một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp

MỘT SỐ BỆNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG THAI NGHÉN LÊ THỊ THANH VÂN...  Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng chính của một số bệnh nhiễm trùng có ảnh hưởng

MỘT SỐ BỆNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GẶP

TRONG THAI NGHÉN

LÊ THỊ THANH VÂN

Mục tiêu

Sau khi học xong, học viên có khả năng:

 Liệt kê được các tác nhân nhiễm khuẩn có nguy cơ ảnh hưởng đến mẹ và thai nhi

 Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng chính của một số bệnh nhiễm trùng có ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ và thai nhi

 Hướng điều trị

Những ảnh hưởng nhiễm khuẩn cho sản phụ và thai nhi

 Dị dạng thai nhi chết thai thai chậm phát triển hay suy

thai trong tử cung

 Thai bị suy sẽ gây ra các hiện tượng:

 Chế tiết adrenaline

 Chế tiết corticoid từ tuyến thượng thận

 Giải phóng phân xu vào nước ối

 Chế tiết prostaglandin do màng rau bị tổn thương, có thể gây

chuyển dạ

TAI BIẾN NHIỄM KHUẨN

 Ba tháng đầu: Thai bệnh lý , xẩy thai

 Ba tháng giữa:Thai chết lưu, Xảy thai muộn, Nhiễm khuẩn rau thai, phần phụ thai

 Ba tháng cuối: NK thai trong TC, gây thai bệnh lý, Đẻ non, Thai lưu, Viêm gan

Triệu chứng và chẩn đoán nhiễm

khuẩn trong thời gian có thai

 Dấu hiệu NK không rõ ràng, bị che dấu bởi triệu chứng thứ phát, biến chứng

 Triệu chứng toàn thân:

 Sốt: > 38º C,

 <36 ºC, theo dõi như sốt

 Dấu hiệu nhiễm khuẩn, tình huống gợi ý như dọa sẩy thai, dọa đẻ non,

ra máu âm đạo, cơn co tử cung, nghi ngờ rỉ ối, ối vỡ non, bất thường nhịp tim thai (đặc biệt nhịp tim thai chậm).

Triệu chứng tại chỗ:

 Nhiễm khuẩn tại CTC, ÂĐ

 Lấy bệnh phẩm ÂĐ, CTC, niệu đạo nhận định những tổn

thương tại bộ phận sinh dục

Triệu chứng thai nhi

 NK sơ sinh, đặc biệt sớm khó chẩn đoán

 Thai chậm phát triển trong tử cung

 Suy thai, thai lưu,

 Đẻ non.30-50% đẻ non là do nhiễm

khuẩn

 Thai dị dạng

 Sự lây truyền sơ sinh có thể xẩy ra trong TC, CD, sau sinh

 NK sau sinh rất đáng sợ, thường do vi khuẩn kháng thuốc

điều trị khó khăn, diễn biến nhanh, nhất là trẻ non tháng

Nhiễm khuẩn sơ sinh

Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: 3 ngày đầu sau đẻ

 Nhẹ: lừ đừ, bỏ bú, nôn, nhiệt độ dao động, vàng da sớm, nổi mẩn da, đỏ sẫm, thở nhanh, bụng chướng

 Nặng: Thể trạng xấu, da tái xám, huyết động kém RLĐH nhiệt, thở nhanh, ngưng thở, thở rên Vàng

da sớm, xuất huyết, nổi mẩn tăng kích thích

Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn: 4-5 sau đẻ

- Nhiễm khuẩn huyết nặng

- Nhiễm khuẩn tại chỗ: hô hấp, tiết niệu, xương khớp,

NK da, viêm ruột hoại tử, nhiễm khuẩn rốn, viêm kết mạc mắt, viêm màng não

Một số mần bệnh gây nhiễm khuẩn cho thai nhi và trẻ sơ sinh

 Trong tử cung NK qua rau: Rubella, Cytomegalovirus, giang mai, toxoplasmosis, sốt rét , HIV, Viêm gan B Viêm màng ối kết hợp với vỡ ối hay chưa vỡ ối

 Trong khi đẻ NK do đường máu rau- thai , hay ngược dòng do vỡ ối, viêm màng rau; Lậu cầu, hespes, HPV Chlammydia , Liên cầu tan huyết nhóm B , HIV

 Nhiễm khuẩn ngoài đường sinh dục: Tụ cầu vàng, E coli, các loại vi khuẩn khác

 Nhiễm khuẩn sau khi sinh,truyền từ mẹ : Tụ cầu,

virus từ nhân viên y tế, phục vụ, dụng cụ qua đường

hô hấp và catheter.

