Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng tci propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi

------NGUYỄN MẠNH HỒNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO -SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI Ở NGƯỜI

- -NGUYỄN MẠNH HỒNG

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO

-SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020

- -NGUYỄN MẠNH HỒNG

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO

-SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những

số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bốtrong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Tác giả luận án

Nguyễn Mạnh Hồng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức. 3

1.1.1 Thế nào là người cao tuổi 3

1.1.2 Những thay đổi ở hệ thần kinh 3

1.1.3 Những thay đổi ở chức năng hô hấp 4

1.1.4 Những thay đổi ở chức năng tim mạch 8

1.1.5 Những thay đổi ở chức năng thận 9

1.1.6 Những biến đổi ở cột sống, hệ thống dây chằng và dịch não tủy 10 1.1.7 Xương và da 11

1.1.8 Một số ảnh hưởng khác 11

1.1.9 Ảnh hưởng về dược lý của các loại thuốc ở người cao tuổi 11

1.2 Phương pháp gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng dưới 14

1.2.1 Kỹ thuật chỉ dùng một kim 14

1.2.2 Kỹ thuật kim luồn qua kim 14

1.2.3 Kỹ thuật dùng hai kim khác nhau 14

1.2.4 Kỹ thuật dùng kim kết hợp 14

1.2.5 Kỹ thuật luồn hai catheter 14

1.2.6 Ưu điểm kỹ thuật gây tê kết hợp TS-NMC 14

1.2.7 Tác dụng của hỗn hợp bupivacain – sufentanil trong khoang ngoài màng cứng 15

1.3 Các phương pháp đánh giá và kiểm soát độ an thần và độ mê 16

1.3.1 An thần 16

1.4 Phương pháp an thần TCI propofol phối hợp trong gây tê vùng 27

1.5.2 Lidocain 32

1.5.3 Sufentanil 34

1.5.4 Propofol 35

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phương pháp gây tê tủy sống-ngoài màng cứng phối hợp an thần TCI propofol 37

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 44

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44

2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2 Chọn cỡ mẫu 45

2.2.3 Phân nhóm nghiên cứu 45

2.3 Phương tiện nghiên cứu 46

2.4 Cách thức tiến hành 48

2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 48

2.4.2 Bệnh nhân vào phòng mổ 49

2.4.3 Các bước tiến hành chọc tủy sống và ngoài màng cứng 49

2.4.4 Thuốc và liều lượng 50

2.5 Các tiêu chí nghiên cứu 51

2.5.1 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật 51

2.5.2 Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5%

phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain

0,2%-sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi 52

2.5.3 Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số

hợp an thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một

số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở

người cao tuổi. 53

2.5.5 Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên 54

2.5.6 Đánh giá sự hài lòng của người bệnh 54

2.6 Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 54

2.6.1 Định nghĩa 54

2.6.2 Phát hiện và xử lý các tác dụng không mong muốn 55

2.6.3 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 56

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 63

2.8 Xử lý số liệu 63

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1 Kết quả chung về tuổi giới, cân nặng, chiều cao và loại phẫu thuật tiêu thụ các thuốc và dịch truyền, số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm. 66

3.1.1 Tuổi, cân nặng, chiều cao 66

3.1.2 Giới 67

3.1.3 Các loại phẫu thuật 67

3.1.4 Phân bố các bệnh lý kết hợp 68

3.3.5 Thời gian phẫu thuật 68

3.3.6 Đánh giá tiêu thụ các thuốc và dịch truyền trong 2 nhóm 69

3.3.7 Số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm 70

3.2 Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2% - sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi 70

3.2.1 Kết quả ức chế cảm giác 70

trong phẫu thuật của hai nhóm, xác định các nồng độ Ce, Cp của propofol qua các lần chuẩn độ để cho 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm và mối tương quan

giữa các chỉ số Ce, Cp này với chỉ số PSI và OAA/S 72

3.3.1 Mức an thần của hai nhóm ở từng lần chuẩn độ 72

3.3.2 Nồng độ Cp của ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ77 3.3.3 Nồng độ Ce ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ 78

3.3.4 Chỉ số PSI ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ 79

3.3.5 Mối tương quan của chỉ số PSI với thang điểm an thần OAA/S 81

3.3.6 Xác định mối tương giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp propofol ở hai nhóm 81

3.4 Ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol trên hô hấp và tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi (mục tiêu 3) 85

3.4.1 Ảnh hưởng trên hô hấp 85

3.4.2 Ảnh hưởng trên tuần hoàn 89

3.5 Đánh giá độ mê theo thang điểm của Evans ở một số thời điểm 94

3.6 Đánh giá sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo bảng điểm của Rodrigo 94

3.7 Đánh giá chất lượng hồi tỉnh của bệnh nhân sau mổ Dựa vào bảng điểm của Aldrete 95

3.8 Tác dụng giảm đau trong 24 giờ sau mổ khi nghỉ và vận động 95

3.9 Bến chứng trong và sau mổ của cả hai nhóm 96

3.10 Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên 97

3.11 Đánh giá sự hài lòng của người bệnh 97

CHƯƠNG 4 : BÀNLUẬN 98

4.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật 98

4.1.3 Giới 99

4.1.4 Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân phân theo hiệp hội các nhà gây mê Mỹ 99

4.1.5 Đặc điểm phân bố phẫu thuật 99

4.1.6 Các bệnh lý phối hợp 100

4.1.7 Thời gian phẫu thuật 100

4.1.8 Đánh giá trên tiêu thụ thuốc và dịch truyền trong 2 nhóm 100

4.2 Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%-sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi 102

4.2.1 Kết quả ức chế cảm giác 102

4.2.2 Thời gian xuất hiện ức chế vận động 107

4.3 Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI trong mổ của hai nhóm 108

4.3.1 Mức an thần của hai nhóm qua các lần chuẩn độ 108

4.3.2 Bàn luận về mối tương quan giữa Cp, Ce và PSI 111

4.3.3 Bàn luận về nồng độ Ce, Cp và chỉ số PSI chung cho các lần chuẩn độ và độ tin cậy trên lâm sàng 112

4.3.4 Bàn luận về độ mê trong phẫu thuật theo thang điểm PRST 113 4.4 Ảnh hưởng của gây tê tủy sống – ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol trên hô hấp, tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi 113

4.4.1 Ảnh hưởng trên hô hấp 113

4.4.2 Ảnh hưởng trên tuần hoàn 116

4.4.3 Một số tác dụng phụ khác của GTTS và NMC 118

4.5 Sự hài lòng của phẫu thuật viên về phương pháp vô cảm 120

KIẾN NGHỊ 124 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

(Chronic Obtructive Pulmonary Disease): Nồng độ đích tại huyết tương (Plasma concentration): Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật

(Enhanced Recovery After Surgery)

: Nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (End-tidal of carbon dioxid)

: Gây tê ngoài màng cứng: Gây tê tủy sống

: Huyết áp động mạch tâm thu: Huyết áp động mạch

: Huyết áp động mạch tâm trương: Hằng số tốc độ thải trừ từ khoang tác động: Trọng lượng khối cơ thể không tính mỡ(Lean body mass): Mê tĩnh mạch

: Nội khí quản: Ngoài màng cứng: Bảng điểm đánh giá tỉnh/an thần(observer‘s assessment of alertness/sedation): Xác xuất

