Báo cáo y học: "Nhận xét két quả hai phương pháp do khúc xạ khách quan ở lứa tuổi trẻ em- học" ppsx

Nhận xét két quả hai phương pháp do khúc xạ khách quan ở lứa tuổi trẻ em- học sinh Vũ Thị Bích Thuỷ* TãM T¾T Nghiên cứu 435 trẻ em, học sinh Việt Nam 870 mắt có tật khúc xạ TKX được

Nhận xét két quả hai phương pháp do khúc xạ khách quan ở

lứa tuổi trẻ em- học sinh

Vũ Thị Bích Thuỷ*

TãM T¾T

Nghiên cứu 435 trẻ em, học sinh Việt Nam (870 mắt) có tật khúc xạ (TKX) được phát hiện bằng

một trong hai phương pháp khách quan Kết quả cho thấy: sau tra atropine 0,5%, khi soi bóng đồng

tử, tỷ lệ viễn thị tăng từ 14,83% lên 22,56%, cận thị giảm từ 38,60% xuống còn 30,58% và loạn thị ít thay đổi Khi đo khúc xạ máy, tỷ lệ viễn thị tăng từ 13,60% lên 22,32%, cận thị giảm từ 31,03% xuống 24,88% và loạn thị ít thay đổi Có sự chênh lệch kết quả khúc xạ có ý nghĩa thống kê khi so

sánh giữa các nhóm tuổi và thể loại TKX Hai phương pháp đo khúc xạ khách quan đều đơn giản,

dễ sử dụng, chẩn đoán định lượng tốt cho lứa tuổi trẻ em, học sinh Đối với những trẻ quá nhỏ, chẩn đoán định tính là viễn thị hoặc kết quả đo không ổn định thì sử dụng thuốc liệt điều tiết, test sương

mờ và biết phối hợp hai phương pháp rất có ý nghĩa

* Từ khóa: Nhãn khoa; Khúc xạ khách quan; Học sinh

Remark on outcomes of two methods of objective

refractometry in pupils SUMMARY

Study of 435 refractive errors children (870 eyes) whose diagnosis from two methods of objective refraction The results showed that: after using atropin 0.5%, prevalence of myopia

increased, hyperopia decreased and astigmatism no changed for both methods There is different in power of refractive between different age groups, types of refractive before and after using atropin 0.5% Both methods of objective refraction is simple and easy to use But it is necessary to use atropin 0.5%, fogging test and combine both methods for small children, hyperopia or untable results

* Key words: Ophthamology; Objective refraction; Pupils

ĐẶT VÊN ĐÒ

Theo nhiÒu nghiªn cøu, tû lÖ häc sinh cã

TKX, nhÊt lµ cËn thÞ ngµy cµng t¨ng Tại Bệnh

viện Mắt TW, số người đến khám vì TKX

chiếm khoảng 30% tổng số người đến

khám, trong đó chủ yếu là trẻ em và học

sinh Để đo khúc xạ chính xác cho những

đối tượng này nhất thiết phải vận dụng và

biết phối hợp các phương pháp đo một cách

linh hoạt nhuần nhuyễn Do nhu cầu đến khám quá tải, nhiều cơ sở nhãn khoa đã lạm dụng máy đo khúc xạ tự động mà hoàn toàn không sử dụng phương pháp soi bóng đồng tử với những tính năng ưu việt của

nó Thực tế, ở nhiều trường hợp có sự khác biệt lớn giữa hai kết quả đo, dẫn tới khó quyết định công suất kính đeo, thậm chí để lại hậu quả không nhỏ Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:

* BÖnh viÖn M¾t TW

Ph¶n biÖn khoa häc: PGS TS NguyÔn V¨n §µm

- Nhận xét, xác định mức độ tin cậy của

hai phương pháp đo khúc xạ khách quan ở

lứa tuổi trẻ em và học sinh

- Phân tích một số yếu tố liên quan

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

nghiªn cøu

1 Đối tượng nghiên cứu

435 trẻ em, học sinh Việt Nam (870 mắt),

tuổi từ 3 - 18, đến khám tại Khoa Mắt Trẻ em,

Bệnh viện Mắt TW từ tháng 9 - 1998 đến 9 -

2000, phát hiện mắt có TKX bằng một trong

2 phương pháp khách quan

* Tiêu chuẩn loại trừ: những trẻ không

hợp tác khi đo khúc xạ bằng hai phương

pháp đo khúc xạ máy và soi bóng đồng tử

Những mắt có tổn thương thực thể phức

tạp phối hợp

2 Phương pháp nghiên cứu

* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt

ngang mô tả lâm sàng Cỡ mẫu tính theo

công thức:

Trong đó: p = 0,32 là tỷ lệ TKX ở trẻ ≤ 18

tuổi; E = 0,05 là sai số tối thiểu cho phép và

Z = 1,96 với mức độ tin cậy 95% Áp dụng

vào công thức trên ta có n = 335 Để tránh

sai số ngẫu nhiên, chúng tôi lấy số dư 10%

thì n ít nhất là 368 BN để nghiên cứu có ý

nghĩa thống kê Xử lý số liệu theo phần

mềm Epi.info 6.0

* Các bước tiến hành:

- Hỏi bệnh: lý do khám mắt, thời điểm

xuất hiện và tiến triển của bệnh Bệnh mắt

và toàn thân phối hợp Quá trình điều trị trước đó

- Thị lực: thử thị lực từng mắt riêng rẽ Đánh giá thị lực nhìn xa một mắt, hai mắt không kính và có kính Nhược thị được tính khi mắt có thị lực < 8/10

- Đo khúc xạ khách quan: bằng hai phương pháp và ở hai thời điểm trước và sau khi dùng thuốc liệt điều tiết atropine 0,5%

