1.2.Triệu chứng thực thể - Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, phát hiện các biến chứng, tiên lợng
Trang 1Nhồi máu cơ tim cấp
NMCT đợc hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim đợc tới máu bởi nhánh ĐMV đó
Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục máu
đông cha gây lấp kín toàn bộ lòng mạch, thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng
1 Triệu chứng lâm sàng
1.1 Cơ năng: Cơn đau thắt ngực điển hình
- Đau nh bóp nghẹt phía sau xơng ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho
đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nhng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin
- Một số t.hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lng, tay phải, hoặc vùng thợng vị
- Một số t.hợp NMCT có thể xảy ra mà BN không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở
BN sau mổ, ngời già, BN có ĐTĐ hoặc THA
- T.hợp đau lan nhiều ra phía sau lng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ
- Các triệu chứng khác đi kèm: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thờng gặp trong t.hợp NMCT sau dới
- Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp
1.2.Triệu chứng thực thể
- Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, phát hiện các biến chứng, tiên lợng bệnh cũng nh là cơ sở để theo dõi
- Triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)
- Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh
- Việc đánh giá tiên lợng BN NMCT cấp đóng vai trò rất quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng nh giải thích cho BN và gia đình tốt hơn
- Những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lợng xấu đối với NMCT cấp:
+ Tuổi: càng cao tiên lợng càng xấu
+ Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg)
+ Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng
+ Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút
+ Vị trí của NMCT
Bảng 3-1 Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày.
Độ
I Không có triệu chứng của suy tim trái 85 5,1
II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ
nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi
2 Cận lâm sàng
Trang 22.1 Điện tâm đồ (ĐTĐ):
- Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định khu NMCT
- ĐTĐ cần đợc làm ngay khi BN nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng
nh theo dõi
- Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị Các tiêu chuẩn của chẩn
đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là:
+ Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc
+ Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc
+ Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên
Bảng 3-2 Liên quan giữa vị trí NMCT cấp và tỷ lệ tử vong.
Vị trí NMCT Thay đổi trên ĐTĐ Trong 30 ngàyTỷ lệ tử vong (%)Trong 1 năm
Đoạn gần của
ĐMLTT(LAD)
(NMCT trớc rộng)
ST chênh lên ở V1-6, DI, aVL hoặc kèm theo bloc nhánh trái
Đoạn giữa của LAD ST chênh lên V1-6, DI và aVL 9,2 12,5
Đoạn xa của LAD ST chênh lên ở V1-4, hoặc D1, aVL
và V5-6
NMCT sau dới rộng
(Đoạn gần của ĐMV
phải hoặc ĐM mũ)
ST chênh lên ở D2, D3, aVF và kèm theo một trong các chuyển đạo sau
NMCT sau dới nhỏ
(Đoạn xa của ĐMV
phải hoặc ĐM mũ)
V1, V3R, V4R V5-6
R>S ở V1, V2 hoặc ST chênh lên chỉ
ở D2, D3 và aVF
- Lu ý là: sóng Q thờng xuất hiện TB sau 8-12h, tuy nhiên trong một số t.hợp không có sóng Q mà
chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dới nội tâm mạc)
- T.hợp NMCT thất phải thì cần làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R để tìm các biến đổi này
- T.hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn Nếu BN
có NMCT trớc bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hớng với phức bộ QRS ở V1-V4
2.2 Các men sinh học trong huyết thanh BN
* Creatine Kinase (CK):
- 3 iso-enzyme của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ
tự trên Bình thờng CK-MB chiếm khoảng <5% lợng CK toàn phần (bình thờng CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37oC và CK-MB < 24 U/l)
- Men này bắt đầu tăng 3-12h sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24h và trở về bình thờng sau 48-72h
- Lu ý là men này có thể tăng trong một số t.hợp khác nh viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện Nó cũng tăng trong một số bệnh khác nh: chấn thơng sọ não, chấn thơng cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh
* Troponin:
- Bao gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lợng bệnh
- Các men này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3 -12h) đạt đỉnh ở 24 - 48h và tăng tơng đối dài
(5-14 ngày)
Trang 3* Lactate DeHydrogenase (LDH):
- Bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể LDH tăng từ 8 -12h sau nhồi máu, đạt đỉnh ở
24 – 48h và kéo dài 10-14 ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT
* Các Transaminase SGOT và SGPT:
- ít đặc hiệu cho cơ tim Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT
2.3 Siêu âm tim:
- Cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh Thờng thấy hình
ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thờng và phình thành tim Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim
2.4 Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim:
- Thờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để
đánh giá mức độ tới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành
3 Điều trị NMCT cấp
3.1 Điều trị ban đầu
- Khẩn trơng đánh giá tình trạng BN, nên chuyển ngay đến những cơ sở có thể điều trị tái tới máu Kịp thời đánh giá các BC nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim ) BN phải đợc vận chuyển bằng xe cứu thơng và có nhân viên y tế đi cùng Đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu
Các biện pháp chung, ban đầu cho mọi BN là:
* BN phải đợc bất động tại giờng
* Thở ôxy:
- Liều 2-4 lít/phút qua đờng mũi vì trong NMCT cấp thờng kèm theo thiếu ôxy
- Một số t.hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản và cho thở máy phù hợp
* Giảm đau đầy đủ:
- Làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp phần làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim
- Morphin sulphat là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu, liều dùng từ 2 - 4 mg tiêm tĩnh mạch sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu BN vẫn đau Chú ý nhịp thở của BN và nhịp tim Nếu gây nhịp chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm TM
- Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dới lỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút Chú ý huyết áp của BN Nếu
huyết áp tối đa còn > 90mmHg là tốt Tiếp sau đó cần thiết lập ngay đờng truyền tĩnh mạch và truyền Nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phút, có thể chỉnh liều theo con số huyết áp của BN Nếu BN huyết
áp tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần áp dụng ngay các biện pháp vận mạch tốt Lu ý là Nitroglycerin có thể gây nhịp chậm và không dùng khi có NMCT thất phải
* Cho ngay thuốc chống ngng kết tiểu cầu:
- Aspirin cần cho ngay bằng đờng uống dạng không bọc với liều 160 - 325 mg hoặc có thể cho bằng
đờng tiêm tĩnh mạch 500 mg Có thể cho bằng dạng gói bột Aspegic
- Nếu BN có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển thì có thể thay bằng
+ Ticlopidine (Ticlid) 250 mg x 2 viên/ngày
+ Hoặc Clopidogrel (Plavix) cho ngay 300 mg sau đó 75 mg/ngày
+ Các nghiên cứu gần đây cho thấy phối hợp giữa Aspirin và Ticlopidin hoặc Clopidogrel làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong
* Thuốc chống đông:
Trang 4- Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 đv/kg sau đó duy trì liều 15-18 đv/kg/giờ
- Dùng Heparin với thuốc tiêu huyết khối cần cho ngay 5000 đv tiêm TM sau đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ t.hợp cho Streptokinase thì không dùng Heparin phối hợp)
- Khi dùng Heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian này gấp 1,5 thời gian chứng (50-75 giây)
* Thuốc chẹn bêta giao cảm:
- Làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử
Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 15 mg, trong khi đó bắt đầu cho uống 25-50 mg
- Các thuốc khác có thể dùng là Atenolol, Esmolol
- CCĐ:
+ Khi BN có dấu hiệu suy tim nặng,
+ Nhịp tim chậm < 60
+ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
+ Bloc nhĩ thất độ cao
+ Bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi nặng
3.2 Điều trị tái tới máu
- Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tới máu càng sớm càng tốt
- Ba biện pháp điều trị tái tới máu hiện nay là:
+ Dùng thuốc tiêu huyết khối
+ Can thiệp (nong, đặt stent) động mạch vành cấp
+ Mổ bắc cầu nối chủ-vành cấp
Việc điều trị sớm tái tới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn chức năng thất trái
- Lựa chọn phơng pháp điều trị tái tới máu: phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh thời gian đến viện, tình trạng BN cụ thể, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế
- Thời điểm điều trị tái tới máu: càng sớm càng tốt Nếu thời gian đợc tái tới máu trong vòng 1 giờ
đầu (kể từ khi đau) thì lợi ích là lớn nhất Hiện nay, khi can thiệp ĐMV thì đầu đợc áp dụng ở nhiều trung tâm, thì thời gian để có đợc hiệu quả tốt nhất là trớc 120 phút Nói chung là trong vòng 12 giờ
đầu thì vẫn còn chỉ định điều trị tái tới máu
* Điều trị tái tới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối là phơng pháp đơn giản và nên
đ-ợc lựa chọn hàng đầu
- Chỉ định thuốc tiêu huyết khối càng sớm càng tốt và tốt nhất trong vòng 6 giờ đầu, nếu BN đến muộn hơn và trong vòng 12 giờ mà vẫn còn tồn tại dấu hiệu của hoại tử cơ tim lan rộng thì vẫn có thể dùng thuốc tiêu huyết khối
- Các thuốc này có một số chống chỉ định tơng đối và tuyệt đối (Bảng 3-3)
Bảng 3-3 Chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối.
