Gây tê tủy sống

 Đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, hòa dung dịch não tủy tác dụng vào rễ thần kinh gây mất cảm giác + liệt vận động... TỦY SỐNG 2  Dịch não tủy:  Tiết ra từ đám rối màng mạch trong

GAÂY TEÂ TUÛY SOÁNG

I ĐAIÏ CƯƠNG

 Còn gọi là gây tê dưới màng cứng, gây tê dưới

màng nhện.

 Đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, hòa dung

dịch não tủy tác dụng vào rễ thần kinh gây mất cảm giác + liệt vận động.

II LỊCH SỬ (1)

 1764: Cotuguo tìm ra dịch não tủy.

 1825: Mageudie mô tả tuần hoàn của dịch não tủy.

 1885: Leonard Corning chích Cocain vào giữa 2 đĩa

sống chó -> gây tê tủy sống.

 1898: August Bier gây tê tủy sống trên người đầu

tiên.

 1900: Tate, Caylier dùng phương pháp vô cảm này

trong sản khoa.

II LỊCH SỬ (2)

 1927: Georges Pitkin dùng Éphédrin.

 1937: Soreri gây tê ngoài màng cứng + dưới màng

III GIẢI PHẪU HỌC (1)

1 CỘT SỐNG

III GIẢI PHẪU HỌC (2)

1 CỘT SỐNG

III GIẢI PHẪU HỌC (3)

1 CỘT SỐNG

III GIẢI PHẪU HỌC (4)

1 CỘT SỐNG

III GIẢI PHẪU HỌC

2 TỦY SỐNG (1)

 Màng bao bọc:

 Màng cứng: lỗ chẩm -> đốt S 2.

 Khoang ngoài màng cứng: chứa mỡ + đám rối

III GIẢI PHẪU HỌC

2 TỦY SỐNG (2)

 Dịch não tủy:

 Tiết ra từ đám rối màng mạch trong não thất và huyết tương thoát ra từ mạch máu trong khoang dưới nhện.

 Khoảng 80-200ml được đổi mới 4-5lít/ngày.

 Dịch từ đám rối -> lỗ gian não thất -> não III -> não thất IV -> bể dưới nhện tiểu hành não -> khoang dưới nhện quanh tủy sống -> hạt màng nhện -> xoang TM sọ.

IV CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC TÊ

TRONG DỊCH NÃO TỦY (1)

 Thuốc tê vào dưới màng cứng ngấm vào rễ TK tủy

sống và các nhánh với giao cảm ở phía trên và dưới chọc kim -> khoang dưới màng cứng -> các đường dẫn truyền TK.

IV CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC TÊ

TRONG DỊCH NÃO TỦY (2)

 Yếu tố ảnh hưởng tính lan rộng của sự vô cảm:

 Vị trí chích

 Tư thế bệnh nhân

 Thể tích thuốc tương xứng độ vô cảm

 Thời gian tác dụng: phụ thuộc bản chất thuốc tê

 So sánh tỉ trọng -> có 3 loại: tăng trọng, đẳng trọng, giảm trọng

IV CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC TÊ

TRONG DỊCH NÃO TỦY (3)

 Dấu hiệu của gây tê dưới màng cứng sau 2–3 phút

 Cảm giác tê rần 2 chân -> gối -> bụng

 Cảm giác nặng chân, không nhấc chân được + mềm cơ

 Liệt hệ thống giao cảm: quai ruột thu nhỏ, mạch chậm, HA giảm do dãn mạch ngoại vi, mạch máu da nỡ lớn

V KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY SỐNG (1)

 Chuẩn bị bệnh nhân

 Ở phòng mổ + dấu sinh tồn + khám bệnh lý nội khoa + tránh các chống chỉ định + xem các xét nghiệm về rối loạn đông máu (tiểu cầu, TP, TCK, TS, TC, v.v

 Truyền dịch Lactat Ringer 20ml/kg với kim luồn 18.

 Tư thế ngồi dễ hơn nằm nghiêng.

 Sát trùng da rộng vùng sẽ chọc kim 3 lần bằng Betadine.

V KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY SỐNG (2)

 Trải săn lỗ dọc lưng.

 Lau lại vết Betadine chỗ chọc.

 Dùng kim 29G -> thấy dịch não tủy + không có máu.

 Bơm thuốc Marcain 0,5% heavy 10 mg tùy bệnh nhân + Fentanyl 25 μg.

 Rút kim, dán Askina

V KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY SỐNG (3)

 Cho bệnh nhân nằm theo dõi dấu sinh tồn liên tục trong 10 phút đầu.

 Bơm 30mg Éphédrin vào chai Lactat Ringer.

 Thử mức tê: tùy cuộc mổ (T6: mổ lấy thai)

 Theo dõi các biến chứng trong mổ: nôn, lạnh, hạ huyết áp

VI CHỐNG CHỈ ĐỊNH

 Bn từ chối hoặc chưa có kỹ thuật viên kinh nghiệm

 Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống

đông.

 Nhiễm trùng vùng da lưng.

 Tăng áp lực nội sọ.

 Suy tim mất bù.

 Các mổ cấp cứu và tình trạng sốc mất máu.

 Đã mổ cắt bản sống.

 Cao HA nặng, thiểu năng vành, nhồi máu cơ tim.

VIII NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐẶC BIỆT

 Gây tê tủy sống dùng trong chẩn đoán tắc ruột,

viêm tắc mạch máu

 Gây tê điều trị đau

 Gây tê tủy sống đẻ không đau: khi CTC 6cm dùng

Marcain heavy 0,5% 2,5mg + Fentanyl 25μg + 3ml NaCl 0,9%

B.BRAUN – Chuyên Gia trong lãnh vực gây tê vùng Dụng cụ gây tê tủy sống

IX CÁC LOẠI KIM

KIM GÂY TÊ TỦY SỐNG

• Kim đầu Quinke 3 mặt vát 

dễ dàng đâm xuyên và ít cắt các

sợi dọc màng cứng.

• Kim làm bằng thép đặc biệt rất

nhẵn  Dễ luồn và không làm tổn

thương màng tủy.

• Chiều dày tối ưu của thành kim

• Đảm bảo sức mạnh và độ

bền cao.

• Lưu lượng dịch tối đa đối

với mọi kích cỡ ,

• Kim dẫn đường G20 đễ hỗ trợ

khi dùng kim nhỏ  Tránh cong

kim khi đâm xuyên.

SPINOCAN

KIM GÂY TÊ TỦY SỐNG

 Chuôi kim có rãnh  Cầm chắc, dễ

thao tác.

 Chuôi kim trong suốt  Phát hiện

nhanh dịch não tủy chảy ra  Giảm

tối đa sự mất dịch não tủy.

 Đầu của nòng kim với qui ước màu

theo ISO và DIN

  Nhận biết cỡ kim nhanh và dễ dàng

khi dùng.

  Nòng kim vừa khít trong lòng kim

tương ứng

 Đủ các cỡ kim từ 18G - 29G  tiện lợi

và an toàn do dễ lựa chọn cỡ phù hợp

trong mọi hoàn cảnh.

 Kim càng nhỏ thì tỉ lệ đau đầu càng

giảm, thậm chí gần như bằng 0.

SPINOCAN

Đau đầu sau chọc là một biến chứng hay

gặp sau gây tê tủy sống Nguyên nhân là

do mất dịch não tủy qua lỗ chọc Nguy

cơ này có thể giảm bằng cách cải tiến

hình dáng và kích thước của đầu kim.

 Đầu kim hình nón tròn

 không cắt rộng màng cứng mà chỉ làm giãn rộng lỗ chọc để đi vào.

 Đầu kim cải tiến (đầu bút chì)

 Phân biệt rõ ràng các mô khác nhau và có cảm giác hụt khi đâm qua màng cứng.

 Không bị biến dạng khi chạm xương.

 Giảm lực chọc nên ít gây thương tổn màng cứng.

Kim cỡ G25 và G27 có thành mỏng với độ ổn định cao theo tiêu chuẩn ISO:

 Dịch não tủy chảy ra nhanh với lưu lượng lớn.

