HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAINE TĂNG TRỌNG LIỀU THẤP docx

HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAINE TĂNG TRỌNG LIỀU THẤP Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng Bupivacaine đơn thuần liều thấp và Bupivacaine phối hợp với

HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAINE TĂNG

TRỌNG LIỀU THẤP

Tóm tắt

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng Bupivacaine đơn

thuần liều thấp và Bupivacaine phối hợp với Fentanyl liều thấp để mổ nội soi cắt đốt U xơ tuyến tiền liệt

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

có nhóm chứng 110 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đốt U xơ tuyến tiền liệt vô cảm bằng gây tê tủy sống được chia thành 2 nhóm: Nhóm B gồm 55 bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng 7mg Bupivacaine 0,5%, nhóm BF gồm

55 bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng 5mg Bupivacaine 0,5% phối hợp với 20 mcg Fentanyl Bệnh nhân được gây tê tủy sống tại khe liên đốt L4-L5

ở tư thế nằm nghiêng Bệnh nhân được xác định mức tê, mức độ phong bế vận động, thời gian tê, thời gian phục hồi vận động, tỷ lệ các tai biến chính

do phẫu thuật như hội chứng chảy máu, hội chứng tái hấp thu nước, các tác

dụng không mong muốn như tụt huyết áp, lạnh run, buồn nôn, nôn, ngứa , lượng dịch truyền, Ephedrine sử dụng Nhịp tim, huyết áp, SpO2 được theo dõi mỗi 3 phút

Kết quả: Hội chứng chảy máu xảy ra ở 2 bệnh nhân (1,80%), không

có trường hợp nào có hội chứng tái hấp thu nước Tất cả các bệnh nhân có

kết quả tê tốt Ở nhóm B đa số bệnh nhân đạt được mức tê T10, nhóm BF đa

số ở mức T12; thời gian tê nhóm B là 121,00 ± 21,59 phút, nhóm BF: 137,27 ± 15,92 phút (p=0,045); mức độ liệt vận động: nhóm B đa số có liệt vận động trong đó 67,27% liệt hoàn toàn hai chân, nhóm BF tỷ lệ liệt vận động ít hơn và tỷ lệ bệnh nhân liệt hoàn toàn hai chân là 41,82% (p=0,003);

Tỷ lệ tụt huyết áp xảy ra với tỷ lệ 3,64% ở cả hai nhóm, không có trường hợp nào bị suy hô hấp, các tác dụng không mong muốn khác đều ít xảy ra

Kết luận: Liều 7mg Bupivacaine 0,5% tăng trọng đơn thuần và 5mg

Bupivacaine 0,5% tăng trọng phối hợp với 20 mcg Fentanyl trong gây tê tủy sống để mổ nội soi cắt đốt U xơ tuyến tiền liệt đều cho kết quả tốt, giảm tỷ lệ tai biến và tác dụng không mong muốn

Abstract

Purpose: To evaluate the effect of low – dose hyperbaric Bupivacaine

and low-dose Bupivacaine-Fentanyl spinal anesthesia for transurethral prostatectomy

Methods: Prospective study, randomized controlled clinical trial 110

patients undergoing TURP with spinal anesthesia were randomically divided into 2 groups The first group received 7 mg hyperbaric Bupivacaine 0,5% and the second one received 5mg hyperbaric Bupivacaine 0,5% combined with 20 mcg Fentanyl Drugs were administered at the L4 – L5 interspace with the patient in the lateral position The patients were determined about sensory block level, degree of motor block, duration of sensory, motor block Rate of irrigating fluid absorption (TURP syndrome), hypovolemia were assessed.Adverse effects such as hypotension, shivering, pruritus, nausea, vomiting, volume of intravenous infusion, dose of Ephedrine were recorded Rate of heart, blood pressure, SpO2 were monitored every 3 minutes

Results: There were 2 cases of hypovolemia in both groups (1,80%),

adsorption of irrigating fluid didn’t happen The sensory block was adequate for surgery in all patients The sensory block level was higher in group B but

duration of sensory block were shorter (p=0,045) The mean level of motor block was higher and the duration of motor block was longer in group B (p=0,003) The rate of hypotesion and shivering were 3,64% in both groups

No patient experienced respiratory depression in any groups The other effects were low in both groups

side-Conclusion: Dose 7mg hyperbaric Bupivacaine 0,5% and 5 mg

hyperbaric Bupivacaine 0,5% combined with 20 mcg Fentanyl in spinal anesthesia for TURP were adequate, decreased rate of complications and side-effects

