TÌM HIỂU một số BỆNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG gặp TRÊN BỆNH NHÂN LƠXÊMI NGƯỜI lớn điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

Bệnh nhân mắc Lơxêmi thường có những bất thường trong cơchế miễn dịch bảo vệ cơ thể, quá trình sinh máu bình thường của cơ thể bịmất đi, thay vào đó là sự tăng sinh và tích lũy các

BẠCH NGUYỄN TRÀ MY

T×M HIÓU MéT Sè BÖNH NHIÔM KHUÈN TH¦êNG

GÆP TR£N BÖNH NH¢N L¥X£MI NG¦êI LíN §IÒU TRÞ

NéI TRó T¹I BÖNH VIÖN BÖNH NHIÖT §íI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS TS Nguyễn Văn Kính

2. TS Đoàn Thu Trà

SIADH : Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, hội

chứng tiết hormone ADH không thích hợp

AST : Aspartat transaminase

ALT : Alanin transaminase

ELISA : Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, kỹ thuật miễn dịch

enzyme

PCR : Polymerase Chain Reaction, phản ứng khuếch đại chuỗi gen

CT : Computed tomography, chụp cắt lớp vi tính

MRI : Magnetic resonance imaging, chụp cộng hưởng từ

BMI : Body Mass Index, chỉ số khối của cơ thể

NKH : Nhiễm khuẩn huyết

NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn là một trong những biến chứng thường gặp nhất ở nhữngbệnh nhân mắc bệnh cơ quan tạo máu, đặc biệt ở những bệnh nhân mắcLơxêmi [51] Bệnh nhân mắc Lơxêmi thường có những bất thường trong cơchế miễn dịch bảo vệ cơ thể, quá trình sinh máu bình thường của cơ thể bịmất đi, thay vào đó là sự tăng sinh và tích lũy các tế bào non - ác tính (blast)trong tủy xương và máu ngoại vi Tế bào ác tính nhanh chóng lấn át và ức chếquá trình sinh sản và biệt hóa của các tế bào tạo máu bình thường tại tủyxương, sẽ gây ra những rôi loạn trầm trọng toàn cơ thể, đặc biệt trong đókhông thể không nhắc đến các bệnh nhiễm khuẩn Bệnh nhân mắc Lơxêmivốn đã có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn cao hơn người không mắcLơxêmi, các bệnh nhiễm trùng cũng là nguyên nhân tử vong chính ở bệnhnhân Lơxêmi [13], [14], [15], [16]

Các nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh nhân Lơxêmi là nhiễm khuẩnhuyết, viêm phổi, viêm màng não, Hơn nữa Việt Nam là một nước nhiệt đớigió mùa, có mô hình bệnh tật chủ yếu là các bệnh truyền nhiễm, khiễn cho cácbệnh nhân mắc Lơxêmi càng dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn Cùng với sự giatăng của tình trạng kháng kháng sinh, các nhiễm khuẩn xảy ra trên các bệnhnhân này thường do các vi khuẩn đề kháng kháng sinh gây nên, từ đó làm choviệc điều trị ngày càng gặp khó kkhan Môi trường điều trị ở mỗi bệnh việnkhác nhau, mô hình vi khuẩn ở mỗi giai đoạn cũng có sự khác nhau Việc dựđoán đúng nguyên nhân nhiễm trùng giúp các bác sỹ điều trị điều trị đưa raquyết định sớm liệu pháp điều trị kháng sinh cho bệnh nhân

Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (NHTƯ) hàng năm có nhiềubệnh nhân Lơxêmi mắc các nhiễm khuẩn khác nhau với các mức độ nặng -nhẹ khác nhau, có khá nhiều bệnh nhân Lơxêmi vào viện trong tình trạng

nhiễm trùng nặng nề, tỉ lệ tử vong cao Hiện nay ở Việt Nam có rất ít nghiêncứu về các căn nguyên gây nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân Lơxêmingười lớn Các câu hỏi đặt ra rằng: Bệnh nhân Lơxêmi người lớn thường cóthể mắc các nhiễm khuẩn gì khác, biểu hiện như thế nào, các căn nguyên gâynhiễm khuẩn ở bệnh nhân Lơxêmi là gì, Để trả lời các câu hỏi này và đểgiúp cho bác sỹ có thêm thông tin về các biểu hiện bệnh lý nhiễm khuẩn ởbệnh nhân Lơxêmi, các căn nguyên hay gặp từ đó rút ra kinh nghiệm điều trịkháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị trước khi có bằng chứng vi sinh,

chúng tôi mong muốn thực hiện đề tài: "Tìm hiểu một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân Lơxêmi điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương" với các mục tiêu như sau:

1 Xác định một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân Lơxêmi điều trị nội trú tại bệnh viện Nhiệt Đới Trung Ương từ tháng

7 năm 2017 đến tháng 7 năm 2020.

