chẩn đoán và điều trị viêm gan b virut mãn tính

-NGUY CƠ XƠ GAN VÀ UNG THƯ TẾ BÀO GANTỉ lệ phát triển xơ gan và ung thư tế bào gan trên 2215 trường hợp viêm gan mạn ở người lớn... Diễn biến tự nhiên của VGSV B mạn tính Nhiễm trùng c

Chẩn đoán và điều trị

VI£M GAN vi rut B

m¹n tÝnh

PGS.TS Cao Văn Viên Viện LSCBNĐ-BV Bạch Mai

Viêm gan B: mối quan tâm của

Ytế thế giới và Việt Nam

 Trên 1/3 dân số thế giới đã bị nhiễm vi rút viêm ganB(HBV) với khoảng 350 triệu người mang HBsAg mạn tính và 2 triệu người chết mỗi năm do HBV

 5-20% dân số châu á và châu phi mang HBsAg mạn

 Khoảng 30% người mang HBsAg mạn tính trở thành

viêm gan mạn và K gan

(Richard G,H.V.Mạo,P.H.Phiệt,Medicalprogress2001,28,10:25)

 Người mang HBsAg mạn tính ở Việt Nam khoảng12-20%

( N.T.Vân,H.T.N Nguyên Field H.A:Tạp chí vệ sinh phòng dịch 1992,II(1):1-16)

 Ước tính tử vong liên quan đến VGB ở Việt Nam mỗi năm: Số tử vong/năm=Tỷ lệ mang HBsAg xDSx0,006.

≈70,000,000x01x0,006=42,000

Viêm gan do HBV:căn nguyên hàng đầu dẫn đến tử vong bởi xơ gan và ung thư gan

• Nghiên cứu trên 22,707 đàn ông Đài loan tuổi 40-59

• Nguyên nhân tử vong:

Nhóm đối

tượng

suất nguy cơ

Viêm gan mãn tính ở Châu Á

Quốc gia 1 HBV 1 HCV Khác Trung Quốc 78 16 6

Việt Nam 2 40,9 2,5

-NGUY CƠ XƠ GAN VÀ UNG THƯ TẾ BÀO GAN

Tỉ lệ phát triển xơ gan và ung thư tế bào gan trên

2215 trường hợp viêm gan mạn ở người lớn

Tỷ lệ % người mang HBV mãn ( 350 triệu người nhiễm HBV mãn):

< 2% - Thấp 2-7% -Trung bình > 8% -cao

Việât Nam thuộc vùng dịch tễ

có tỉ lệ % người nhiễm HBV cao

Ở Việt Nam:HBV là căn nguyên hàng đầu

gây viêm gan mạn tính

*Bệnh viện 108:

40,9 %(Nguyễn Anh Tuấn-1998)

*Viện YHLS CBNĐ(1995-1999)

685 trường hợp bệnh gan có dấu ấn virut:Trong đó

452 trường hợp viêm gan cấp(HBV:341:75,4%)

160 trường hợp viêm gan mạn tính (HBV:151:94.4%)

73 trường hợp xơ gan(HBV:73:100%)

( Trịnh Thị Ngọc-luận án tiến sĩ y học 2001 )

KHẢO SÁT TẠI NHÀ MÁY XI MĂNG

28 (10%)

HBsAG (+) HBeAg (+) Men gan BT

12 ( 4% )

HBeAg (-) HBV DNA (+) Men gan > 2l

19 (6%)

Diễn biến tự nhiên của

VGSV B mạn tính

Nhiễm trùng

cấp

Người mang siêu vi mạn

Hồi phục

Viêm gan mạn

ổn định

Tiến triển

Xơ gan

Xơ gan còn bù

Ung thư gan Tử

vong

Xơ gan mất bù (Tử vong)

Tiến triển của nhiễm virut viêm gan B

Ở trẻ sơ sinh

Tiến triển của nhiễm virut viêm gan B

Ở người lớn

Fattovich G et al Hepatology 1995; Liaw YF et al Liver 1989;

Ikeda K et al J Hepatol 1998.