Xét nghiệm cận lâm sàng

 Công thức máu, công thức bạch cầu, CRP, cấy máu

 Xét nghiệm cận lâm sàng tìm vi khuẩn tại các vị trí:

 Các lỗ tự nhiên: mồn, họng, tai, hậu môn

 Dịch dạ dày, phân, nước tiểu, dịch não tuỷ

 Tổn thương da

 Nước ối, máu rốn

 Bánh rau: Đỡ rau và lấy một mảnh rau vô khuẩn

 Sản dịch ( lấy ở ÂĐ khi mở mỏ vịt )

 Gan của thai nhi đã chết

 Một vài mần bệnh cần chú ý: toxoplasmose, nấm, vi rut,

ricketsies

 Xét nghiệm huyết thanh: có thể chẩn đoán ở giai đoạn cấp tính do rubeol, Toxoplasmose

Viêm ruột thừa và thai nghén: Đại cương

 Bệnh cấp cứu, chẩn đoán khó

 Tỷ lệ 1/1000-2000

 Biến chứng nặng nề, tử vong cao nếu có VFMRT 30%

Yếu tố nguy cơ

 6 tháng đầu thai

 Sức đề kháng giảm, mạch máu nhiều – lan tràn

 Thay đổi vị trí , triệu chứng lâm sàng

VRT và TN:

Triệu chứng chẩn đoán

 Sốt , nhiễm khuẩn toàn thân

 Đau bụng , Marburney+, TC cơn co

 RLTH

 Sản khoa

 XN: CTM, CRP, Siêu âm ổ bụng và thai, XQ

 Phân biệt : xảy thai, đẻ non , VPP, Viêm đường tiết niệu , viêm tụy cấp

Hướng xử trí

 Xử trí sớm, nhầm phải cắt RT, đề phòng đẻ non, Kháng sinh liều cao

 Phẫu thuật: Mở bụng, nội soi , cắt ruột thừa , dẫn lưu, rửa bụng, không chạm tử cung

 Sản khoa : xảy thai, đẻ non, thai lưu , mổ lấy thai

 Kháng sinh

Điều trị dọa đẻ non

Giảm co bóp tử cung: thuốc giảm co bóp cơ trơn, cắt cơn co tử cung, thuốc nội tiết.

 + Beta hướng giao cảm ( β – Mimetic): có tác dụng trực tiếp lên β receptors (β2)làm giãn cơ tử cung và mạch máu Ritodrine, salbutamol truyền tĩnh mạch, ngậm dưới lưỡi

 + Anti oxytocin

 Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường là yếu tố quan trọng hàng đầu trong ức chế chuyển dạ ( thành công

50% )

Viêm đường tiết niệu

 Tỷ lệ 5-10%

 Viêm đường tiết niệu không có triệu chứng

 Viêm bàng quang cấp

 Viêm thận bể thận

KSĐ

 Kết quả nhiễm khuẩn tiết niệu: bạch cầu > 50000/ml, số vi khuẩn ≥1000000/ml

Viêm bàng quang cấp

 Hay gặp

 Chẩn đoán khó ở phụ nữ có thai, đái khó do TC

chèn ép, đái buốt do viêm nấm ÂĐ Cấy nước tiểu cho phép chẩn đoán chính xác

 Điều trị kháng sinh Amoxicillin 500 mg uống 3

lần.ngày trong 3 ngày Nếu không kết quả, tái

phát phải cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ để

điều trị kháng sinh

 Điều trị dự phòng tái phát bằng kháng sinh uống

1 lần lúc đi ngủ trong suốt thai kỳ còn lại và 2

tuần sau đẻ (trimethoprim /sulfamethoxazol

160/800mg, hoặc amoxicillin 200mg)

Viêm thận bể thận

 Hình thái nặng

 Tỷ lệ 1-2% tăng lên 30% nếu có TS

 Thường 1 bên (phải) Tổn thương chủ yếu ở bể thận, mà cũng có thể cả nhu mô thận

 Mần bệnh thường là do E.Coli (90%), Klebsiella Pneumonil, Enterobacter, Proteus

Triệu chứng cơ năng

 Bệnh xuất hiện đột ngột

 Sốt cao 39-40C, có cơn rét run, rùng mình, sốt

liên tục có thể hạ nhiệt độ xuống tới 34C tiên

lượng rất xấu

 Đau đầu chóng mặt, buồn nôn

 Đau vùng thắt lưng, cơn đau dọc theo niệu quản, thường đau một bên, đôi khi cả 2 bên

 Dấu hiệu viêm bàng quang: đái rắt, đái buốt, đái

ra máu.