2 Kết quả điều trị và tính nhạy cảm kháng sinh của các loại vi khuẩn phân lập được.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa và phân loại bệnh Lơxêmi

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh bạch cầu (Lơxêmi) là bệnh ác tính của cơ quan tạo máu, đặc trưngbởi sự tăng sinh bất thường của các dòng bạch cầu và các tế bào tiền thântrong máu và tủy xương

Phân loại Lơxêmi đựa trên thời gian sống trung bình và mức độ trưởngthành của tế bào, người ta chia Lơxêmi thành nhóm: Lơxêmi cấp và Lơxêmikinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDH)

- LXMKDH (Chronic Myeloid Leukemia - CML) là bệnh ác tính hệ tạomáu, đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức dòng bạch cầu hạt đã biệt hoá, hậuquả là số lượng bạch cầu hạt tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các lứa tuổi dòngbạch cầu hạt Đây là một trong bốn bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy, baogồm: (1) LXMKDH; (2) Đa hồng cầu tiên phát (Bệnh Vaquez); (3) Lách tosinh tuỷ (Xơ tuỷ vô căn); (4) Tăng tiểu cầu tiên phát Các bệnh tăng sinh tuỷmạn có biểu hiện bệnh lý khác nhau nhưng chúng đều do tổn thương tế bàogốc Trong quá trình bệnh lý, các bệnh trong hội chứng tăng sinh tuỷ có mốiliên quan rất chặt chẽ với nhau, có sự chuyển đổi qua lại và đều có thể kếtthúc bằng một LXM cấp [1]

LXMKDH là một bệnh lý nhiều giai đoạn, thường diễn biến qua ba giaiđoạn [2], [3], [4]

Giai đoạn mạn tính Giai đoạn tăng tốc Giai đoạn LXM cấp

LXM kinh điển hình Những cơn blast LXM cấp thực sự

Sơ đồ 1.1 Các giai đoạn LXMKDH

(1) giai đoạn mạn tính (chronic phase): Đặc trưng của giai đoạn này là có các

triệu chứng của một LXM kinh điểnhình

(2) giai đoạn tăng tốc (acceleratedphase): Đặc trưng là trên nền của

LXM kinh xuất hiện những cơn blast (blastic crisis)

(3) giai đoạn LXM cấp thực sự (overt acute leukemia): Đặc trưng là thể hiện

thành một LXM cấp.

- Lơxêmi cấp là một nhóm bệnh ác tính của hệ tạo máu với đặc trưng chủ yếu

là sự tăng sinh, tích lũy các tế bào non – ác tính của hệ tạo máu (tế bào blast)trong tủy xương và máu ngoại vi Tế bào ác tính lấn át và ức chế quá trìnhsinh sản và biệt hóa của tế bào tạo máu bình thường tại tủy xương LXM cấpđược chia làm 2 nhóm chính gồm: lơxêmi cấp gồm dòng tủy ( AcuteMyelogenous Leukemia - AML) và lơxêmi cấp dòng lympho (AcuteLymphoblastic Leukemia - ALL)

1.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh máu ác tính

1.2.1 Sinh tế bào máu bình thường và bệnh máu ác tính

Các tế bào máu gồm hồng cầu, các loại bạch cầu và tiểu cầu được cơ quantạo máu sinh ra hàng ngày để thực hiện chức năng nuôi dưỡng, bảo vệ cơ thể

Cơ quan tạo máu ở người trưởng thành chủ yếu là tủy xương; ngoài ra hệthống hạch bạch huyết, tuyến ức cùng tham gia vào quá trình tạo máu Cấu

tạo của cơ quan tạo máu là tổ chức tạo máu còn gọi là vi môi trường sinh máu

và tế bào gốc tạo máu

Quá trình sinh tế bào máu là quá trình tăng sinh tức là nhân lên của tếbào gốc kèm theo hiện tượng biệt hóa và trưởng thành để hình thành nên các

tế bào chức năng Các tế bào máu thực hiện chức năng là những tế bào đã biệthóa và trưởng thành thông qua nhiều gian đoạn Mỗi gian đoạn trong quátrình sinh tế bào máu có những sự trưởng thành nhất định, thể hiện bằng cácprotein đặc trưng

Quá trình sinh tế bào máu được kiểm soát chặt chẽ, thông qua cơ chếđiều hòa sinh máu Cơ chế điều hòa sinh máu hết sức phức tạp nhằm đảm bảosinh vừa đủ số lượng tế bào theo yêu cầu của cơ thể Một sự bất thường trongtạo máu do các nguồn gốc khác nhau làm cho tế bào nhân lên quá mức mất sựkiểm soát bình thường của cơ thể hay nhân lên mà không biệt hóa, trưởngthành được đó là hiện tượng ác tính và hậu quả là bệnh máu ác tính

1.2.2 Phân loại Lơxêmi

1.2.2.1 Phân loại Lơxêmi cấp theo FAB

Xếp loại LXM cấp theo FAB đã được sử dụng rộng rãi hơn 3 thập kỷ nay từ năm 1976 dựa trên hình thái và hóa học tế bào Tiêu chuẩn tiên quyết để chẩn đoán LXM cấp theo FAB dựa trên tỷ lệ tế bào non ác tính 30% các tế bào có nhân trong tủy Phương pháp nhuộm hoá học tế bào được sử dụng rộng rãi và là phương pháp giá trị nhất để phân biệt LXM cấp dòng tủy với dòng lympho Đến năm 1986 do sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật miễn dịch, xếp loại FAB được bổ sung thêm các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên sự khác biệt về các kháng nguyên màng tế bào blast Những trường hợp khó phân biệt giữa LXM cấp dòng lympho và LXM cấp dòng tủy cũng như các dưới nhóm của LXM cấp bằng hình thái tế bào và hóa học tế bào thì có thể đánh giá chính xác bằng kiểu hình miễn dịch.

Bảng 1.1 Xếp loại LXM cấp theo F.A.B 1986 có bổ sung phương pháp

miễn dịch [62], [63]

Thể Đặc điểm hình thái học và hóa học tế bào Kháng nguyên màng tế bào

Blast 90% các tế bào có nhân không

Auer, <3% MPO+

Blast 90% các tế bào có nhân không

HLA-DR, CD13, CD33, CD15, M1 thuộc dòng hồng cầu, hiếm thể Auer,

Blast dòng tủy 20% các tế bào có nhân

không thuộc dòng hồng cầu

Thể Đặc điểm hình thái học và hóa học tế bào Kháng nguyên màng tế bào

M7

Tế bào ác tính có đặc điểm của dòng HLA-DR, CD61, CD42,

L1

Tế bào kích thước nhỏ đồng đều, nhân

TdT L2

Tế bào kích thước to nhỏ không đồng

TdT L3

Tế bào kích thước lớn, nguyên sinh

chất nhiều không bào

1.2.2.2 Xếp loại LXM cấp theo tiêu chuẩn của WHO 2001

a Xếp loại LXM cấp dòng tuỷ theo tiêu chuẩn WHO 2001.

