TÌM HIỂU một số BệNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG gặp TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

NGHIÊM HUYỀN TRANGTÌM HIỂU MỘT SỐ BỆNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Truyền nhiễm... Theo

NGHIÊM HUYỀN TRANG

TÌM HIỂU MỘT SỐ BỆNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Truyền nhiễm

học Y Hà Nội, người đã quan tâm, hết lòng dạy dỗ, tận tình chỉ bảo và hướng dẫn, giúp đỡ em từ những ngày đầu làm nghiên cứu Cô là người truyền cho

em niềm hứng thú trong học tập và là người luôn khích lệ, động viên em những lúc em gặp khó khăn trong công việc cũng như trong cuộc sống.

GS TS Nguyễn Văn Kính, Trưởng Bộ môn Truyền nhiễm, trường Đại học Y Hà Nội, PGS TS Bùi Vũ Huy, TS.Nguyễn Kim Thư, Phó trưởng Bộ môn Truyền nhiễm, trường Đại học Y Hà Nội, Thầy cô đã tạo cho em ngọn lửa đam mê nghiên cứu khoa học, sự ấm áp, vui vẻ, lạc quan trong cuộc sống,

là những người thầy đã truyền đạt nhiều kiến thức, kinh nghiệm giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Em xin bày tỏ lòng cảm ơn tới toàn thể các Thầy Cô trong Bộ môn Truyền nhiễm, trường Đại học Y Hà Nội, cũng như các anh chị đồng nghiệp tại các khoa phòng của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã luôn động viên, giúp

đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bộ môn và bệnh viện.

Em cũng xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Đại học, trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng kính yêu chân thành nhất đến gia đình, bạn bè tôi, những người đã luôn ở bên cạnh, động viên, ủng hộ và tiếp sức mạnh, niềm tin cho tôi trong học tập, trong cuộc sống, giúp đỡ tôi hoàn thành được luận văn này.

Nghiêm Huyền Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tác giả

Nghiêm Huyền Trang

(American Diabetes Association)ADN Axit deoxyribonucleic

AMC Amoxicicllin-acid clavulanic

AMP Ampicillin

ATP Adenosin triphosphat

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

DIC Đông máu nội quản rải rác

(Disseminated Intravascular Coagulation)

FiO2 Phần trăm oxy trong hỗn hợp khí thở vào

(Fraction of inspired oxygen)

FOX Cefoxitin

G6PD Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency

MODY Đái tháo đường xuất hiện sớm ở người trẻ tuổi

(Maturity-onset diabetes of the young)MXF Moxifloxacin

NADPH Nicotinamid Adenine Dinucleotide Phosphate HydrogenNAL Nalidixic acid

NĐTƯ Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

NIT Nitrofurantoin

NK cell Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell)

NKH Nhiễm khuẩn huyết

NKTH Nhiễm khuẩn tiêu hoá

NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu

OFX Ofloxacin

OXA Oxacillin

PaCO2 Phân áp carbonic hòa tan trong máu động mạch

(Partial Pressure of Carbon Dioxide in Arterial Blood)PaO2 Phân áp oxy hòa tan trong máu động mạch

(Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood)PCR Phương pháp khuếch đại chuỗi (polymerase chain reaction)PEN Penicillin G

Q-D Quinupristin/Dalfopristin

qSOFA Đánh giá nhanh suy tạng liên quan tới nhiễm khuẩn

(quick Sepsis-related Organ failure Assessment)RIF Rifampicin

(Systematic inflammatory response syndrome)SOFA Đánh giá suy tạng liên quan tới nhiễm khuẩn

(Sepsis-related Organ failure Assessment)SXT Sulfamethoxazole-Trimethoprim

TET Tetracycline

TGC Tigecycline

TIC Ticarcillin

TIM Ticarcillin-acid clavulanic

TKTW Hệ thần kinh trung ương

TNF Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa làm tăngđường máu mạn tính Đây là bệnh phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới,trong đó có Việt Nam Theo báo cáo năm 2016 của Tổ chức Y tế Thế giới, sốngười mắc đái tháo đường vào năm 2014 tăng gấp đôi so với năm 1980 vàđang gia tăng nhanh chóng ở các quốc gia có mức thu nhập trung bình-thấp[1] Bệnh gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng về mạch máu, mắt, thận, thầnkinh và nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân đái tháo đường,chiếm tỉ lệ cao và là biến chứng rất nặng nề, làm giảm chất lượng cuộc sống,thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân

Các nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường là nhiễmkhuẩn tiết niệu (viêm thận-bể thận, viêm bàng quang), viêm phổi, áp xe phổi,nhiễm khuẩn huyết Theo thống kê, các tỉ lệ này cao hơn so với nhiễm khuẩnxảy ra ở những người không mắc đái tháo đường như nghiên cứu của Kim Y

và cộng sự (2014) cho thấy nhóm đái tháo đường mắc nhiễm khuẩn huyết(53,7%) nhiều hơn nhóm không đái tháo đường (38,2%), nghiên cứu củaPetrovici CG và cộng sự (2013) chỉ ra bệnh nhân đái tháo đường và không đáitháo đường mắc viêm màng não mủ tương ứng là 16,8% và 12,3% [2], [3].Hơn nữa, Việt Nam là một nước nhiệt đới gió mùa, có mô hình bệnh tật chủyếu là các bệnh truyền nhiễm, khiến cho các bệnh nhân mắc đái tháo đườngcàng dễ mắc các nhiễm khuẩn Cùng với sự gia tăng của tình trạng khángkháng sinh, các nhiễm khuẩn xảy ra trên các bệnh nhân này thường do các vikhuẩn đề kháng kháng sinh gây nên, từ đó làm cho việc điều trị kháng sinhngày càng khó khăn

Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (NĐTƯ) hàng năm có rấtnhiều bệnh nhân đái tháo đường mắc các nhiễm khuẩn khác nhau với các mức

độ nặng – nhẹ khác nhau, và đã có nghiên cứu về các bệnh nhân đái tháođường có nhiễm khuẩn huyết của tác giả Nguyễn Thị Thu Trang (2012) [4] Cáccâu hỏi được đặt ra rằng: bệnh nhân đái tháo đường thường có thể mắc cácnhiễm khuẩn gì khác, biểu hiện như thế nào, mức độ nặng của bệnh có liên quantới thời gian mắc đái tháo đường và việc mức đường máu được điều chỉnh hàngngày hay không, những vi khuẩn nào thường gây ra các nhiễm khuẩn ở các bệnhnhân đái tháo đường Để trả lời các câu hỏi này và để giúp cho các bác sĩ cóthêm thông tin về các biểu hiện bệnh lý nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo

đường, chúng tôi mong muốn được thực hiện đề tài: “Tìm hiểu một số bệnh

nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương” với các mục tiêu như sau:

1 Xác định một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.

2 Xác định các căn nguyên vi khuẩn thường gặp trên các bệnh nhân này

và tính nhạy cảm kháng sinh của các loại vi khuẩn phân lập được.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ

VIỆT NAM

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một căn bệnh được biết đến trong các tài liệucủa Ai Cập cổ đại từ năm 1500 trước công nguyên Năm 400-500 sau Côngnguyên, bác sĩ Ấn Độ cổ Sushruta và bác sĩ ngoại khoa Charaka xác định rằngđái tháo đường có hai loại: type I và type II Sau đó, bệnh ĐTĐ tiếp tục được

mô tả với các triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều và nướctiểu có vị ngọt vào thế kỷ XI, và được đặt tên chính thức là “đái tháo đường”