 Lổ chọc nhỏ  Giảm tối đa đau đầu sau chọc

Lỗ bên với kích thước và vị trí lý tưởng

 Luồn kim chính xác

 Giảm thiểu chiều dài kim nằm trong màng cứng  Hạn chế tối đa

tổn thương thần kinh.

Phân bố tốt hơn thuốc tê vào khoang dưới nhện  Khắc phục được

gây tê không đầy đủ.

Trong một thử nghiệm lâm sàng PENCAN trên 590 người ở 17 bệnh viện của 4 nước châu Aâu là Thụy Điển, Đan Mạch, Hà Lan, Na Uy (năm

1994) cho thấy tỉ lệ đau đẩu sau chọc rất thấp 2/590 (0.47%).

B.BRAUN – Chuyên Gia trong lãnh vực gây tê vùng Dụng cụ gây tê ngoài màng cứng

BỘ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

 Perifix có 3 kiểu đóng gói khác nhau với các tên gọi : Mini set, Filter set và Complet set.

 Thành phần cơ bản bao gồm 1 kim Tuohy Perican và 1 catheter ngoài màng cứng.

PERIFIX®

PERICAN - Kim tuohy dẫn đường.

 Đầu tròn  tránh đâm thủng màng cứng.

 Độ sắc tương đối  dễ đâm xuyên và

giảm tối đa đâm thủng màng cứng.

 Bờ trong mặt vát được mài nhẵn 

Catheter không bị cắt.

 Có khắc vạch mỗi cm  Xác định và điều

khiển vị trí kim dễ dàng.

 Khoá nối có 2 đầu:

 1 đầu gắn chặt với catheter bằng vặn xoắn và không ép lòng catheter.

 Đầu Luer lock giúp nối chặt với màng lọc hoặc bơm tiêm.

 Màng lọc EF 0.2 micron  Ngăn vi khuẩn và bụi bặm, tốc độ lọc nhanh

70 ml/phút và chiụ được áp lực lọc lớn 7 - 10 bar.

 Dễ nối và tương hợp tốt với cơ thể nên có thể dùng tốt trong thời gian dài.

CATHETER PERIFIX

Cản quang  an toàn do phát hiện

được mãnh gãy bằng X - Quang.

Có khắc vạch mỗi cm và 5 cm

 Định vị chính xác

Catheter làm bằng Polyamid

• Dẻo, Đàn hồi, nhưng đủ cứng.

•Luồn dễ và an toàn , không cần dùng

que thông nòng.

• Tương hợp tốt với cơ thể nên có thể

lưu lại trong thời gian dài.

Đầu catheter tròn, có 3 lỗ bên

• Giảm sang chaná màng cứng và tổ chức

• Thuốc lan tỏa nhanh và rộng khắp

Bơm tiêm LOR để xác định khoang ngoài màng cứng

• Rất nhạy, có độ ma sát thấp giúp phát hiện NMC dễ dàng và chắc chắn.

• Không có khắc vạch  không nhầm

với bơm tiêm bình thường

Gây tê phối hợp

Tủy sống - ngoài màng cứng

Nhược điểm của gây tê tủy sống:

• Không dự đóan được giới hạn trên.

• Thời gian tác dụng ngắn

• Không dự đoán được mức độ phong bế

• Có nguy cơ đau đầu sau chọc.

Nhược điểm của gây tê ngoài màng cứng:

• Khởi tê chậm

• Không luôn đảm bảo gây tê đủ và giản cơ tối

• Liều thuốc cao nên có thể gây ngộ độc

Gây tê phối hợp

Tủy sống - ngoài màng cứng

Để khắc phục nhược điểm của từng kỹ thuật riêng rẽ trên, người ta đưa

ra Kỹ thuật phối hợp “ Kim Trong Kim “ như sau:

•  Đưa kim Tuohy vào khoang ngoài màng cứng.

•  Luồn kim gây tê tủy sống qua kim ngoài màng cứng và tiến hành gây tê tủy sống.

•  Rút kim gây tê tủy sống ra

•  Luồn catheter qua kim Tuohy để vào khoang ngoài màng cứng.