: Thang điểm mê Evans(Pressure - heart rate - sweating - tearing): Chỉ số trạng thái bệnh nhân (Patient State Index): Entropy đáp ứng (Respond Entropy)

: Độ bão hòa oxy nhịp mạch

: Ức chế vận động: Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng(Visual Analog Scale)

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Mức độ an thần trên lâm sàng theo thang điểm OAA/S 18

1.2 Thang điểm an thần Ramsay 18

1.3 Thang điểm an thần Cohen 19

1.4 Thang điểm an thần của Riker 19

1.5 Thang điểm an thần RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale 20

1.6 Thang điểm PRST của Evans để đánh giá độ mê 20

2.1 Bảng điểm đánh giá độ mê PRST của Evans 57

2.2 Bảng điểm an thần OAA/S 58

2.3 Sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo Rodrigo. 59

2.4 Bảng điểm hồi tỉnh của Aldrete 59

2.5 Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ 61

2.6 Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân 61

3.1 Tuổi, cân nặng, chiều cao 66

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 67

3.3 Phân bố phẫu thuật 67

3.4 Phân bố các bệnh lý kết hợp 68

3.5 Thời gian phẫu thuật 68

3.6 Bảng tiêu thụ thuốc và dịch truyền cả hai nhóm 69

3.7 Số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm 70

3.8 Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở các mức T12, T10, T6 T4 70

3.9 Thời gian liệt vận động hoàn toàn ở các mức độ của 2 nhóm 71

3.10 Số bệnh nhân liệt ở các mức độ 72 3.11 Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ nhất có 70 ≤ PSI ≤

80 và OAA/S = 3 điểm 72 3.12 Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ hai có 70 ≤ PSI≤80

và OAA/S = 3 điểm 73

3.14 Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ tư có 70 ≤ PSI≤80 và

OAA/S = 3 điểm 75

3.15 Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ năm có 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm 76

3.16 Nồng độ Cp ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ 77

3.17 Nồng độ Ce ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ 78

3.18 Chỉ số PSI tương đương với các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ 79

3.19 Mối tương quan đa biến giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp 83

3.20 Chỉ số PSI và đậm độ Ce, Cp propofol và độ tin cậy 95% của chung các lần chuẩn độ sử dụng trên lâm sàng để đạt mức an thần OAA/S= 3 điểm 84

3.21 Sự thay đổi về tần số thở sau gây tê và an thần ở một số thời điểm85 3.22 Sự thay đổi SpO2 giữa 2 nhóm trước và sau GTTS-NMC 86

3.23 Sự thay đổi của EtCO2 trong quá trình phẫu thuật 88

3.24 Ảnh hưởng trên tần số tim (lần/phút) 89

3.25 Ảnh hưởng trên HAĐMTTh (mmHg) 90

3.26 Ảnh hưởng trên HAĐMTTr ở một số thời điểm sau gây tê và an thần 91

3.27 Ảnh hưởng trên HAĐMTB ở một số thời điểm sau gây tê và an thần 93 3.28 Bảng Điểm PRST tại một số thời điểm trước và sau khi tiêm thêm lidocain NMC 94

3.29 Đánh giá sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật 94

3.30 Đánh giá chất lượng hồi tỉnh của bệnh nhân sau mổ Dựa vào bảng điểm của Aldrete 95

3.31 Điểm VAS sau 24 giờ khi nghỉ và vận động ở một số thời điểm 95 3.32 Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ của cả hai nhóm96

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

1.1 Thể tích phổi theo tuổi 51.2 Biểu đồ O2-CO2: Tỷ lệ thông khí/tưới máu được xác định ở

mỗi điểm có thể dự tính sự thay đổi của oxy và CO2 trong phếnang 51.3 Diễn biến của thể tích cặn chức năng (CRF) và thể tích đóng 61.4 Độ bão hòa oxy của bệnh nhân ở tư thế nằm theo tuổi 83.1 Phân bố trung bình PSI theo các mức độ OAA/S của nhóm I 803.2 Phân bố trung bình PSI theo các mức độ OAA/S của nhóm II

803.3 Tương quan giữa PSI và Cp 813.4 Tương quan giữa PSI và Ce 823.5 Chênh lệch nhịp thở theo thời gian so với thời điểm T0 863.6 Chênh lệch độ bão hòa oxy trong máu mao mạch (SpO2) theo

thời gian so với thời điểm T0 873.7 Chênh lệch nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (EtCO2) theo thời

gian so với thời điểm T0 893.8 Chênh lệch mạch theo giời gian so với thời điểm T0 903.9 Chênh lệch huyết áp động mạch tâm thu theo thời gian so với

thời điểm T0 913.10 Chênh lệch huyết áp động mạch tâm trương theo thời gian so

với thời điểm T0 923.11 Chênh lệch huyết áp động mạch trung bình theo thời gian so

với thời điểm T0 933.12 Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên 973.13 Đánh giá sự hài lòng của người bệnh 97

Hình Tên hình Trang

1.1 Thể tích cặn chức năng (CRF) giảm đi, giảm giãn nở của lồng

ngực, làm tăng co rút của nhu mô phổi trong quá trình gây mê là

do làm tăng co rút của nhu mô phổi (phần bên phải) là do giảm

giãn nở của lồng ngực 7

1.2 Cấu trúc của đốt sống 10

1.3 Ống sống cắt dọc 10

2.1 Các thành phần chính của máy SEDLine 46

2.2 Máy theo dõi NIHON KODEN 47

2.3 Máy TCI 47

2.4 Bộ dụng cụ nghiên cứu 48

2.5 Thang điểm hình đồng dạng VAS 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạn chế rủi ro và biến chứng khi gây mê hồi sức cho bệnh nhân cao tuổiđang là vấn đề thời sự vì trong thực tế số người bệnh cao tuổi phải phẫu thuậtngày càng gia tăng Gây mê kinh điển là gây mê toàn thân có đặt nội khí quảnđáp ứng được hầu hết các phẫu thuật kèm theo nó là nhiều biến chứng vềthông khí đặc biệt là đặt ống nội khí quản khó, thông khí nhân tạo dễ gây rabiến chứng về phổi Gây mê NKQ phải sử dụng giãn cơ nên nguy cơ tồn dưthuốc giãn cơ sau mổ, phải dùng thuốc giảm đau trung ương dòng họ morphintoàn thân dẫn đến tỉnh chậm, phản xạ ho yếu, nguy cơ xẹp phổi cao, xẹp phổi

là biến chứng nặng sau mổ, phải thở máy làm tăng tỷ lệ tử vong Tất cả điềunày dẫn đến làm chậm quá trình hồi phục của bệnh nhân

Giảm đau sau mổ kinh điển là sử dụng nhiều opioid Nhưng ngày nayngười ta chứng minh có nhiều tác dụng không mong muốn của phương phápnày vì gây suy hô hấp, gây nghiện Chính vì vậy gây mê đa phương thức rađời Gây tê vùng trung ương (TTS+NMC) được áp dụng phổ biến, là mộtphương pháp vô cảm đơn giản mang lại hiệu quả cao, thời gian khởi phátnhanh Tuy nhiên, nhược điểm của nó là hạn chế về thời gian khi dùng liềuđơn nên không đáp ứng được các phẫu thuật có thời gian dài Kỹ thuật gây têtủy sống kết hợp đặt catheter giảm đau ngoài màng cứng đã khắc phục đượcnhược điểm này của gây tê tủy sống đơn thuần vì có thể thêm thuốc ngoàimàng cứng kéo dài được giảm đau đáp ứng được phẫu thuật kéo dài Tuynhiên phương pháp này cũng không cắt đứt được hoàn toàn được phản xạ đautạng Gây TTS kết hợp giảm đau NMC cho mổ tiêu hóa trong nước và nướcngoài còn ít nên chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này