để phân biệt với đái tháo nhạt bởi một bác sĩ ngoại khoa người Anh, JohnRollo vào năm 1798 [5]

Hiện nay, ĐTĐ là một bệnh không lây nhiễm rất phổ biến trên thế giới,

có tốc độ phát triển nhanh chóng Ước tính năm 2014 có 422 triệu người mắcĐTĐ, so với 108 triệu người năm 1980 [1] Đông Nam Á và phía Tây TháiBình Dương chiếm xấp xỉ một nửa số người mắc ĐTĐ trên thế giới Trong vàithập kỷ qua, số lượng người mắc ĐTĐ do đường máu cao gia tăng ở các nước

có thu nhập trung bình và thấp nhanh hơn so với các nước có thu nhập cao

Và con số này không dừng lại, theo nghiên cứu của Guariguata (2014), trênthế giới số người mắc ĐTĐ vào năm 2035 có thể tăng gấp 1,5 lần so với năm

2013 [6] Năm 2012 có 1,5 triệu người tử vong do đái tháo đường; 2,2 triệungười tử vong liên quan tới đường máu cao hơn mức tối ưu Khoảng 43% số

tử vong do đường máu cao xảy ra ở tuổi dưới 70 (ước tính khoảng 1,6 triệungười trên thế giới) Số người tử vong vì đường máu cao ở các nước thu nhậptrung bình và cao là 1,5 triệu người, ở các nước thu nhập thấp là 0,3 triệungười Tỉ lệ tử vong khác nhau tùy theo vùng miền, Đông Nam Á là một trongnhững nơi có tỉ lệ tử vong cao nhất và xảy ra ở nam nhiều hơn nữ [1]

Theo báo cáo của WHO năm 2016, hiện nay ước tính cứ 20 ngườitrưởng thành Việt Nam thì có một người mắc ĐTĐ Năm 2015, ước tính có

53458 người tử vong do ĐTĐ ở Việt Nam [7] Một nghiên cứu của NgocMinh Pham và Karen Eggleston (2015) được thực hiện trên một số vùng ởmiền Bắc Việt Nam kết luận cứ 17 người trưởng thành thì có một người mắcĐTĐ (1/15 nam và 1/20 nữ) [8] Nghiên cứu của Nguyen Thy Khue (2015)cho biết năm 2012, tỉ lệ hiện mắc của ĐTĐ tại Việt Nam là 5,4%, của giảmdung nạp đường huyết là 13,7% [9]

1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là tình trạng tăng đường máu mạn tính và nghiêm trọng

do tụy giảm bài tiết insulin (hormone chuyển hóa đường) hoặc tác dụng củainsulin kém hiệu quả hoặc cả hai [10]

Tăng đường máu mạn tính thường kết hợp với tình trạng hủy hoại, rối loạnchức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan như mắt, thận, thần kinh…

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của ADA – 2017 [11]:

− Đường máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) khi bệnh nhân không ăn gìtrong vòng ít nhất 8 giờ.*

− Đường máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết ≥11,1mmol/l (200mg/dl) Nghiệm pháp được làm đúng theo quy trình củaWHO, uống 75g đường hòa tan trong nước.*

− HbA1c trong máu ≥ 6,5% được thực hiện bởi phương pháp sắc ký lỏng.*

− Đường máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1mmol/l (200mg/dL) kèm theotriệu chứng kinh điển của đái tháo đường

* Nếu bệnh nhân không có các triệu chứng rõ ràng của ĐTĐ thì cáctiêu chuẩn 1 - 3 cần được làm lại lần 2 để chẩn đoán xác định chắc chắn (cóthể sử dụng lại 1 trong 3 tiêu chuẩn bất kỳ)

1.2.2 Phân loại đái tháo đường [11], [12]

Đái tháo đường được phân loại dựa trên quá trình gây bệnh Theo phânloại của ADA-2017 [11], đái tháo đường được chia thành các nhóm sau:

ĐTĐ type 1: tế bào β bị phá hủy do yếu tố tự miễn hoặc tự phát, thường

dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

ĐTĐ type 2: do kháng insulin ở cơ quan đích kèm theo suy giảm chức

năng tế bào β hoặc do suy giảm chức năng tế bào β kèm theo kháng insulin ở

cơ quan đích Tùy trường hợp cụ thể có thể một trong hai yếu tố trên nổi trộihoặc cả hai

Thể ĐTĐ đặc biệt, do nhiều nguyên nhân khác:

⋅ Khiếm khuyết gen chức năng tế bào β: hội chứng ĐTĐ đơn gen như ĐTĐ sơsinh, ĐTĐ phát triển sớm ở những người trẻ tuổi (MODY), đột biến ở ADN tythể, proinsulin hoặc insulin, dưới đơn vị của kênh kali nhạy cảm ATP

⋅ Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: kháng insulin type A, hội chứngRabson-Mendenhall, hội chứng loạn dưỡng mỡ, hội chứng Leprechaunism

⋅ Bệnh tụy ngoại tiết: viêm tụy, mổ cắt tụy, xơ nang tụy…

⋅ Bệnh tụy nội tiết: hội chứng Cushing, u glucagon (glucagonoma),somatostatinoma, aldosteronoma, cường giáp…

⋅ ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: corticoid, vacor (thuốc diệt chuột), pentamidine,nicotinic acid, diazoxide, thuốc chủ vận adrenergic, thiazides, hydantoins,asparaginase, thuốc ức chế interferon, thuốc ức chế protease, chống loạn thần(không điển hình và các thuốc khác), epinephrine

⋅ ĐTĐ do một số bệnh nhiễm trùng: rubella bẩm sinh, cytomegalovirus,coxsackievirus

ĐTĐ thai kỳ (được chẩn đoán vào quý 2 hoặc quý 3 thai kỳ mà chắc

chắn là không có ĐTĐ trước khi mang thai)

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.3.1 Các biến chứng cấp tính

a Hôn mê nhiễm toan ceton

Hôn mê nhiễm toan ceton là biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ cónguy cơ tử vong cao Nguyên nhân chính là do tăng các hormone gây tăngđường máu và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảmchuyển hóa glucose, tăng ly giải lipid, tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton.Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thấm thấu gây ra tình trạng mấtnước và điện giải, toan chuyển hóa máu

b Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là biến chứng chuyển hóa cấp tínhthường xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 do tình trạng đường máu tăngrất cao, mất nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạngmất nước Khi áp lực thẩm thấu > 320-330mOsmol/l, nước sẽ bị kéo ra khỏi cácneuron hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê

c Hạ đường máu và hôn mê hạ đường máu

Hạ đường máu là tình trạng đường máu hạ thấp < 3,9 mmol/l (< 70mg/dl) nhưng hạ đường máu có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy rakhi đường máu nằm trong khoảng 45-50mg/dl (2,75mmol/l) Đây là một cấpcứu gây tổn thương não không hồi phục, và được coi là một tai biến khi sửdụng thuốc hạ đường máu Nguyên nhân thường do dùng thuốc quá liều, nhất

là insulin, hoặc sai lầm chế độ ăn như đang dùng thuốc mà bệnh nhân bỏ bữa,

ăn quá muộn sau tiêm, ăn không đủ, hoặc lao động thể lực tăng nhiều màkhông giảm liều insulin tương ứng, trên cơ địa bệnh nhân suy thận, uống rượuhoặc không giảm liều insulin sau nhiễm trùng, phẫu thuật do tăng đường máutạm thời

Đục thủy tinh thể:

Cơ chế gây đục thủy tinh thể là do tăng glucose dẫn đến tăng tạosorbitol thay đổi tính thẩm thấu thủy tinh thể, xơ hóa thủy tinh thể gây đụcthủy tinh thể Đục thủy tinh thể có 2 thể: thể dưới vỏ và thể lão hóa

Glaucoma: thường là glaucoma góc mở, glaucoma góc đóng ít gặp, gặp

trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt

b Bệnh lý thận

Bệnh cầu thận do đái tháo đường có 2 dạng là xơ hóa ổ hoặc lan tỏa

hoặc phối hợp cả hai Cơ chế là do dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắngđọng glycoprotein ở trung mạc Tổn thương thận sẽ nặng lên khi có các bệnhphối hợp như nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, viêm thận kẽ… Tổn thương cầuthận tiến triển qua các giai đoạn: Giai đoạn đầu im lặng, tăng mức lọc cầuthận, albumin niệu vi thể 30-300mg/ngày, albumin niệu đại thể >500mg/ngày, có thể có hội chứng thận hư kèm theo (Kimmelstiel-Wilson),giai đoạn cuối là suy thận

Các biến chứng khác: Viêm hoại tử đài bể thận ít gặp (sốt, đau thắt

lung, đái mủ, thậm chí đái ra nhú thận) Tổn thương thận mất bù sau tiêmthuốc cản quang trong các thủ thuật như chụp UIV, chụp mạch có thể gây suythận cấp

c Bệnh lý thần kinh

Biến chứng thần kinh trên bệnh nhân đái tháo đường do chuyển hóaglucose theo con đường polyol gây tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh, giảmmyoinosytol là năng lượng chính của sợi dây thần kinh, thiếu máu nuôi dưỡngthần kinh Các biến chứng thần kinh bao gồm: viêm đa dây thần kinh ngoạibiên (hay gặp nhất), bệnh lý đơn dây thần kinh, rối loạn thần kinh thực vậtgây rối loạn chức năng tim mạch (rối loạn nhịp tim, mạch nhanh liên tục, hạhuyết áp tư thế, nhồi máu cơ tim không triệu chứng), tiêu hóa (ỉa lỏng, táobón, buồn nôn, đầy bụng), tiết niệu-sinh dục (đờ bàng quang, bất lực ở namgiới), rối loạn bài tiết mồ hôi gây khô da, teo da, rối loạn điều tiết đồng tử

d Bệnh lý mạch máu

Bệnh lý mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường có các triệu chứngđiển hình của cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên điện tâm đồ.Tăng huyết áp thường gặp ở đái tháo đường type II hơn đái tháo đường type I,ngoài ra bệnh nhân có thể gặp tai biến mạch máu não (tai biến mạch nãothoáng qua, xuất huyết não, nhồi máu não)

Bệnh nhân đái tháo đường gây xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnhhưởng đến các mạch máu ở xa gây ra bệnh lý mạch máu ngoại biên như viêmđộng mạch chi dưới, hoại tử chi

e Biến chứng bàn chân đái tháo đường

Đây là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt chi và tỉ lệ

tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ Cơ chế gây ra tình trạng này là do phối hợp 3yếu tố: biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch máu ngoại vi và nhiễm

trùng Các tổn thương thường xảy ra ở ngón chân, ô mô ngón bị mất cảmgiác, đặc biệt ở những ngón bị biến dạng và/hoặc thiếu máu Tổn thương ởngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, hay ổ loét nhiễmtrùng và hoại tử Ngoài ra tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô

da làm da bệnh nhân dễ nứt nẻ, loét và hoại tử

f Biến chứng xương và khớp

Biến chứng xương và khớp có thể gặp ở bệnh nhân đái tháo đường làgãy Dupuytren (các gân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạng như vuốtthú); biến chứng bàn tay thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường trẻ tuổi, type

I sau khi bị bệnh khoảng 5-6 năm, nguyên nhân do biến đổi (đường hóa) cáccollagen và các protein khác ở mô liên kết; và mất chất khoáng xương

g Các nhiễm trùng bán cấp và mạn tính

Biến chứng nhiễm trùng cũng là một trong những biến chứng hay gặptrên bệnh nhân đái tháo đường, thường gặp nhiễm trùng ở da, niêm mạc gâyviêm da, mụn nhọt, viêm lợi, viêm mủ chân răng, viêm phổi, lao phổi, viêmđài-bể thận, bàng quang

1.4 NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.4.1 Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đái tháo

đường [13], [14]

Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đái tháo đường là một tình trạng do nhiềuyếu tố phối hợp với nhau tạo thành, trong đó tình trạng rối loạn miễn dịch làyếu tố chủ yếu

Rối loạn tình trạng miễn dịch [15]: Là một trong những nguyên nhân

làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường Trên thế giới cónhiều nghiên cứu về tình trạng miễn dịch trên bệnh nhân đái tháo đường baogồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào

Hệ thống bổ thể là một trong những yếu tố chính trong đáp ứng miễndịch dịch thể Nó bao gồm các protein huyết thanh và protein bề mặt với chứcnăng opsonin hóa và thực bào các vi sinh vật thông qua đại thực bào và bạchcầu đa nhân trung tính, từ đó gây ly giải tế bào Hơn nữa, các sản phẩm hoạthóa bổ thể phát ra tín hiệu thứ hai nhằm hoạt hóa tế bào lympho B và cáckháng thể Một số nghiên cứu cho thấy có sự suy giảm bổ thể C4 [16], [17],

có thể do giảm chức năng tế bào đa nhân trung tính và giảm đáp ứng cytokine[16], [18]

Các tế bào đơn nhân và bạch cầu mono của bệnh nhân ĐTĐ giảm tiếtIL-1 và IL-6 trong đáp ứng với lipopolysaccharide (LPS) [18], [19] Điều nàyđược cho là hậu quả của đột biến nội tại của các tế bào ở bệnh nhân ĐTĐ[18], [20]

Một số nghiên cứu báo cáo rằng glycosid hóa các tế bào tủy làm ức chếsản xuất IL-10, tương tự glycosid hóa tế bào lympho T gây ức chế sản xuấtinterferon gamma (IFN-γ) và yếu tố hoại tử u (TNF-α) Quá trình glycosidhóa này (glycation) còn giảm biểu lộ MHC lớp I trên bề mặt tế bào tủy làmgiảm hoạt động của miễn dịch tế bào [21] Glycosid hóa globulin miễn dịch ởbệnh nhân ĐTĐ tỉ lệ với sự tăng HbA1c và điều này ảnh hưởng xấu tới chứcnăng sinh học của kháng thể [19] Tuy nhiên, điều này không tương quan rõràng với lâm sàng bởi vì đáp ứng kháng thể sau tiêm vắc xin với một sốnhiễm trùng thông thường vẫn tốt trên bệnh nhân ĐTĐ [19]

Chức năng của bạch cầu đa nhân bị thay đổi, giảm di động, giảm hoạtđộng hóa ứng động và hoạt động thực bào [19], [22], [23] Môi trường đườngmáu cao ngăn chặn các chức năng kháng vi sinh vật bằng cách ức chếglucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), tăng sự chết theo chương trìnhcủa bạch cầu đa nhân và giảm quá trình di động qua nội mô của bạch cầu đanhân [19]

Chức năng của lympho T cũng bị rối loạn Một số nghiên cứu cho rằngnếu HbA1c < 8%, chức năng sinh sản của tế bào lympho T CD4 và đáp ứngvới kháng nguyên của chúng sẽ vẫn còn tốt [19].

