bệnh học loxemi cấp

LEUCEMIE CấP1.Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh 2.Trình bày đợc tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh 3.Trình bày đợc xếp loại lơ xê mi cấp theo F

LEUCEMIE CấP

1.Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh

2.Trình bày đợc tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh

3.Trình bày đợc xếp loại lơ xê mi cấp theo FAB

4.Trình bày đợc tiên lợng và biến chứng của bệnh

5.Trình bày các nguyên tắc điều trị bệnh

Định nghĩa

Lơ xê mi ( LXM ) cấp là một nhón bệnh máu ác tính Đặc trng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non cha biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít (tế bào blast), nguồn gốc tại tuỷ xơng Sự tăng sinh và tích luỹ các tế bào các tế bào ác tính sẽ dẫn đến hai hậu quả:

- Sinh máu bình thờng bị giảm sút gây nên tình trạng suy tuỷ xơng dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu

- Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm ngấm vào các cơ quan làm tăng thể tích các cơ quan nh gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xơng,…

A LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

1 Lõm sàng thể điển hỡnh

 Bệnh diễn biến nhanh và khỏ rầm rộ

1.1 Khởi phỏt

- Thường đột ngột trong vài ngày hoặc vài tuần:

+ Biểu hiện sốt cao

+ Xuất huyết, da xanh

+ Mệt lả, gầy sỳt

- Cú trường hợp biểu hiện kớn đỏo hơn:

+ Suy nhược từ từ

+ Sốt õm ỉ khụng cao

+ Cú xu hướng xuất huyết hoặc nhiễm khuẩn

1.2 Toàn phỏt: cú đầy đủ cỏc hội chứng:

1.2.1 Hội chứng suy tuỷ xương: biểu hiện bằng:

1.2.1.1 Hội chứng thiếu mỏu:

- Thiếu máu diễn biến nhanh, nặng dần, thường không cân xứng với tình trạng xuất huyết BN rất kém thích nghi

- Không tìm thấy nguyên nhân mất máu

- Các triệu chứng:

+ Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, kém ăn, kém ngủ

+ BN có thể ngất khi đi lại nếu thiếu máu nặng

+ Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch Móng tay nhợt, có khía

và dễ gãy

+ Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu

1.2.1.2 Hội chứng xuất huyết: đặc điểm của XH giảm TC Tuỳ mức độ giảm TC

mà có triệu chứng XH từ nhẹ (dưới da) đến vừa (niêm mạc) và nặng (các tạng, não, màng não)

- XH dưới da với các đặc điểm:

+ XH tự phát

+ XH đa hình thái dưới da: chấm, nốt, hoặc mảng tập trung thành từng đám XH

+ Đa vị trí: ở bất cứ vị trí nào của cơ thể

+ Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh rồi mất đi không

để lại dấu vết gì

- XH niêm mạc:

+ Chảy máu niêm mạc mũi (chảy máu cam)

+ Chảy máu chân răng

+ Chảy máu niêm mạc mắt

- XH các màng: màng phổi, màng bụng, màng tim

- XH các tạng:

+ Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài hoặc chu kỳ kinh nguyệt gần nhau + Chảy máu dạ dày: nôn máu, ỉa phân đen

+ XH thận - tiết niệu: đái máu

+ XH tạng khác: gan, lách, phổi và nặng nhất là XH não - màng não (buồn nôn, nhức đầu, gáy cứng )

+ XH khớp: hạn chế cử động và có thể để lại di chứng nếu XH tái phát nhiều lần

- Đặc điểm XH:

+ Thường xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có khi do một va chạm hay thủ thuật dù là rất nhỏ (tiêm, nhổ răng)

+ Hoặc do một số yếu tố thuận lợi như NK, nhiễm độc

+ Nhiều khi XH nhẹ nhưng BN vẫn thiếu máu rõ

1.2.1.3 Hội chứng nhiễm khuẩn:

- Sốt cao 39- 40 độ thường gặp, biểu hiện viêm nhiễm, đặc biệt miệng họng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở thôi

- Có thể gây NK huyết trong một số ít trường hợp

- Viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm phổi hoặc biểu hiện NK ở cơ quan khác

1.2.2 Hội chứng thâm nhiễm:

- Hạch to, u trung thất

- Gan to, lách to thường vừa phải

- Thâm nhiễm các cơ quan khác:

+ Đau mỏi xương, khớp.

+ Phì đại lợi (đặc biệt thể mono).