Chống chỉ định tơng đối
Huyết áp tối đa > 180 mmHg
Huyết áp tối thiểu > 110 mmHg
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Xuất huyết võng mạc do bệnh lý đái tháo đờng
TBMN > 12 tháng
Có hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút
Đang dùng chống đông kháng Vitamin K lâu dài
Suy thận hoặc gan nặng
Trang 5Rong kinh rong huyết nặng.
Chống chỉ định tuyệt đối:
Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng
Thiếu hụt các yếu tố đông máu (rối loạn)
Mới bị các chấn thơng nặng
Mới phẫu thuật (<10 ngày)
Các thủ thuật xâm lấn (< 10 ngày)
Phẫu thuật thần kinh trong vòng 2 tháng
Chảy máu đờng tiêu hoá trong 10 ngày
TBMN trong vòng 1 năm
Tiền sử u não, phình mạch não
Viêm màng ngoài tim cấp
Nghi ngờ tách thành động mạch chủ
Loét đờng tiêu hoá đang tiến triển
Bệnh màng phổi cấp tính
Đang có thai
Các loại thuốc tiêu huyết khối:Việc lựa chọn các thuốc tiêu huyết khối phải cân nhắc dựa vào hoàn
cảnh thực tế và giá thành Streptokinase là thuốc cũng đợc dùng rộng rãi, giá thành rẻ hơn và tơng đối
ít tai biến
Bảng 3-4 Các loại thuốc tiêu huyết khối và liều dùng.
Các thuốc đặc hiệu với fibrin
Alteplase (rt-PA): Tiêm thẳng TM 15 mg sau đó truyền
TM 0,75 mg/kg (cho tới 50 mg) trong vòng 30 phút, tiếp
theo 0,5 mg/kg (cho tới 35 mg) truyền TM trong 60 phút
tiếp Liều tối đa 100 mg trong 90 phút
Reteplase (r-PA): tiêm thẳng TM 10 đơn vị trong 2 phút,
sau đó 30 phút lại tiêm nh vậy (10 đơn vị)
Các thuốc không đặc hiệu với fibrin
Streptokinase (SK): Truyền TM 1,5 triệu đơn vị trong
vòng 60 phút
Anistreplase (APSAC): tiêm thẳng TM 30 đơn vị trong
vòng 2 phút
Urokinase (UK): truyền TM 3 triệu đơn vị trong vòng 60
phút
- Khi dùng các thuốc tiêu huyết khối bắt buộc phải phối hợp với Heparin
- Heparin đợc dùng trớc và sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối 4h thì truyền tiếp Heparin với liều
1000 đv/giờ trong vòng 48 – 72h tiếp
- Riêng đối với Streptokinase thì không cần dùng Heparin phối hợp vì thuốc này tác động không đặc hiệu với hệ fibrin nên có thể gây chảy máu nhiều nếu phối hợp Heparin
- Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối: quan trọng nhất là chảy máu Cần theo dõi thời gian aPTT Nếu bị mất máu nhiều phải truyền máu, huyết tơng tơi
* Can thiệp động mạch vành trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent):
- Mặc dù thuốc tiêu huyết khối là tiến bộ đáng kể, nhng do nhiều chống chỉ định và số BN đến viện khá muộn nên tỷ lệ BN đợc dùng thuốc tiêu huyết khối không cao
- Chỉ định:
+ BN có chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối
Trang 6+ Hoặc có tình trạng huyết động không ổn định (sốc tim)
+ Hoặc có rối loạn nhịp tim
Hiện nay, đối với một số trung tâm có kinh nghiệm và có trang thiết bị tốt, ngời ta thờng có
xu hớng can thiệp ĐMV thì đầu (primary intervention)
+ Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại: sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà BN
vẫn còn đau ngực, lâm sàng không ổn, ST vẫn chênh lên trên ĐTĐ thì có chỉ định can thiệp
ĐMV
- Khi can thiệp động mạch vành cấp cần dùng phối hợp với các thuốc:
+ Aspirin 325 mg/ngày kéo dài mãi
+ Phối hợp Ticlopidin (Ticlid) 250 mg x 2 lần ngày trong nửa tháng hoặc Clopidogrel (Plavix)
