1 GS TS nguyen gia binh VAITRO CUA LOC MAU

TUẦN HOÀN CẦN ĐƯỢC ỔN ĐỊNH  MAU CẦN ĐƯỢC ỔN ĐỊNH VỀ THỂ TÍCH, THÀNH PHẦN NƯỚC VÀ CÁC CHẤT TRONG MÁU TRONG GIỚI HẠN SINH LÝ BÌNH THƯỜNG ĐỂ DUY TRÌ NỘI MÔI GIÚP CHO TẾ BÀO HOẠT ĐỘNG BÌNH

XÃ HỘI TỒN TẠI BẮT BUỘC PHẢI CÓ GIAO THÔNG

Công nhân , viên chức, học sinh, cảnh sát, cứu hỏa, thực

phẩm, chất đốt, vệ sinh, môi trường, tội phạm ….

CON NGƯỜI CÓ TUẦN HOÀN

 Cung cấp oxy, đường, mỡ, protein, vitamin, yếu tố

vi lương … Cho hoạt động sống của tế bào, các cơ

quan hoạt động bình thường

 Vận chuyển : các chất trong quá trình chuyển

hóa, nội tiết, đưa các chất đến những nơi nhất

định

 Đào thải : giúp dưa các chất đến những nơi đào

thải :

+ Qua thận ( hấp thu, thải trừ , chuyển hóa…)

các chất tan trong nước

+ Qua phổi : đào thải CO2 , lấy O2

+ Qua gan : đào thải các chất qua mật

+ Qua ruột : các chất không hấp thu được

TUẦN HOÀN CẦN ĐƯỢC ỔN ĐỊNH

 MAU CẦN ĐƯỢC ỔN ĐỊNH VỀ THỂ

TÍCH, THÀNH PHẦN NƯỚC VÀ CÁC

CHẤT TRONG MÁU TRONG GIỚI HẠN

SINH LÝ BÌNH THƯỜNG ĐỂ DUY TRÌ

NỘI MÔI GIÚP CHO TẾ BÀO HOẠT

ĐỘNG BÌNH THƯỜNG

 MỌI THAY ĐỔI VƯỢT QUÁ GIỚI HẠN

ĐỀU PHẢI ĐƯỢC ĐIỀU CHỈNH KHI CƠ

THỂ KHÔNG TỰ ĐIỀU CHỈNH ĐƯỢC

THÌ CẦN CÓ PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP

SUY THẬN

 + Ứ NƯỚC

+ KHÔNG ĐÀO THẢI CÁC CHẤT SAU

CHUYỂN HÓA ( URE, CREAT, A.URIC, CÁC Ứ

ĐỌNG CÁC GỐC AXIT …

+ THIẾU MÁU ….

 DẪN ĐẾN CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG →

PHẢI LỌC MÁU THAY CHO THẬN ( RENAL

REPLACEMENT THERAPY – RRT ) CÒN GỌI

YÊU CẦU KỸ THUẬT

 CÓ ĐƯỜNG VÀO MACH MÁU ( LẤY RA – ĐƯA

VÀO QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH

( V-V )

 CÓ HỆ THỐNG BƠM

 CÓ HỆ THỐNG DÂY DẪN

 CÓ CHỐNG ĐÔNG

 QUẢ LỌC BẰNG CÁC VẬT LIỆU KHÁC NHAU

TÙY THEO YÊU CẦU, MỤC ĐICH CUỘC LỌC

 CÓ BỘ PHẬN LÀM ẤM DỊCH

 CÓ DỊCH TRAO ĐỔI ( RO ) TRONG THẬN

NHÂN TẠO VÀ DICH THAY THẾ TRONG LỌC

HỆ THỐNG DÂY DẪN LỌC MÁU LIÊN TỤC

MỘT SỐ NGUYÊN LÝ TRONG LỌC MÁU

 THẨM TÁCH ( DIALYSIS) DỰA VÀO CHÊNH

HẠN CHẾ CỦA LỌC MÁU NGẮT QUÃNG

Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NẶNG

Hạ Huyết áp.