Kỹ thuật giảm đau đa phương thức kết hợp với an thần TCI propofol vừa

đủ dưới hướng dẫn của điện não số hóa qua chỉ số PSI là kỹ thuật có thể đảmbảo cho bệnh nhân an thần đúng mức, đủ liều, hạn chế được việc đặt nội khí

quản và sử dụng giãn cơ Nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu nào trên thếgiới và ở Việt Nam tiến hành phương pháp gây tê tủy sống phối hợp ngoàimàng cứng truyền giảm đau liên tục kết hợp với an thần bằng TCI propofol cókiểm soát nồng độ đích dưới hướng dẫn của điện não số hóa thông qua chỉ sốPSI cho phẫu thuật bụng dưới ở bệnh nhân cao tuổi.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với ba mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%- sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật mở bụng dưới ở người cao tuổi.

2 Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số hóa PSI.

3 Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức

1.1.1 Thế nào là người cao tuổi

Cuộc sống về kinh tế ngày càng đi lên cùng với sự phát triển như vũbão của khoa học kỹ thuật nói chung và y học nói riêng khiến tuổi thọ trungbình của người dân tăng lên không ngừng Ở Pháp hiện nay, có gần sáu triệurưỡi người 70 tuổi, 2,1 triệu người trên 80 tuổi và khoảng 400.000 người sốnghơn 90 tuổi Những người lớn hơn 65 tuổi chiếm 12,6% Ở Việt Nam tuổi thọtrung bình từ 66,6 tuổi năm 1999 đã là 72,2 tuổi năm 2005 và dự kiến sẽ là 75tuổi vào năm 2020 Hầu hết các nước phát triền đều quy định người cao tuổi

là người trên 65 tuổi Tuy Liên hợp quốc chưa có tiêu chuẩn chung cho cácnước nhưng cũng chấp nhận người cao tuổi là trên 60 tuổi Pháp lệnh ngườicao tuổi Việt Nam cũng quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên [13]

1.1.2 Những thay đổi ở hệ thần kinh

Hệ thần kinh là cơ quan đích của gây mê [143] Về đại thể, kích thướcnão người cao tuổi giảm, trọng lượng não trung bình giảm 18% ở người 80tuổi so với người 30 tuổi Giảm tỷ lệ chất xám cũng như chỉ số sọ não [213]

Về vi thể, số lượng tế bào thần kinh và số lượng synap bị giảm đi đáng kể ở

nhiều vùng khác nhau (vỏ chẩm, đồi thị trước hồi hải mã, nhân lục) Về

phương diện sinh hóa, nồng độ chất truyền đạt thần kinh (neurotransmitters)tại chỗ, số lượng hay hoạt động của phần lớn các thụ cảm (receptor) đều giảm

Xu hướng giảm tổng thể về số lượng cũng như hiệu quả dẫn truyền thần kinhtương đương với việc tăng nồng độ các enzym ở mô, như là

monoamin oxydase làm bất hoạt một số chất dẫn truyền thần kinh Sự thayđổi này giường như rất rõ ở tủy sống Tuy nhiên mối liên quan giữa sự thayđổi của hệ thần kinh và giảm nhu cầu thuốc mê cần phải tiếp tục nghiên cứuthêm Suy giảm trí nhớ chiếm 10% số bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% số bệnhnhân trên 80 tuổi [144] [168] Xuất hiện tình trạng lú lẫn Tuy nhiên cần phânbiệt những tình trạng suy giảm trí nhớ với tình trạng lú lẫn (có thể phục hồiđược nếu do thiếu oxy, nhiễm trùng, đau, rối loạn hoặc ức chế chuyển hóa gâyra) Môi trường lạ lẫm ở bệnh viện có thể là tác nhân thúc đẩy việc lú lẫn củabệnh nhân cao tuổi.

Người cao tuổi có ngư ỡng đau tăng vì vậy mà nhu cầu sử dụng thuốcgiảm đau opioid và an thần ít hơn người trẻ Tuy nhiên họ cũng dễ bị ức chếtri giác và hô hấp hơn

Trong thực tế, cần phải giảm liều thuốc gây mê như thiopental haythuốc mê bay hơi nhóm halogen ở người cao tuổi

Người cao tuổi giảm đáp ứng khát khi giảm thể tích dịch ngoại bào và tăng độ thẩm thấu huyết tương, vì vậy giảm nhạy cảm với tình trạng thiếu dịch

1.1.3 Những thay đổi ở chức năng hô hấp

Ở người cao tuổi bình thường, tất cả các chỉ số hô hấp có thể đo đượcđều suy giảm dần Ba cơ chế làm thay đổi thông khí phổi là: giảm mạnh chứcnăng thông khí của cơ quan hô hấp do giảm trương lực cơ hô hấp [62], sựcăng cứng của lồng ngực (vôi hóa các khớp xương sườn, hẹp các khe sống vàbiến dạng các đốt sống) làm copliance của lồng ngực giảm và thay đổi tínhđàn hồi đặc trưng của phổi Sự thay đổi thông khí là nguyên nhân của việcgiảm tất cả thế tích có thể huy động được và lưu lượng khí hít thở, trong khi

đó thể tích cặn tăng lên

Biểu đồ 1.1 Thể tích phổi theo tuổi [158]

Giảm tính đàn hồi của phổi dẫn tới làm tăng compliance [thay đổi thểtích theo thay đổi áp suất] của phổi, mất sự nâng đỡ của phế nang và đườngdẫn khí nhỏ so với trẻ [77] dẫn tới giảm thông khí trong khi dung tích sốngvẫn bình thường Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc tăngthể tích đóng [53] (closing volume) Ở những người cao tuổi, phế quản nhỏ cóthể đóng trong khi thông khí vẫn bình thường Đây là những nguyên nhânchính dẫn đến mất cân bằng phân số thông khí-tưới máu [206] và thể tíchkhuyết tán phế nang [72] Nó đóng góp chính vào gia tăng chênh lệch phân ápoxy giữa phế nang và động mạch ở người cao tuổi (A-a)

Bình thường Giảm

Tăng

Biểu đồ 1.2 Biểu đồ O 2 - CO 2 : Tỷ lệ thông khí/tưới máu được xác định ở mỗi điểm có thể dự tính sự thay đổi của oxy và CO 2 trong phế nang [158].

Cấu trúc của phế nang cũng bị thay đổi theo tuổi Tổng diện tích bề mặtphế nang giảm và có sự thay đổi của mao mạch Cả hai điều này giảm khảnăng khuếch tán khí phế nang và làm gia tăng chênh lệch A-a Đây là hìnhảnh lâm sàng giống với bệnh phổi mạn tính gây tắc nghẽn thể nhẹ [COPD] làtăng thể tích cặn và dung tích cặn chức năng.