Song song với các ứng dụng của xếp loại miễn dịch, các kỹ thuật về ditruyền tế bào và phân tử ngày một phát triển đóng góp những hiểu biết về cơchế bệnh sinh của LXM cấp dòng tủy nói riêng cũng như bệnh máu ác tínhnói chung Từ năm 1995 một dự án xếp loại mới LXM cấp dòng tủy của Tổchức Y tế thế giới (WHO) đã được tiến hành và được công bố vào năm 2001.Xếp loại này không phá bỏ những tiêu chuẩn trong xếp loại FAB mà bổ sungthêm những quan niệm mới Đặc biệt do tính ứng dụng cao trong lâm sàngnên xếp loại LXM cấp dòng tủy theo WHO 2001 được các nước trên thế giới

sử dụng khá rộng rãi Xếp loại WHO 2001 đã phối hợp hình thái tế bào, kiểuhình miễn dịch, di truyền và hình thái lâm sàng để có thể đạt tới một hình ảnhtoàn thể về đặc điểm sinh học cũng như lâm sàng Xếp loại LXM cấp dựa trênbản chất của dòng tế bào non ác tính

Xếp loại LXM cấp dòng tuỷ dựa trên 4 nhóm chính: [60], [61]

• LXM cấp dòng tuỷ có những biến đổi di truyền tái diễn;

• LXM cấp dòng tuỷ có rối loạn đa dòng;

• LXM cấp dòng tuỷ, hội chứng rối loạn sinh tuỷ liên quan tới điều trị

• LXM cấp dòng tuỷ xếp loại tương đồng FAB

b Xếp loại LXM cấp dòng lympho theo tiêu chuẩn WHO 2001

Năm 2001 Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã xếp loại LXM cấp dònglympho bổ sung cho xếp loại FAB Xếp loại WHO nhấn mạnh đến ý nghĩatiên lượng của các tổn thương về tế bào di truyền và tổn thương gen trong LXM cấp LXM cấp dòng lympho được chẩn đoán xác định khi tỷ lệ tếbào non ác tính chiếm ít nhất 20% trên tổng số các tế bào có nhân trong tủyxương và được xếp chung với bệnh lý ác tính dòng lympho

Xếp loại LXM cấp dòng lympho chia thành các dưới nhóm sau: [60]

•LXM cấp dòng lympho và U lympho tế bào tiền thân dòng B;

•LXM cấp dòng lympho và U lympho tế bào tiền thân dòng T;

•U lympho và LXM cấp Burkit

1.3 Tình hình bệnh Lơxêmi và những nhiên cứu về nhiễm trùng ở bệnh nhân LXM tại Việt Nam

Bệnh Lơxêmi được bắt đầu mô tả từ đầu thế kỷ XIX và từ đó đên nay đã

có nhiều nghiên cứu cả nước ngoài và trong nước về bệnh này Bệnh gặp pửmọi lứa tuổi, biểu hiện đa dạng, tỷ lệ mắc cao

Lơxêmi cấp là Nhóm bệnh thường gặp nhất trong các bệnh máu ác tính[10],[11] Ở Việt Nam, LXM cấp chiếm 21% các bệnh máu tại Bệnh việnBạch Mai giai đoạn 1979 – 1984 và chiếm 39,2% giai đoạn 1997- 1999 [10].Tại viện Huyết học – Truyền máu Trung ương giai đoạn 2010 – 2012, LXM cấp

là nhóm bệnh ác tính có tỷ lệ số lượt bệnh nhân vào điều trị cao nhất chiếm41,5% trong các bệnh ác tính, là nhóm bệnh có số ngày điều trị trung bình caonhất (20,7 ngày) [12]

Tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, từ năm 1998 đến nay,nhiều tác giả đã nghiên cứu về dấu ấn miễn dịch trong quá trình biệt hóa tếbào máu, từ đó góp phần nâng cao chất lượng xếp loại và tiên lượng bệnhnhân LXM cấp.Về vấn đề điều trị, từ sau năm 1995 các thầy thuốc đã bắt đầuxây dựng và áp dụng phác đồ hóa trị liệu mạnh cho bệnh nhân LXM cấp Đếnnay đã có nhiều công trình công bố về hiệu quả điều trị hóa chất cho nhómbệnh nhân này và là tiền đề để bệnh nhân được ghép tế bào gốc mang lại thờigian sống không bệnh kéo dài cho bệnh nhân Song trong quá trình điều trịbệnh nhân LXM cấp, các tác giả thấy rằng tình trạng nhiễm trùng, các rối loạnđông cầm máu là những nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân LXM cấpđặc biệt sau hóa trị liệu [17],[18],[19].

Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân LXM cấp, tạiViện Huyết học – Truyền máu Trung ương, tình trạng nhiễm trùng đã đượcquan tâm nghiên cứu Trần Việt Hà (2001), Trương Thị Như Ý (2004), vàNguyễn Hà Thanh (2008) đã nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng do giảmBCHTT ở bệnh nhân LXM cấp sau hóa trị liệu tấn công Kết quả cho thấy tỷlệ nhiễm trùng gặp khá cao, lần lượt là: 76,1%; 85% và 85% Trong đó cónhững nhiễm trùng nặng đe dọa mạng sống của bệnh nhân như nhiễm trùnghuyết, shock nhiễm trùng, viêm phổi… Vị trí nhiễm trùng hay gặp nhất lànhiễm trùng miệng họng, nhiễm trùng hô hấp Vi khuẩn hay gặp nhất là vikhuẩn Gram (-) [5],[20],[21]

1.4 Một số yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân LXM cấp

1.4.1 Giảm nặng bạch cầu hạt trung tính

1.4.1.1 Định nghĩa

- Bệnh nhân được coi là giảm BCHTT khi tình trạng khi số lượngbạch cầu trong máu ngoại vi dưới 2 G/l [22]

- Mức độ giảm BCHTT được xếp thành 4 độ như sau:

1.4.1.2 Nguyên nhân gây giảm BCTT

- Do ức chế tủy xương và suy tủy: Ở những BN mắc Lơxêmi, tủy xươngthường bị lấn át bởi tế bào non ác tính nên không thể sản xuất được BCTT.Còn ở những BN suy tủy xương do suy giảm tế bào gốc vạn năng sinh máulàm cho quá trình sản xuất BCTT giảm, làm giảm số lượng BCTT ở máungoại vi [54]

- Do hóa chất: Hóa trị liệu những bệnh ác tính thường đi kèm với nhiềumức độ giảm BCTT, giảm tiểu cầu và làm giảm sự hình thành hồng cầu.Những biến chứng này liên quan đến nhiều mức độ diệt tế bào ở các giai đoạnCFU Sự hồi phục hoàn toàn thường cho thấy không có sự tổn thương ở mức

tế bào gốc vạn năng Sự hồi phục thường tăng lên khi điều trị bằng GM - CSFhoặc G - CSF [51]

1.4.1.3 Ý nghĩa của giảm bạch cầu trung tính

- Nhiễm trùng ở bệnh nhân LXM cấp có liên quan mật thiết đến tìnhtrạng giảm BCHTT, bởi giảm khả năng miễn dịch chính của cơ thể chống lạitác nhân gây bệnh Do đó bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn bởi nhiều loại vikhuẩn, quá trình nhiễm khuẩn xảy ra nhanh chóng và thường không có nhữngtriệu chứng và hội chứng điển hình Một số nghiên cứu trước đây đã chứngminh rằng, sốt xuất hiện ở bệnh nhân giảm BCHTT nếu không được điều trịkịp thời sẽ nhanh chóng dẫn đến tình trạng tử vong, đặc biệt là nhiễm vi

khuẩn Gram (-) [23],[24].

Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng biến chứng nhiễm trùng lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong giai đoạn suy tủy sau hóa trị liệu.Điều này liên quan mật thiết đến giảm số lượng BCHTT Ở bệnh nhân LXMcấp, khi số lượng BCHTT < 500 tế bào/mm3 là yếu tố nguy cơ quan trọngnhất đối với nhiễm trùng Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, khoảng 80%bệnh nhân có BCHTT < 500 tế bào/mm3 sẽ có một giai đoạn sốt, 20% nhữngbệnh nhân có BCHTT< 100 tế bào/mm3 sẽ có nhiễm trùng huyết hoặc tăngnguy cơ nhiễm trùng [25],[26],[27],[28]

Tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng có liênquan mật thiết đến tốc độ và thời gian giảm BCHTT.Thời gian giảm BCHTTcàng dài và tốc độgiảm càng nhanh sẽ có nguy cơ xuất hiện nhiễm trùng càngnhiều Nguy cơ cao nhất nếu BCHTT < 100 tế bào/mm3 trong hơn một tuần[25],[26],[27]

1.4.2 Tổn thương hàng rào da và niêm mạc

- Da và niêm mạc là hàng rào bảo vệ đầu tiên rất quan trọng giúp cơthể chống lại các tác nhân nhiễm trùng cả bên trong và bên ngoài cơ thể Khi

da và niêm mạc bị tổn thương tạo thành cửa ngõ để vi khuẩn xâm nhập vàobên trong cơ thể

- Nguyên nhân dẫn đến tổn thương hàng rào da và niêm mạc trongLXM gồm: do sự xâm nhập của tế bào ác tính, do hậu quả sau hóa trị liệu,tiêm chọc tĩnh mạch nhiều lần hoặc những nhiễm trùng khu trú gây tổnthương da và niêm mạc

- Những vị trí tổn thương trên da và niêm mạc sẽ tạo điều kiện thuận lợicho vi khuẩn cư trú, sinh sôi và xâm nhập vào cơ thể Vị trí tổn thương có thểgợi ý cho việc định hướng vi khuẩn gây bệnh từ đó cho kháng sinh kinh

nghiệm trong khi chờ kết quả xác định chính xác vi khuẩn gây bệnh Theo tácgiả Ramphal (2004), vi khuẩn gây bệnh qua catheter tĩnh mạch thường do vi

khuẩn Gram (+), hay gặp là Streptococcus viridans Tuy nhiên, những bệnh

nhân có giảm BCHTT hoặc đã được dùng kháng sinh phổ rộng trước đó thìnhiễm trùng tại vị trí ống thông tĩnh mạch có thể do nhiều loại vi khuẩn, cóthể gặp vi khuẩn Gram (-) hoặc nấm [29] Bình thường đường tiêu hóa cũngtồn tại các loại vi khuẩn ái khí và kỵ khí Tổn thương niêm mạc đường tiêuhóa có thể dẫn đến nhiễm trùng do các tác nhân gây bệnh khác nhau và đôikhi còn nhiễm trùng do nhiều loại vi khuẩn một lúc Phát hiện vị trí trên niêmmạc đường tiêu hóa có thể giúp dự đoán được loại vi khuẩn gây bệnh từ hiểubiết về vi khuẩn chí tại vùng tổn thương đó và định hướng phương pháp điềutrị thích hợp trước khi có kết quả vi khuẩn học

