chẩn đoán và xử trí suy hô hấp cấp

Tình trạng suy hô hấp xuất hiện khi Giảm thông khí phế nang: gây tình trạng giảm ôxy và tăng CO2 máu  Mất t ơng xứng thông khí - t ới máu: việc thông khí phế nang không t ơng xứng với

Chẩn đoán và xử trí suy

hô hấp cấp

Ts Ngô Quý Châu Khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

Tr ờng ĐHY Hà Nội

bệnh viện Bạch Mai Tr ờng đại học y hà nội

I- Đại c ơng

 Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ thống hô hấp đột nhiên không bảo đảm đ ợc chức năng trao đổi khí

 Suy hô hấp cấp là một hội chứng do các bất th ờng

về cấu trúc và chức năng sinh lý gặp trong rất nhiều bệnh

 Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS Severe Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS Severe – Severe – Severe

Acute Respiratory Syndrome) do Coronavirus gây ra Bệnh đ ợc phát hiện đầu tiên tại tỉnh Quảng Đông – Trung Quốc tháng 11-2002 Tháng 02/2003 bệnh lan sang Hồng Kông và Việt Nam Tháng 06/2003 bệnh

đ xuất hiện tại 33 n ớc và khu vực hành chính Đến ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

đ xuất hiện tại 33 n ớc và khu vực hành chính Đến ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

nay toàn thế giới có 8437 ca mắc, 815 ca tử vong Hiện không có nơi nào còn bệnh nhân SARS.

II- BÖnh sinh häc

II.1 Bệnh sinh học suy hô hấp cấp

Quá trình hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

 Thông khí phế nang, bằng không khí toàn bộ trừ cho thể tích khoảng chết (VA = VT- DS) ở ng ời lớn bình th ờng VA = 2,5 lít)

 Tuần hoàn của dòng máu trong phổi : Q = 3,5lít: tuần hoàn này phụ thuộc vào cung l ợng tim.

 Khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang - mao mạch.

 Hoạt động của trung tâm hô hấp

 Thành ngực và sự hoạt động của các cơ hô hấp

Tình trạng suy hô hấp xuất hiện khi

 Giảm thông khí phế nang: gây tình trạng giảm ôxy và tăng CO2 máu

 Mất t ơng xứng thông khí - t ới máu: việc thông khí phế nang không t ơng xứng với tình trạng t ới máu gây giảm

ôxy máu nặng, trong khi CO2 có thể bình th ờng hoặc tăng

 Shunt phổi: là sự mất t ơng xứng thông khí t ới máu là sự mất t ơng xứng thông khí t ới máu – tưới máu – tưới máu

nghiêm trọng

 Rối loạn khuếch tán: Điển hình là tình trạng bloc phế nang – mao mạch

II.2 BÖnh sinh häc suy h« hÊp

trong SARS

Kho¶ng 10% sè c¸c bÖnh nh©n SARS tö vong, nguyªn nh©n do suy h« hÊp T×nh tr¹ng suy h« hÊp do:

 T¨ng tÝnh thÊm thµnh mao m¹ch phæi

 Dµy mµng phÕ nang mao m¹ch.

 Tho¸t dÞch vµo lßng phÕ nang, g©y lÊp ®Çy phÕ nang.

II.2 BÖnh sinh häc suy h« hÊp

trong SARS

T×nh tr¹ng tæn th ¬ng diÔn ra nhanh chãng trªn toµn bé nhu m« phæi C¸c tæn th ¬ng nªu trªn g©y:

nang - mao m¹ch

Shunt phæi

III ChÈn ®o¸n suy h« hÊp cÊp

 T¨ng trong khã thë do SARS, c¸c tr êng hîp viªm

phæi, viªm phÕ qu¶n phæi kh¸c, ARDS, t¾c m¹ch phæi

 Gi¶m trong viªm phÕ qu¶n phæi, r¾n hæ c¾n, b¹i

liÖt, héi chøng Guillain - Barre, chøng porphyri cÊp.

III.1 Triệu chứng lâm sàng

Xanh tím

 ở mọi đầu ngón, khi Hb khử trên 5g/100ml, SaO2 d ới

85% Các đầu chi vẫn nóng, khác với sốc.