Trong các mô không cần insulin để vận chuyển glucose, môi trườngglucose máu cao làm tăng lượng glucose trong tế bào, sau đó được chuyểnhóa và sử dụng NADPH như một cofactor, gây ra giảm NADPH dẫn tới ngănngừa sự tái tạo các phân tử chống oxy hóa; cuối cùng làm tăng nhạy cảm vớicác loại stress oxy hóa

Yếu tố mạch máu: Đường máu tăng cao gây ra các biến chứng mạch

máu [24] gây hẹp lòng mạch dẫn tới giảm tưới máu mô Tổ chức mô bị thiếudinh dưỡng, giảm oxy tổ chức làm cho các yếu tố bảo vệ tổ chức giảm chứcnăng Hơn nữa, thiếu máu tổ chức tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, đặcbiệt là vi khuẩn kỵ khí, và nhiễm khuẩn kỵ khí là một nhiễm khuẩn rất nặng ởbệnh nhân ĐTĐ, tiên lượng xấu, điều trị khó khăn Ngoài ra, bệnh mạch máuliên quan tới ĐTĐ còn làm giảm đáp ứng viêm tại chỗ và giảm hấp thụ khángsinh Từ đó, các tác động cộng gộp tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩntrên bệnh nhân ĐTĐ

Yếu tố thần kinh: Bệnh nhân ĐTĐ dễ có các biến chứng thần kinh

ngoại vi gây chấn thương tại chỗ về mặt vi thể, gây tổn thương da, loét da mànhững tổn thương da trên các bệnh nhân ĐTĐ thường không được quan tâm

và để ý cho đến khi có nhiễm trùng xảy ra Bên cạnh đó, bệnh nhân ĐTĐ còn

có biến chứng thần kinh thực vật gây bí tiểu dễ dẫn tới nhiễm khuẩn tiết niệu

Tổn thương da: Tổn thương da rất hay gặp trên bệnh nhân đái tháo

đường, đặc biệt ở những bệnh nhân tiêm insulin hàng ngày Những tổn thươngnày làm cho da giảm khả năng bảo vệ dẫn tới dễ bị nhiễm khuẩn

Đường máu cao: Ngoài các ảnh hưởng tới tình trạng miễn dịch đã nói ở

trên, đường máu cao cũng là môi trường dinh dưỡng thuận lợi cho các vi

NHIỄM TRÙNG

đáp ứng lympho T

chức năng BCĐNTT

Rối loạn miễn dịch dịch thể

Giảm hệ thống chống oxy hóa

Bệnh mạch máu Bệnh thần kinh Nhiều can thiệp y tế

Giảm tiết các cytokine gây viêm

Có đường trong nước tiểu

Giảm nhu động ruột

Đường máu cao: độc lực của vi sinh vật gây bệnh, chết theo chương trình của BCĐNTT Đái tháo đường

khuẩn phát triển Bản thân tình trạng nhiễm khuẩn là một yếu tố rất quantrọng gây rối loạn đường máu và ngược lại, quản lý đường máu không tốtcũng là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn xuất hiện Vì vậy, đây sẽ là mộtvòng luẩn quẩn nếu như không phòng tránh, điều trị tốt các nhiễm trùng cũngnhư quản lý, theo dõi và điều chỉnh không sát đường máu trên bệnh nhânĐTĐ

Hình 1.1 Tóm tắt các yếu tố gây nhiễm khuẩn liên quan tới đái tháo đường

[15]

1.4.2 Một số nhiễm khuẩn thường gặp

1.4.2.1.Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, gây

ra bởi sự xâm nhập của vi khuẩn và các độc tố của vi khuẩn trong hệ tuầnhoàn Trong bệnh lý nhiễm khuẩn huyết thường xuất hiện nhiều biến chứng

nguy hiểm, đặc biệt là hội chứng sốc nhiễm khuẩn, dẫn đến suy đa tạng, tỷ lệ

tử vong cao

Trên lâm sàng, các biểu hiện của bệnh nhiễm khuẩn huyết là hậu quảcủa nhiều quá trình, như độc tố của vi khuẩn, sản phẩm của các quá trình rốiloạn chuyển hóa trong cơ thể, sự hủy hoại tế bào…

Đa số các loại vi khuẩn đều có thể gây nhiễm khuẩn huyết bao gồm vikhuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và vi khuẩn kỵ khí Tùy từng trườnghợp mà có các biểu hiện lâm sàng tương ứng định hướng loại vi khuẩn gâybệnh, từ đó chọn lựa kháng sinh phù hợp

Hội nghị đồng thuận Quốc tế lần thứ 3 (2016) cập nhật các định nghĩa

mới về sepsis (nhiễm khuẩn huyết) và septic shock (sốc nhiễm khuẩn) dựa

trên những tiến bộ đạt được về sinh bệnh học (thay đổi chức năng các cơquan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, miễn dịch và tuần hoàn), kiểmsoát và dịch tễ học của nhiễm khuẩn huyết Những hạn chế của các định nghĩatrước đây gồm có tập trung quá nhiều vào các phản ứng viêm, sai lầm của môhình này là cho rằng nhiễm khuẩn huyết phải chuyển thành nhiễm khuẩnhuyết nặng mới dẫn tới sốc, và độ đặc hiệu và độ nhạy không đầy đủ của tiêuchuẩn hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Nhiều định nghĩa và thuậtngữ đang được sử dụng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và rối loạnchức năng cơ quan dẫn tới sự không thống nhất trong các báo cáo tỉ lệ mắcmới và tỉ lệ tử vong Do đó, các định nghĩa và tiêu chuẩn lâm sàng mới đãđược cập nhật và sử dụng thay thế cho các định nghĩa cũ, tạo sự thống nhấtcho các nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng, cũng như giúp ích cho việc nhận biết vàquản lý những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết hoặc có nguy cơ tiến triểnthành nhiễm khuẩn huyết Hiện nay, Ủy ban không dùng khái niệm nhiễm

khuẩn huyết nặng (severe sepsis) nữa mà chỉ còn 2 thuật ngữ: nhiễm khuẩn huyết (sepsis) và sốc nhiễm khuẩn (septic shock) [25]

Sepsis được định nghĩa như là một tình trạng rối loạn chức năng các cơquan có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân mà nguyên nhân do rối loạn điều hòacác phản ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn Hoặc có thể hiểu cách khác, sepsis

là một tình trạng đe dọa tính mạng xảy ra khi phản ứng của cơ thể với nhiễmkhuẩn làm tổn thương các mô và cơ quan của chính cơ thể đó Trên lâm sàng,chẩn đoán sepsis gồm hai tiêu chuẩn sau:

− Nghi ngờ có nhiễm khuẩn (đồng thời dùng kháng sinh (đường uống,tiêm) và cấy máu/dịch cơ thể, ví dụ cấy máu/dịch cơ thể trước thìkháng sinh cần được dùng trong vòng 72 giờ; hoặc dùng kháng sinhtrước thì cấy máu/dịch cơ thể cần được tiến hành trong vòng 24 giờ)hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn

− Điểm SOFA tăng ít nhất 2 điểm, đặc biệt đối với những bệnh nhânkhông rõ rối loạn chức năng cơ quan trước đó sẽ có điểm SOFA nềngiả định là 0