ưu thán (hypercapnie) kém [156],[158]

CRF: Cân bằng giũa giãn và co rút của cơ quan hô hấp

↓ sức giãn của lồng ngực

sức co rút của nhu mô phổi

CRF khi gây mê

Hình 1.1 Thể tích cặn chức năng (CRF) giảm đi, giảm giãn nở của lồng ngực, làm tăng co rút của nhu mô phổi trong quá trình gây mê là do làm tăng co rút của nhu mô phổi (phần bên phải) là do giảm giãn nở của lồng ngực [200]

Giảm dịch nhày [161] và các phản xạ ho, nuốt [205] có thể kéo theo rốiloạn về thông khí Nguy cơ ngừng thở sau mổ, sặc sau mổ tăng lên Nhưngđiều này có thể liên quan đến sự thay đổi về dược lực học của thuốc gây mênhiều hơn so với việc nhạy cảm của trung tâm hô hấp

Tóm lại những thay đổi của hệ thống hô hấp gắn liền với sinh lí củangười cao tuổi và có thể không được phát hiện ở giai đoạn trước mổ Nhưng

nó có thể xuất hiện trong giai đoạn sau mổ hoặc khi bệnh nhân có căng thẳng,hay khi xuất hiện sự tăng đột ngột về nhu cầu sử dụng oxy [205] Có nhiềuphương pháp can thiệp để chống lại sự bất thường này: Đề phòng thiếu oxy(thở oxy trước mổ một cách hệ thống, liệu pháp oxy sau mổ, gây mê nông khithở tự nhiên ở tư thế nghiêng), tránh mệt mỏi về cơ hô hấp (chỉ định rộng rãi

thở máy) Bảo vệ đường hô hấp (rút ống NKQ khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn),phòng chống sự đáp ứng với thiếu oxy và ưu thán (sử dụng thuốc gây mê tácdụng ngắn, thăm dò và theo dõi giãn cơ), lí liệu pháp về hô hấp.

Biểu đồ 1.4 Độ bão hòa oxy của bệnh nhân ở tư thế nằm theo tuổi [13] 1.1.4 Những thay đổi ở chức năng tim mạch

Bình thường chức năng tim mạch ở người cao tuổi biến đổi khôngngừng: giảm co giãn mạch, giảm số lượng tế bào cơ tim, giảm đáp ứng vớikích thích bằng Beta-adrenergic, phì đại thất và giảm số lượng tế bào dẫntruyền cơ tim [134] Giảm trương lực thất gắn liền với phì đại cơ tim làm lưulượng tim rất phụ thuộc vào tuần hoàn trở về Khi nghỉ ngơi biến đổi lâm sàngnày biểu hiện bằng việc tăng huyết áp Nhưng dấu hiệu chủ yếu của hệ thốngtim mạch của người cao tuổi là sự khó thích ứng với những tình huống căngthẳng (tập thể dục, run v.v…) Với người cao tuổi tiêu thụ oxy tối đa thấp hơn

so vởi người trẻ [163] và phân số tống máu cũng như tần số tim tăng ít hơnkhi gắng sức Song song với những thay đổi trên là tỷ lệ mắc bệnh tim mạchcũng tăng dần theo tuổi Tuổi trên 75 được coi như một yếu tố dự đoán cónguy cơ tai biến về bệnh tim mạch (tử vong, nhồi máu cơ tim, suy tim) trong

giai đoạn trước mổ ngoài tim Bệnh xơ vữa động mạch hay gặp ở người caotuổi nhưng thường không có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng hoặc khó khai thácqua tiền sử ở một số bệnh nhân (sa sút trí tuệ, nghe kém hoặc khó khăn trongdiễn tả về câu từ) Việc hỏi bệnh trong những trường hợp này không giúpđược kết luận mà cần phải tiến hành thăm khám không xâm nhập rộng rãi hơn(xạ hình, siêu âm tim) Tình trạng vôi hóa các van rất dễ xảy ra ở người caotuổi [160] và phải được thăm khám bằng siêu âm Những rối loạn dẫn truyền

và nhịp rất thường gặp [84] Một nghiên cứu trên 24h ở những người không

có triệu chứng đã cho thấy rằng 88% những người trên 60 tuổi có biểu hiệnngoại tâm thu và 80% có rối loạn nhịp thất [123]

Trong giai đoạn phẫu thuật không có dự trữ tim vậy nên bác sĩ gây mêphải tiên lượng và điều trị sớm các giai đoạn hạ huyết áp (theo dõi chặt chẽhuyết áp động mạch, tránh chậm làm đầy tim, chấp nhận huyết áp cao vừaphải) Lưu lượng tim phụ thuộc rất nhiều vào lượng máu trở về tim do đó cầnđảm bảo thể tích trong lòng mạch bình thường Đây một trong những mụctiêu ưu tiên khi gây mê ở người cao tuổi Cuối cùng, vai trò lên huyết độngcủa thuốc gây mê có tác dụng ngắn (propofol, desflurane, sevoflurane) chophép kiểm soát huyết áp tốt hơn trong những tình huống huyết động không ổnđịnh

1.1.5 Những thay đổi ở chức năng thận

Mạch máu thận, lọc ở cầu thận và chức năng các ống lượn bị biến đổi ởngười cao tuổi [154]; ví dụ: lưu lượng lọc cầu thận tụt 50% ở 80 tuổi so với ở

độ tuổi 20

Người cao tuổi có khả năng mắc tất cả loại suy thận cấp bởi vì - giốngnhư các cơ quan khác - chức năng thận thích ứng kém với tình trạng căngthẳng [133] Việc giảm tưới máu thận và thiếu hụt thể tích tuần hoàn rấtthường gặp trong giai đoạn phẫu thuật

1.1.6 Những biến đổi ở cột sống, hệ thống dây chằng và dịch não tủy

1.1.6.1 Cột sống

- Ở người cao tuổi cột sống bị thối hĩa dần theo thời gian Thối hĩacột sống là tổn thương mạn tính dạng thối hĩa của các thân đốt sống và đĩađệm nằm giữa các đốt sống cùng các dây chằng cột sống Nếu để lâu khơngđược chú ý điều trị cĩ thể để lại các biến chứng đáng tiếc như đau, yếu, tê bì

tứ chi, teo cơ, đi lại khĩ khăn hoặc liệt các chi khơng vận động được

Đoạn cột sống hay bị thối hĩa nhất là cột sống cổ và cột sống thắt lưng

- là những vùng linh hoạt nhất của cột sống, nhưng hay phải chịu tải trọng vàphải hoạt động nhiều nhất Đĩa đệm nằm giữa hai thân đốt sống bị tổn thươngđầu tiên Từ độ tuổi ngồi 30, đĩa đệm bắt đầu bị thối hĩa, nhân nhày sẽ bịmất nước, vịng sợi bao quanh nhân nhày bị rách, đĩa đệm bị thốt vị, xẹpxuống, cĩ thể thốt vị ra phía sau thân đốt sống, gây chèn ép thần kinh, tùyđoạn nào bị chèn ép mà cĩ những triệu chứng khác nhau Mâm đốt sống bị

xơ, rìa mâm sống mọc ra các gai xương Cơ cạnh cột sống cũng bị co cứng,dây chằng cạnh cột sống cũng bị co kéo quá mức, làm cho cột sống bị biếndạng, thường bị vẹo về một phía Những người bị béo phì, đái tháo đường,suy giáp, cường cận giáp, gút cũng dễ mắc thối hĩa cột sống sớm