 Dấu hiệu xanh tím khó phát hiện nếu bệnh nhân có

thiếu máu kèm theo

Rối loạn tim mạch

 Nhịp tim th ờng nhanh, huyết áp có thể tăng hoặc

giảm Có thể có loạn nhịp nhanh

Rối loạn thần kinh và ý thức

 Rối loạn thần kinh: gi y giụa lẫn lộn, mất phản xạ Rối loạn thần kinh: gi y giụa lẫn lộn, mất phản xạ ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

gân x ơng.

 Rối loạn ý thức: li bì, lờ đờ, hôn mê.

Khám phổi

Tuỳ theo nguyên nhân gây suy hô hấp

Suy hô hấp do SARS hoặc viêm phế quản phổi:

 Lồng ngực bình th ờng, biên độ hô hấp tăng, co kéo các cơ hô hấp

 Rung thanh tăng, gõ đục

 Rì rào phế nang giảm, ran ẩm, ran nổ vùng tổn th ơng Suy hô hấp do COPD hoặc hen phế quản:

 Lồng ngực căng, co rút các cơ hô hấp

 Rì rào phế nang 2 bên giảm

 Ran rít, ngáy 2 bên phổi

Khám phổi

Tuỳ theo nguyên nhân gây suy hô hấp

Ngộ độc, thần kinh: nhiều ran ẩm, đôi khi thấy xẹp phổi (phải quan sát kĩ lồng ngực)

 Liệt màn hầu: mất phản xạ nuốt và ứ đọng đờm d i, Liệt màn hầu: mất phản xạ nuốt và ứ đọng đờm d i, ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

dễ hít phải n ớc d i và dịch vị.ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

dễ hít phải n ớc d i và dịch vị.ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

 Liệt hô hấp th ờng dẫn đến xẹp phổi (cần chỉ định mở khí quản và thở máy)

III.2 XÐt nghiÖm

Chôp phæi

XÐt nghiÖm c¸c khÝ trong m¸u

95-96mmHg, ë ng êi ë trªn 60 tuæi lµ 78mmHg Trong suy h« hÊp cÊp, PaO2 gi¶m xuèng d íi lµ 60mm

Hg (8kPa)

mmHg trong suy h« hÊp cÊp hay h¬n n÷a PaCO2 t¨ng trong gi¶m th«ng khÝ phÕ nang.

III.3 H ớng tới chẩn đoán suy hô

hấp cấp do SARS:

đau quanh hốc mắt và nổi hạch ngoại biên.

3 Triệu chứng hô hấp: có một hoặc nhiều triệu chứng sau:

 Ho: ho khan, hoặc ho khạc đờm.

 Khó thở: thở nhanh nông trên 25 lần/phút (ở ng ời lớn),

 Các dấu hiệu suy hô hấp cấp

 Nghe phổi có thể có nhiều ran.

III.3 H ớng tới chẩn đoán suy hô

hấp cấp do SARS:

4 Cận lâm sàng:

 Xquang phổi: tổn th ơng phổi là hình ảnh viêm phổi

kẽ, lúc đầu có thể khu trú sau đó lan toả, tổn th ơng tiến triển nhanh theo từng ngày, tr ờng hợp nặng có thể tiến triển thành mờ toàn bộ 2 bên phổi.

 Khí máu: Có thể giảm oxy máu nặng với SpO2 d ới 90% hoặc PaO2 d ới 60 mmHg; PaCO2 bình th ờng hoặc tăng.

 Công thức máu: Số l ợng bạch cầu và tiểu cầu bình th ờng hoặc giảm Khi có bội nhiễm vi khuẩn thì số l ợng bạch cầu tăng lên

 Bệnh n o do suy hô hấp cấp Bệnh n o do suy hô hấp cấp.ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

 Sốt rét ác tính có biến chứng phổi.

Phân chia giai đoạn suy hô hấp:

Dấu hiệu Loại nặng Loại nguy kịch

hoặc tụt HA 0 + (sắp tử vong)

Rối loạn ý thức 0 + Giãy giụa, lờ đờ , ++

hôn mê +++

V- xử trí

1 Nguyên tắc:

 Cung cấp ôxy

 Điều chỉnh tình trạng toan hoá máu

 Duy trì cung l ợng tim và đảm bảo vận chuyển

ôxy tới tổ chức

 Điều trị nguyên nhân

 Tránh biến chứng

2 Điều trị cụ thể

Ôxy liệu pháp: l ợng oxy thay đổi tùy theo tr ờng hợp.