+ U dưới da

- Thâm nhiễm hệ TK: dấu hiệu TK khu trú hoặc dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị

1.2.3 Hội chứng loét và hoại tử mồm họng:

- Viêm loét họng miệng

- Hoại tử mồm họng

- Viêm răng lợi

2.2.4 Tình trạng toàn thân bệnh ác tính: suy sụp nhanh, mệt mỏi, gầy sút rõ

2 Thể không điển hình:

- Là thể thiếu các tr/c, chỉ gặp một vài tr/c nên rất khó chẩn đoán

- Hoặc là thể có các tr/c hiếm gặp như liệt nửa người, đau nhức xương, to mào tinh hoàn, u xương, u dưới da

3 Cận lâm sàng:

3.1 TB máu ngoại vi:

- Hồng cầu:

+ Thiếu máu bình sắc

+ HC bình thường

+ HC lưới giảm

- Bạch cầu:

+ Số lượng BC thường tăng, có thể giảm, hoặc bình thường, thường khoảng 5-30 x 109/ lít

+ Xuất hiện một tỷ lệ BC non, ác tính (tế bào blast) trong công thức BC (thường > 30%) Tuy nhiên không có TB non, ác tính trong máu ngoại vi cũng không thể loại trừ Leucemie

- Tiểu cầu:số lượng giảm

3.2 Tuỷ đồ: là xét nghiệm bắt buộc để quyết định chẩn đoán

- Tuỷ tăng sinh giàu tế bào: số lượng TB tuỷ có khi tăng rất cao (BT 30- 100 G/l) , nhưng có thể bình thường, rất ít khi giảm

- Giảm sinh các tế bào bình thường: dòng HC, TC (trong TH Leucemie cấp không phải dòng HC, TC) Giảm sinh các tế bào BC đoạn và lympho trưởng thành

- Tăng sinh 1 loại tế bào blast chiếm trên 30% tế bàocó nhân trong tuỷ

3.3 Sinh thiết tuỷ:

- Chỉ định trong trường hợp chọc hút tuỷ thấy một mẫu tuỷ nghèo nàn

- Cho biết:

+ Mật độ tế bào tạo máu

+ Có hay không có tình trạng xâm lấn tủy của các tế bào ác tính

+ Tình trạng xơ và tình trạng dòng mẫu hồng cầu, tiểu cầu

3.4 Nhuộm hoá học TB: để phân loại Leucemie cấp

Đặc điểm nhuộm hoá học tế

bào của các

dòng tế bào tạo máu

lympho

Dòng hồng cầu

Peroxydase Dơng tính Dơng tính yếu Âm tính Âm tính Soudan đen B Dơng tính Dơng tính yếu Âm tính Âm tính Esteraza không đặc hiệu Dơng tính Dơng tính Âm tính Âm tính Esteraza không đặc hiệu có

chất ức chế NaF (Fluorua

Natri)

Dơng tính Âm tính Âm tính Âm tính

PAS (Periodic-Acid-Schiff) Thay đổi

(+ / -)

Thay đổi ( + / -)

Dơng tính (hạt cục)

Thay đổi (+ / -)

3.5 Miễn dịch màng tế bào ác tính:

Đây là một phơng pháp nghiên cứu về mặt miễn dịch nhằm bổ xung cho phơng pháp hình thái học và hoá học tế bào trong phân loại LXM cấp Phơng pháp này sử dụng các kháng thể rất tinh khiết đặc hiệu cho từng loại kháng nguyên màng tế bào Phản ứng kháng nguyên kháng thể đợc phát hiện trên kính hiển vi huỳnh quang Dới

đây là một số đặc trng về miễn dịch của các dòng :

- Dòng hạt : CD13, CD15, CD 33: dơng tính

CD14: âm tính

- Dòng mono: CD13, CD15, CD33: dơng tính

CD14: âm tính

- Dòng lympho: dòng B lympho CD10, CD19 dơng tính

dòng T lympho CD3, CD5 dơng tính

- Dòng mẫu tiểu cầu: CD41, CD61 dơng tính

3.6 Xét nghiệm nhiễm sắc thể tế bào tuỷ xơng:

Cấy nhiễm sắc thể giúp cho chẩn đoán và tiên lợng Có một số bất thờng nhiễm sắc thể phổ biến và ổn định trong một số thể LXM cấp nh sau:

- t (8;12) trong LXM cấp M2

- t (15;17) trong LXM cấp M3

- inv 16 trong LXM cấp M4Eo

- t(9;22) trong LXM cấp dòng lympho

3.7 Các xét nghiệm khác: đợc chỉ định để theo dõi trong quá trình điều trị:

- Đông máu toàn bộ trong LXM cấp M3 để phát hiện tình trạng rối loạn đông máu Hay gặp tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD) trong LXM cấp M3 Tiêu sợi huyết hoặc đơn thuần là giảm tỷ lệ Prothrombin

- Xét nghiệm chức năng gan, thận, điện tâm đồ

- Chụp XQ tim phổi khi có bội nhiễm và thâm nhiễm.

