa được sử dụng rộng rãi, là một phươngtiện đầu tiên được sử dụng để thăm dò thai trong TC, trong chuyển dạ, dễ thựchiện mà không ảnh hưởng đến tình trạng của sản phụ và thai

1.2.2 Cấu tạo của máy monitor sản khoa [ 15 ]

Bao gồm 2 phần: Thân máy và thiết bị ngoại vi: đầu dò TT, đầu dò CCTCĐôi khi monitor còn trang bị thêm bộ phận đánh dấu cử động thai và mộtđầu ghi TT thứ 2

Thân máy: bộ phận tiếp nhận và xử lý các tín hiệu từ các đầu ghi Máy inhay màn hình

Đầu dò CCTC: một màng cảm biến thu nhận sự thay đổi về áp lực

Đầu dò TT: nguồn phát và thu sóng siêu âm, sử dụng hiệu ứng DopplerNguyên tắc vận hành: Khi lá van tim hay dòng hồng cầu di chuyển, tần

số hồi âm từ chúng sẽ thay đổi Mỗi chu chuyển tim sẽ gây ra một chu kỳ thayđổi tần số hồi âm

Số chu kỳ thay đổi tần số hồi âm/ phút tương ứng với nhịp TT/ phút.Khoảng cách giữa 2 chu chuyển tim được dùng để tính giá trị tức thời củaNTT Mỗi giá trị tức thời được biểu hiện bằng một điểm trên băng ghi

Có 2 hình thức ghi CTG: ghi trong (chính xác hơn) và ghi ngoài (dễ thựchiện hơn)

1.2.3 Các chỉ định theo dõi nhịp tim thai liên tục [ 16 ]

- Các tình trạng của mẹ trước sinh: Bệnh lý mẹ ( TSG, THA, cường giáp,bệnh tim, bệnh thận, đái đường, bệnh mạch máu dễ tạo huyết khối), các tìnhtrạng nhiễm trùng của mẹ, chấn thương, mất máu, thiếu máu

- Các tình trạng của thai trước sinh: Đẻ non, thai suy dinh dưỡng, thiểu ối, thaigià tháng, đa thai, dòng chảy ĐM rốn bất thường, đột ngột mất cử động thai

- Các tình trạng trong chuyển dạ: chuyển dạ kéo dài, mất máu, nước ối lẫn phân

su, khởi phát chuyển dạ hoặc tăng cơn co trong chuyển dạ, ngôi mông, nhiễmtrùng, nhịp TT bất thường khi bắt đầu chuyển dạ

- Cho tất cả các sản phụ trong chuyển dạ nếu có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị

Tại Mỹ, nhiều tác giả đã thống kê và thấy tỉ lệ sản phụ được áp dụngphương pháp theo dõi nhịp tim thai liên tục trong chuyển dạ ngày càng tănglên Năm 1989, tỷ lệ theo dõi monitor tại Pháp đã l à 99%

Hiện nay nhiều nước đã áp dụng máy theo dõi nhịp tim thai liên tục phátnhận tín hiệu từ xa để theo dõi cho những sản phụ thai nghén có nguy cơ cao

ở nhà mà không cần phải nhập viện

1.2.4 Phân tích nhịp tim thai [ 6 , 16-18 ]

1.2.4.1 Nhịp tim thai cơ bản

* Nhịp tim thai cơ bản bình thường:

Là một đường thẳng tưởng tượng mà NTT dao động quanh nó

Trị số NTT cơ bản bình thường theo một số tác giả:

Hình 1.1 Nhịp tim thai bình thường

Nhiều tác giả đã kết luận rằng monitoring cực kỳ chính xác trong chuẩnđoán những thai khỏe khi dạng NTT bình thường Theo Trần Danh Cường,

nếu nhịp tim thai cơ bản và độ dao động bình thường thì 93,2% số trẻ đẻ rakhông suy thai.