 L ợng ít: 1- 3l/phút: đợt cấp của COPD.

 L ợng cao: 5-12l/phút: Phù phổi cấp huyết động, phù

phổi cấp tổn th ơng, xơ phổi bội nhiễm, tắc đờm, ngạt thở, ngừng tim.

Các thuốc dùng trong hồi sức hô hấp:

 Thuốc c ờng 2 tác dụng ngắn.

 Kháng cholinnergiques

 Theophylline tác dụng ngắnAminophylline

 Epinephrine /tiêm adrenaline

3 Khai thông đ ờng dẫn khí

 Dân l u t thế đờm dã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến i qua miệng, đặt canun

Guedel hay Mayo.

 Đặt ống nội khí hoặc mở khí quản là các thủ

thuật cơ bản nhất để khai thông đ ờng dẫn khí, cho phép.

 Hút đờm nhiều lần, tránh đ ợc xẹp phổi, y tá

cũng làm đ ợc, có thể tiến hành thở máy hoặc bóp bóng có hiệu quả bất kỳ lúc nào.

 Tránh đ ợc tai biến hít phải dịch vị.

4 Rửa phế quản

luồn ống thông hút mềm, hút theo nhiều t thế Thỉnh thoảng cho bệnh nhân thở oxy hoặc bóp bóng Thời gian: không kéo dài quá 5 phút

ho hỗ trợ là các biện pháp tích cực làm cho long đờm.

5.Thở máy

 Thở máy sau khi đặt ống nội khí quản có chỉ định khi thấy một trong các dấu hiệu sau đây ở một bệnh nhân có suy hô hấp cấp

 SaO2 < 80%, PaCO2 >50mmHg mặc dù đ cho thở SaO2 < 80%, PaCO2 >50mmHg mặc dù đ cho thở ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

ôxy mũi hoặc mặt nạ

 Rối loạn ý thức và thần kinh

 Tình trạng suy hô hấp cấp không đỡ sau khi áp dụng các biện pháp thông th ờng

 Chế độ thở máy tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây suy hô hấp cấp

Tai biến của điều trị

suy hô hấp cấp

 Tràn khí màng phổi: COPD, hen phế quản, gi n PN Tràn khí màng phổi: COPD, hen phế quản, gi n PNã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

VI Xö trÝ suy h« hÊp

theo tuyÕn

1 Tại chỗ

 T thế bệnh nhân: nửa nằm, nửa ngồi hay ngồi

 Thở Oxy 2 - 4 lít/ phút qua mũi

 Nếu ngừng thở, hôn mê, đặt canun Mayô, hút sạch miệng, thổi ngạt miệng mũi hay miệng - miệng

 Bóp bóng ambu có oxy 4 - 6 lít/ phút cho tới khi có hỗ trợ

 Nếu nghi dị vật làm nghiệm pháp Heimlich, thổi ngạt

 Vận chuyển tới bệnh viện, phòng cấp cứu hay hồi sức tích cực

2 Trong khi vận chuyển

 Nếu bệnh nhân còn tỉnh: để bệnh nhân ngồi hay t thế nằm.

 Nếu bệnh nhân hôn mê: Đặt canun Mayô tránh tụt l

ỡi, đặt ống nội khí quản, bơm bóng chèn tránh sặc dịch dạ dày vào phổi.

3 T¹i khoa cÊp cøu vµ håi søc

3 Tại khoa cấp cứu và hồi sức

b Biện pháp hỗ trợ hô hấp

 Tăng thông khí:

 Đặt ống nội khí quản.

 Mở khí quản, có chỉ định ở bệnh nhân phải thở máy kéo dài, nhiễm khuẩn nặng, bệnh thần kinh cơ, ARDS, nhằm giảm khoảng chết sinh lý, dễ hút đờm, giải phóng ống nội khí quản.

 Thở máy

3 Tại khoa cấp cứu và hồi sức

c Hồi sức chung và chăm sóc.