Điều này liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện xấp xỉ 10%

Ở ngoài bệnh viện và tại các khoa cấp cứu, khoa tổng hợp, các bệnhnhân nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhanh chóng nhận biết khả năng tiến triểnxấu của nhiễm khuẩn huyết khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn lâm sàng dựa vào thangđiểm đánh giá nhanh tại giường mới (qSOFA) [25] như sau:

− Nhịp thở ≥ 22 lần/phút

− Thay đổi ý thức

− Huyết áp tâm thu ≤ 100mmHg

Thang điểm qSOFA còn được đánh giá trên bệnh nhân có nhiễm khuẩnnghi ngờ có thể phải điều trị lâu dài tại khoa Hồi sức tích cực hoặc có thể tửvong trong bệnh viện

Bảng 1.1 Thang điểm SOFA [25]

MA

P

<70

mm Hg

Dopamine

<5 hoặcdobutamin

e (bất kì liều nào)*

Dopamine 5,1–15 hoặc epinephrine

≤0,1 hoặc norepinephrin

e ≤0,1*

Dopamine

>15 hoặc epinephrine

>0,1 hoặc norepinephrin

110-170 171-299 300-440 >440Nước tiểu

(mL/ngày

)

<500 <200

* Liều vận mạch tính theo đơn vị µg/kg/phút trong ít nhất 1 tiếng

Septic shock được định nghĩa như là một nhóm nhỏ của sepsis mà ở đótình trạng rối loạn tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa nghiêm trọng, làm tăngnguy cơ tử vong so với nhiễm khuẩn huyết đơn thuần Trên lâm sàng, bệnhnhân có sốc nhiễm khuẩn được xác định gồm ba tiêu chuẩn sau:

− Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết

− Sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥65mmHg

− Nồng độ lactat huyết thanh > 2mmol/L (> 18mg/dL) mặc dù đã bù

đủ dịch

Sự kết hợp này liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong bệnh viện trên 40% [25]

1.4.2.2.Nhiễm khuẩn thần kinh

a Viêm màng não mủ

Viêm màng não mủ là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của màng não

do một số loại vi khuẩn gây nên Trên lâm sàng, các triệu chứng trên bệnhnhân đái tháo đường cũng giống như các bệnh nhân không có đái tháo đườngnhư có hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng màng não, xét nghiệm dịch não tuỷcho thấy dịch đục hoặc lờ đục, bạch cầu tăng từ vài trăm tới hàng nghìn tếbào/mm3, đường giảm dưới 2,2mmol/l, có khi chỉ còn vết và protein tăng cao,thường trên 1g/l Khi soi hoặc cấy dịch não tủy tìm được vi khuẩn gây bệnh

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của van Veen KE và cộng sự (2016) chothấy nếu sự khác biệt không có ý nghĩa giữa hai nhóm đái tháo đường vàkhông đái tháo đường về các triệu chứng đơn lẻ như đau đầu, gáy cứng, sốtcao từ 380C trở lên (p > 0,05), nhưng nhiều hơn có ý nghĩa ở nhóm đái tháođường có tam chứng (sốt, gáy cứng, rối loạn ý thức) và số lượng bạch cầutrong dịch não tuỷ so với nhóm không có đái tháo đường (p < 0,05) [26].Nghiên cứu của Petrovici CG và cộng sự lại cho thấy giữa hai nhóm bệnhnhân này có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về rối loạn ý thức (tương ứng68,8% và 23,3%), sốt (tương ứng 37,5% và 88,4%) với p < 0,01 [3]

não…) Chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy ổ áp xe

có hình tròn hoặc hình oval ranh giới rõ, nhất là khi chụp có tiêm thuốc cảnquang

1.4.2.3.Nhiễm khuẩn hô hấp

a Viêm phổi

Viêm phổi là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ củaphổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấmnhưng không phải do trực khuẩn lao Nguyên nhân thường gây viêm phổi trên

bệnh nhân đái tháo đường là Streptococcus pneumoniae [15].

Viêm phổi ở bệnh nhân đái tháo đường thường nặng vì tổn thương nhu

mô phổi lan rộng, thường gây các biến chứng nặng như áp xe, nhiễm khuẩnhuyết Viêm phổi do vi khuẩn gram âm cũng thường gặp ở người bị đái tháođường hơn người không bị đái tháo đường Do vậy, khi điều trị cần sử dụngkháng sinh phổ rộng phối hợp kháng sinh kết hợp với kiểm soát đường máuchặt chẽ và tích cực

Trên lâm sàng, bệnh nhân có các triệu chứng như sốt cao đột ngột, rétrun, đau ngực, ho, khó thở, nghe phổi có rale ẩm, rale nổ hai bên phổi Xétnghiệm có bilan nhiễm trùng tăng, chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vitính ngực có hình ảnh đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phíangoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

b Lao phổi

Lao phổi là biến chứng được y văn mô tả như là bạn đồng hành của đáitháo đường Trong nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đái tháo đường dễmắc lao phổi hơn so với người không mắc đái tháo đường [27], [28], [29] Trướckhi có điều trị đặc hiệu, bệnh nhân đái tháo đường thường bị suy kiệt và tử vongsớm Đặc điểm nổi bật của lao phổi ở người đái tháo đường là lao phổi thường

nặng, ít triệu chứng, tiến triển nhanh và tỉ lệ tìm thấy vi khuẩn (BK) trong đờmcao Hiện nay tình trạng lao kháng thuốc rất phổ biến, và đây chính là yếu tố nguy

cơ làm cho bệnh nhân đái tháo đường dễ mắc lao và điều trị khó khăn

1.4.2.4.Nhiễm khuẩn thận-tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu hay gặp trên bệnh nhân đái tháo đường, và cóthể gây ra các biến chứng nghiêm trọng [15] gồm có:

Vi khuẩn niệu không triệu chứng: một số nghiên cứu chỉ ra rằng tình

trạng này có thể tiến triển thành viêm thận-bể thận và một số khác thì không,

do đó không có chỉ định sử dụng kháng sinh cho trường hợp này [30], [31]

Viêm thận-bể thận vi khuẩn: Viêm thận-bể thận cấp thường gặp cao gấp

4-5 lần ở trên những người cơ địa ĐTĐ [32] Các căn nguyên hay gặp là

Escherichia coli và Proteus sp [15], [33] Triệu chứng lâm sàng giống với

những bệnh nhân không có đái tháo đường Ngoài ra ĐTĐ còn làm tăng nguy

cơ biến chứng thành áp xe thận-quanh thận, viêm thận-bể thận khí thũng, hoại

tử nhú thận [15]

Viêm thận-bể thận khí thũng: Đây là nhiễm khuẩn rất nặng thường gặp

ở phụ nữ đái tháo đường, trong đó tổ chức nhu mô thận bị hoại tử, sinh hơitrong thận hoặc quanh thận Bệnh nhân có sốt rét run, đau hông lưng, có khối

ở lưng, nôn, buồn nôn là các triệu chứng đầu tiên Có khí ở hông lưng hoặcđùi ít gặp Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thể xác định được khí ở trong đường

tiết niệu Các căn nguyên thường gặp là E coli, Enterobacter aerogenes, sau

đó là Klebsiella sp., Proteus sp., Candida và Streptococcus sp [15], [34],

[35] Tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao [36]