• Nhịp tim thai cơ bản nhanh

Khi đường nhịp TT nằm trên giới hạn > 160 nhịp/phút thì được gọi lànhịp tim thai cơ bản nhanh Nhịp tim thai cơ bản nhanh được chia làm 2 loại:

- Nhịp tim thai cơ bản nhanh vừa: 161 - 180 nhịp/phút

- Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh: > 180 nhịp/phút

Các nguyên nhân gây ra nhịp tim thai cơ bản nhanh gồm có: Thai thiếuoxy mãn, mẹ sốt, các thuốc tác dụng lên hệ phó giao cảm (Atropin .), mẹ bịcường giáp, thai thiếu máu, thai bị nhiễm trùng, suy thai, loạn nhịp TTnhanh

Các tác giả đều cho rằng nhịp tim thai cơ bản nhanh vừa, nhất là khi độ daođộng tim thai vẫn bình thường thì không có liên quan với tình trạng suy thai Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh cũng do những nguyên nhân tương tự nhưtrên nhưng thường ở mức độ nặng hơn Trong trường hợp mẹ bị sốt mà cónhịp tim thai cơ bản rất nhanh, luôn phải kiểm tra xem có tình trạng nhiễmkhuẩn ối và nhiễm trùng sơ sinh hay không

Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh thường kết hợp với độ dao động giảmthậm chí ở những thai bình thường do hoạt động của hệ giao cảm tăng tươngđối so với hệ phó giao cảm Đặc điểm này gây khó khăn trong việc chẩn đoánnhịp tim thai cơ bản nhanh do suy thai hay do nguyên nhân khác Tuy vậy,theo tác giả Gaziano, nhịp TT quá nhanh kết hợp với giảm độ dao độngthường tăng nguy cơ trẻ có điểm Apgar thấp hoặc toan máu thai.[11]

Hình 1.2 Nhịp tim thai cơ bản nhanh

Theo Hon, nếu nhịp phẳng kết hợp với nhịp tim thai cơ bản nhanh từ 180

-199 nhịp/phút thì tương ứng với Apgar trừ 4 điểm, còn nếu kết hợp với nhịp timthai cơ bản rất nhanh > 200 nhịp/phút thì tương ứng với Apgar trừ 5 điểm [13]Trong những trường hợp nhịp tim thai cơ bản > 200 nhịp/phút cần loạitrừ nguyên nhân do suy thai hay do rối loạn nhịp TT bẩm sinh Nhịp tim thai

cơ bản nhanh thường xuất phát từ mức nhịp tim thai cơ bản thấp hơn và tăngdần, trong khi rối loạn NTT bẩm sinh thì nhịp tim thai cơ bản lúc nào cũngcao như vậy Ghi điện tâm đồ tim thai có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệthai loại này

Nhịp tim thai cơ bản chậm.

Có 2 loại nhịp tim thai cơ bản chậm :

- Nhịp TT chậm vừa từ 100 đến 119 nhịp/ phút

- Nhịp TT chậm nặng dưới 100 nhịp/ phút có giá trị tiên lượng thai suy

Nhịp tim thai cơ bản chậm vừa thường gặp trong giai đoạn 2 của cuộcchuyển dạ và có 2% trường hợp có nhịp tim thai cơ bản chậm vừa kéo dàitrung bình khoảng 50 phút Cơ chế gây ra nhịp tim thai cơ bản chậm vừa ởgiai đoạn này do phản ứng của hệ phó giao cảm đối với sự chèn ép liên tụccủa đầu thai nhi Trong giai đoạn này, nếu nhịp tim thai cơ bản chậm khôngdưới 80-90 nhịp/phút và độ dao động vẫn bình thường thì không có giá trị tiênlượng suy thai.[16]

Nhịp tim thai cơ bản rất thấp, trong khoảng 50-80 nhịp/phút, đặc biệt khikết hợp với độ dao động loại 0, có thể là hậu quả của ngạt nặng do thai khôngcòn khả năng để duy trì nhịp tim thai cơ bản ổn định và thường xảy ra sau một

số dạng NTT bất thường trước đó (nhịp chậm muộn và độ dao động loại 0).Ngoài ra, nhịp tim thai cơ bản quả thấp còn có thể là biểu hiện của rối loạnnhịp tim, thường là do block tim bẩm sinh

Một số nguyên nhân hiếm gặp của nhịp tim thai cơ bản chậm là giảmnhiệt độ của mẹ, thuốc chẹn beta, suy toàn bộ tuyến yên của thai.[7]

Cần phân biệt: Với mạch mẹ và do máy hỏng

1.2.4.2 Độ dao động của nhịp tim thai.