Các đốt sống cĩ thể bị xẹp xuống, vơi hĩa Quá trình thối hĩa cĩ thểlàm một số đốt sống dính vào nhau gây rất khĩ khăn trong việc xác định kheđốt sống và khi tiến hành chọc kim tủy sống và kim ngồi màng cứng

L4 Dây chằng vàng

L5 L5 Khoang ngoài màng cứng

S1 Khoang nội tủy Thân đốt sống C1 Khe xương cùng

Hình 1.2 Cấu trúc của đốt sống [24] Hình 1.3 Ống sống cắt dọc [24]

1.1.6.2 Các hệ thống dây chằng

Dây chằng trên gai: bám vào tất cả các gai sau Dây chằng liên gai: nối tất cả các gai sau với nhau, các bệnh nhân cao tuổi thì dây chằng liên gai trở nên dày và dai, làm khó khăn khi chọc kim Tuohy Ở người cao tuổi các dây chằng vàng bị xơ hóa, dày lên gây khó khăn khi chọc tủy sống và ngoài màng

cứng 1.1.6.3 Dịch não tủy

90% dịch não tủy được sản xuất từ các đám mạch mạc ở các não thất,khoảng 10% là từ tổ chức não Đây là môi trường dung môi mà các thuốc têkhuếch tán vào trong khoang tủy sống và khoang ngoài màng cứng Ở ngườicao tuổi lượng dịch não tủy cũng giảm nên cũng làm chậm quá trình khuếchtán của thuốc tê

1.1.7 Xương và da

Các khớp ở người cao tuổi rất kém [55] Khi gây mê toàn thân có nguy

cơ gãy khớp và các biến chứng giãn hoặc trật khớp Da rất dễ bị tổn thương và

có nguy cơ bị hoại tử do tì, chèn ép Ở phòng mổ việc chăm sóc cần phải cẩnthận hơn (nới vùng tì đè, không cố định chặt) để phòng chống các biến chứng

1.1.8 Một số ảnh hưởng khác

- Điều nhiệt: Điều nhiệt bị rối loạn gây nguy cơ hạ thân nhiệt Rét runsau mổ làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim Điều này rất nguy hiểm ở bệnh nhân cóbệnh mạch vành

- Nội tiết: Kém dung nạp glucose Tỷ lệ đái tháo đường tăng đến 25% ở

độ tuổi 80

- Dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng kém

- Hệ huyết học và miễn dịch : tăng đông máu và huyết khối tĩnh mạch sâu

1.1.9 Ảnh hưởng về dược lý của các loại thuốc ở người cao tuổi

Tổng quát: Những người cao tuổi cần một lượng thuốc mê ít hơn người trẻ tuổi [182] Nhận xét này nói lên mối liên quan giữa tuổi và dược lực học và dược động học của những loại thuốc mê ở người cao tuổi.

Tác nhân Dược động học Tác dụng lâm sàng Khuyến cáo lâm

sàng

Thuốc mê - Giảm thể tích phân bố - Giảm MAC - Giảm MAC vàbốc hơi - Giảm tỷ lệ phân bố - Khởi phát chậm thể tích hít vào

- Giảm chức năng gan - Nồng độ phế nang tăng 6% cho 10 năm

- Những thay đổi về hô hấp - Phục hồi chậm tuổi

Bacbiturat - Giảm thể tích phân bố - Tăng nồng độ trong máu

- Giảm bài tiết - Phục hồi kéo dài

- Giảm độ thanh thải

Propofol - Giảm độ thanh thải - Tăng nồng độ trong máu - Giảm liều tiêm

- Phục hồi kéo dài nhanh (bolus) và

liều truyền 40%-50%

Etomidate - Giảm thể tích phân bố - Tăng nồng độ trong máu - Giảm liều tiêm

Ketamin - Giảm độ thanh thải - Tác dụng lâm sàng kéo dài - Giảm liều

benzodiaz - Giảm độ thanh thải - Tăng tác dụng dược lý - Dùng liều thấpepines - Giảm chức năng gan - Tác dụng lâm sàng kéo lúc ban đầu

- Giảm thể tích phân bố dài

- Thời gian khởi phát kéodài

Opioids - Không thay đổi trừ - Khởi phát chậm - Giảm liều tiêm

giảm độ thanh thải với - Đáp ứng lâm sàng nổi bật nhanh (bolus) vàmorphin và - Phục hồi kéo dài liều truyền 50%remifentanyl

- Giảm gắn protein vớimepiridin

1.1.9.2 Thải trừ thuốc

Chức năng của gan và thận cũng thay đổi ở người cao tuổi Lưu lượngmáu gan giảm [211] và đóng vai trò quan trọng trong việc kéo dài thời gianbán hủy của một số thuốc có tỉ lệ phần trăm thải loại qua gan như etomidat[37] Mặt khác chuyển hóa ở pha I bị thay đổi [97] trong khi chuyển hóa ởpha II thì không thay đổi Độ thanh thải của midazolam (bị thủy phân) giảmtrong khi đồng phân kết hợp (propofol, morphine, naloxone) không thay đổitheo tuổi Điều lí thú là tuổi không làm thay đổi độ thanh thải củaflunitrazépam hay của fentanyl [186], là thuốc được chuyển hóa ở pha I Thực

tế, có một số yếu tố môi trường (hút thuốc hoặc bệnh mạn tính) giải thích vìsao dấu hiệu lâm sàng không phải lúc nào cũng đúng với cơ chế dược độnghọc trong y văn [61] Sự thay đổi chức năng thận ở người cao tuổi giải thíchphần nào tác dụng kéo dài của morphin [78] hay của pancuronium [85]

1.2 Phương pháp gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng dưới

1.2.1 Kỹ thuật chỉ dùng một kim

Năm 1937, Soresi [191] đã mô tả lần đầu tiên về kỹ thuật này Ông đãdùng một kim duy nhất gây tê NMC, sau đó đẩy tiếp vào khoang dưới nhện đểgây tê TS

1.2.2 Kỹ thuật kim luồn qua kim

Tiên hành chọc kim NMC trước, sau đó luồn một kim tủy sống dài hơnkim NMC vào khoang dưới nhện, bơm thuốc tê để GTTS, sau đó rút kim tủysống ra rồi luồn catheter vào khoang NMC Ngày nay kỹ thuật này được ápdụng nhiều

1.2.3 Kỹ thuật dùng hai kim khác nhau

Dùng kim tủy sống chọc GTTS sau đó rút kim ra, chọc kim NMC cùng một khe liên đốt hoặc qua khe liên đốt trên hoặc dưới một đốt sống

1.2.4 Kỹ thuật dùng kim kết hợp

Eldor và Chaimisky mô tả loại kim gây tê kết hợp TS-NMC bằng cách gắn rãnh để luồn kim tủy sống chạy dọc theo kim Tuohy cho tới tận đầu kim

1.2.5 Kỹ thuật luồn hai catheter

Có thể đặt cả hai catheter vào khoang dưới nhện và khoang NMC qua kỹthuật hai kim kết hợp hoặc một kim