Trong những năm gần đây những vi khuẩn đường ruột đang trở lênchiếm ưu thế, trong khi một số vi khuẩn đường ruột gây nhiễm khuẩn đường

tiêu hóa trước đây như Salmonella, Shigella thì hiện nay đã tỏ ra ít quan trọng

hơn [75]

1.4.3 Một số nguyên nhân khác

Ở bệnh nhân LXM cấp thể trạng bị giảm sút làm giảm khả năng chống

đỡ với các tác nhân gây bệnh do sự tác động của tế bào ung thư lên toàn bộ cơthể, thời gian điều trị bệnh kéo dài và phải dùng các thuốc có độc tính cao.Hơn nữa, môi trường bệnh viện có rất nhiều loại vi khuẩn có thể tới cư trúhoặc gây ra tình trạng nhiễm trùng nhất là khi bệnh nhân có giảm BCHTT.Nguồn vi khuẩn có thể lây từ người bệnh sang người bệnh, qua người nhà,qua nhân viên y tế hay những đồ dùng bị nhiễm khuẩn

1.5 Nhiễm khuẩn ở bệnh nhên Lơxêmi

a) Vi khuẩn Gram (-)

Vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn và tửvong Những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính có kèm theo tình trạng giảmBCTT thường có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn Gram (-), trong

đó Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsilla pneumoniae là

những vi khuẩn hay gặp nhất [5], [55], [64], [65], [66], [67], [68], [69],[70],[71], [72], [73], [74] Nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân ung thư có kèm theotình trạng giảm BCTT thường do các vi khuẩn từ đường tiêu hóa gây ra, các

vi khuẩn từ đường hô hấp và đường tiết niệu có thể là tác nhân gây nhiễmkhuẩn huyết nhưng hiếm gặp hơn

Những bệnh nhân LXM cấp có giảm BCHTT nặng và kéo dài hoặc điềutrị kháng sinh phổ rộng có thể bị thay đổi vi khuẩn chí ở các khoang tự nhiêntrong cơ thể Đây là nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng tương ứng của các vi

khuẩn Gram (-) như: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter

và Pseudomonas aeruginosa Những thay đổi này được quan sát thấy ở cả

những bệnh nhân mắc bệnh máu không phải là LXM cũng như những bệnh

nhân mắc LXM Tuy nhiên, các bệnh nhân bị nhiễm trùng doPseudomonas aeruginosa thường biểu hiện triệu chứng rầm rộ hơn và chắc chắn gây nhiễm

trùng huyết sau khi xâm nhập vào cơ thể, đặc biệt là trong giai đoạn BCHTTgiảm nặng [29]

Nhiễm trùng do Coagulase negative Staphylococci hoặc Staphylococcus aureus thường gặp ở những bệnh nhân đã đặt catheter tĩnh mạch hoặc hàng rào da bị tổn thương do nhiều nguyên nhân Staphylococcus aureus có xu

hướng gây ra nhiễm trùng nặng hơn và có thể nhanh chóng chuyển thànhshock nhiễm trùng hoặc tạo những ổ nhiễm trùng mủ sâu Hầu hết những

nhiễm trùng do Coagulase negative Staphylococci thường tương đối nhẹ hơn

so với Staphylococcus aureus, hiếm khi thấy shock nhiễm trùng Entorococcus bình thường nằm trên đường tiêu hóa, phần lớn nằm trong

khoang miệng và là tác nhân thường gặp của nhiễm trùng trong ổ bụng vànhiễm trùng đường tiết niệu (hay gặp thứ hai sau trực khuẩn Gram (-) đường

ruột) Nhiễm khuẩn do Entorococcus gặp với tỷ lệ ngày càng tăng lên sau khi dùng hóa chất gây ra tổn thương niêm mạc miệng (ví dụ liều cao Ara– C).

c Vi khuẩn yếm khí

Cũng có thể gặp ở những bệnh nhân giảm BCTT, tuy nhiên ít gặp hơncác vi khuẩn ái khí, nó chỉ chiếm 5 - 10 % các nhiễm khuẩn do vi khuẩn Phầnlớn những vi khuẩn kỵ khí này cư trú bình thường trong đường tiêu hóa,chiếm tỷ lệ 90% vi khuẩn trong phân Các vi khuẩn yếm khí thường gặp nhất

là B flagilis và Clostridium, cả hai loại này bình thường đều sống trong

đường tiêu hóa người Nhiễm khuẩn do vi khuẩn kỵ khí thường hay gặp nhất

ở những bệnh nhân có tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, thường là hậuquả của hóa trị liệu và sự xâm lấn của tế bào ác tính Nhiễm khuẩn doClosstridium dificile là nguyên nhân hay gặp và thường gây tử vong ở bệnhnhân ung thư máu có kèm theo giảm BCTT Nó ít gây nhiễm khuẩn huyếthoặc tổn thương khu trú mà thường gây ra ỉa chảy do tác dụng của độc tố.Những vi khuẩn yếm khí trên khi phân lập được thường là tác nhân củaviêm lợi hoại tử hoặc của những ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng gồm viêm phúcmạc, áp xe trong ổ bụng, viêm mô tế bào hoặc áp xe quanh trực tràng Nhiễmkhuẩn do vi khuẩn kỵ khí thường là nhiễm khuẩn thứ phát