Triệu chứng thực thể

 Choáng nếu bệnh nặng, nhiễm trùng, nhiễm độc

 Điểm bể thận hay điểm niệu quản giữa điểm niệu quản dưới đau, vùng sườn lưng ấn rất đau

 Cơn co tử cung có thể có

 Thăm ÂĐ CTC bình thường,

 Không điển hình chỉ có sốt cao, dao động, đau âm

ỉ vùng sườn lưng, khám không có gì rõ ràng chỉ

được chẩn đoán khi thầy thuốc nghĩ tới, thăm

khám cẩn thận, và xét nghiệm nước tiểu.

Triệu chứng cận lâm sàng

 Xét nghiệm nước tiểu: que thử, soi kính hiển vi và cấy nước tiểu Que thử cho thấy có bạch cầu (10 000-50 000 BC/ml), nitrit y bạch cầu kết khối, đôi khi có hồng cầu, VK> 100 000

 SÂ thai và thận

 Chụp XQ:UIV

 Chức năng thận

Điều trị

 Nằm viện theo thận , phổi

 Hồi sức chống choáng, nhiễm trùng nhiễm độc

 Kháng sinh tối thiểu 3 tuần

 XN nước tiểu trước và sau ĐT 48h, trong đẻ để ĐT sơ sinh

 Phẫu thuật dẫn lưu thận

Giang Mai và Thai nghén

 xoắn khuẩn Treponema pallindum, qua được rau thai và gây tổn thương các tạng của thai từ tuần 16

 Bệnh truyền qua đường tình dục

 Từ mẹ qua con qua bánh rau

 Lây truyền qua vết xước, sây sát ở da

 Dấu hiệu lâm sàng qua các giai đoạn

 Giai đoạn I: tổn thương nhỏ ở bộ phận sinh dục

( săng giang mai) thường bỏ qua Những vết loét thường không gây đau và kèm theo hạch Tự khỏi,

để lại sẹo sau 3-6 tuần.

 Giai đoạn II: xuất hiện các ban giang mai lan tỏa

toàn thân, 2-12 tuần sau khi có những vết loét

 Giai đoạn III: Tổn thương các phủ tạng tạo thành gôm giang mai

Cận lâm sàng

 Tìm vi khuẩn: lấy bệnh phẩm tại chancre giang mai , mụn phỏng

 Sau khi nhiễm khuẩn 6-8 tuần sẽ xuất hiện kháng thể

trong máu VDRL, RPR: kháng thể không đặc hiệu, bất

đồng xoắn khuẩn, kháng nguyên đặc hiệu xoắn khuẩn, TPHA: Phản ứng ngưng kết hồng cầu , Cố định xoắn khuẩn (Nelson) đắt tiền và phức tạp

Giang mai bẩm sinh: Ngay sau khi sinh

 Trẻ non tháng hay nhẹ cân

 Phù thai rau

 Gan lách to (50% các trường hợp)

 Thiếu máu do tan huyết

 Loét da, pempigut giang mai

 Tử vong 50% các trường hợp, mặc dù được điều trị tích cực

Giang mai bẩm sinh sớm

 3-8 tháng sau đẻ

 Nhiều nốt mụn nước, chứa dịch và vi khuẩn Có thể bong

da toàn thân hoặc ở lòng bàn tay bàn chân

 Viêm xoang mũi làm biến dạng sống mũi ( mũi tẹt) Mủ

xanh lẫn máu ở mũi Hầu họng bị tổn thương, tiếng khóc

khàn khàn

 Nổi hạch toàn thân (50%), đặc hiệu hạch ở mỏn ròng rọc

 Gan to, lách to.

 Viêm xương thường trong vòng 3 tháng đầu có thể khỏi

nếu điều trị tốt

 XN máu: thiếu máu

 XN dịch não tủy: bạch cầu >100 /ml, tăng protein

 Phản ứng huyết thanh giang mai IgG có thể từ mẹ và giảm dần sau sinh Ngược lại IgM do cơ thể trẻ tiết ra vẫn tồn tại.

Giang mai giai đoạn muộn

 Phản ứng huyết thanh dương tính

 Bộ 3 Hutchinson: Răng kiểu Hutchinson, viêm giác mạc, điếc do tổn thương thần kinh VIII

 Tổn thương xương thường có ở 50% trẻ bị giang mai bẩm sinh

Điều trị : sản phụ

 Penicillin G 2,4 triệu liều duy nhất tiêm bắp

 Biclinocillin 1 triệu đv/ngày 15 ngày, 2 đợt

Đợt 1 càng sớm càng tốt Đợt 2: cuối tháng thứ 6 của thai kỳ

có tác dụng diệt xoắn khuẩn nếu đã sang thai nhi

 Erythromycin 500mg 4 viên/ngày trong 20 ngày nếu dị

ứng với penicillin

 Điều trị chồng

 XN hiệu giá kháng thể

Điều trị giang mai bẩm sinh

 - Penicillin G 50000 đv quốc tế /kg /ngày 2 lần 10y- 15 ngày đợt hai sau 1 tháng

 không triệu chứng, nhưng huyết thanh (+), dịch não

tủy bình thường: Penicillin G 50000 triệu /kg tiêm 1 liều duy nhất

 Trẻ của thai phụ giang mai điều trị erythromycin phải được điều trị như giang mai bẩm sinh

Bệnh lậu và thai nghén

 Cầu khuẩn (Neisseria gonorrhea) hình hạt cà phê ở trong hay ngoài tế bào và bắt màu Gram dương.