Dao động của NTT là sự thay đổi của NTT qua từng giây phản ánh sựđáp ứng, điều hoà của hệ thống thần kinh tim và hệ thống thần kinh thực vậtcủa thai đối với sự thay đổi của môi trường

Có hai loại dao động NTT: Dao động nhỏ và dao động lớn

- Dao động nhỏ: dao động “nhịp to nhịp’’: là sự biến đổi trị số TT tứcthời từ chu chuyển tim này sang chu chuyển tim khác

- Dao động lớn: dao động hình sóng cho TT cơ bản, bình thường 3

-5 chu kỳ/ phút hay -5 - 2-5 nhịp/ phút

Trên lâm sàng thường phân tích dao động lớn

Có sự khác nhau trong phân loại độ dao động NTT giữa các tác giả.Theo Trần Danh Cường[16], độ dao động TT được chia làm 4 loại:

- Độ dao động loại 0: khi độ dao động < 5 nhịp (nhịp phẳng):

Gặp trong Sinh lý trong trường hợp thai ngủ

Mẹ dùng thuốc anh thần như DolosalBệnh lý trong trường hợp suy thai mãn

- Độ dao động loại 1: độ dao động nằm trong khoảng 5 – 10 nhịp ( nhịphẹp): Không có giá trị bệnh lý, nằm trung gian giữa nhịp phẳng và NTT bìnhthường

- Độ dao động loại 2: độ dao động nằm trong khoảng 5 – 25 nhịp ( nhịpsóng): Đây là NTT bình thường

- Độ dao động loại 3: độ dao động > 25 nhịp / phút (nhịp nhảy)

1Gặp trong: Thai non tháng

1 Nhiều nước ối

2 Thai tăng hoạt động

Các tác giả Mỹ thì lại coi độ dao động 0 (mất độ dao động) trong khoảng

< 2 nhịp/phút và độ dao động loại 1 (giảm độ dao động) là <5 nhịp/phút Daođộng bình thường từ 5-25 nhịp /phút [18]

Độ dao động bình thường rất có giá trị trong việc đánh giá thai khỏe.Giá trị tiên đoán âm tính của độ dao động rất cao, từ 95-99% William trongmột nghiên cứu đã kết luận rằng nếu độ dao động bình thường thì 97%trường hợp có pH máu động mạch rốn > 7 , kể cả khi có xuất hiện nhịp TTchậm muộn hoặc giảm nhịp kéo dài.[19]

Bất cứ nguyên nhân nào gây ức chế hoạt động của hệ thần kinh trungương đều có thể gây giảm hoặc mất độ dao động NTT: thai thiếu oxy, cácthuốc ức chế thần kinh trung ương (Morphin, Barbiturale, Diazepam ), thai

ngủ, thai quá non tháng, dị dạng bẩm sinh, bất thường hệ thống thần kinh sẵn

có từ trước.[7]

Theo Cohen WR dây thần kinh phế vị có ảnh hưởng đầu tiên lên daođộng tim thai Tình trạng thiếu oxy có thể ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâmthần kinh, nơi điều khiển những hoạt động của dây thần kinh phế vị Nhịpphẳng là một dấu hiệu gợi ý của tổn thương hệ thần kinh trung ương [8]

Hình 1.3 Nhịp phẳng.