Loạn nhịp tim

Giảm ô xy trong máu

Quá tải dịch giữa các lần điều trị

LỌC MÁU CHO BN SUY THẬN MÃN

HUYẾT ÁP , Hb )

CAO : 180-250 ML/PHÚT, 4 giờ /lần 3

lần/tuần

LƯỢNG PHÂN TỬ < 10.000 DALTON ( ure,

creat, kali, gốc axit…)

LỌC MÁU TRONG HỒI SỨC VÀ CHỐNG

ĐỘC

THỪA NƯỚC , DiỄN BiẾN NHANH

NẶNG, VIÊM TỤY CẤP, SUY HÔ HẤP CẤP, SUY

ĐA PHỦ TẠNG ( MOF), SUY TIM NẶNG , SUY

GAN NẶNG, CHẤN THƯƠNG

CHẤT ĐÔC, NẤM ĐÔC, HÓA CHẤT, NHIỄM

TRÙNG SINH NỘI HOẶC NGOẠI ĐỘC TỐ …)

CÁC CHẤT NỘI SINH : MYOGLOBIN, CYTOKINE

LỌC MÁU TRONG HỒI SỨC VÀ CHỐNG

NGÀY NAY NGƯỜI TA COI LỌC

MÁU LÀ PHƯƠNG PHÁP ĐiỀU TRỊ

HỖ TRỢ ĐA TẠNG (Multi organ

LỌC MÁU LIÊN TỤC

• Bắt đầu từ tình huống lâm sàng: Thận nhân tạo

( IHD) cho Bn suy thận mãn có phù to, suy tim

→ Lọc máu thường quy không được

• Dr Kramer (Đức) 1983 đề ra phương pháp lọc

chậm liên tục → Continuous Renal

Replacement Therapy – CRRT.

• Ngày nay: rất nhiều phương pháp lọc khác nhau

: CVVH, CVVHDF, SCUF, MARS,… hoặc kết

hợp với ngắt quãng: PEX, Plasmapheresis,

Haemoadsortion….

• Với nhiều mục tiêu khác nhau, không còn chỉ lọc

máu trong suy thận nữa KHI NÀO CUỘC LỌC

> 12 GIWOF/NGÀY THÌ GỌI LÀ LIÊN TỤC

MỘT SỐ THUẬT NGỮ

 AVVH : Accelerated veno-venous hemofiltration;

 CPE : Continuous plasma exchange

 CPFA : Continuous plasmafiltration coupled with

adsorption

 CRRT : Continuous renal replacement therapy

 CVVH : Continuous veno-venous hemofiltration

 CVVHD :Continuous veno-venous hemodialysis;

MỘT SỐ THUẬT NGỮ

 ED : Extended dialysis

 EDD : Extended daily dialysis

 EDDf : Extended daily dialysis with filtration;

 FPSA : Fractionated plasma separation and

adsorption

 HVHF: High-volume hemofiltration;

 IHD : Intermittent hemodialysis;

 IHDF : Intermittent hemodiafiltration;

 IHF : Intermittent hemofiltration;

 IHFD : Intermittent high-flux dialysis

 MOST : Multiple organ support therapy

MỘT SỐ THUẬT NGỮ

 PIRRT: Prolonged intermittent renal replacement

therapy;

 RRT : Renal replacement therapy;

 SCUF : Slow continuous ultrafiltration;

 SLED : Sustained low-efficiency dialysis;

 SLEDD:Slow low-efficiency extended daily dialysis;

 SPAD: Single pass albumin dialysis;

 TPE : Therapeutic plasma exchange;

 VHVHF : Very high-volume hemofiltration

 MARS : Molecular adsorbent recirculating system

MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU ĐANG

ÁP DỤNG TẠI VIỆT NAM

)

 IHDF: LỌC KẾT HỢP THẨM TÁCH NGẮT QUÃNG

 ED :Extended dialysis (THẨM TÁCH MÁU KÉO DÀI)

 EDDf:Extended daily dialysis with filtration; (THẨM TÁCH KẾT HỢP LỌC KÉO DÀI HÀNG NGÀY )