 Viêm nhiễm đường sinh dục dưới, tiểu khung,

ap-xe vòi trứng, tắc vòi trứng gây vô sinh, đau bụng

 Tổn thương sinh dục và tiết niệu viêm khớp, viêm

da, viêm cân cơ, nhiễm khuẩn máu, viêm màng

não, viêm nội tâm mạc do lậu cầu

 gây sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, viêm màng ối (OVN,OVS), nhiễm trùng hậu sản

 Thường kèm theo nhiễm Chlamydia và trichomonas

 Vêm kết mạc cấp cho sơ sinh ngay sau đẻ,

 Nhiễm khuẩn lậu cho trẻ sơ sinh, Viêm kết mạc sau sinh 2-3 ngày, mắt của trẻ bị xung huyết, sưng

mọng, kết mạc cương tụ, mủ mi trên lẫn mi dưới,

mủ vàng trắng, làm giảm thị lực và dẫn đến mù

Điều trị

 Do độc với thai nên nhiều loại kháng sinh không được sử dụng: nhóm Tetracyclin và nhóm Quinolon Spectomycin có thể dùng được nhưng phải thận trọng, chống chỉ định khi

Điều trị : Trẻ sơ sinh

 Ngay sau đẻ phải nhỏ mắt thuốc mỡ tetracycline 1% hay

mỡ Erythromycin 0,5%

 Nếu trẻ có biểu hiện viêm kết mạc do lậu thì phải điều trị :

- Rửa mắt bằng nước muối sinh lý nhiều lần trong ngày

- Ceftriazon 25- 50mg/kg tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch liều duy nhất Liều tối đa không quá 150mg

- Nếu trẻ không có triệu chứng lâm sàng, nhưng mẹ bị lậu thì cũng dùng liều như trên

- Nếu trẻ bị viêm khớp nhiễm khuẩn máu, viêm màng não

+ Ceftriazon 25-50mg/kg tiêm bắp hay tĩnh mạch hàng ngày

cứ 12h/lần

+ Viêm màng não thì thời gian điều trị là 14 ngày, các bệnh khác điều trị trong 7 ngày

Viêm gan và thai nghén

 Chẩn đoán xác định: định lượng KT khángA KN HBs và KTkháng HBc

 PCA

 Hội chứng tiền hoàng đản không có

 Vàng da thường vừa phải

 Ngứa là triệu chứng hay gặp

 Dấu hiệu sinh học thường không đặc hiệu

Tiên lượng

 Chẩn đoán phân biệt: Tắc mật trong thai nghén

 Viêm gan kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu

Tiên lượng cho mẹ

 Phụ thuộc vào diễn biến bệnh và chức năng của gan

 Tiến triển xấu, nguy cơ tử vong mẹ khi chảy máu sau đẻ và hôn

mê gan.

 Tiên lượng cho thai nghén

 Viêm gan trong những tháng đầu có thể gây ra thai chết lưu, xảy thai.

 Đối với virus nhóm B : nếu HBs dương tính thì có thể lây cho con vào lúc chuyển dạ và sau khi đẻ Trẻ sơ sinh mang mầm bệnh như người lớn và cũng có khả năng truyền bệnh cho người khác.

Điều trị

 Thể mãn tính: nghỉ ngơi tuyệt đối.

 Thể nặng: hồi sức tích cực, chỉ định mổ lấy thai sau khi bệnh nhân ổn định.

 Phòng bệnh cho trẻ: tiêm globulin miễn dịch đặc hiệu cho trẻ sơ sinh.

 Tiêm huyết thanh cho trẻ ngay sau sinh ở những bà mẹ có HBs dương tính Sẽ tiêm nhắc lại sau một năm.

 Nguy cơ cho trẻ sơ sinh.

 Sự lan truyền từ mẹ sang con là chắc chắn

 Lây truyền vào tuần thứ 15 - 28

 Lây truyền trong chuyển dạ khi mà thai nhi

đi qua đường sinh dục và lây qua sữa mẹ.