MỞ ĐẦU

U xơ tuyến tiền liệt (UXTTL) còn gọi là bướu lành tuyến tiền liệt hay phì đại tuyến tiền liệt lành tính Tại bệnh viện Bình Dân UXTTL đứng hàng thứ hai chỉ sau sỏi đường tiết niệu (9) Ở Việt Nam hiện nay tần suất bệnh UXTTL tăng so với trước

Điều trị UXTTL chủ yếu là ngoại khoa, trong các phương pháp ngoại khoa, cắt đốt nội soi (CĐNS) qua đường niệu đạo được ưa chuộng Phương pháp vô cảm để phẫu thuật nội soi cắt đốt UXTTL có nhiều, trong đó gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm thường được áp dụng nhất Để hạn

chế được những rối loạn huyết động, những ảnh hưởng đến chức năng hô hấp cần phải giới hạn mức phong bế tủy sống Một trong những cách để giới hạn mức phong bế tủy sống là giảm liều thuốc tê

Tại Việt Nam, trong GTTS để mổ nội soi cắt đốt UXTTL liều Bupivacaine sử dụng còn khá cao và chưa thống nhất, đồng thời việc nghiên cứu hổn hợp Bupivacaine và Fentanyl chưa có hệ thống Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu dùng Bupivacaine đơn thuần và hổn hợp Bupivacaine-Fentanyl liều thấp để GTTS trong mổ nội soi cắt đốt UXTTL Chúng tôi hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ đem lại một số kinh nghiệm thực tế lâm sàng

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống bằng Bupivacaine tăng trọng liều thấp để mổ nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt

Mục tiêu chuyên biệt

- Xác định liều lượng của các thuốc dùng trong gây tê tủy sống để mổ nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt

-Xác định hiệu quả phong bế cảm giác và vận động của GTTS bằng Bupivacaine đơn thuần liều thấp và hổn hợp Bupivacaine - Fentanyl liều thấp

-Xác định các tai biến trong và sau mổ, “khả năng giảm thiểu” tác dụng không mong muốn của phương pháp GTTS liều thấp trên bệnh nhân lớn tuổi cắt đốt nội soi UXTTL

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt tại bệnh viện Bình Dân có ASA 1,2,3 trong khoảng thời gian từ tháng 4 đến tháng 7 năm 2006, được vô cảm bằng gây tê tủy sống

Chúng tôi đã thực hiện trên 110 bệnh nhân và được chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm 1 (Nhóm M): Dùng 7 mg Marcaine 0,5% tăng trọng

+ Nhóm 2 (Nhóm M-F): Dùng 5mg Marcaine 0,5% tăng trọng phối hợp với 20 mcg Fentanyl

Lập đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18-20 G, sử dụng dịch tinh thể

để bù lại lượng dịch đã mất do nhịn ăn uống và để cho thuốc đường tĩnh mạch

Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ

Thuốc gây mê, hồi sức cấp cứu (Ephedrine, Atropine,Epinephrine, Diprivan, dãn cơ, an thần, giảm đau ), máy gây mê, hệ thống cung cấp O2 Dụng cụ đặt nội khí quản, máy dùng để theo dõi bệnh nhân gồm các bộ phận: đo huyết áp tự động, nhịp tim, điện tim, SpO2

Dụng cụ gây tê đựng trong hộp vô khuẩn

Kỹ thuật gây tê tủy sống

Bệnh nhân nằm nghiêng với tư thế cong lưng tôm, vị trí chọc dò là khoảng thắt lưng L4-L5 Sau khi gây tê xong, bệnh nhân được nằm ở tư thế phụ khoa để mổ và thở oxy qua mũi 3 lit/phút

Thu thập số liệu

Trước bơm thuốc tê

Bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu sinh tồn mạch, SpO2, huyết áp, điện tâm đồ (DII)

Sau bơm thuốc tê

Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 3 phút cho đến khi kết thúc phẫu thuật và mỗi 15 phút sau mổ cho đến khi chuyển trại

để ghi nhận tình trạng tụt huyết áp, giảm SpO2 Tụt huyếp áp khi huyết áp tâm thu giảm # 30% trị số ban đầu hoặc dưới 90 mmHg

- Đánh giá mức tê, thời gian tê, mức độ liệt vận động theo thang điểm Bromage, thời gian liệt vận động

- Ghi nhận các tác dụng phụ như tụt huyết áp, ngứa, buồn nôn, lạnh run , tỷ lệ bệnh nhân bị mất máu nhiều trong và sau mổ, hội chứng tái hấp thu nước, số lượng dịch truyền và éphédrine tiêu thụ để nâng huyết áp ổn định huyết động