Xơ gan

Bệnh gan mất bù

Ung thư tế bào gan

Ung thư tế bào gan (HCC)

– Là ung thư đứng hàng thứ 5 thường gặp nhất

– Là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong do ung thư (WHO

Chiến lược phòng chống VGB

Trẻ sơ

sinh Mạn tínhVGB - Xơ gan - K gan Tử vong

Vacxin Điều trị-Interferon

Người mang HBsAg không hoạt động

Tiêu chuẩn hóa định danh viêm gan B (NIH Workshop, 2000)

Tiêu chuẩn hóa định danh viêm gan B (NIH Workshop, 2000)

Viêm gan B mạn tính

 HBsAg huyết thanh dương tính

 HBV DNA huyết thanh > 105 copies/ml

hoặc HBcAg ở gan

 ALT huyết thanh tăng > 6 tháng

 Mô học gan : phân độ HAI > 4

Các mục tiêu điều trị với thuốc kháng siêu vi

– Mất HBV DNA trong huyết thanh – Chuyển huyết thanh HBeAg

– Bình thường hóa men gan – Giảm tình trạng viêm hoại tử ở gan

– Giảm nguy cơ dẫn đến xơ gan, suy chức năng gan và ung thư gan

– Tăng thời gian sống

Mất HBeAg

Tiêu chuẩn hóa về định danh

viêm gan siêu vi B (NIH Workshop, 2000)

Đáp ứng điều trị thuốc chống siêu vi

hoặc giảm > 2 log so với trị số ban đầu

( HAI > 2 điểm và dướí 7điểm)

mất HBsAg

Các chỉ tiêu theo dõi điều trị

1 Men gan và chức năng gan : 3 tháng

/lần

2 HBV-b-DNA : 6 tháng /1 lần

3 HbsAg : 6 tháng 1 lần

4 Sinh thiết gan: 1 năm /1 lần

Các chỉ tiêu đánh giá khỏi bệnh

1) Khỏi hoàn toàn

2) Khỏi một phần

Điều trị viêm gan B mạn tính

Hội thảo của Hội tiêu hóa Hoa kỳ 11/2005 tại

Phân tích tổng hợp

các thử nghiệm với IFN

Alfa-Interferon & pegylated interferon

● Thời gian điều trị ngắn

(4-6 tháng)

● ~30% mất HBeAg

● 8-10% mất HBsAg

● Không tạo dòng đột biến

● Đáp ứng ở một số đối

tượng chọn lọc

● Tiêm bắp, cần chích tại cơ

sở y tế

● Nhiều độc tính(sốt, chán ăn, giảm cân, rụng tóc)

● Hiệu quả giới hạn

● Không hiệu quả trong bệnh gan mất bù

Giá đắt

Những yếu tố đáp ứng kém với IFN

* Bệnh nhân nhiễm siêu vi B vào thời kỳ sơ sinh

* Bệnh nhân có men gan không tăng

* Bệnh nhân có nồng độ HBV DNA cao trước điều trị

* Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV)

* Bệnh nhân có siêu vi đột biến precore

* Xơ gan mất bù

* Sắc dân Châu Á

Thuốc đồng đẳng nucleoside

Thuốc đồng đẳng nucleoside và nucleotide:

-Thuốc uống

-Ít tác dụng phụ

-40% chuyển đảo huyết

thanh HbeAg và bình

thuong hoa men gan

-Kéo dài :2-4 năm

- Có hiệu quả rõ ở một số thể

+ Sơ gan còn bù + Men gan tăng cao + Tái phát cao do kháng thuốc YMDD

Kinh nghiệm điều trị tại viện

YHLSCBNĐ

100 mg /ngày X 2 năm; N= 33

– Men gan trở về bình thường : 66,6%

– Chuyển đảo huyết thanh: 48,5%

– Tỉ lệ khỏi [ men gan + HBeAg(-)]: 45,5%

– Tái phát : 9% ( 2 năm) , 19% (3 năm),30% (4 năm) – Tác dụng phụ: Không đáng kể

Lamivudine

ss (-) DNA ức chế

HBV polymerase (chủng hoang dại)