1.6 Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân Lơxêmi

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng ở bệnh nhân LXM cấp

Bệnh nhân LXM cấp dễ bị nhiễm trùng, sốt là một triệu chứng của nhiễmtrùng Sự giải phóng các yếu tố tiền viêm cytokin như interleukin, yếu tố hoại tửkhối u từ đại thực bào, tế bào lympho, biểu mô, tế bào võng nội mô là tình trạngcủa nhiễm trùng hoặc viêm Yếu tố tiền viêm cytokin và chất gây sốt nội sinh từbạch cầu trung tính là tác nhân quan trọng gây sốt [31],[32]

Sốt ở bệnh nhân giảm BCHTT được coi là một cấp cứu y tế, cần được đánhgiá, theo dõi và ngay lập tức sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phổ rộng.Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, những bệnh nhân bị giảm BCHTT có sốtnếu không được điều trị kịp thời thì sẽ nhanh chóng dẫn đến tình trạng tử vongvới các biểu hiện sốc nhiễm trùng hoặc viêm phổi nặng…[33],[34]

Sự suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân LXM cấp, đặc biệt là ở giai đoạn suytủy sâu sau hóa trị liệu, hay ở những bệnh nhân tuổi cao, điều trị corticoid kéodài có thể có nhiễm trùng mà không có dấu hiệu sốt Vì vậy, việc chẩn đoánnhiễm trùng khó khăn Hậu quả các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng nhưrales phế nang, có bạch cầu trong dịch cơ thể và sự hình thành ổ ap xe có thểkhông có Bằng kỹ thuật đo cửa sổ da, nhiều nghiên cứu đã cho thấy chức năng

di chuyển và thực bào của BCHTT ở những bệnh nhân giảm BCHTT bị tổnthương nặng nề [35] Do đó bệnh nhân có thể bị viêm phổi mà không có biểuhiện trên lâm sàng hay đám mờ trên phim XQ, viêm thận bể thận mà không cóbạch cầu niệu, hoặc viêm màng não không có bạch cầu trong dịch não tủy

Bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính thường kèm theo tình trạng giảmBCHTT không có khả năng tạo ra một đáp ứng viêm đầy đủ, vẫn có biểu hiệnsốt trong thời gian nhiễm trùng Sốt thường là triệu chứng báo trước nhiễmtrùng mặc dù một số bệnh nhân giảm BCHTT có nhiễm trùng nặng mà khôngbiểu hiện sốt [36] Sốt không tìm thấy nguyên nhân nhiễm trùng có thể do cácnguyên nhân sau [37]:

- Nhiễm virus: Herpes simplex, Cytomegalovirus;

- Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng lại loại kháng sinh đang sử dụng;

- Có nhiễm trùng thứ phát;

- Nhiễm trùng do vi khuẩn không bị tiêu diệt hết do nồng độ kháng sinh trong máu và trong mô không đủ

1.6.2 Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân Lơxêmi

Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân Lơxêmi là một tình trạng do nhiều yếu tốphối hợp với nhau tạo thành, trong đó rối loạn miễn dịch là yếu tố chủ yếu

1.6.3 Một số nhiễm khuẩn thường gặp

1.6.3.1 Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, gây

ra bởi sự xâm nhập của vi khuẩn và các độc tố của vi khuẩn trong hệ tuầnhoàn Trong bệnh lý nhiễm khuẩn huyết thường xuất hiện nhiều biến chứngnguy hiểm, đặc biệt là hội chứng sốc nhiễm khuẩn, dẫn đến suy đa tạng, tỷ lệ

tử vong cao

Trên lâm sàng, các biểu hiện của bệnh nhiễm khuẩn huyết là hậu quả củanhiều quá trình, như độc tố của vi khuẩn, sản phẩm của quá trình rối loạnchuyển hóa trong cơ thể, sự hủy hoại tế bào

Đa số các loại vi khuẩn đều có thể gây nhiễm khuẩn huyết bao gồm vikhuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và vi khuẩn kỵ khí Tùy từng trườnghợp ma có các biểu hiện lâm sàng tương ứng định hướng loại vi khuẩn gâybệnh, từ đó lựa chọn kháng sinh phù hợp

Hội nghị đồng thuận Quốc tế lần thứ 3 (2016) cập nhật các định nghĩa

mới về sepsis (nhiễm khuẩn huyết) và septic shock (sốc nhiễm khuẩn) dựa

trên những tiến bộ đạt được về sinh bệnh học (thay đổi chức năng các cơquan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, miễn dịch và tuần hoàn), kiểmsoát và dịch tễ học của nhiễm khuẩn huyết Những hạn chế của các định nghĩa

trước đây gồm có tập trung quá nhiều vào các phản ứng viêm, sai lầm của môhình này là cho rằng nhiễm khuẩn huyết phải chuyển thành nhiễm khuẩnhuyết nặng mới dẫn tới sốc, và độ đặc hiệu và độ nhạy không đầy đủ của tiêuchuẩn hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Nhiều định nghĩa và thuậtngữ đang được sử dụng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và rối loạnchức năng cơ quan dẫn tới sự không thống nhất trong các báo cáo tỉ lệ mắcmới và tỉ lệ tử vong Do đó, các định nghĩa và tiêu chuẩn lâm sàng mới đãđược cập nhật và sử dụng thay thế cho các định nghĩa cũ, tạo ra sự thống nhấtcho các nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng, cũng như giúp ích cho việc nhân biết vàquản lý những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết hoặc có nguy cơ tiến triểnthành nhiễm khuẩn huyết Hiện nay, Ủy ban không dùng khái niệm nhiễm

khuẩn huyết nặng (severe sepsis) nữa mà chỉ còn 2 thuật ngữ: nhiễm khuẩn huyết (sepsis) và sốc nhiễm khuẩn (septic shock) [79]