Kim gây tê phối hợp

tủy sống - ngoài màng cứng

Thông thường bộ kim đôi bao gồm 1 kim tuohy và 1 kim tủy sống có những bất lợi sau:

• Kim tủy sống phải uốn cong để đi qua đầu kim Tuohy,

nên có sự cọïïsát kim loại giữa 2 kim  có nguy cơ tạo ra

mạt kim loại, có thể đi vào khoang màng cứng hoặc khoang dưới nhện.

• Kim tủy sống và catheter ngoài màng cứng đi ra cùng

một nơi ở đầu kim Tuohy  có nguy cơ catheter đi qua lỗ

màng cứng vào khoang dưới nhện

• Không có sự nối chắc giữa kim tũy sống và kim Tuohy 

kim tủy sống dễ bị sai chỗ hoặc thậm chí tuột ra ngoài.

kim gây tê phối hợp tủy sống - ngoài màng cứng

Với ESPOCAN 

• Kim Tuohy G18 có lỗ bên để kim tủy

sống đi qua mà không bị uốn cong

• Không tổn thương đầu kim tủy sống

• Không tạo ra những mảnh kim loại

do trầy xướt

• Kim Tuohy dài 88 cm

• Đủ cho người béo phì

• ÔÁng nhựa nâng đỡ

• Dẫn đường cho kim tủy sống đi qua

lỗ bên kim Tuohy

Espocan

• Kim tủy sống lồi ra 13 mm đủ dài để chọc màng cứng mà không có

nguy cơ thủng 2 lần.

• Nối rất an toàn giữa kim Tuohy và kim tủy sống.

GÂY TÊ MỔ LẤY THAI

Lợi ích:

 Ít ảnh hưởng thai do thuốc mê.

 Giảm nguy cơ hít chất ói vào phổi.

 Tạo tình mẫu tử sớm qua phản xạ da kề da.

uống sớm Từ đó mẹ có sức khỏe tốt.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

 Rối loạn đông máu, bệnh về máu.

trùng toàn thân.

 Sản phụ từ chối.

nhau TĐ, nhau bong non.

 Tăng áp lực nội sọ.

KỸ THUẬT

 Kiểm tra bệnh lý nội khoa, các xét nghiệm

cần thiết.

 Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, SpO2, ECG.

( kim luồn 18)

 Cho bệnh nhân ở tư thế ngồi, cổ gập.

 Sát trùng da bằng Bétadin 10% 3 lần.

KỸ THUẬT (tt)

 Chích Marcain 0.5% 10 + Fentanyl 25 μg

 Dán Askina vùng lưng

 Theo dõi M, HA

 Ephedrin 30 mg pha chai LR

 Sử dụng oxytocin sau khi lấy bé ra.(10UI truyen TM va

15UI duy tri trong chai LR 500ml)

 Thuốc an thần: Hypnovel 2 mg hoặc Propofol 4mg

 Theo dỏi sau mổ: cử động chân, M, HA

GÂY TÊ VÙNG

 Khối máu tụ

 Biến chứng nhiễm

trùng

 Tụt huyết áp

 Dị ứng- ngộ độc thuốc

tê

 Ngộ độc chất pha thêm

và chất bảo quản

 Các biến chứng thần kinh

 Gây tê vùng toàn thể

 Gây tê vùng thất bại

 Đau lưng

 Buồn nôn, nôn

 Khác: tổn thương cơ, biến chứng phổi, bơm thuốc tê không đúng vị trí

BIẾN CHỨNG

GÂY TÊ VÙNG

• Khối máu tụ (thường gặp nhất là ngoài

màng cứng), là BC nguy hiểm

• Tần suất: 1/150000 trong GTNMC và

1/220000 trong TTS

• Gây chèn ép rễ thần kinh -> thiếu máu nuôi

TK và liệt hai chân.

