CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤP pdf

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤPĐịnh hướng chuyên khoa Đại cương - Tình trạng bệnh lý cấp cứu thường gặp nhất tại khoa HSCC, là nguyên nhân tử vong chủ yếu của những BN HSCC.. - Chẩn đ

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤP

(Định hướng chuyên khoa)

Đại cương

- Tình trạng bệnh lý cấp cứu thường gặp nhất tại khoa HSCC, là nguyên nhân tử vong chủ yếu của những BN HSCC

- Là cấp cứu thực sự, nhiều khi rất cấp cứu đòi hỏi phải xử trí ngay, kết hợp vừa

xử trí vừa đánh giá lâm sàngvà chỉ định xét nghiệm

- Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó Khó khăn trong chẩn đoán và xử trí: Nhanh

Tìm nguyên nhân

- Phân biệt suy hô hấp (thiếu oxy) và khó thở (suy thở: thông khí)

1.Triệu chứng và chẩn đoán

1.1Lâm sàng:

- Khó thở :+ Là triệu chứng báo hiệu quan trọngvà nhạy có thể không có trong

một số trường hợp: Rối loạn ý thức, loạn thần

Thuốc an thần SHH mạn tính + Khó thở nhanh ( > 25 lần/ phút) hoặc chậm (< 12 lần/phút)

hoặc loạn nhịp thở ( Kusmaul, Cheyne-Stokes, ) Biên độ thở tăng hoặc giảm

- Tím: Xuất hiện khi Hb khử > 5 g/ dl

Là biểu hiện nặng

+Sớm: quanh môi, môi, đầu chi + Nặng, muộn: tím lan rộng ra toàn thân + Không có hoặc xuất hiện muộn nếu thiếu máu, ngộ độc CO

- Vã mồ hôi

- Rối loạn tim mạch:

+ Mạch nhanh, có thể rối loạn nhịp (rung nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất, rung thất, )

+ Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp

Thường kết hợp triệu chứng SHH, suy tuần hoàn  quan trọng là chẩn đoán phân biệt SHH là nguyên nhân gây hậu quả

- Rối loạn thần kinh và ý thức: là triệu chứng nặng của SHH

+ Nhẹ: lo lắng, hốt hoảng, thất điều

+ Nặng: vật vã, lờ đờ, hôn mê, co giật hoặc ngủ gà

1.2 Cận lâm sàng:

- PaO2 giảm < 60 mmHg (Bình thường = 95-96 mmHg)

Lưu ý PaO2 có xu hướng giảm dần theo tuổi

PaO2 sinh lý = 109-0.43xtuổi (năm)

(ở người không hút thuốc)

- SaO2 giảm < 85% (bình thường =95-97%)

Có thể tham khảo và theo dõi = SpO2 nhưng có nguy cơ sai số nhiềunếu truỵ mạch và khi SaO2 < 90%

- PaCO2: có thể giảm, bình thường, hoặc tăng (Bình thường= 35-45mmHg)

- Thường có toan chuyển hoá hoặc toan hỗn hợp

PH < 7.35

HCO3 < 23

2 Chẩn đoán mức độ

Trung bình Nặng Nguy kịch

mê

<10

Chú ý tình trạng nặng hoặc có xu hướng tiến triển nguy hiểm:

- SHH có rối loạn ý thức, rối loạn nhịp tim, truỵ mạch

- Rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở

- Phổi im lặng

- Tràn khí màng phổi hai bên, tràn khi mành phổi áp lực, tràn khí màng phổi trên nền tổn thương phổi nặng (COPD, xơ phổi,…), TKMP ở BN HPQ, TKMP

ở BN thở máy

- Khó thở thanh quản cấp

- HPQ nặng

- Đợt cấp COPD

- OAP, ARDS

3 Định hướng chẩn đoán nguyên nhân

a) Các nguyên nhân chính:

- Đường thở: Tắc nghẽn thanh quản: U, viêm, phù Quincke, dị vật đường thở, chấn thương thanh quản, co thắt

