ards - nguyễn gia bình

Lịch sử• Chiến tranh thế giới thứ II: “Hội chứng phổi sốc” • Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng” • Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng.....

Nguyễn Gia Bình

Lịch sử

• Chiến tranh thế giới thứ II:

“Hội chứng phổi sốc”

• Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng”

• Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng

Lịch sử

• Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy:

12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên

Đặt tên:

“HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn”

(Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

Lịch sử

Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS:

“Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển”

(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

Với bản chất:

• Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả

• Tích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang

Sinh bệnh học

1 Cấu tạo màng mao mạch phế nang

• Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB

– TB nội mạch mm phổi– TB biểu mô phế nang

• TB biểu mô PN gồm 2 loại

– TB lát đơn (90%): trao đổi khí– TB trụ, vuông (type II, 10%): sx

surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá

tb lát đơn

• Surfactant: giúp PN không xẹp thì thở ra

và không căng quá thì thở vào

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory

Distress Syndrome, NEJM, 342 (18),

2000,1334-49

• N/nhân từ phía mạch máu: NKH,

Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp

• Cho dù N/nhân từ phía nào:

– Khởi động quá trình viêm

– Tăng tính thấm màng mao mạch

phế nang– Tích tụ các dịch tiết

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

• EN: TB biêu mô

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress

Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

Sinh bệnh học

3 Hậu quả

– Xẹp phổi

• Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng)

• Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh

• Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài)

– Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi”

gây ra tình trạng giảm ôxy máu trơ

Sinh bệnh học

4 Phục hồi

– Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi

– Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và aquaporin)– Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch)

– Khởi động apoptosis các tb trung tính

– Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn

– Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi

Sinh bệnh học

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

Triệu chứng

1 Lâm sàng

– Diễn biến nhanh đột ngột

– Thường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ:

• Shock nhiễm khuẩn, VTC (thứ phát)

• Viêm phổi, sặc nước (nguyên phát)

– Khó thở, thở nhanh

– SpO2 tụt nhanh

• Kiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau)

– XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDS

Hình ảnh X quang

BN ARDS chụp tại khoa ĐTTC,

BV Bạch Mai

Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS,

AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711

Chẩn đoán

1 Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS

– Khởi phát đột ngột

– Giảm ôxy hoá máu kéo dài với:

• PaO2/FiO2 < 200: ARDS

• PaO2/FiO2 < 300: ALI– XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên

– ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của

tăng áp lực nhĩ trái

2 Kinh nghiệm tại Việt Nam

BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS

Điều trị

1 Thông khí nhân tạo

xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông đặc ⇒ cải thiện ôxy máu Chú ý tới huyết động của BN

Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh hiện tượng “bản lề”

Điều chỉnh FiO2 và PEEP

Điều trị

1 Thông khí nhân tạo (tiếp)

Bicarbonate khi có toan hô hấp nặng (pH < 7,2)

nang; APRV; NIPPV; TGI; high frequency jet ventilation; partial liquid ventilation, thông khí nhân tạo nằm sấp

Điều trị

2 Cân bằng nước dịch

– Để BN hơi khô (cân bằng dịch âm): hạn chế dịch truyền hoặc dùng

lợi tiểu– Ở BN huyết động không ổn định: vẫn cần truyền dịch và thuốc vận

mạch để đảm HA– Chú ý tới chức năng thận

2 Thuốc:

– An thần và giãn cơ: được sử dụng trong giai đoạn cấp để đảm bảo

cho BN thở theo máy– Corticoid: hiện tại liều cao trong giai đoạn đầu (<5 ngày) cho kết

quả âm tính Có thể có giá trị ở giai đoạn muộn

Điều trị

3 Thuốc (tiếp)

– Surfactant: có thể cải thiện CN phổi, không cải thiện tiên lượng ở

BN ARDS do NKH Các chế phẩm mới đang NC– Nitric oxide: cải thiện ôxy hoá máu do cải thiện tỷ số V/Q Không

cải thiện được tiên lượng

– Elaspol: ức chế men elaspase của bạch cầu trung tính (đang n/c)

3 Điều trị nguyên nhân:

– Tuỳ từng nguyên nhân

– Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ARDS mới có thể đưa

BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS

Tiên lượng

1 Tỷ lệ tử vong cao 30-50%

2 Tỷ lệ tử vong của ARDS có suy đa tạng là 75-80%

3 Hầu hết các BN thoát ARDS đều phục hồi tốt.

4 Chức năng phổi phục hồi chủ yếu trong 3 tháng đầu,

nhưng cũng có thể tiếp tục tới 6 hay 12 tháng