- Đánh giá kết quả tê

Bệnh nhân không chịu đựng được, phải gây mê

Tất cả bệnh nhân trong các nhóm sử dụng liều lượng thuốc khác nhau được so sánh về tuổi, ASA, tỉ lệ bệnh nhân có tụt huyết áp, thay đổi nhịp thở, giảm SpO2, thời gian phẫu thuật, thời gian bắt đầu tê, thời gian tê, mức

tê, độ liệt vận động, thời gian liệt vận động, tác dụng phụ

Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 13.0 để xử lý số liệu, kiểm định thống kê và giá trị P<0,05 được xem là có giá trị thống kê

KẾT QUẢ

Chúng tôi đã tiến hành gây tê tủy sống cho 110 bệnh nhân để phẫu thuật nội soi cắt đốt UXTTL được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, kết quả như sau:

Các tai biến và tác dụng không mong muốn

Bảng 2: Tai biến và tác dụng không mong muốn:

STT Tai

biến

Số lượng

Tổng cộng

Trung

bình

Tổng cộng

Tổng cộng

Thời gian tê và thời gian liệt

Bảng 7: Thời gian tê và thời gian liệt

M

Nhóm M-F

(Phút)

Thay đổi nhịp tim qua các thời điểm

Nhịp

tim

Biểu đồ 3.7: Thay đổi nhịp tim

Tác dụng không mong muốn

Bảng 8: Tác dụng không mong muốn

Tác dụng phụ

Nhóm

M

Nhóm M-F

Tổng cộng

Tụt huyết áp

4 (7,27%)

2 (3,64%)

6 (5,45%)

Lạnh run

2 (3,64%)

2 (3,64%)

4 (3,64%)

Tác dụng phụ

khác

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

Lượng dịch truyền và Ephedrine

Bảng 9: Lượng dịch truyền

M M-F cộng

Dưới 500ml

Dịch

truyền

Trên 500ml

Không dùng

Dưới 10mg

Ephdrine

Trên 10mg

BÀN LUẬN

Trong gây tê vùng, cần phải xác định mức tê tối thiểu cho mỗi loại phẫu thuật Khi mức tê cao sẽ kèm theo rối loạn huyết động nhiều, liệt vận

động nhiều (liệt cao và kéo dài)(11) Khi liệt từ cơ bụng trở xuống làm ảnh hưởng đến cơ hô hấp phụ, thường làm bệnh nhân lo sợ vì cảm giác khó thở, nhất là những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh hô hấp kèm theo cần sử dụng cơ

hô hấp phụ, làm tăng tai biến và tác dụng không mong muốn Theo nhiều nghiên cứu, Bupivacaine hyperbare nồng độ 0,5% tiêm ở khoảng thắt lưng L2-3 hoặc L3-4 thể tích 1,5 ml, 2 ml, 3 ml (7,5 mg, 10mg, 15 mg)(5(7) ở tư thế nằm nghiêng thì mức phong bế cảm giác được xác định tương ứng là T10, T8, T7

Hiện nay trong khi mổ nội soi cắt đốt UXTTL, hầu hết các bác sỹ phẫu thuật đều giữ cho áp lực ở bàng quang thấp để phòng hội chứng tái hấp thu nước, mặt khác do sự cải thiện về kỹ thuật và máy móc nên thời gian phẫu thuật đã được rút ngắn đi nhiều Vì vậy bác sỹ gây mê hồi sức cần phải thay đổi liều lượng và thể tích thuốc tê để đạt mức vô cảm cho phù hợp Theo Beers(1), mức tê cần thiết đạt được phù hợp để mổ nội soi cắt đốt UXTTL là L1

Trong nghiên cứu của Guinard JP(7), khi sử dụng liều Bupivacaine 6mg để gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt đốt UXTTL thì tỷ lệ thất bại phải chuyển qua gây mê là 0,72% Như vậy liều Bupivacaine 7mg dùng trong nghiên cứu của chúng tôi có thể là hợp lý

Để đạt được mức tê thấp phù hợp, giảm mức độ và thời gian liệt vận động cần phải giảm liều thuốc tê Việc phối hợp Fentanyl với Bupivacaine cho phép giảm liều thuốc(8) Thuốc nhóm Morphinique thêm vào dung dịch thuốc tê trong giới hạn an toàn được khuyến cáo đối với Fentanyl là 10 – 20

mg(10) Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều 5mg Bupivacaine phối hợp với