1.2.6 Ưu điểm kỹ thuật gây tê kết hợp TS-NMC

- Kết hợp ưu điểm của cả GTTS (thời gian chờ ngắn, tác dụng vô cảm mạnh) với ưu điểm của gây tê NMC (giảm đau kéo dài)

- Có thể khắc phục được trường hợp GTTS không đủ vô cảm để mổ

- Đáp ứng yêu cầu giảm đau kéo dài qua đặt catheter vào khoang NMC

để giảm đau sau mổ, giảm đau cho sản khoa

- Hạn chế các tác dụng phụ của cả hai kỹ thuật GTTS và gây tê NMC

1.2.7 Tác dụng của hỗn hợp bupivacain – sufentanil trong khoang ngoài màng cứng

Sau khi tiêm sufentanil vào khoang NMC, thuốc gắn vào các ổ cảm thụđặc hiệu làm giảm đau, một phần nhỏ thuốc ngấm vào khoang dưới nhện theodịch não tủy lên não gây ra các biến chứng suy hô hấp, buồn nôn và nôn xuấthiện muộn [50] Các thuốc tan nhiều trong mỡ (fentanyl, sufentanil…) khi vàokhoang NMC dễ ngấm vào các tĩnh mạch NMC đi vào tuần hoàn chung sau

đó lên não gây ra ức chế hô hấp sớm

Các thuốc họ morphin tan trong mỡ gồm fentanyl, sufentanil, có hệ sốtan trong mỡ cao hơn nhiều so với morphin Thuốc có hệ số hòa tan trong mỡcàng cao (ví dụ sufentanil lớn hơn fentanyl) thì tỷ lệ liều lượng giữa NMC vàliều toàn thể (tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da) càng cao Morphin và các thuốctan nhiều trong mỡ (fentanyl, sufentanil, alfentanil) khác nhau cả về dượcđộng học (gắn với tổ chức mỡ, hấp thu vào máu) và dược lực học Vớimorphin tác dụng ở tủy và trên tủy là số nhân thì với các thuốc tan trong mỡtác dụng này chỉ là số cộng [48] Sufentanil, fentanyl có thời gian chờ tácdụng ngắn do vận chuyển theo nước não tủy lên não ít nhưng gắn nhanh vàocấu trúc màng lipid của tổ chức thần kinh nên tác dụng giảm đau theo khoanhtủy Do vậy, khác với thuốc hòa tan nhiều trong nước (morphin), sufentanil,fentanyl cho tác dụng giảm đau tốt nhất khi tiêm gần vùng mổ [40]

Thời gian giảm đau của fentanyl vào khoang NMC sau một liều bolus

là 4-6 giờ, do vậy khi giảm đau NMC người ta thường dùng cách truyền liêntục với liều từ 50 – 80 µg/giờ [74]

Giảm đau NMC thường được dùng bupivacain kết hợp với một thuốc

họ morphin Theo Scott [180], kết hơp một thuốc tê và một thuốc họ morphinhòa tan trong mỡ cao với liều nhỏ truyền liên tục vào khoang NMC có thờigian chờ tác dụng ngắn, thời gian giảm đau trung bình, thích hợp với cuộc mổlớn Do vậy sẽ giảm được liều mỗi thuốc, giảm được tác dụng phụ mà vẫn bảođảm chất lượng giảm đau [51]

Theo Logaz [126] giảm đau sau mổ NMC bằng morphin 0,4 mg/giờ kếthợp bupivacain 0,1% tốt hơn là dùng morphin đơn thuần Còn khi so sánhgiữa kết hợp bupivacain với fentanyl và bupivacain đơn thuần các tác giả kháclại cho rằng tác dụng giảm đau nhóm dùng bupivacain kết hợp fentanyl tốthơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần nhưng có tác giả lại cho rằng không có

sự khác nhau giữa hai phương pháp này [89], [151] Tuy nhiên, theo Zetlaout[228] khi kết hợp một liều có mức giảm đau như nhau thì kết hợp fentanyl gây

ít tác dụng phụ hơn

Theo Yearger [214] khi giảm đau bằng gây tê NMC có sử dụng hỗn hợpthuốc tê và thuốc họ morphin thì giảm đau sau mổ thì các biến chứng timmạch và nhiễm trùng đều giảm Ngược lại, theo Ballantyne [42] GTNMC cótác dụng giảm đau tốt hơn đường tĩnh mạch theo phương pháp PCA nhưngcác biến chứng cũng như thời gian nằm viện không khác nhau

Tóm lại, giảm đau NMC phối hợp thuốc tê với một loại dòng họmorphin là phương pháp giảm đau hiệu quả và làm bệnh nhân thoải mái hơnsau mổ so với giảm đau toàn thân Cho phép đề phòng một cách hiệu quả biếnchứng tắc tĩnh mạch sâu, giảm nhẹ các phản ứng thần kinh, nội tiết, chuyểnhóa, làm tăng nhu động ruột

1.3 Các phương pháp đánh giá và kiểm soát độ an thần và độ mê

1.3.1 An thần

1.3.1.1 Định nghĩa an thần

An thần được định nghĩa như là việc sử dụng các phương pháp dùngthuốc hay không dùng thuốc, nhằm đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân trongquá trình phẫu thuật và hồi sức và tạo điều kiện thuận lợi cho các kỹ thuậtđiều trị [225]

Tác dụng của an thần là:

Giảm đau và giảm lo âu;

Giảm đáp ứng giao cảm có hại;

Tạo điều kiện thuận lợi cho việc thích nghi với máy thở và đảm bảo

Theo Hiệp hội gây mê Mỹ, an thần được chia làm bốn mức [196]

- An thần tối thiểu: đáp ứng bình thường với lời nói nhưng chức năngnhận thức và sự phối hợp các động tác có thể bị ảnh hưởng Chức năng tuầnhoàn và hô hấp không ảnh hưởng

- An thần vừa phải hay an thần còn ý thức: có thể đáp ứng với lời nói hoặc kích thích vỗ, chức năng tuần hoàn và hô hấp ổn định

- An thần sâu hay an thần mất ý thức: đáp ứng với kích thích đau mạnh,

có thể phải hỗ trợ về hô hấp Chức năng tuần hoàn ít bị ảnh hưởng

- Mê toàn thể: đáp ứng với kích thích đau mạnh, có thể phải hỗ trợ về

hô hấp Chức năng tuần hoàn có thể bị ảnh hưởng

1.3.1.3 Một số thang điểm đánh giá độ an thần, độ mê trên lâm sàng

- Thang điểm OAA/S (Observer‘s Assessment of Alertness/Sedation) đánh giá độ an thần cho bệnh nhân [64]

Bảng 1.1: Mức độ an thần trên lâm sàng theo thang điểm OAA/S

Đáp ứng nhanh khi Bình thường Bình thường Mở mắt nhìn 5 (tỉnh)

Đáp ứng chậm khi Hơi chậm Hơi thư giãn Sụp mi nhẹ hoặc 4

Đáp ứng khi gọi Nói rời rạc, hoặc Sụp mi rõ trên 1/2

nhiều lần gọi

khi vỗ gọi thể hiểu được

- Các thang điểm an thần cho bệnh nhân tại phòng hồi sức:

Bảng 1.2: Thang điểm an thần Ramsay [169]

Hợp tác có định hướng và yên tĩnh 2phải)

Ngủ, đáp ứng rõ ràng với kích thích mạnh 4

An thần sâu Ngủ, đáp ứng yếu với kích thích mạnh 5

Không có đáp ứ ng với các kích thích 6

Đây là nghiên cứu cổ nhất với lợi thế là nghiên cứu đơn giản và có thể

mô phỏng được tuy nhiên ít chính xác và mang tính chủ quan Nghiên cứu tậptrung vào việc đánh giá trạng thái lâm sàng từ 1 đến 6 Đó là nghiên cứu dễ sử

dụng, nhưng phải được làm lại ít nhất 2 đến 3 lần mỗi ngày.