 Nuôi d ỡng đủ calo, các vitamine, các dung dịch có đủ axít amine cần và lipit chuỗi trung gian, tránh các thức ăn giàu cacbonhydrate, cần bồi phụ kali, Mg đủ

 Đủ n ớc và điều chỉnh toan kiềm

 Chống loét, và nhiễm trùng ở nơi khác nh da, tiết niệu

d Theo dõi: mạch, huyết áp, nhịp thở, khí máu, chụp phổi

VI Những l u ý điều trị suy hô hấp

cấp trong SARS

Phòng dịch:

 Mọi tr ờng hợp SARS khi phát hiện đều phải đ ợc cách ly

hoàn toàn

 Thông báo ngay tất cả những tr ờng hợp bệnh đ ợc phát

hiện về trung tâm y tế dự phòng của địa ph ơng và Bộ Y tế

 áp dụng biện pháp phòng dịch nghiêm ngặt với tất cả

nhân viên y tế có tiếp xúc với bệnh nhân

Thở oxy:

 Nên tiến hành sớm khi tần số thở > 22 chu kỳ/phút

nhằm duy trì SpO2  90% hoặc PaO2  60 mmHg

 Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ (mask)

VI Những l u ý điều trị suy hô hấp

cấp trong SARS

Thông khí nhân tạo không xâm nhập CPAP hoặc

BIPAP chỉ định khi:

 Thở trên 25 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, mạch nhanh

trên 100 lần/phút.

 SpO2 d ới 90% hoặc PaO2 d ới 60 mmHg mặc dù đ SpO2 d ới 90% hoặc PaO2 d ới 60 mmHg mặc dù đ ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

thở oxy qua ống thông mũi hay mặt nạ.

 pH máu: 7,3-7,35

Thông khí nhân tạo không xâm nhập chỉ đ ợc tiến hành

đối với ng ời bệnh tỉnh, hợp tác tốt, ho khạc đờm tốt Sau 30-60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, nếu tình trạng lâm sàng của ng ời bệnh xấu đi phải

đặt nội khí quản và thở máy.

VI Những l u ý điều trị suy hô hấp

cấp trong SARS

Thông khí nhân tạo xâm nhập đ ợc chỉ định khi ng ời

bệnh có một trong các biểu hiện sau:

 Rối loạn ý thức, ứ đọng đờm không ho khạc đ ợc.

 Mạch nhanh trên 130 lần/phút, huyết áp tối đa d ới 90

mmHg.

 Thở chậm d ới 10 lần/phút hoặc nhanh quá 35

lần/phút.

 Toan hoá máu nặng: pH d ới 7,25.

 Hoặc thở máy không xâm nhập thất bại.

VI Nh÷ng l u ý ®iÒu trÞ suy h« hÊp

cÊp trong SARS

VI Những l u ý điều trị suy hô hấp

cấp trong SARS

7 Tiêu chuẩn cho ra viện và theo dõi sau khi ra viện:

 Ng ời bệnh đ ợc chuyển sang khu cách ly khác (khu

đệm) khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

 Hết sốt ít nhất 5 ngày mà không dùng thuốc hạ sốt.

 Hết ho.

 Toàn trạng tốt, ăn ngủ bình th ờng.

 Mạch, huyết áp, nhịp thở trở về bình th ờng.

 Các xét nghiệm máu trở về bình th ờng.

 Xquang phổi cải thiện.

 Đo SpO2 trên 95%.

VI Những l u ý điều trị suy hô hấp

cấp trong SARS

7 Tiêu chuẩn cho ra viện và theo dõi sau khi ra viện:

 Ng ời bệnh đ ợc điều trị tại khu cách ly khác (khu

đệm) trong 7 ngày.

 Tr ớc khi cho ng ời bệnh ra viện, cơ sở điều trị phải

thông báo cho th ờng trực Ban chỉ đạo phòng chống dịch.

 Sau khi ra viện ng ời bệnh phải khám lại tại nơi đ Sau khi ra viện ng ời bệnh phải khám lại tại nơi đ ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

điều trị và chụp Xquang phổi kiểm tra 1 lần/1 tuần cho đến khi Xquang phổi trở về bình th ờng.

 Sau khi ra viện, ng ời bệnh phải tự theo dõi nhiệt độ

12 giờ/lần, nếu nhiệt độ  38oC ở 2 lần đo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất th ờng khác thì phải đến khám lại ngay tại nơi đ điều trị.ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến

lại ngay tại nơi đ điều trị.ã xuất hiện tại 33 nước và khu vực hành chính Đến