1 KHỐI MÁU TỤ

• Yếu tố nguy cơ:

– Thuốc kháng đông

– Tuổi

– Tiền sử chảy máu dạ dày

– Sử dụng aspirin + thời gian sử dụng thuốc

1 KHỐI MÁU TỤ

• Theo dõi thần kinh và đánh giá bệnh nhân có nguy cơ cao bị khối máu tụ

– Tránh gây tê vùng trên BN có nguy cơ cao

– Theo dõi thần kinh dựa vào mức độ sử dụng thuốc kháng đông (theo dõi mỗi 2 giờ khi dùng thuốc tan cục máu đông)

– Quan sát thời gian bắt đầu và tiến triển của đau

Yếu tố nguy cơ:

- Đặt catheter tại chỗ lâu

- Suy giảm miễn dịch

- Bệnh mãn tính (tiểu đường, sử dụng corticoid)

- Nhiễm trùng khu trú hay toàn thân

- Du khuẩn huyết(Bacteremia)

TRUNG ƯƠNG

 Dự phòng:

1.1- Vô trùng, rửa tay mang găng

2 2-Dụng cụ tê 1 lần

3 3-Sát trùng da lưng

4 4-Kháng sinh dự phòng

5.5-Không gây tê ở những bệnh nhân sốt có nguy

cơ nhiễm trùng cao

TRUNG ƯƠNG

A TỤT HUYẾT ÁP

 Khi HATT giảm < 20-30% (dưới 100mmHg)

 Tỉ lệ 28% các sản phụ

 Nguyên nhân: do ức chế hệ thần kinh giao cảm

 tăng trương lực tĩnh mạch, giảm kháng lực mm hệ thống

B.GIẢM NHỊP TIM:

 Nhịp tim <50 lần/phút

 Hay giảm 30% so với giá trị bình thường của BN

 Hay đột ngột giảm thấp so với ban đầu

3 TỤT HUYẾT ÁP VÀ CHẬM

NHỊP TIM

 Yếu tố nguy cơ của tụt HA và giảm nhịp tim:

 Mức ức chế cảm giác cao

 Sử dụng ức chế beta

 Bệnh nhân trẻ

 Tiền căn nhịp tim chậm

Ngưng tim

 TTS thường bị hơn TNMC hay tê xương cùng

 Bệnh nhân lớn tuổi

3 TỤT HUYẾT ÁP VÀ CHẬM

NHỊP TIM

Tụt HA trung bình ở BN khỏe mạnh

 Điều trị tụt HA và chậm nhịp tim sau gây tê vùng

 Không yêu cầu điều trị nếu không tiến triển nặng thêm

Tụt HA trung bình đến nặng hay tiến triển nhanh

 Ephedrine hay atropine

 Epinephrine nếu không đáp ứng ngay

Tụt HA hay ngưng tim

 Epinephrine (ngay khi trước khi đặt NKQ và thông khí)

 Xem xét sử dụng thuốc vận mạch và/hay atropine

 Xem xét thump pacing

 Cấp cứu ngưng tim nếu cần thiết

3 TỤT HUYẾT ÁP VÀ CHẬM

NHỊP TIM

 Hiếm xảy ra

 Xảy ra do tiêm nhầm thuốc tê vào động

mạch, tĩnh mạch, mô thần kinh ngoại biên

hay tăng hấp thu hay quá liều.

 Hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch là cơ quan đích của thuốc tê khi vào máu.

 Hệ TKW nhạy cảm hơn so với hệ TM -> dấu hiệu ngộ độc TKW xảy ra trước dấu hiệu ngộ độc TM

4 NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

CNS Kích thích Suy giảm

Rối loạn nhịp

CV Suy hệ TM

Suy cơ tim

4 NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

Ngộ độc

thuốc tê

Cao HA

Nhịp tim nhanh

• Điều trị:

Tùy thuộc độ nặng

Phản ứng nhẹ có thể để tự điều chỉnh

Co giật:

Kiểm soát đường thở

Cung cấp đủ oxy

Ức chế cơ tim:

Dịch truyền và thuốc vận mạch

 Phenylephrine 0,5 đến 5 μg/kg/phút

 Norepinephrine 0,02 đến 0,2 μg/kg/phút

Epinephrine 1 đến 15 μg/kg IV nếu suy cơ tim

4 NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

Ngưng tim

 Cấp cứu ngưng tim

 Amiodarone và vasopressin có thể tốt hơn lidocaine và epinephrine

4 NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

 Nguyên nhân do thủng màng cứng, tùy theo kích thước kim làm tê

 Aûnh hưởng đến mối liên hệ mẹ-con, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí, nhiễm trùng bệnh

viện

BIẾN CHỨNG

5 NHỨC ĐẦU SAU GÂY TÊ

Nhức đầu sau gáy nặng phải nằm trên giường suốt ngày

Kèm theo các triệu chứng kết hợp

Kèm theo các triệu chứng khác của nhức đầu sau gây tê

Nhức đầu sau gáy giới hạn hoạt động thường ngày nhẹ

BN không nằm trên giường nhiều

Không triệu chứng kết hợp

Bảng: phân độ nặng của nhức đầu sau gây tê

5 NHỨC ĐẦU SAU GÂY TÊ

Đau vai, đặc quánh mũi.

Mắt: sợ ánh sáng, nhìn đôi, khó thích

nghi

Tai: lãng tai, sung huyết, ù tai

Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn ói, hoa

mắt

Bảng: các triệu chứng kết hợp

 Điều trị :

Nằm nghỉ ngơi tại giường

Bồi hoàn đủ lượng nước (1,5-2L/ngày)

Thuốc giảm đau uống (paracetamol, NSAIDS, thuốc phiện)

Thuốc chống nôn và nhuận trường có thể sử

dụng khi có CĐ

Caffein: 500mg caffein sodium benzoate IV,

300mg uống (giúp cải thiện trong vòng 1 đến 4 giờ ở 70% BN)

Bơm nước muối vào NMC ( epidural saline) hay bơm máu vào NMC(epidural blood patch)

5 NHỨC ĐẦU SAU GÂY TÊ

 10% sản phụ trong chuyển dạ và sau gây mê

 Thường lành tính, chỉ ở mức độ nhẹ-TB

 Điều trị: điều trị triệu chứng

Meperidine 25-50 mg TMC

Clonidine 150mcg TMC

Alfentanil 250mcg, Doxapam…: ít được sử dụng

6 RUN

 Dị ứng thuốc tê thật sự hiếm gặp.

 Triệu chứng:

 Phản ứng nhạy cảm: đỏ da tại chỗ, mề đay, phù, viêm…

 Phản ứng nhạy cảm toàn thân hiếm hơn, gồm: đỏ

da toàn thân, mề đay, phù, co thắt phế quản, tụt huyết áp, trụy tim mạch, sốc phản vệ…

 Chẩn đoán phân biệt với các phản ứng không dị ứng (phản xạ vagal, ngất…)

7 DỊ ỨNG THUỐC TÊ

 Thuốc tê ester gây dị ứng  không dùng trong sản khoa

 Thuốc tê amide ít bị dị ứng Nếu bệnh nhân có tiền căn dị ứng với thuốc tê nên dùng thuốc tê không chứa chất bảo quản

 Điều trị triệu chứng và nâng đỡ

7 DỊ ỨNG THUỐC TÊ

 Tỉ lệ từ 30-100% tùy theo từng BN

 Có thể biểu hiện khu trú hoặc toàn

thể…nhiều nhất ở morphin, giảm dần ở nhóm dẫn xuất: fentanyl, sufentanil….

 Điều trị:

– Antihistamin không hiệu quả– Thuốc đối kháng á phiện: nalbuphine, naloxone

8 NGỨA DO DỊ ỨNG THUỐC Á

PHIỆN

Tắc nghẽn mạch máu nuôi nón tủy do đầu thai nhi chèn ép kéo dài

Hội chứng chùm đuôi ngựa

Hội chứng thiếu máu tủy trước

Vùng nón tủy

Trước sanh, lên cân nhiều ± vẹo cột sống

Thay đổi cảm giác vùng ngoài đùi

Rễ TK cùng-cụt

NGUYÊN NHÂN LÂM SÀNG

TỔN THƯƠNG

Tổn thương thần kinh ngoại vi