- Bệnh lý phổi và màng phổi, thành ngực:

+ Viêm phổi

+ Xẹp phổi, u phổi

+ TDMP, TKMP

+ ARDS

+ Chấn thương phổi, màng phổi, thành ngực

- Bệnh lý tim mạnh:

+ OAP huyết động

+ Suy tim nặng

+ Tắc mavhj phổi

- Bệnh lý thần kinh- cơ:

+ Liệt cơ hô hấp (hoành, liên sườn): HC Guillain-Barré

Nhược cơ Rắn độc cắn + Phù phổi do cơ chế thần kinh

b) Định hướng chẩn đoán nguyên nhân

- Hỏi tiền sử bệnh: HPQ, COPD, bệnh lý tim mạch

-Đặc điểm lâm sàng:

+ Co kéo cơ hô hấp: tiếng rít, khó thở thanh quản

Rales rít : co thắt phế quản + Biên độ thở yếu (mệt cơ, liệt cơ), mạnh (toan chuyển hoá)

+ Kiểu xuất hiện khó thở:

 Đột ngột: dị vật, nhồi máu phổi, TKMP

 Nhanh: OAP, HPQ, viêm phổi

 Từ từ: u phổi, TDMP, suy tim trái

+ Đau ngực: TKMP, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu

cơ tim

+ Sốt (nhiễm trùng): Viêm phổi, viêm phế quản

-Chú ý khám kỹ phổi:

+Rales ẩm

+Rales rit

+Hội chứng 3 giảm, đông đặc, tam chứng Galia

- Các xét nghiệm cơ bản:

+ X quang phổi

+ Điện tim

- Các xét nghiệm khác tuỳ theo trường hợp cụ thể

+ Siêu âm tim + Chụp nhấp nháy phổi + Chụp CT Scan phổi + Định lượng D-Dimer

4 Xử trí

 Kết hợp dánh giá lâm sàng và xét nghiệm: mức độ nặng, nguyên nhân

 Các biện pháp xử trí

- Khai thông đường thở:

+ Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế) + Canuyn Guedel hoặc Mayo chống tụt lưỡi + Hút đờm dãi, hút rửa phế quản

+ Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc + Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở + NKQ (hoặc MKQ): biện pháp hữu hiệu

- Thở oxy:

Xong mũi : FiO2 tối đa đạt được # 0.4 (6 l/ph)

Mặt nạ: FiO2 tối đa đạt được # 0.6 (8 l/ph)

Mặt nạ có bóng dự trữ: # 0.8 (9 l/ph)

 Lưu ý

- Nguy cơ tăng CO2 do thở oxy liều cao ở BN COPD chưa được TKNT ( nên thở < 2 l/ph)

- Cần theo dõi SpO2, khí máu, lâm sàng

- Thông khí nhân tạo:

+ Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý ưỡn cổ nếu chưa có NKQ

+ TKNT bằng máy: Qua mặt nạ

Qua ống NKQ, MKQ

- Chú ý theo dõi:

SpO2, khí máu động mạch

Chảy máu

Nguy cơ TKMP

Nguy cơ nhiễm trùng phổi bệnh viện

- Phát hiện và chọc dẫn lưu các TKMP nguy hiểm

+ TKMP áp lực, TKMP hai bên

+ TKMP ở bệnh nhân nhiễm trùng phổi lan toả hoặc bên đối diện

+ TKMP ở bệnh nhân hen phế quản

+ TKMP ở bệnh nhân TKNT

- Các thuốc:

+ Các thuốc giãn phế quản:khí dung

truyền tĩnh mạch + Thuốc loãng đờm: chỉ nên cho khi bệnh nhân còn ho được

hoặc sau khi đã đặt ống NKQ + Cocticoid: Hen phế quản nặng, phù thanh quản

Đợt cấp COPD

(Điều trị theo tuỳ theo nguyên nhân:: Kháng sinh

Chống đông)