Viêm bàng quang khí thũng: Đây là một dạng nhiễm khuẩn phức tạp,

hiếm gặp, có hơi/khí trong bàng quang, vi khuẩn sinh carbon dioxide thâm nhiễmthành bàng quang Nhiễm khuẩn này thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ Triệu chứnglâm sàng đa dạng từ không triệu chứng tới nhiễm khuẩn huyết Nguyên nhân

thường gặp là E coli và K pneumoniae [37] Chẩn đoán dựa vào chụp bụng không

chuẩn bị và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Điều trị sớm bằng kháng sinh phối hợp, dẫnlưu bàng quang và kiểm soát đường máu tốt có thể giúp bệnh nhân tránh các canthiệp ngoại khoa.Tiên lượng dè dặt, tỉ lệ tử vong cao [38]

Áp xe quanh thận: Khoảng 1/3 trường hợp áp xe quanh thận xảy ra trên

bệnh nhân đái tháo đường [39], [40] Triệu chứng lâm sàng đầu tiên là sốt,đau lưng, bí tiểu và/hoặc tiểu nhiều, có thể sờ thấy khối ở hố thắt lưng, nóng,

đỏ Trên bệnh nhân đái tháo đường các triệu chứng không đặc hiệu nên thườngchẩn đoán muộn dẫn tới tiên lượng xấu, vì vậy bệnh nhân đái tháo đường cóviêm thận-bể thận cấp cần phải nghĩ tới áp xe quanh thận để phát hiện và điều trịsớm Nguyên nhân gây áp xe thận-quanh thận thường gặp là các vi khuẩn gram

âm (nổi trội là E coli, tiếp đến là Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa,…) hoặc đồng nhiễm nhiều vi khuẩn [15], [40].

1.4.2.5.Nhiễm khuẩn liên quan tới hệ tuần hoàn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét

và sùi (nhưng không phải bắt buộc), thường xảy ra trên một nội tâm mạc đã

có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước

Chẩn đoán xác định khi thấy bệnh nhân có sốt dai dẳng trên một bệnhnhân có bệnh tim, lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống, cấy máu có vikhuẩn, hoặc là siêu âm thấy có hình ảnh sùi ở van tim

Bệnh nhân đái tháo đường thường gặp biến chứng viêm nội tâm mạcnhiễm khuẩn hơn người không có đái tháo đường [40], [41] Các nguyên nhânthường gặp là Staphylococci, enterococci, trực khuẩn gram âm, vi khuẩn kịkhí và nấm [41]

1.4.2.6.Nhiễm khuẩn da-mô mềm

Nhiễm khuẩn da-mô mềm rất hay gặp, đặc điểm là tổn thương khởiphát rất nhỏ và nhẹ như viêm nang lông, mụn, nhọt, các áp xe dưới da Đôikhi các nhiễm khuẩn này là dấu hiệu đầu tiên để bệnh nhân tới bệnh viện và

từ đó bệnh nhân được phát hiện có đái tháo đường

Nhiễm khuẩn bàn chân là biến chứng thường gặp và quan trọng nhấtxảy ra trên bệnh nhân đái tháo đường, triệu chứng thường nghèo nàn gâychậm trễ chẩn đoán, biến chứng nặng như cắt cụt chi, phẫu thuật tái tạo mạchmáu, viêm xương tủy và tử vong [42] Nhiễm khuẩn bàn chân được chia làmhai mức độ: Mức độ nhẹ và mức độ nặng Ở mức độ nhẹ, tổn thương nông,viêm mô bào với đường kính lớn nhất ít hơn 2cm, không có bằng chứng thiếumáu, độc tính hệ thống hoặc sự liên quan đến xương và/hoặc khớp nghiêmtrọng Ở mức độ nhẹ, tổn thương loét sâu, đường kính viêm mô bào lớn hơnhoặc bằng 2cm, kèm bằng chứng thiếu máu, độc tính hệ thống hoặc sự liênquan đến xương và/hoặc khớp nghiêm trọng [43]

Nhiễm khuẩn bàn chân có thể là đơn nhiễm hoặc đa nhiễm Khoảng60% vi khuẩn phân lập được từ tổn thương loét nhiễm khuẩn là

Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermis Các căn nguyên khác ít

gặp hơn là Enterococci, streptococci và enterobacteria, và khoảng 15% tổnthương loét nhiễm khuẩn có vi khuẩn kỵ khí [44]

Các tổn thương da-mô mềm điều trị không đúng hoặc không điều trị cóthể dẫn tới tổn thương hoại tử lan rộng như hoại tử cân, hoại thư Fournier với

tỉ lệ tử vong khá cao [45]

1.4.2.7.Nhiễm khuẩn tiêu hóa

Sự đều đặn của nhu động và tính nhạy cảm dạ dày ruột là những cơ chếquan trọng để ngăn chặn nhiễm khuẩn Tăng đường máu mạn tính góp phầntăng nguy cơ gây nhiễm khuẩn dạ dày-ruột

Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm dạ dày do Helicobacter pylori có liên

quan tới đái tháo đường [46], [47] Bên cạnh đó, các nhiễm khuẩn khác cũng cóthể xảy ra với các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, đau bụng,tiêu chảy… Và những trường hợp này thường dễ dẫn tới nhiễm khuẩn huyếtđường vào tiêu hóa nếu không điều trị kịp thời hoặc điều trị không đúng

Viêm túi mật sinh hơi là biến chứng ít gặp, chủ yếu xuất hiện ở namgiới Triệu chứng lâm sàng gồm có đau bụng hạ sườn phải, nôn, buồn nôn,sốt… Các dấu hiệu của viêm phúc mạc không thường xuyên gặp nhưng có thể

sờ và nghe thấy tiếng lép bép khi khám bụng, tiên lượng xấu Nguyên nhân

thường do Clostridium perfringens, Salmonella enteritidis và Campylobacter

[48], [49] Chẩn đoán dựa vào chụp X quang bụng hoặc cắt lớp vi tính ổ bụng

1.4.2.8.Nhiễm khuẩn vùng đầu-cổ

Viêm ống tai ngoài cấp tính: thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type II Nguyên nhân do Pseudomonas aeruginosa Nếu không điều trị kịp

thời, tổn thương viêm có thể lan tới xương chũm, xương sọ gây viêm taixương chũm, viêm màng não, thậm chí gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong

Viêm quanh răng: tình trạng viêm mạn tính ở túi quanh ổ răng, mất các

tổ chức liên kết và tiêu xương ổ răng gây mất răng Đây là nhiễm khuẩnthường gặp gấp 4 lần trên bệnh nhân đái tháo đường và được coi là biếnchứng hay gặp thứ sáu ở bệnh nhân đái tháo đường [50]

1.4.2.9.Các nhiễm khuẩn khác

Một số nhiễm khuẩn khác có thể gặp trên bệnh nhân đái tháo đườngnhư viêm tủy xương (hay gặp trong bệnh lý bàn chân nhiễm khuẩn), viêm âmđạo, hoại thư vùng sinh dục

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM KHUẨN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG

1.5.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của tác giả Nirmal Joshi cho thấy nguy cơ tử vong do viêmphổi cộng đồng liên quan tới đái tháo đường là 1,3 (khoảng tin cậy 95%, 1,1đến 1,5) Căn nguyên nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp trên bệnh nhân đái

tháo đường là S aureus, các vi khuẩn gram âm và Mycobacterium tuberculosis nhưng căn nguyên làm tăng tỉ lệ tử vong và di chứng là Streptococcus pneumoniae và influenza virus Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu, căn nguyên gây nhiễm khuẩn hàng đầu là E coli và nhóm proteus Nhiễm

khuẩn da-mô mềm rất thường gặp, nếu có biến chứng viêm cân hoại tử thì tỉ

lệ tử vong có thể lên đến 40% Nguyên nhân hay gặp là đơn nhiễm do nhóm

streptococci (10%), đa nhiễm do trực khuẩn gram âm như E coli, vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides fragilis hoặc nhóm clostridium (90%) [22] Kết quả này

cũng phù hợp với nghiên cứu năm 2012 của tác giả Juliana Casqueiro [15]