Sepsis được định nghĩa như là một tình trạng rối loạn chức năng các cơquan có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân mà nguyên nhân do rối loạn điều hòacác phản ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn Hoặc có thể hiểu cách khác, sepsis

là một tình trạng đe dọa tính mạng xảy ra khi phản ứng của cơ thể với nhiễmkhuẩn làm tổn thương các mô và cơ quan của chính cơ thể đó Trên lâm sàngchẩn đoán sepsis gồm 2 tiêu chuẩn sau:

- Nghi ngờ có nhiễm khuẩn (đồng thời dùng kháng sinh (đường uống, tiêm)

và cấy máu/ dịch cơ thể, ví dụ cấy máu/ dịch cơ thể trước thì dùng kháng sinhtrong vòng 72 giờ; hoặc dùng kháng sinh trước thì cấy máu/ dịch cơ thể cần đượctiến hành trong vòng 24 giờ) hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn

- Điểm SOFA tăng ít nhất 2 điểm, đặc biệt đối với những bệnh nhân không

rõ rối loạn chức năng cơ quan trước đó sẽ có điểm SOFA nền giả định là 0

Điều này liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện xấp xỉ 10%

Ở ngoài bệnh viện và tại các khoa cấp cứu, khoa tổng hợp, các bệnhnhân nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhanh chóng nhận biết khả năng tiến triển

xấu của nhiễm khuẩn huyết khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn lâm sàng dựa vào thangđiểm đánh giá nhanh tại giường mới (qSOFA) [79] như sau:

- Nhịp thở >= 22 lần/phút

- Thay đổi ý thức

- Huyết áp tâm thu =< 100mmHg

Thang điểm qSOFA còn được đánh giá trên bệnh nhân có nhiễm khuẩnnghi ngờ có thể phải điều trị lâu dài tại khoa Hồi sức tích cực hoặc có thể tửvong trong bệnh viện

Bảng 1.2 Thang điểm SOFA[79]

ne (bất kì liều nào)

Dopamine 5,1-15 hoặc epinephrin

=< 0,1 hoặc norepinephri

ne =< 0,1*

Dopamine

>15 hoặc epinephrin > 0,1 hoặc norepinephri

ne >0,1* TKT

Thận Creatinin

(mol/L) <110 110-170 171-299 300-440 >440Nước tiểu

* Liều vận mạch tính theo đơn vị /kg/phút trong ít nhất 1 tiếng.

Septic shock được định nghĩa như là một nhóm nhỏ ủa sepsis mà ở đótình trạng rối loạn tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa nghiêm trọng, làm tăngnguy cơ tử vong so với nhiễm khuẩn đơn thuần Trên lâm sàng, bệnh nhân cósốc nhiễm khuẩn được xác định gồm 3 tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết

- Sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) >=65 mmHg

- Nồng độ lactat huyết thanh > 2mmol/l (>18 ml/dL) mặc dù đã bù đủ dịch

Sự kết hợp này liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân trên 40% [79]

1.6.3.2 Viêm phổi

Viêm phổi là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm phếnang, ống, túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tácnhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm nhưngkhông phải do trực khuẩn lao

Trên lâm sang bệnh nhân có các triệu chứng như sốt cao đột ngột, rét run,đau ngực, ho, khó thở, nghe phổi có rale ẩm, rale nổ hai bên phổi Xét nghiệm cóbilan nhiễm trùng tăng, chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực có hìnhảnh đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

1.6.3.3 Nhiễm khuẩn thần kinh

a Viêm màng não mủ

Viêm màng não mủ là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của màng não domột số vi khuẩn gây nên Trên lâm sàng các triệu chứng trên bệnh nhânLơxêmi cũng giống như các bệnh nhân không mắc Lơxêmi như có hội chứngnhiễm khuẩn, hội chứng màng não, xét nghiệm dịch não tủy cho thấy dịch đụchoặc lờ đục, bạch cầu tăng từ vài tram tới hàng nghìn tế bào/mm3, đườnggiảm dưới 2,2mmol/l, có khi chỉ còn vết, protein tăng cao, thường trên 1 g/l.Khi soi hoặc cấy dịch não tủy tìm được vi khuẩn gây bệnh

b Áp xe não:

Áp xe não là ổ viêm sinh mủ trong nội sọ, thường là biến chứng củaviêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ, viêm xoang, viêm xương chũm,…Trên lâm sàng bệnh nhân thường có các biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độcnặng, sốt cao kéo dài cùng với hội chứng tăng áp lực nội sọ (nôn, đau đầu, phùgai thị), rối loạn ý thức tù kích thích, lơ mơ, ngủ gà, hôn mê, liệt thần kinh khutrú (liệt VII trung ương, liệt nửa người nếu áp xe ở bán cầu đại não,…) Chẩnđoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy ổ áp xe có hình tròn hoặcoval, ranh giới rõ, nhất là khi chụp phim có tiêm thuốc cản quang

1.6.3.4 Nhiễm khuẩn liên quan đến hệ tuần hoàn:

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loéthoặc sùi ( nhưng không phải bắt buộc), thường xảy ra trên một nội tâm mạc

đã bị tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước

Chẩn đoán xác định khi thấy bệnh nhân có sốt dai dẳng trên một bệnhnhân có tim, lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống, cấy máu có vikhuẩn, hoặc siêu âm thấy có hình ảnh sùi ở van tim

1.6.3.5 Nhiễm khuẩn da mô mềm:

Có thể khởi phát từ tổn thương rất nhỏ như viêm nang lông, mụn, nhọt,các áp xe dưới da Đôi khi các nhiễm khuẩn này là dấu hiện đầu tiên để bệnh

nhân tới bệnh viện và từ đó bệnh nhân được phát hiện Lơxêmi.