Bệnh nhân ngủ và không có phản ứng khi hút khí quản

Bệnh nhân tỉnh lại, ho tự nhiên hoặc cần sự dùng máy thở

Bệnh nhân thở chống máy

Bệnh nhân kich động mạnh, khó kiểm soát

Bảng 1.4: Thang điểm an thần của Riker [172]

5 An thần (phản ứng với những yêu cầu bằng lời nói)

6 An thần (không phản ứng với những yêu cầu bằng lời nói)

7 An thần (không phản ứng với những kích thích đau)

Những nghiên cứu của Cohen và của Riker thì mới hơn và cố gắng tínhđến các yếu tố tinh tế hơn nhất là các yếu tố thuộc hành vi Việc thực hiệntrong đời sống hàng ngày cũng không thể thiếu nhưng còn gò bó Hơn nữa, tất

cả các nghiên cứu này đều không tính đủ đến sự đau đớn và các điều kiệnchăm sóc dễ dàng

Bảng 1.5: Thang điểm an thần RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale [187]

- 1 Tỉnh khi ra lệnh, mở mắt tiếp xúc > 10 giây

- 2 Tỉnh ngắn khi ra lệnh nhưng < 10 giây

- 3 Cử động hoặc mở mắt khi tiếp xúc

- 4 Mê sâu, không đáp ứng khi ra lệnh nhưng đáp ứng khi kích thích

- 5 Không đáp ứng với các kích thích

Nghiên cứu này chi tiết, dễ áp dụng trong lâm sàng

- Thang điểm PRST của Evans đánh giá độ mê trên lâm sàng:

Bảng 1.6: Thang điểm PRST của Evans để đánh giá độ mê [81]

Chảy nước mắt, mí mắt nhắm 2

Năm 1984, Evans đưa ra thang điểm PRST để xác định độ mê dựa vào

4 triệu chứng trên lâm sàng là huyết áp tâm thu, tần số tim, vã mồ hôi và chảynước mắt Mỗi triệu chứng được tính 2 điểm Nếu điểm PRST ≥ 3 tức là bệnhnhân có thể đã thức tỉnh hoặc đau và cần phải thêm thuốc mê hoặc giảm đau.Thang điểm này cũng được sử dụng trên lâm sàng song ít chính xác do bị ảnhhưởng nếu bệnh nhân bị mất máu, ưu thán hay dùng thuốc vận mạch

Các thang điểm đánh giá an thần cũng như đánh giá độ mê rất phụthuộc chủ quan của con người Nhằm nâng cao tính chính xác của việc đánhgiá Hay nói chính xác hơn mà các phương tiện máy móc thế hệ mới ra đời,ngày càng hiện đại và kết quả ngày càng khách quan hơn

1.3.1.4 Đánh giá độ mê, độ an thần bằng chỉ số BIS

Mặc dù được xem là cơ quan quan trọng nhất trong cơ thể, hoạt động củanão bộ vẫn chưa được theo dõi, đánh giá nhiều như một số cơ quan khác của

cơ thể như hệ tim mạch, hệ hô hấp, Hơn nữa, ảnh hưởng của các phẫu thuậtđến não vẫn còn là một vấn đề khó xác định Theo dõi não bộ một cách toàndiện có thể tối ưu hóa kết quả trong quá trình phẫu thuật Sớm phát hiện cáctình huống lâm sàng sắp xảy ra có thể cho phép can thiệp kịp thời để giảmthiểu các diễn biến bất lợi

-Hầu hết các thuốc mê (ví dụ như propofol, etomidate, pentobarbital hayhalothan) khi sử dụng nó làm tăng hoạt động của ức chế các thụ thể γ-aminobutyric axit loại A (thụ thể GABAA) gắn ở các kênh ion của não Điềunày nhìn chung là làm giảm hoạt động của điện não, nó càng giảm khi nồng

độ thuốc gây mê càng tăng gây ra hiện tượng gây mê Trừ vai trò của ketamin,xenon và nitrous oxide Ba loại này làm tăng hoạt động các thụ thể khác củanão Ketamin không làm thay đổi giá trị BIS ngay cả khi bệnh nhân đã mất trigiác Khi gây mê tĩnh mạch bằng ketamin với fentanyl còn làm giá trị của BIStăng cao [145]

- Để theo dõi tình trạng của bệnh nhân có mê sâu hay tỉnh, biện pháp tốtnhất phát hiện thức tỉnh của não và cho biết được liều lượng thuốc mê là theodõi hoạt động điện não (EEG) bằng cách đo điện thế ức chế và kích thích sausynap của các tế bào thần kinh sọ não Các điện thế sau synap này tập trung ở

vỏ não và truyền tới vùng trán mặt ngoài hộp sọ Ngoài các điện thế sausynap, các dòng điện ở trong tế bào cũng tạo nên sự hoạt hoá các kênh ion vàđóng góp vào hoạt động của điện não

- Điện não ghi được là do sự chênh lệch điện thế theo thời gian giữa 2điện cực được gắn vào trán - thái dương, nó được so sánh với một điện cựcthứ 3 Ngày nay nhờ công nghệ phát tr iển, các sóng điện não được số hóa racác con số tự nhiên từ 0 đến 100, có chia các mức mê, chỉ số càng thấp thì mêcàng sâu Máy theo dõi độ mê có khả năng sử dụng thông tin của vỏ não từcác tín hiệu điện não và thông tin dưới vỏ não từ các tín hiệu điện cơ của mặt

và phân tách thành 2 loại thông tin này trong máy để có thể giúp phát hiệnnhanh hơn trường hợp bệnh nhân tỉnh lại, đồng thời phát hiện được hình ảnhđiện não bùng phát - dập tắt (burt- suppression) trong quá trình gây mê [85],[87]

Từ năm 1996 Aspect Medical Systems giới thiệu máy đo chỉ số BIS

(A-2000 BIS mornitor) để đo độ mê bằng cách sử dụng phương pháp ghi điệnnão ở thị trường Mỹ Trải qua hàng thập kỷ, các thế hệ máy theo dõi độ mêkhác cũng dựa vào phân tích điện não đã ra đời như: máy phân tích tình trạngbệnh nhân (PSA 4000, của Hospira, Mỹ), Nacotrend® của Thụy sỹ, GE củaPhần Lan, máy theo dõi tình trạng não hay CSI®, và chỉ số AAI (cả hai củaĐan Mạch) [82] Và gần đây là máy theo dõi điện não Entropy (S/5 EntropyModule, Datex-Ohmeda) và máy đo tình trạng bệnh nhân PSI của Masimo