Tuy vậy, giảm hoặc mất độ dao động NTT không hoàn toàn chắc chắnphản ánh tình trạng suy giảm thần kinh trung ương do thiếu oxy hoặc nhiễmtoan trừ khi có kết hợp với các dạng DIP hoặc trước đó có xuất hiện DIPchứng tỏ tình trạng thiếu oxy đang tiến triển Theo Zani ni B, giảm độ dao

động TT không kết hợp với các DIP thì không có hoặc có rất ít nguy cơ thai

bị nhiễm toan.[20]

Trần Danh Cường đã nghiên cứu trên 64 sản phụ nhiễm độc thai nghénthì thấy nhịp phẳng có giá trị tiên đoán suy thai là 30% [21], trong một nghiêncứu tương tự của ĐàoThị Hoa thì thấy giá trị tiên đoán của dạng NTT này là39,5% [22]

1.2.4.3 Những thay đổi NTT nhất thời [ 6 , 15 ]

Tăng NTT nhất thời: Nhịp tăng từ 15 - 25 nhịp trong thời gian 10 - 30giây Tần số xuất hiện từ 2 - 6 lần, còn gọi là NTT đáp ứng, gặp trong thainghén bình thường, thường gặp khi có cử động thai hoặc khi thăm khám chạmvào ngôi thai Một thai nhi khỏe mạnh luôn luôn thể hiện các nhịp tăng từnghồi liên quan đến các hoạt động lớn của cơ thể Không thấy xuất hiện nhịptăng trong > 45 phút mà không có bất kỳ lý do nào để giải thích ( mẹ dùngthuốc, dị tật tim….) cần nghi ngờ thai suy

Giảm NTT nhất thời không liên quan đến CCTC : còn gọi là gai GiảmNTT rải rác không liên quan đến CCTC, dao động không quá 30 nhịp/ phút,kéo dài không quá 30 giây, không có ý nghĩa bệnh lý (Dip 0 )

Giảm NTT nhất thời liên quan đến CCTC (Dip ): NTT chậm trên 15nhịp, kéo dài từ 10 - 30 giây Tùy theo sự liên quan đến CCTC có các loại Dipkhác nhau

□ Nhịp TT chậm sớm (DIP I):

Là nhịp giảm: Ngắn hạn Tuần tiến, cân xứng

Hằng định với CCTCCực tiểu đồng thời với đỉnh cơn coTrong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịpgiảm tuần tự trùng với khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co

Nguyên nhân: Chèn ép đầu thai nhi, thay đổi dòng máu não làm nhịp timgiảm xuống thông qua phản xạ của dây X Khi CCTC kết thúc, máu trở vềnão bình thường, nhịp giảm mất

Cơ chế hình thành nhịp TT chậm sớm [51.

Cơn co TCĐẩy đầu thai nhi xuống ép vào khung chậu

Tăng áp lực nội sọ của thaiLưu lượng máu ở não giảmGiảm oxy ở não thaiKích thích trung tâm dây thần kinh X

Nhịp TT chậm sớm (DIP I)

Do cơ chế trên nên nhịp TT chậm nhất khi cơn co TC có cường độ caonhất Nhịp TT chậm sớm thường xuất hiện trong giai đoạn tích cực củachuyển dạ, khi CTC mở được 4-7 cm (12 - 30% trường hợp chuyển dạ cóDip I, thường sau khi vỡ ối)

Theo các tác giả, nhịp TT chậm sớm không có giá trị trong việc chẩnđoán suy thai [5]

Tuy nhiên theo Rozenberg, nếu nhịp TT chậm sớm có biên độ >60 hoặcsâu xuống dưới 80 nhịp/phút hoặc kéo dài > 1h thì là dấu hiệu xấu có giá trịtrong tiên lượng suy thai.[23]

□ Nhịp TT chậm muộn (DIP II):

Là nhịp giảm:Ngắn hạn Tuần tiến

Hằng định so với CCTCĐến trễ, với cực tiểu xảy ra sau đỉnh cơn co

Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịpgiảm tuần tự đến sau khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co

Nguyên nhân: do thiếu oxy không hồi phục sau CCTC Đây là biểu hiệnchắc chắn của suy thai

Cơ chê hình thành nhịp TT chậm muộn

Cơn co TCChèn ép vào mạch máu ở cơ TC + hiệu ứng Poseiro

Oxy trong hồ huyết giảm

Độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch rốn giảm

Giảm áp suất oxy của máu thaiKích thích trung tâm dây thần kinh X + Thiếu máu cơ tim