- Cấy máu khi có nhiễm khuẩn

- Xét nghiệm dịch não tuỷ khi có hội chứng màng não

- Soi đáy mắt khi nghi ngờ xuất huyết sau đáy mắt

- Sinh thiết u dới da

B CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định:

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: xét nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast ≥ 30% tế bào có nhân trong tuỷ

2 Chẩn đoán phân biệt :

Biểu biện lâm sàng, xét nghiệm lơ xê mi cấp có nguyên nhân của tình trạng suy tuỷ xơng và tích tụ các tế bào lơ xê mi không có chức năng, nên cần phân biệt

2.1 Phân biệt với suy tuỷ xơng

- Biểu hiện lâm sàng kém rầm rộ hơn

- Xét nghiệm máu và tuỷ không có tế bào ác tính, tuỷ xơ hoá

2.2 Phân biệt tăng sinh tuỷ lành tính

- Lâm sàng thờng không đủ các triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng

- Xét nghiệm máu và tuỷ, hình ảnh tế bào không ác tính

2.3 U lympho, di căn ung th tuỷ xơng

- Biểu hiện lâm sàng thờng ít rầm rộ, có thể thấy hạch to

- Xét nghiệm hạch đồ, sinh thiết hạch giúp phân biệt U lympho

- Xét nghiệm sinh thiết tuỷ phân biệt ung th di căn

2.4 Rối loạn sinh tuỷ

- L.sàng biểu hiện kém rầm rộ, thiếu máu kéo dài, máu và tuỷ, tế bào blast < 30%

- Xét nghiệm

2.5 Nhiễm trùng, đặc biệt tình trạng nhiễm trùng giả lơ xê mi

- Lâm sàng thờng không thiếu máu, xuất huyết

- Có thể thấy ổ nhiễm trùng

- Xét nghiệm: không có tế bào ác tính

2.6 Lơ xê mi hạt kinh và các bệnh tăng sinh tuỷ mạn

- Bệnh từ từ, xét nghiệm không có khoảng trống bạch cầu

- Lách rất to, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm

2.7 Nhiễm trùng bạch cầu một nhân.

2.8 K di căn tuỷ xơng.

2.9 Đa u tuỷ xơng.

3 Chẩn đoán thể bệnh:

Để phân loại LXM cấp ngời ta dựa vào phân loại FAB (phân loại của nhóm các nhà huyết học Anh, Pháp, Mỹ) trong đó có kết hợp các tiêu chuẩn về hình thái học, hoá học tế bào và miễn dịch học Theo phân loại FAB, LXM cấp gồm 2 nhóm lớn là LXM cấp dòng tuỷ và LXM cấp dòng lympho:

3.1 LXM cấp dòng tuỷ: gồm 8 thể

a) LXM cấp thể M0: LXM cấp dòng tuỷ biệt hóa tối thiểu (minimally differentiated

acute myeloid)

- Các tế bào blast chiếm trên 30% tổng số các tế bào có nhân trong tuỷ

- Tế bào blast âm tính với tất cả các phơng pháp nhuộm hoá học tế bào

- Tế bào blast có các dấu ấn màng tế bào của dòng tuỷ: CD13 và/ hoặc CD33 dơng tính

- Không có các dấu ấn màng tế bào của dòng lympho

b) LXM cấp thể M1: LXM cấp nguyên tuỷ bào cha biệt hoá (Acute myeloblastic

without maturation):

- Nguyên tuỷ bào chiếm ≥ 90% tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu

- Peroxydase dơng tính ≥ 3% tế bào blast

Soudan đen B dơng tính

Esterase không đặc hiệu dơng tính, không bị ức chế bởi NaF

PAS dơng tính lan toả / âm tính

- CD13, CD15, CD33 dơng tính

CD14 âm tính

c) LXM cấp thể M2: LXM cấp nguyên tuỷ bào có biệt hoá (Acute myeloblastic with

maturation)

- Nguyên tuỷ bào chiếm 30-89% tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu

Tế bào đã biệt hoá của dòng hạt >10%

- Peroxydase dơng tính ≥ 3% tế bào blast

Soudan đen B dơng tính

Esterase không đặc hiệu dơng tính, không bị ức chế bởi NaF

PAS dơng tính lan toả / âm tính

- CD13, CD15, CD33 dơng tính ,

CD14 âm tính

d) LXM cấp thể M3: LXM cấp tiền tuỷ bào (Acute promyelocytic)