- Chỉ số BIS được tính toán dựa trên sự kết hợp theo thời gian, tần số vàquang phổ của điện não đồ và được số hóa thành các con số tự nhiên từ 100đến 0 Khi gây mê, chỉ số BIS giảm dần từ 100 đến 0 và mất tri giác có xuhướng xảy ra khi giá trị BIS từ 80 - 70 BIS trong khoảng 40 - 60 là mê đủsâu BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá sâu, đó là biểu hiện củabiến đổi của hình ảnh điện não bùng phát - dập tắt BIS = 0 biểu hiện không

có hoạt động điện não

Ưu điểm của BIS là có thể tính đúng liều lượng thuốc mê nhờ đó mà cóthể chủ động cho bệnh nhân tỉnh sớm, tránh được tồn dư thuốc, tránh đượcnhững biến chứng về hô hấp và huyết động trong giai đoạn hồi tỉnh [1].Nhược điểm của chỉ số BIS là chỉ biểu hiện chức năng của vỏ não mà khôngphản ánh trực tiếp của cấu trúc dưới vỏ bao gồm tủy sống (các phản ứng vậnđộng gián tiếp chủ yếu đối với kích thích đau) nên chỉ số BIS kém tin cậy cho

dự đoán đáp ứng với kích thích đau Chỉ số BIS có bị ảnh hưởng điện cơ từcác cơ vùng trán, điện và cơ học từ thiết bị y tế, tình trạng bất thường của điệnnão và một số thuốc mê như ketamin, N2O dẫn đến giá trị của BIS cao khôngchính xác BIS có lợi khi theo dõi an thần sâu, là một công cụ theo dõi anthần Tuy nhiên khi an thần nông ví dụ trong gây tê vùng BIS dường nhưkhông chính xác Sự kết hợp thêm các thuốc làm các dữ liệu thu được bị thayđổi do có sự khác nhau về dược động học và dược lý của thuốc [88]

1.3.1.5 Đánh giá độ mê, độ an thần bằng ENTROPY

- Entropy là kỹ thuật chính xác hơn so với BIS để phát hiện hình ảnhđiện não bùng phát - dập tắt trong theo dõi độ mê Entropy dùng 3 điện cựcdán vào vùng trán đến thái dương để theo dõi điện não và điện cơ, cho 2 chỉ

số là Respond Entropy (RE) hoạt động ở dải tần số 32 - 47 Hz và StateEntropy (SE, tương tự BIS) ở dải tần số 0.8 - 32 Hz RE hoạt động ở dải tần

số cao hơn và bắt nguồn từ cửa sổ thời gian ngắn hơn (2 - 15 giây) và SE hoạtđộng ở dải tần số thấp hơn nên bắt nguồn từ cửa sổ thời gian dài hơn (15 - 60

giây) [39] Vì vậy RE có thể phát hiện nhanh hơn tình trạng tỉnh trong gây

mê, biểu hiện bằng tăng hoạt động điện cơ Khi gây mê, các sóng điện não sẽchuyển sang dạng nhịp chậm SE (0,8 - 32 Hz) và khi bệnh nhân tỉnh sẽ xuấthiện các sóng điện não có tần số cao RE (32 - 47 Hz) và sóng hoạt động củacác cơ vùng mặt [38], [82], [33] Các nghiên cứu cho thấy khi áp dụngEntropy có thể tiết kiệm được thuốc mê [38] giúp bệnh nhân tỉnh sớm

1.3.1.6 Máy đo điện não số hóa PSI.

Hiện nay, có một loại máy theo dõi tín hiệu điện não số hóa phân tíchmới lần đầu tiên được sử dụng tại Việt Nam của hãng Masimo (Mỹ) Dựa vàomáy ta có thể theo dõi được các chỉ số như các sóng điện não (EEG), chỉ sốtrạng thái của bệnh nhân (PSI: Patient State Index), đồ thị xu hướng PSI, dảimật độ quang phổ (DSA)

* Nguyên lý hoạt động

Hoạt động điện của não, được đặc trưng bởi tín hiệu EEG, được điềukhiển chính xác bởi một hệ thống phức hợp giải phẫu thần kinh/hóa thần kinh.Phân tích định lượng dựa trên máy tính đã chứng minh rằng phổ công suấtcủa điện não đồ định lượng (QEEG) có một trạng thái ổn định phụ thuộcthành phần tần số và thông tin tần số EEG này có thể được định rõ trên mộtmiền cơ sở

Một bộ mô tả cảnh báo định lượng của phổ công suất bệnh nhân, nhưcông suất trong một dải tần riêng biệt trên một vùng riêng của da đầu, sẽtương ứng chặt chẽ với dữ liệu tiêu chuẩn Một trạng thái phụ thuộc QEEG làcực kỳ ổn định và có thể lặp lại nếu không có sự thay đổi trong trạng tháibệnh nhân Tuy nhiên, việc áp dụng bất kỳ thuốc nào tác động đến não (ví dụthuốc gây mê) sẽ tạo ra sự xáo trộn trong cân bằng hóa học của não, gây nênthay đổi đặc trưng trong QEEG cả trong và giữa các vùng

Chỉ số trạng thái bệnh nhân (PSI) là một thước đo hiệu quả lâm sàng về gây

mê và an thần PSI được tính toán thông qua một thuật toán riêng qua màn

hình hiển thị điện cực phân giải 4 kênh (EEG) sau khi loại bỏ các nhiễu lặp lại.PSI được sử dụng trong mổ và trong hồi sức để theo dõi an thần Việc tính toáncủa nó được dựa vào công xuất, dải tần thông tin EEG từ các mối quan hệ trước

và sau của não cũng như sự liên kết giữa các vùng não song song Màn hìnhEEG, ban đầu được gọi là PSA4000® cũng là màn hình SEDLine, đây là máy thế

hệ đầu tiên đo chỉ số PSI Hệ thống cung cấp cho bác sĩ lựa chọn lưu trữ và tải

dữ liệu bệnh nhân để sử dụng trong tương lai cũng như theo dõi chức năng não

bộ và đối xứng với màn hình hiển thị DSA (density spectral array)

[76] Sau khi tính toán, kết quả được hiển thị dưới dạng số bao gồm các giá trịtrong khoảng từ 0 - 100, tương ứng với độ an thần tỉnh và độ mê Sau khi sửdụng thuốc mê, chỉ số PSI bắt đầu giảm dần từ 100 - 0 và tri giác cũng giảmtheo các mức của chỉ số PSI An thần tỉnh khi giá trị 70≤ PSI ≤ 80 Chỉ số PSI

25 - 50 là mê vừa đủ sâu đảm bảo cho phẫu thuật Chỉ số PSI < 25 là mê sâu.Chỉ số PSI < 10 thì triệt tiêu toàn bộ EEG

Bảng hướng dẫn cho PSI dạng số trong gây mê toàn bộ

Trạng thái tỉnh hoàn toàn

Trạng thái an thần tỉnh

Trạng thái mê vừa đủ cho gây

mê toàn bộ

Trạng thái mê sâu

Triệt tiêu toàn bộ EEGQua so sánh chỉ số PSI và chỉ số BIS người ta thấy rằng PSI phát hiệnthức tỉnh nhạy hơn (0,95 ± 0,04) so với BIS (0,79 ± 0,04) Hơn nữa giá trị PSI

ít bị ảnh hưởng do sử dụng dao điện trong mổ (16%) hơn BIS (65%)