Lamivudine và vi rút B

chủng hoang dại

Lamivudine

ss (-) DNA ức chế yếu

HBV polymerase (biến thể)

Adefovir dipivoxil(Hepsera TM)

Bước tiến mới trong điều trị viêm gan B mạn tính

Vỏ bọc có HBsAg DNA đoạn

mRNA cccDNA

DNA pol

RT

mRNA trước khi sao chéo gien ,có vỏ bọc

Cơ chế tác động của adefovir

Adefovir Dipivoxil:

Hiêu quả trên b nh nhân CHB ệ

mới ch a dùng thu c ư ố

Thay đổi HBV DNA huy t thanh trung bình sau khi đ ế

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

Marcellin et al, NEJM 2003, Hadziyannis et al, NEJM 2003

Bình th ờng hóa men gan (48 tu n) ư ầ

Chuyển đổi huyết thanh HBsAg (48 tu n): ầ

T t c bn có HBV DNA< LL ALT bình th ng vào thời đi m chuy n đổi ấ ả ườ ể ể huy t thanh HBsAg ế

Schiffman et al J Hepatol (abst); 2004

(%)

Cải thiện mô học của gan vào tuần 48

p<0.001

Bệnh nhân (%)

PLB

ADV 10

PLB

ADV 10

HBeAg-p<0.001

Marcellin et al, NEJM 2003, Hadziyannis et al, NEJM 2003

Adefovir Dipivoxil trong điều trị bệnh nhân có biến

th YMDD: ể

Hiệu qua ûtrênbệnh nhân có biến

thể YMDD?

Thi t k nghiên cứu: Adefovir ph i h p Lamivudine ế ế ố ợ trên bệnh nhân biến thể YMDD

20 40 60 80

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

HBV DNA: ADV phối hợp Lamivudine trên bệnh nhân biến thể YMDD (Nhóm A)

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

Thời gian (tuần)

ALT/ULN

Lamivudine + Placebo (Nhĩm A, n =48) Lamivudine + Adefovir (Nhĩm A, n =46) Lamivudine + Adefovir (Nhĩm B, n = 40)

ALT: ADV ph i h p Lamivudine trên bệnh ố ợ

nhân biến thể YMDD (Nhóm A)

Thay đ i HBV DNA (48 tu n sau ADV): đ ổ ầ

bn m i điều trị và bn có bi n th YMDD ớ ế ể

HBeAg+ (kháng Lam) HIV/HBV

Gan mất bù**

-3.5

-3.9

-4.3 -4.1 -4

-3.6 -4.1*

-4.6**

ADV 10 mg

Đề kháng Lamivudine

HBV

HBeAg-T l bình th ỉ ệ ườ ng ALT (48 tu n sau ADV): ầ

bn m i điều trị và bn có bi n th YMDD ớ ế ể

HBV DNA trung bình: Adefovir + Lamivudine trên bệnh nhân có bi n th YMDD ế ể (Nhóm A)

Adefovir Dipivoxil:

Tính an toàn?

Tác dụng ngoại ý và ngừng thuốc

Tóm t t v tính an tòan ắ ề (Adefovir dipivoxil 10mg)

Adefovir dipivoxil

Kết luận

bình thường hĩa ALT và cải thiện mơ gan

đợt bùng phát trên lâm sàng do sử dụng

lamivudine giúp kiểm sốt được bệnh

placebo

• Công tác tư vấn của thầy thuốc –bệnh nhân

-Cụ thể –chi tiết

-Kiên trì

-Tạo mối quan hệ cảm thông bền vững

Xin c m n các ả ơ

ng nghi p ã