 FPSA:Fractionated plasma separation and

MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU ĐANG

ÁP DỤNG TẠI VIỆT NAM

TĨNH MẠCH

ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

 FPSA :Fractionated plasma separation and adsorption :

TACH HUYẾT TƯƠNG VÀ LỌC HẤP PHỤ VỚI CỘT THAN HOẠT HOẶC RESIN

DÒNG MÁU, DỊCH LỌC, DỊCH THAY THẾ , SIÊULỌC

 Ashita Tolwani N Engl J Med 2012;367:2505-14

THANH PHẦN DỊCH THAY THẾ ≈ HUYẾT

ƯU ĐIỂM CỦA KỸ THUẬT LMLT

 Kiểm soát huyết động học tốt hơn

 Hiệu quả tốt hơn (Kiểm soát urê huyết,

điện giải, cân bằng Acid – base tốt hơn)

 Cải thiện tình trạng dinh dưỡng

 Đào thải Cytokines và Lactate

urea creatinine Vit B12 ß2-M albumine

Độ thanh thải ml/min

MW dalton

HF HD

HDF

Th ận

Cut-off

IL-1 IL-6 TNF IL-8

KHẢ NĂNG ĐÀO THẢI

LỌC MÁU CẤP CỨU Ở ICU NHẬT

CHỐNG ĐÔNG

 Heparin thông thường : toàn thân

 Heparin tại chỗ : trung hoa bằng protamin sulfat

ngay sau quả lọc ở các BN mới mổ hoặc đang

chảy máu

 Heparin trọng lượng phân tử thấp

 Citrat : chống đông cục bộ ( cần bổ sung canxi),

NHƯỢC ĐIỂM CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC

 Cân bằng dịch đôi khi không chính xác

 Mất a.amin, vi ta min, yếu tố vi lượng

 Hạ thân nhiệt

 Mất thuốc (đặc biệt các thuốc tan trong nước,

có tỉ trọng nhỏ …cần lưu ý khi tính liều )

 Giá thành cao ( vật tư, công chăm sóc )

 Nhiễm trùng liên quan đến catheter dài ngày

PHÂN LOẠI CÁC PHƯƠNG THỨC LMHP

Bằng cột hấp phụ Bằng màng lọc

AN 69 Oxiris

Tác dụng HP

Cytokin Nội độc tố

Tác dụng HP

Nhiều loại chất độc Nhiều chất gây bệnh

NGUYÊN LÝ LOẠI BỎ CHẤT

 Đặc tính lọc cơ học:

 Các chất kỵ nước đi qua các lỗ chất HP sẽ bị giữ lại.

 Các chất có kích thước to hơn các khe, lỗ của các lớp chất HP cũng có thể bị giữ lại.

 Đặc tính trao đổi ion:

 Trên bề mặt một số chất HP có cả ion (+) và ion (-)  có thể trao đổi các ion tự do với các chất trong dung dịch đi qua nó

 Ví dụ: Than được hoạt hóa bằng kiềm  trao đổi ion (-)

 Than được hoạt hóa bằng acid  trao đổi ion (+)

NGUYÊN LÝ LOẠI BỎ CHẤT

 Đặc tính hấp phụ:

 Nhờ lực vật lý: lực Van der Waals (lực hút giữa các phân tử trái dấu)

 Nhờ lực hóa học: phản ứng xẩy ra giữa than hoạt và chất bị HP

THAN HOẠT TÍNH

Than hoạt được bọc vỏ Than hoạt không bọc vỏ

• Hiệu quả lọc tốt, loại bỏ chất < 40.000 Dalton

• Phóng thích hạt than vào vòng TH → vi thuyên tắc

• Kém tương thích sinh học

• Không dùng HP cho máu

• VD: hệ thống MARS

• Hiệu quả lọc giảm, loại bỏ chất < 15.000 D

• Không phóng thích hạt than vào vòng TH

• Tương thích sinh học

• Dùng HP cho máu

• VD: Adsorba 300C

LỌC MÁU HẤP PHỤ

 Nguyên lý

VẬT LIỆU CỘT HẤP PHỤ

 Resin

 Loại bỏ các chất ion và hữu cơ

 Loại bỏ chất tan trong lipid tốt hơn than hoạt

 Nhược:

 Loại bỏ cả Ca ++ , Mg ++ , K + từ huyết tương

 Chất HP có thể tách ra và trả lại resin nguyên dạng

 Chất hấp phụ vô cơ (silica, oxide titanium)

 Polymyxin B,

HA Resin Hemoperfusion

HIỆU QUẢ CỦA LMHP QUA NC Ở VN

• Hồi phục ý thức nhanh hơn (3/3 BN - 100%)

• Giảm thời gian thở máy (3/3 BN - 100%)

• Rút ngắn ngày điều trị (3/3 BN - 100%)

LMHP đặc biệt hiệu quả trong NĐC Paraquat:

• Tăng đào thải Pq (27/27 BN - 100%)

• Giảm TLTV trong nhóm có nồng độ Pq máu < 3mm/L hoặc nồng độ Pq nước tiểu < 100mg/L

Nguyễn Gia Bình,Đỗ Quốc Huy,Vũ Đình Thắng(2012)

THUỐC CÓ THỂ LOẠI BỎ BẰNG LMHP

1.000 500 100

(500 - 60.000)

LỌC MÁU LÀM ↑ ĐÀO THẢI CYTOKINE, ↑ KHẢ

NĂNG BC THÂM NHẬP TỔ CHỨC VIÊM

Thomas Rimmele John A KellumA Anesthesiology 2012; 116:1377–8

HẤP PHỤ CYTOKINE TRONG VIÊM PHỔI NẶNG

HẤP PHỤ CYTOKINE TRONG VIÊM PHỔI NẶNG

HẤP PHỤ CYTOKINE TRONG VIÊM PHỔI NẶNG( N=34)

AKI BỆNH LÝ TOÀN THÂN

 Doyle and Forni Critical Care (2016) 20:188

VAI TRÒ THẬN TRONG ICU TRƯỚC KIA VÀ

FLUID OVER LOAD AND MORTALITY

CHI DINH LM LIÊN QUAN ĐẾN AKI

CRRT vs IHD IN AKI

 Sean M Bagshaw et al Continuous versus intermittent renal replacement

therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis

.Crit Care Med 2008 Vol 36, No 2

LỌC MÁU TRONG SUY TIM NẶNG

LMLT BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG PHÙ TO

thuốc lợi tiểu và các thuốc giãn mạch

 Ổn định sự thay đổi thể tích máu

 Khắc phục tình trạng mất cân bằng điện

giải

 Trì hoãn thời gian ghép tim

LỌC MÁU TRONG NHIỄM TRÙNG

NẶNGBỎNG NẶNG, CHẤN THƯƠNG NẶNG, SỐC

SEPSIS DEFINITIONS: TIME FOR

CONDITIONS OF CYTOKINE EXCESS SIRS CAN BE

CLASSIfiED AS RESULTING FROM EITHER INFECTIOUS OR NON-INFECTIOUS CONDITIONS

 G R Johnston and N R Webster Cytokines and the immunomodulatory function of the vagus nerve British Journal of

Anaesthesia Page 1 of 10 doi:10.1093/bja/aep037

VAI TRÒ CỦA LỌC MÁU LOẠI BỎ

CYTOKINE

 Hirasawa H, Oda S, Shiga H, Matsuda K: Endotoxin adsorption or hemodiafiltration

in the treatment of multiple organ failure Curr Opin Crit Care 2000;6:421–425

The Role of Endotoxin Removal by PolymyxinB-Immobilized Cartridge.

 Immunomodulation in Sepsis: The Role of Endotoxin Removal by Polymyxin

B-Immobilized Cartridge MediatorsofInflammation Vol 2013,ArticleID507539,12p

LỌC MÁU HẤP PHỤ NỘI ĐỘC TỐ TRONG NHIEM

TRUNG

 Hirasawa H, Oda S, Shiga H, Matsuda K: Endotoxin adsorption or hemodiafiltration

in the treatment of multiple organ failure Curr Opin Crit Care 2000;6:421–425

HIỆU QUẢ LỌC MÁU VÀ TỈ LỆ TỬ VONG Ở

NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM LỌC MÁU HẤP PHỤ

Trực tiêp: tổn thuơng trực tiếp tại phổi (ARDS)