Theo nghiên cứu của Aswani SM và cộng sự (2014) cho thấy E coli trên bệnh

nhân đái tháo đường nhạy 93,8% với meropenem, 85,0% với sulbactam, 80,7% với amikacin, kém nhạy với ampicillin (16,7%), cáccephalosporin thế hệ 3 và 4 như ceftriaxone, cefotaxime, cefepime (≤ 50%),Klebsiella nhạy trên 80% với amikacin, cefoperazone-sulbactam, meropenem,

cefoperazone-netilmycin, piperacillin-sulbactam [51] Johargy AK (2016) còn cho thấy E coli đã kháng với ciprofloxacin (72,2%), S aureus chỉ nhạy 50% với

amoxicillin-clavulanate, kháng 100% với penicillin, ceftazidime, 76,9% vớipiperacillin [52]

Một nghiên cứu hồi cứu ở Ontario với 50000 bệnh nhân đái tháo đườngđược so sánh với nhóm chứng không có đái tháo đường [53] Khoảng mộtnửa số bệnh nhân ĐTĐ có bệnh nhiễm trùng trong quá trình nghiên cứu (RR

= 1,21; 95% CI 1,2-1,22 với nhóm không ĐTĐ), với 5% nhập viện (RR =2,01; 95% CI 1, 96-2,06) Nguy cơ của hầu hết các loại nhiễm trùng đều caohơn ở người ĐTĐ so với người không mắc ĐTĐ, nguy cơ tương đối cao nhất

là viêm xương tủy (RR = 4,39; 95% CI 3,80-5,06), nhiễm khuẩn huyết (RR =2,45; 95% CI 2,23-2,68), nhiễm trùng sau mổ (RR = 2,02; 95% CI 1,80-2,27),

và viêm mô tế bào (RR = 1,81; 95% CI 1,76-1,86) Một nghiên cứu tiến cứukhác ở Úc cho thấy nguy cơ nhập viện do nhiễm khuẩn tăng gấp 2 lần ở bệnhnhân mắc ĐTĐ (tỉ lệ mắc mới = 2,13; 95% CI 1,88-2,42) [54]

1.5.2 Tại Việt Nam

Tác giả Lê Vũ Huyền Trang nghiên cứu 75 bệnh nhân viêm phổi kèmđái tháo đường cho thấy các chủng vi khuẩn gây bệnh cấy được trên các bệnh

phẩm đờm, máu và dịch phế quản là K pneumoniae (4%), A baumanni (4%),

P aeruginosa (4%), E coli (4%) Đường máu lúc đói ở nhóm viêm phổi nặng

(13,73±6,99mmol/l) lớn hơn nhóm viêm phổi không nặng(11.02±4.38mmol/l) với p<0.05 Tỉ lệ bệnh nhân phối hợp thuốc hoặc chuyểninsulin tiêm để kiểm soát đường máu tốt ở nhóm viêm phổi nặng (62,5%) lớnhơn nhóm viêm phổi không nặng (30,4%) với p=0.047 [55]

Tác giả Nguyễn Thế Anh nghiên cứu 1534 bệnh nhân đái tháo đườngđiều trị trong 3 năm 1999-2001 cho thấy biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu

thường gặp nhất (50,3%) với nguyên nhân E coli (51,5%), lao phổi (10,1%),

nhiễm khuẩn răng lợi (11,7%), nhiễm khuẩn ngoài da (8,8%), bệnh lý bànchân (7,6%), viêm phổi (7,3%) [13]

Tác giả nghiên cứu trên 48 bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoaNội tiết Bạch Mai cũng có kết quả tương tự, căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết

niệu thường gặp nhất là E coli (54,8%), sau đó là Enterococcus (12,9%), K pneumoniae (9,69%) Trong đó, E coli có sự đề kháng cao với các kháng sinh

thông dụng, nhạy cảm 100% với amikacin, imipenem, 94% với ceftazidime,

87,5% với Cefepime Enterococcus có 3/4 chủng nhạy với ampicillin,

ciprofloxacin, gentamycin, chưa có chủng nào kháng với nitrofurantoin vàvancomycin [56]

Nhóm nghiên cứu gồm 3 tác giả Nguyễn Văn Việt, Hoàng Trung Vinh,Đoàn Thị Minh Hải nghiên cứu 70 bệnh nhân đái tháo đường cho thấy tỉ lệnhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân ĐTĐ là 34,28%, trong đó nhiễm khuẩntiết niệu không triệu chứng là 16,6%, nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng là

83,3% Loại vi khuẩn gây NKTN chiếm tỉ lệ cao nhất là E coli (58,3%), tiếp theo là S aureus (20,8%) và các vi khuẩn đường ruột khác [57].

Tác giả nghiên cứu trên 34 bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm khuẩn

huyết cho thấy tỉ lệ nhiễm E.coli là cao nhất (32,35%), sau đó là B.pseudomallei (17,65%), K.pneumoniae (14,71%) [4].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.6 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

1.6.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn sau được đưa vàonghiên cứu:

− Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

− Nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

− Đã được chẩn đoán bệnh đái tháo đường trước đây hoặc có xét nghiệmHbA1c trong máu ≥ 6,5% trong 24 giờ nhập viện theo tiêu chuẩn ADA-

2017 [11]

− Có triệu chứng nhiễm khuẩn

− Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống(SIRS) [25]:

1.6.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhân chấn thương nặng, sau phẫu thuật, bỏng nặng, truyền bạch cầuhạt, liệu pháp kháng thể tế bào T, ghép tạng, sốt rét, suy thượng thận cấptính, nhiễm nấm nặng, ung thư biểu mô tuyến giáp

− Bệnh nhân nhiễm HIV, đang dùng các thuốc ức chế miễn dịch, phụ nữ cóthai

1.7 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

1.7.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nhiễm khuẩn tổng hợp, khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực –Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

1.7.2 Thời gian nghiên cứu

Tổng thời gian: 4/2016 – 3/2018

− Hồi cứu: Từ 4/2016-8/2017

− Tiến cứu: Từ 9/2017-3/2018

1.7.3 Phương pháp nghiên cứu

2.2.3.1.Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu vàtiến cứu

2.2.3.2.Cách chọn mẫu

Mẫu thuận tiện, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đều được đưavào nghiên cứu

2.2.3.3.Thu thập số liệu

− Bệnh nhân được chọn khi có đầy đủ tiêu chuẩn

− Các biến số về đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, diễnbiến bệnh được ghi nhận vào mẫu bệnh án có sẵn

2.2.3.4.Quy trình nghiên cứu

HbA1c ≥ 6,5% (tìm trên phòng xét nghiệm hóa sinh)

Thu thập mã số bệnh án và lựa chọn bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Bệnh nhân nhập viện (đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu)

Tiền sử đái tháo đường

Không có tiền sử ĐTĐ trước đó (đường máu lúc nhập viện ≥ 11,1mmol/l)

Có triệu chứng nhiễm trùng, 2/4 SIRS CRP ≥ 50 mg/L và/hoặc PCT ≥ 0,25 ng/mL

2.2.3.5.Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu

− Nhiễm khuẩn huyết [25]

+ Ca bệnh nhiễm khuẩn huyết lâm sàng:

Có ổ nhiễm khuẩn hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn và điểm SOFAtăng ít nhất 2 điểm Đối với những bệnh nhân không rõ rối loạn chứcnăng cơ quan trước đó sẽ có điểm SOFA nền giả định là 0

Hoặc:

Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: có triệu chứng của ổ nhiễm khuẩnkhởi điểm, sốt, gan, lách to, triệu chứng nhiễm khuẩn của ổ di bệnh.+ Ca bệnh khẳng định: Là ca bệnh nghi ngờ trên kèm theo cấy máu, địnhdanh và phân lập vi khuẩn và/hoặc xét nghiệm PCR (+) với vi khuẩngây bệnh

− Sốc nhiễm khuẩn [25]

+ Bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết mô tả ở trên

+ Sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65mmHg.+ Nồng độ lactat huyết thanh > 2mmol/L (> 18 mg/dL) mặc dù đã bù đủdịch

− Viêm phổi [61]

+ Ca bệnh viêm phổi lâm sàng:

 Có một hoặc nhiều triệu chứng sau: Sốt cao, 39-40 độ C, rét run, đaungực, ho, khó thở, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ, hội chứng ba giảm,hội chứng đông đặc

 Xquang ngực: Viêm phổi thuỳ: có đám mờ hình tam giác hoặc cácđám mờ có hình phế quản hơi, có thể có mờ góc sườn hoành; tổnthương phổi kẽ: hình mờ lốm đốm không đồng nhất, hình mờ dạnglưới hoặc nốt; tràn dịch màng phổi: mờ góc sườn hoành, đường congDamoiseau, hình ảnh mờ đồng nhất

+ Ca bệnh khẳng định: Có các triệu chứng lâm sàng ở trên kèm theo cấyđờm/dịch hút khí quản/dịch phế quản phân lập được vi khuẩn gây bệnh

− Lao phổi [62]

+ Ca bệnh lâm sàng: có một hoặc nhiều triệu chứng sau: sốt nhẹ về chiều,

ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, ho, khạc đờm, ho ra máu,

đau ngực, khó thở, nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ ).Xquang ngực có hình ảnh thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang.

+ Ca bệnh khẳng định: PCR và/hoặc cấy đờm/dịch hút khí quản/dịch phếquản (+) với vi khuẩn lao

+ Ca bệnh khẳng định: Có triệu chứng lâm sàng kèm theo phát hiện được

vi khuẩn khi nhuộm Gram, nuôi cấy hoặc PCR từ bệnh phẩm dịch nãotuỷ

+ Ca bệnh khẳng định: Có triệu chứng lâm sàng kèm theo có bằng chứng

vi khuẩn lao trong dịch não tuỷ bằng nuôi cấy hoặc PCR

− Viêm thận-bể thận cấp [64]

+ Ca bệnh lâm sàng: Sốt cao, rét run, có thể có một trong các triệu chứngsau: đái buốt, đái rắt, đái khó, đái máu, đái đục, đái mủ Đau hông lưng,mạng sườn Có thể có cơn đau quặn thận Xét nghiệm nước tiểu: proteinniệu < 1g/24h, tế bào niệu (có tế bào mủ, nhiều tế bào bạch cầu, hồngcầu) Siêu âm ổ bụng: hình ảnh giãn đài bể thận, ứ nước bể thận

+ Ca bệnh khẳng định: Có triệu chứng lâm sàng kèm theo bằng chứng vikhuẩn trong nước tiểu bằng phương pháp nuôi cấy vi khuẩn ≥ 105 vikhuẩn/ml nước tiểu (giữa dòng).

− Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới [64]

+ Ca bệnh lâm sàng: có một trong các triệu chứng sau: đái buốt, đái rắt, cóthể đái máu, đái mủ cuối bãi, kèm theo sốt Xét nghiệm nước tiểu: bạchcầu niệu dương tính từ (++) đến (+++) (≥ 104 bạch cầu/ml) Không cóprotein niệu trừ khi có đái máu, đái mủ đại thể

+ Ca bệnh khẳng định: có triệu chứng lâm sàng kèm theo cấy nước tiểutìm thấy vi khuẩn gây bệnh, vi khuẩn niệu ≥ 105vi khuẩn/ml nước tiểu

− Áp xe gan [64]

+ Ca bệnh lâm sàng: sốt cao, rét run, đau hạ sườn phải, gan to, đau khithăm khám Có thể có vàng da Siêu âm ổ bụng và/hoặc chụp cắt lớp vitính có khối giảm âm hoặc hỗn hợp âm

+ Ca bệnh khẳng định: Cấy máu hoặc cấy mủ ổ áp xe có vi khuẩn

− Tiêu chảy nhiễm khuẩn [63]

+ Ca bệnh lâm sàng: tiêu chảy nhiều lần, kèm theo sốt

+ Ca bệnh khẳng định: có triệu chứng lâm sàng kèm theo nuôi cấy phân

có vi khuẩn gây bệnh

− Nhiễm khuẩn da-mô mềm [63]

+ Ca bệnh lâm sàng: Có một trong các triệu chứng sau: sưng, nóng, đỏ,đau kèm theo sốt, có thể có bọng nước, xuất huyết da Siêu âm phầnmềm thấy phù nề tổ chức, có thể có dịch viêm, khối giảm âm hoặc hỗnhợp âm có ranh giới rõ

+ Ca bệnh khẳng định: có triệu chứng lâm sàng kèm theo nuôi cấy dịch

mủ thấy vi khuẩn gây bệnh

2.2.3.6.Các nội dung nghiên cứu

a Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

− Tuổi, giới, nghề nghiệp

− Tiền sử phát hiện đái tháo đường

− Tiền sử các bệnh lý mạn tính kèm theo

b Đánh giá mô hình nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ĐTĐ

− Phân bố bệnh nhân theo mức độ nhiễm khuẩn

− Tỉ lệ các nhiễm khuẩn theo cơ quan/hệ cơ quan

− Các hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn cơ quan/hệ cơ quan

c Liên quan giữa mức độ nhiễm khuẩn với ĐTĐ

− Liên quan giữa mức độ nhiễm khuẩn với mức glucose máu

− Liên quan giữa mức độ nhiễm khuẩn và chỉ số HbA1c

− Liên quan giữa mức độ nhiễm khuẩn và tiền sử phát hiện ĐTĐ

d Các căn nguyên vi khuẩn phân lập được

− Tỉ lệ các căn nguyên vi khuẩn phân lập được theo cơ quan/hệ cơ quan

− Tính nhạy cảm kháng sinh của một số căn nguyên vi khuẩn phân lậpđược

e Cận lâm sàng khác: Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được thực hiện tại

khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Các xétnghiệm được thực hiện tại khoa huyết học, khoa xét nghiệm Bệnh việnBệnh Nhiệt đới Trung ương

f Xét nghiệm cấy máu và cấy dịch cơ thể tìm vi khuẩn: Cấy máu/dịch bằng

phương pháp theo dõi tự động bằng máy Bactec cho các vi khuẩn ngoại trừ

vi khuẩn yếm khí, cấy máu/dịch tìm vi khuẩn lao bằng phương phápMGIT Làm kháng sinh đồ khoanh giấy hoặc tự động bằng máy Vitek

1.7.4 Phân tích số liệu

Các số liệu nghiên cứu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1, phântích trên phần mềm Excel 2010 và SPSS 16.0, sử dụng các thuật toán thống

kê y học Chi-square Test và Fisher’s exact Test

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05

1.7.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ kín Các sốliệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khôngphục vụ cho mục đích nào khác