- Phần lớn các tiền tuỷ bào đều có hình thái bất thờng, nguyên sinh chất tăng hạt

đặc hiệu, nhiều tế bào chứa nhiều thể Auer

- Peroxydase dơng tính ≥ 3% tế bào blast

Soudan đen B dơng tính

Esterase không đặc hiệu dơng tính, không bị ức chế bởi NaF

PAS dơng tính lan toả / âm tính

- CD13, CD15, CD33 dơng tính

CD14 âm tính

e) LXM cấp thể M4: LXM cấp dòng tuỷ- mono (Acute myelomonocytic)

- Tế bào dòng hạt chiếm từ 30-80%, dòng mono chiếm ≥20 % tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu

- Peroxydase dơng tính

Soudan đen B dơng tính

Esterase không đặc hiệu dơng tính, nhng bị ức chế bởi NaF

PAS dơng tính lan toả / âm tính

- CD13, CD15, CD33 dơng tính

CD14 dơng tính

* Thể M4Eo: tiêu chuẩn nh trên nhứng có thêm bạch cầu acid chiếm trên 5%

g) LXM cấp thể M5: LXM cấp dòng mono (Acute monocytic)

LXM cấp thể M5a:

- Nguyên bào mono chiếm ≥80% tế bào dòng mono

- Peroxydase dơng tính yếu / âm tính

Soudan đen B dơng tính yếu /âm tính

Esterase không đặc hiệu dơng tính, nhng bị ức chế bởi NaF

PAS dơng tính lan toả / âm tính

- CD13, CD15, CD33 dơng tính

CD14 dơng tính

LXM cấp thể M5b: LXM cấp dòng mono( Acute monocytic)

- Nguyên bào môno chỉ chiếm <80% tế bào dòng mono còn lại là tiền mono và monocyte

- Các tiêu chuẩn khác nh M5a

h) LXM cấp thể M6: LXM cấp dòng hồng - bạch cầu (Erythroleukemia)

- Nguyên hồng cầu rối loạn hình thái chiếm ≥50% tế bào có nhân trong tuỷ

- Tế bào blast chiếm ≥ 30% tế bào không thuộc dòng hồng cầu

- PAS dơng tính

Peroxydase âm tính

Soudan đen B âm tính

Esterase không đặc hiệu âm tính

- CD13, CD15, CD33 dơng tính

CD14 âm tính

i) LXM cấp thể M7: LXM cấp dòng mẫu tiểu cầu:

- Tế bào blast chiếm ≥ 30% tế bào có nhân trong tuỷ

- PAS dơng tính

Peroxydase âm tính

Soudan đen B âm tính

Esterase không đặc hiệu âm tính

- CD41, CD61 dơng tính

3.2 LXM cấp dòng lympho: gồm 3 thể

a) Đặc điểm về hình thái

- LXM cấp thể L1: tế bào tơng đối đồng nhất về hình thái (tế bào kích thớc nhỏ

đồng đều, lới mầu nhân đồng nhất, hạt nhân không rõ hoặc nhỏ, nguyên sinh chất hẹp, a ba zơ nhẹ)

- LXM cấp thể L2: tế bào không đồng nhất về hình thái (tế bào kích thớc to nhỏ

không đều, lới mầu nhân không đồng nhất, hạt nhân to, rõ, nguyên sinh chất thay đổi từ hẹp đến rộng, tính a bazơ thay đổi, một số a bazơ đậm)

- LXM cấp thể L3: LXM thể tế bào Burkitt (tế bào to, lới mầu nhân mịn, hạt

nhân to, rõ, có từ một đến nhiều hạt nhân, nguyên sinh chất rộng a bazơ đậm trên nguyên sinh chất có nhiều không bào)

b) Đặc điểm hoá học tế bào chung cho L1, L2, L3

PAS dơng tính hạt, cục (trong 80% trờng hợp)

Peroxydase âm tính

Soudan đen B âm tính

Esterase không đặc hiệu âm tính

c) Đặc điểm về miễn dịch học: có các dấu ấn miễn dịch của dòng lympho nh CD3,

CD5 (dấu ấn dòng T lympho), CD10, CD19 (dấu ấn dòng B lympho) Tuy nhiên

sự có mặt của các dấu ấn miễn dịch còn tuỳ thuộc mức độ biệt hoá của tế bào blast

C ĐIỀU TRỊ LEUCEMIE CẤP THỂ TUỶ

Leucemie cấp là bệnh tăng sinh loại TB non ỏc tớnh làm giảm TB trưởng thành  cỏc phương phỏp tập trung:

- Điều trị tấn cụng: tiờu diệt TB ỏc tớnh, gõy được lui bệnh hoàn toàn

- Duy trỡ tỡnh trạng lui bệnh hoàn toàn, trỏnh tỏi phỏt

1 Điều trị đặc hiệu:

1.1 Nguyờn tắc:

- Sử dụng phỏc đồ đủ mạnh: đa hoỏ trị liệu và theo dừi giỏm sỏt chặt chẽ

- Phỏc đồ điều trị được chia thành 2 giai đoạn lớn:

+ Giai đoạn điều trị tấn cụng để cú lui bệnh hoàn toàn

+ Giai đoạn sau: điều trị kộo dài tối đa thời gian lui bệnh hoàn toàn, gồm điều trị củng cố, tỏi tấn cụng và duy trỡ

- Phối hợp điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ (chống thiếu mỏu, xuất huyết, nhiễm trựng) và chăm súc tốt BN

- Trong điều kiện cú thể: phối hợp hoỏ trị liệu với ghộp tuỷ xương

- Điều trị bắt buộc phải qua giai đoạn suy tuỷ xương mới đảm bảo lui bệnh chắc chắn

1.2 Quy trỡnh điều trị:

1.2.1 Giai đoạn tấn cụng để đạt lui bệnh:

• Leucemie cấp thể tuỷ:

- Thường dựng phỏc đồ phối hợp thuốc 3 + 7 cú Daunorubicine + Cytosine arabinoside:

+ Daunorubicine 45-60mg/m2/ ngày - dùng ngày 1,2,3, đờng tĩnh mạch + Cytosine - Arabinoside 100-200mg/m2/ ngày - dùng ngày 1 đến 7, đờng tĩnh mạch hoặc dới da

- Có thể dùng phác đồ khác: TAD (Thioguamin + Ara - C + Daunorubicin)

• Đặc biệt thể leucemie cấp thể M3 (tiền tuỷ bào):

- Cần phối hợp ATRA 45mg/m2/ngày x 3- 4 tuần cho đến khi đạt lui bệnh hoàn toàn

- Điều trị rối loạn đụng mỏu nếu cú

• Leucemie cấp dũng lympho:

- Thường dựng phỏc đồ cú Vincristin + Corticoid và 1 số thuốc khỏc như: Anthracyclin, L asparaginase, 6MP, Methotrexat hoặc Cyclophosphamid

+ Vincristin 1mg/m2/ ngày - dùng ngày 1,8,15,22, đờng tĩnh mạch

+ Cyclophosphamide 400mg/m2/ ngày - dùng ngày 1,8, đờng tĩnh mạch + Daunorobicine 40mg/m2/ngày - dùng ngày 1,8, đờng tĩnh mạch

+ Prednisolon 60mg/m2/ ngày - dùng từ ngày 1 đến ngày 22

• Đỏnh giỏ kết quả điều trị:

- Giai đoạn điều trị tấn cụng được tớnh đến khi BN đạt lui bệnh hoàn toàn Kiểm tra huyết tuỷ đồ ngày 8-20 của điều trị, nếu đạt được lui bệnh  dừng liều tấn cụng, nếu khụng đạt được thỡ điều trị phỏc đồ tỏi tấn cụng

- TD phụ của thuốc: suy tuỷ, rụng túc, RL tiờu hoỏ, nụn, chỏn ăn, và bệnh cơ tim

1.2.2 Giai đoạn củng cố:

- Để kộo dài thời gian lui bệnh hoàn toàn, giảm tối đa nguy cơ tỏi phỏt

- Thường tỏi tấn cụng sau 2 tuần hoặc 1 thỏng bằng cỏch dựng lại phỏc đồ trờn hoặc

cú thể phối hợp thờm 1, 2 thuốc khỏc

- Điều trị thành từng đợt nhất là khi tế bào Leucemie trờn 5% ở tuỷ xương

- Cú thể điều trị lại nếu như BN chưa hết KQ ỏc tớnh

1.2.3 Giai đoạn duy trỡ:

- Cú thể dựng 1 hoặc 2 loại thuốc đều đặn hàng thỏng

- Cú thể duy trỡ liờn tục nhiều năm hoặc định kỳ tỏi tấn cụng bằng cỏc phỏc đồ trờn

1.3 Điều trị khỏc:

1.3.1 Khi cú thõm nhiễm hệ thần kinh trung ương:

Điều trị dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ơng ở giai đoạn lui bệnh của LXM cấp dòng lympho:

- Methotrexat 5-10mg/1lần/1tuần trong 6-12 tuần