Gián tiếp: kích thích các đáp ứng viêm hệ thống → giải phóng “ồ ạt” cytokin  suy đa tạng

LMLT Ở NHỮNG BN SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH

TIẾN TRIỂN (ARDS)

 Đào thải các chất trung gian viêm, cải thiện tình trạng tiên lượng bệnh

 Cải thiện tình trạng phù phổi

 Hạ nhiệt, cải thiện tình trạng trao đổi khí, giảm khả năng sản xuất Carbon Dioxide – CO2

Acute Respiratory Distress Syndrome Diffuse Alveolar Damage

ĐIỀU TRỊ

 Ngăn chặn phá hủy phế nang (tại chỗ): sử dụng kháng virus (oseltamivir, zanamivir)

 Các biện pháp điều trị hỗ trợ

Thông khí nhân tạo: bảo vệ phổi

Kháng sinh điều trị bội nhiễm phổi

Corticoid

Cân bằng dịch âm và albumin

Lọc máu: LMLT và LM hấp phụ

sul

CA LÂM SÀNG BỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP DO CÚM A H5N1

ĐƯỢC CHỮA TRỊ THÀNH CÔNG NHỜ SỬ DỤNG QUẢ LỌC PMX

Kudo k, et al Clinical preparedness for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A (H5N1): Experiences of cases in Vietnam Resp Inv 2012: http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2012.08.005

LMMM

LỌC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ

LMLT ÁP DỤNG CHO VIÊM TUỴ CẤP

Cân bằng điện giải, kiềm toan

VTC do tăng Triglycerid cần phối hợp PEX

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VTC NẶNG CÓ LMLT Nghiên cứu Năm Số bệnh nhân Tý lệ tử vong(%)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG CVVH

Kết quả đề tài cấp nhà nước (2012) cho thấy giảm tỷ

LỌC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ SUY

LÂM SÀNG CỦA SUY GAN CẤP

William Bernal Acute liver failure.N Engl J Med 2013;369:2525-34

CÁC KT LỌC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

HỆ THỐNG HẤP PHỤ PHÂN TỬ TÁI TUẦN HOÀN (MOLECULAR

ADSORBEN RECIRCULATING SYSTEM – MARS )

HỆ THỐNG HẤP PHỤ PHÂN TỬ TÁI TUẦN HOÀN (GAN

NHÂN TẠO – MARS)

gan cấp so với trước

chế : MARS vẫn là một lựa chọn trong điều trị suy gan cấp.

PEX + LMLT Ở BỆNH NHÂN BỊ BỆNH GAN

 Loại bỏ phần lớn các chất viêm trung gian,

Cải thiện H/c đáp ứng viêm toàn thể (SIRS)

 Hỗ trợ chức năng gan phục hồi

 Hiện nay PEX với thể tích cao hay thay

huyết tương liên tục đang được ủng hộ

LỌC MÁU VÀ TÁCH HUYẾT TƯƠNG

CHỈ ĐỊNH THAY HUYẾT TƯƠNG

 Viêm đa rễ thần kinh

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC

 PEX kết quả tốt : nhược cơ nặng và

Guillain-Barre', rút ngắn thời gian thở

máy , thời gian nằm viện, ↓ biến chứng

 Các bệnh lý MD khac cũng có kết quả tốt :

TTP, Lupus kháng trị

không thải qua thận hoặc màng lọc được

KẾT LUẬN

 LM trở thành 1 KT thiết yếu trong ICU

 Giải quyết các vấn đề liên quan AKI

 Ngoài LMLT và IDH , PEX truyền thống

ngày càng có nhiều KT mới

 Chỉ định Lọc máu không liên quan AKI ngày càng nhiều

 Cần cụ thể hóa và cá nhân hóa từng Bn từng thời điểm cụ thể để quyết định

 Cân nhắc lợi ích và nguy cơ , điều kiện cụ thể trước khi tiến hành

 Cần có đội ngũ nhân viên tốt

XIN CÁM ƠN QUÝ THẦY, CÔ VÀ