Nhịp TT chậm muộn (DIP II)Cách đọc nhịp TT chậm muộn có sự khác nhau giữa các tác giả NICHDkhông qui định về thời gian giữa đỉnh nhịp TT chậm muộn và đỉnh cơn co làbao nhiêu mà lại quan trọng về thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện DIP đếnđỉnh DIP phải > 30 giây Freeman cũng cho rằng điều quan trọng nhất để xácđịnh nhịp TT chậm muộn là thời gian giảm nhịp từ từ của nó.[7, 18]

Nhịp TT chậm muộn hiếm gặp nhưng nặng vì nó thường biểu lộ một tìnhtrạng thiếu oxy tuy rằng tình trạng nhiễm toan không phải luôn luôn xuấthiện Trong giai đoạn này chưa có tổn thương não nhưng nếu hiện tượng nàyvẫn tồn tại hoặc tăng lên thì những tổn thương thần kinh trung ương có thể

xuất hiện Nhịp TT chậm muộn không liên quan đến sự chèn ép trong buồng

ối, trái với nhịp TT chậm sớm, nó có thể xuất hiện trong thời kỳ thai nghén vàtrong chuyển dạ với màng ối còn nguyên vẹn.[16]

Hình 1.4 Nhịp TT chậm muộn

Nhiều tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của độ dao động 0 khi kết hợpvới nhịp TT chậm muộn Theo Williams : dạng nhịp TT có giá trị nhất trongchẩn đoán suy thai là độ dao động 0 kết hợp với nhịp TT chậm muộn, tỷ lệ suythai của nhịp TT chậm muộn có độ dao động bình thường trong nghiên cứu củatác giả là 13%, khi kết hợp với độ dao động giảm thì tỉ lệ này là 44% [19]

Có sự liên quan quan giữa tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan với mức độnặng của nhịp chậm muộn được đánh giá dựa trên: biên độ, thời gian, tần sốxuất hiện so với cơn co TC, diện tích tồn dư và độ chênh lệch của nhịp TTchậm muộn so với đỉnh cơn co TC[24]

□ Nhịp TT chậm biến đổi (DIP biến đổi)

Khi nhịp chậm biến đổi xuất hiện kèm theo cơn co tử cung, khởi đầu, độsâu, độ dài thường thay đổi theo các cơn co kế tiếp nhau

Cơ chế xuất hiện nhịp TT chậm biến đổi là do sự chèn ép dây rau do cácnguyên nhân cơ học khác nhau Tuy nhiên một số tác giả khác lại thấy nhịp

TT chậm biến đổi xuất hiện trong nhiều trường hợp thai suy dinh dưỡng trong

TC [23]

Nhịp TT chậm biến đổi là dạng biểu đồ nhịp tim thai liên tục bất thườnghay gặp nhất Theo Rozenberg, nó chiếm tới 90% các dạng biểu đồ nhịp timthai liên tục bất thường.[23]

Sự chèn ép dây rau là nguyên nhân chính dẫn đến sự xuất hiện nhịp TTchậm biến đổi Sự chèn ép này có thể gây ra do sa dây rau, dây rau quấn cổ,dây rau thắt nút, thiểu ối Tỉ lệ dây rau bất thường trong nhịp TT chậm biếnđổi theo Thoulon là 52%.[10]

Tính chất bệnh lý nặng nề nhất của nhịp chậm biến đổi là trong trườnghợp nhịp chậm biến đổi có dự trữ, trong trường hợp này hình dáng của chúng

có hình chữ W, và đây là trường hợp nguy hiểm nhất, là biểu hiện của sự suythai cũng như toan hóa máu nặng nề

Kubli và cộng sự còn phân chia nhịp TT chậm biến đổi làm 3 loại dựavào biên độ hoặc thời gian của DIP :[25]

- Loại nhẹ: thời gian < 30 giây hoặc giảm nhịp không dưới 80 nhịp/phút

- Loại trung bình: Thời gian 30 - 60 giây và giảm nhịp dưới 80nhịp/phút

- Loại nặng: giảm nhịp dưới 70 nhịp/phút và >60 giây

Phân loại theo O’Gureck 1974: [26]