1.6.3.6 Nhiễm khuẩn tiêu hóa:

Sự đều đặn của nhu động và tính nhạy cảm dạ dày ruột là những cơ chế

quan trọng để ngăn chặn sự nhiễm khuẩn Bệnh nhân Lơxêmi do sự tạo máu

bị ảnh hưởng nên các tế bào có tính miễn dịch bảo vệ cơ thể không còn thựchiện được các chức năng của nó, góp phần là làm tăng nguy cơ gây nhiễmkhuẩn dạ dày ruột

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, khoa Nhiễm khuẩn tổng hợp Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

-2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Tổng thời gian: 7/2017- 7/2020

- Hồi cứu: 7/2017-8/2019

- Tiến cứu: 9/2019-7/2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn sau được đưa vàonghiên cứu:

- Tuổi từ 16 trở lên

- Điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương

- Đã được chẩn đoán Lơxêmi trước đây

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Có bệnh lý nội ngoại khoa từ trước

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu vàtiến cứu

2.3.2 Cách chọn mẫu

- Theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

- Cách chọn mẫu: trong thời gian nghiên cứu những bệnh nhân nào đủ tiêu chuẩn thì đưa vào nhóm nghiên cứu

2.3.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Bệnh nhân được chọn khi có đầy đủ tiêu chuẩn

- Các biến số về đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, diễn biến bệnhđược ghi nhân vào mẫu bệnh án có sẵn

2.3.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán và sử dụng trong nghiên cứu

2.3.4.1 Nhiễm khuẩn huyết [79]

+ Ca bệnh nhiễm khuẩn huyết lâm sàng

Có ổ nhiễm khuẩn hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn và điểm SOFA tăng

ít nhất 2 điểm Đối với những bệnh nhân không rõ rối loạn chức năng cơ quantrước đó sẽ có điểm SOFA nền giả định là 0

+ Bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm khuẩn mô tả ở trên

+ Sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) >=65 mmHg.+ Nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/L (> 18 mg/dL) mặc dù đã bù

đủ dịch

2.3.4.3 Nhiễm trùng miệng họng[38]

Bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

a TC1: Cấy dịch từ vùng viêm dương tính.

b TC2: BN có áp xe hoặc có bằng chứng nhiễm trùng vùng miệng khi nhìn trực tiếp hoặc khi phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học.

c TC3: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: áp xe, loét, tăng các nốt,

mảng trắng do viêm ở niêm mạc, và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

- Có vi khuẩn trên nhuộm Gram;

- Có tế bào đa nhân khổng lồ khi soi trên kính hiển vi của dịch tiết;

- Bác sỹ chẩn đoán nhiễm trùng và điều trị thuốc chống nấm miệng

2.3.4.4 Nhiễm trùng đường hô hấp dưới[38]

a Biểu hiện viêm phổi, áp xe phổi: bệnh nhân phải có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- TC1: Nghe phổi có rales hoặc gõ đục khi khám phổi.Và có ít nhất 1

trong các dấu hiệu sau:

+ Xuất hiện ho đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm

+ Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản gốchoặc sinh thiết

- TC2: Trên X quang phổi tìm thấy thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm

tiến triển, hình ảnh đông đặc, hình ảnh hang, hoặc tràn dịch màng phổi, viêm

mủ màng phổi Và ít nhất xuất hiện 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm, sốt, ho khòkhè, có rales phổi

+ Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản gốchoặc sinh thiết

b Các nhiễm trùng đường hô hấp dưới khác (viêm phế quản, viêm khíquản…), bệnh nhân phải đáp ứng những tiêu chí sau:

- Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng và XQ của viêm phổi

- Và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, ho, khò khè, có đờm hoặcđờm tăng lên, phổi có rales

- Cấy đờm hoặc dịch khí quản, phế quản dương tính

2.3.4.5 Nhiễm trùng đường tiêu hóa[38]

- TC1: BN tiêu chảy cấp tính (phân lỏng trên 12 giờ) có hoặc không có

nôn, hoặc sốt và không có nguyên nhân nhiễm trùng khác

- TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: buồn nôn, nôn, đau

bụng Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Có tác nhân gây bệnh đường ruột trong phân hoặc tăm bông thămtrực tràng

+ Soi phân thấy nhiều hồng cầu và bạch cầu Tìm thấy tế bào đa nhânkhổng lồ trên các bệnh phẩm từ ruột

+ Có bằng chứng bệnh học tìm thấy trên XQ hoặc trên nội soi

2.3.4.6 Nhiễm trùng đường niệu[38]

Bệnh nhân phải có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- TC1: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu sau mà không có các

nguyên nhân khác: sốt, sốt cao liên tục, đái khó hoặc đau trên xương mu Và

BN có cấy nước tiểu dương tính >105VK/cm3 hoặc nước tiểu không có nhiều hơn 2 loại vi khuẩn

- TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau mà không có các nguyên

nhân khác: sốt, sốt cao liên tục, đái khó hoặc đau trên xương mu Và ít nhất 1trong các dấu hiệu sau:

+ Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu và/hoặc nitrate

+ Đái mủ (>10 BC/mm3)

+ Ít nhất 2 lần cấy nước tiểu có cùng tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩntiết niệu

+ Tìm thấy tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ≤ 105 khuẩn lạc/ml

ở BN đang điều trị bằng kháng sinh cho nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Tìm thấy tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ≤ 105 khuẩn lạc/ml

ở BN đang điều trị bằng kháng sinh cho nhiễm khuẩn tiết niệu