20 mcg Fentanyl nằm trong khuyến cáo của nhiều tác giả(8,10) Cho nên kết quả có được có thể áp dụng trong thực tế lâm sàng

Bệnh nhân của chúng tôi có tuổi trung bình là 71,07± 7,94 tuổi, thấp nhất là 54 tuổi, cao nhất là 86 tuổi Vì bệnh UXTTL thường gặp ở người lớn tuổi, tần suất bệnh càng cao khi tuổi càng lớn Vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả thu được như vậy là lẻ đương nhiên Đồng thời vì lớn tuổi nên bệnh nhân thường trong bệnh cảnh đa bệnh lý, các bệnh phối hợp thường gặp là cao huyết áp (44,55%), thiếu máu cơ tim (30,00%) Chính những bệnh

lý kèm theo này làm tăng tỷ lệ tai biến trong và sau mổ Tuy nhiên do gây tê tủy sống với liều Bupivacaine thấp, thời gian phẫu thuật rút ngắn (43,15 ± 19,33 phút), áp lực trong bàng quang thấp nên tỷ lệ các tai biến và tác dụng không mong muốn do phẫu thuật cũng như do gây tê tủy sống đều giảm

So sánh sự kết hợp bupivacaine và fentanyl với bupivacaine đơn thuần chúng tôi nhận thấy như sau:

Về tuổi và xếp loại ASA của bệnh nhân trong nghiên cứu tương đối đồng nhất không có sự khác biệt giữa hai nhóm

Về hiệu quả tê: tất cả bệnh nhân đều có kết quả tê tốt đủ để phẫu thuật, không có trường hợp nào cần phải cho thêm thuốc giảm đau

Theo Boucher và cộng sự(4) thì Fentanyl không làm thay đổi bản chất

ức chế tủy sống khi gây tê tủy sống với Procaine.Theo Ben-David và cộng

sự(2) thì Fetanyl phối hợp với Bupivacaine không làm ảnh hưởng đến mức tê nhưng làm tăng cường việc ức chế cảm giác và kéo dài thời gian tê Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BF liều Bupivacaine thấp hơn nhưng thời gian tê dài hơn và mức tê thấp hơn (Đa số đạt T12); mức độ liệt vận động nhiều hơn và thời gian liệt vận động kéo dài hơn trong nhóm sử dụng bupivacaine liều 7mg (Nhóm B)

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, sự thay đổi nhịp tim ở các thời điểm khác nhau của hai nhóm tương tự nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Không có bệnh nhân nào bị giảm nhịp tim

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 bệnh nhân (5,45%) bị tụt huyết

áp, trong đó có 2 bệnh nhân tụt huyết áp do mất máu nhiều trong mổ Tỷ lệ

hạ huyết áp ở hai nhóm là giống nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê Biboulet P(3) chứng minh rằng khi gây tê tủy sống với liều Bupivacaine 5mg ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn có nguy cơ xảy ra tụt huyết áp Kết quả của chúng tôi, tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm dùng liều Bupivacaine 5mg là 3,64% Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hoa(9), tỷ lệ tụt huyết áp khi gây tê tủy sống với liều Bupivacaine 4 mg là 3,3% Như vậy tỷ lệ tụt huyết áp khi dùng liều 4 mg và 5 mg tương tự nhau

Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng việc thêm Fentanyl vào Bupivacaine liều thấp làm giảm tỷ lệ lạnh run trong gây tê tủy sống ở bệnh nhân lớn tuổi(6) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ lạnh run

ở hai nhóm nghiên cứu là 3,64%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Các tác dụng không mong muốn khác đều không xảy ra ở cả hai nhóm

Lượng dịch truyền và Ephedrine sử dụng là tương tự nhau giữa hai nhóm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

KẾT LUẬN

Khi gây tê tủy sống với liều Bupivacaine 0,5% tăng trọng 7mg đơn thuần và Bupivacaine 0,5% tăng trọng 5mg có pha thêm 20 mcg Fentanyl

đều đạt kết quả tốt, giảm tác dụng không mong muốn thích hợp cho phẫu thuật nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt Đặc biệt với liều Bupivacaine 5mg

có pha thêm 20 mcg Fentanyl thì kết quả tê tốt, mức tê hợp lý, thời gian tê kéo dài, mức độ liệt vận động ít, thời gian liệt vận động ngắn, huyết động tương đối ổn định, tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ thấp, tác dụng không mong muốn ít xảy ra