75 mg/ngày Vai trò của Clopidogrel ngày càng đợc nhấn mạnh vì tính hiệu quả và khá an toàn của nó
+ Những nghiên cứu gần đây cho thấy lợi ích của Plavix càng đợc khẳng định khi dùng kéo dài đến 9 tháng
* Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (ReoPro, Aggrastat ) là những thuốc chống ngng kết tiểu cầu triệt để Khi dùng cùng với can thiệp ĐMV cấp làm giảm đáng kể tỷ lệ tai biến do can thiệp và tỷ
lệ tắc mạch sau can thiệp Tuy nhiên các thuốc này khá đắt tiền
* Heparin là cần thiết trong khi can thiệp
* Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu:
- Chỉ đợc chỉ định khi BN đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối hoặc ĐMV không thích hợp cho can thiệp (tổn thơng nhiều thân, tổn thơng thân chung, tổn thơng phức tạp ), hoặc can thiệp thất bại, hoặc BN có những biến chứng cơ học.v.v
3.3 Điều trị tiếp theo
* Các biện pháp chung
- Chế độ vận động:
+ BN trong giai đoạn cấp hoặc cha ổn định cần bất động tại giờng
+ BN đợc điều trị tái tới máu tốt mà không còn đau ngực thì sau đó 12 giờ có thể cho cử động nhẹ tại giờng và ngồi dậy nhẹ nhàng tại giờng Sau 24 giờ có thể cho vận động nhẹ nhàng và sau 48 giờ có thể cho đi bộ nhẹ tại phòng rồi tăng dần mức vận động để trở về bình thờng
- Chế độ dinh dỡng:
+ Trong giai đoạn cấp (đau nhiều) thì không nên cho ăn mà nên dinh dỡng bằng đờng truyền tĩnh mạch
+ Khi BN đỡ, chế độ ăn đủ năng lợng (1200 - 1800 calorie/ngày) ít cholesterol và muối + BN NMCT cần tránh táo bón và nên cho thêm các nhuận tràng
- An thần: nên tránh thăm hỏi nhiều của ngời nhà trong giai đoạn cấp Nếu BN lo lắng quá có thể cho thêm một chút an thần
3.4 Các thuốc:
* Các thuốc chống ngng kết tiểu cầu (Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel): đặc biệt quan trọng.
- Liều Aspirin từ 75-325 mg/ngày nhng nên dùng > 160 mg/ngày
* Các thuốc chống đông:
- Heparin: khi có dùng thuốc tiêu huyết khối, khi can thiệp ĐMV, không nên dùng kéo dài > 5 ngày
* Các Nitrates: cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng và suy tim nếu có
* Các thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục kéo dài (nếu không có các chống chỉ định).
Trang 7* Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC): Nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ
đầu) bảo tồn chức năng thất trái Nên dùng bắt đầu bằng thuốc có tác dụng ngắn nh Captopril 6,25
mg trong 24 giờ đầu sau đó đánh giá tình trạng và điều chỉnh liều hoặc thay các thuốc ƯCMC khác
có thời gian tác dụng kéo dài hơn
* Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú ý điều trị tốt đái tháo đờng, rối loạn mỡ máu (nếu có) kèm theo
3.5 Phục hồi chức năng sau NMCT
* Giai đoạn ở tại bệnh viện:
- BN ổn định cần sớm PHCN bằng cách cho BN sớm vận động nhẹ Ngày thứ ba có thể cho BN đi lại nhẹ nhàng trong phòng Trớc khi ra viện cần giáo dục BN về chế độ tập luyện, loại bỏ yếu tố nguy cơ,
điều chỉnh chế độ ăn và chế độ thuốc men hàng ngày cho BN
* Giai đoạn ở nhà:
- BN cần đi bộ sớm tối thiểu mỗi ngày 2-3 lần, mỗi lần 20-30 phút và duy trì nhịp tim không tăng quá
20 nhịp so với nhịp tim lúc nghỉ
- Để khẳng định BN có thể trở về cuộc sống sinh hoạt bình thờng, BN cần đợc làm nghiệm pháp gắng sức để đánh giá
- Việc giáo dục BN vẫn đặc biệt quan trọng trong giai đoạn này về chế độ sinh hoạt và thuốc men