+ Phương pháp soi bóng đồng tử: để trẻ nhìn ra xa, qua vai người khám để buông lỏng điều tiết Khúc xạ vùng cận trục là vùng cần đánh giá chính xác Người khám khúc xạ dùng mắt phải (MP) để soi MP của trẻ và ngược lại dùng mắt trái (MT) để soi

MT của trẻ

+ Phương pháp đo khúc xạ máy tự động:

đo ít nhất 3 lần, mỗi lần không quá 3 giây Máy tự động cho kết quả của mỗi lần đo và kết quả trung bình của 3 lần đo

K ẾT QUẢ nghiªn cøu VÀ

BÀN LU ẬN

( )

−

2

1

α

E

p p

1 Kết quả đánh giá khúc xạ khách quan bằng phương pháp soi bóng đồng tử

Khi không tra thuốc liệt điều tiết: đo khúc

xạ được 861 mắt (9 mắt đồng tử rất nhỏ không

đo được) 803/861 mắt bị TKX (93,26%), 58 mắt chính thị (6,74%) Trong số mắt có TKX, nhiều nhất là loạn thị (46,57%), sau đó là cận đơn thuần (38,60%) và viễn đơn thuần (14,83%)

So sánh 865 mắt sau tra atropine 0,5% với trước khi tra, kết quả như sau:

Bảng 1: Kết quả khúc xạ soi bóng đồng tử (SBĐT) trước và sau tra atropin 0,5%

n

CËn thÞ ViÔn thÞ Lo¹n thÞ

TKX

Mức độ (D) Trước Sau Trước Sau Trước Sau 0,25 →≤ 3,00 28,27 21,12 7,10 12,86 26,65 29,37 3,25 →≤ 6,00 8,22 8,12 4,36 4,85 10,95 7,77 6,25 →≤ 10,00 0,87 0,73 2,12 3,52 6,48 7,04 10,25 →≤ 16,00 1,24 0,61 1,25 1,21 2,49 2,67

> 16,00 0,12

Số mắt (%) 38,60 30,58 14,83 22,56 46,57 46,85

Sau tra atropine 0,5%, tỷ lệ viễn thị tăng

lên đáng kể (từ 14,83% tăng lên 22,56%),

cận thị giảm từ 38,60% xuống còn 30,58%;

trong khi đó loạn thị ít thay đổi (46,57% và

46,85%)

Soi bóng đồng tử là phương pháp có thể

thực hiện cho mọi đối tượng, kể cả ở tư thế

nằm Khi mắt không được tra thuốc giãn

đồng tử, phương pháp này gặp khó khăn ở

một số trường hợp do đường kính đồng tử

quá nhỏ Theo Julou, đường kính đồng tử

tối thiểu đủ để soi bóng đồng tử là 2,5 mm

[7] Mặt khác, khi mắt không liệt điều tiết sẽ

cho kết quả không ổn định, do trẻ không

buông lỏng điều tiết trong quá trình khám

Với những trường hợp này, sử dụng phương

pháp soi mắt đối mắt hay test sương mờ là

cần thiết và hữu ích Khi mắt đã liệt điều tiết

và giãn đồng tử, việc soi bóng đồng tử dễ

dàng hơn Tuy nhiên, đồng tử giãn quá rộng,

việc đo khúc xạ đôi khi lại gặp khó khăn do

hiện tượng quang sai Điều này phù hợp

với nhận định của David Volk là liệt điều tiết

làm giảm tính chính xác của SBĐT và làm

tăng tính chính xác của khúc xạ kế tự động (KXKTĐ) [2] Những mắt có TKX nặng (nhất

là cận thị nặng), SBĐT khó có thể đạt được

độ chuẩn cao cả về công suất cầu và loạn thị do các hiện tượng quang sai

Tuy nhiên SBĐT cũng có một số nhược điểm như lµm mất thì giờ của bệnh nhân cũng như của thầy thuốc, gây trở ngại cho trẻ em đi học, đặc biệt khi dùng thuốc atropine Kết quả đánh giá khúc xạ bằng phương pháp SBĐT phụ thuộc ít nhiều vào trình độ

kỹ thuật cũng như khoảng cách từ người khám đến trẻ Đã có tác giả thấy trên cùng một bệnh nhân, kết quả thăm khám có thể khác nhau giữa 3 người khám khác nhau [3]

2 Đánh giá khúc xạ khách quan bằng máy KXKT§

Khi không tra thuốc liệt điều tiết: 866 mắt

đo được khúc xạ m¾t, trong đó 28 mắt chính thị (3,23%) và 838 mắt có TKX (96,77%) Trong những mắt có TKX, 31,03% cận thị đơn thuần, 13,6% viễn đơn thuần và 55,37% loạn thị

Bảng 2: Kết quả khúc xạ đo bằng khóc x¹ m¾t trước và sau tra thuốc atropine 0,5%

Mức độ (D) Trước Sau Trước Sau Trước Sau 0,25 →≤ 3,00 22,55 19,74 7,64 13,90 33,65 32,07 3,25 →≤ 6,00 7,64 4,67 3,10 3,39 9,19 8,06 6,25 →≤ 10,00 0,60 0,35 1,91 3,62 8,23 7,83 10,25 →≤ 16,00 0,24 0,12 0,95 1,29 4,30 4,67

> 16,00 0,12 0,23

Số mắt (%) 31,03 24,88 13,60 22,32 55,37 52,80

Sau tra atropine 0,5%, tỷ lệ viễn thị tăng từ 13,60% lên 22,32%, cận thị giảm từ 31,03%

xuống còn 24,88%; trong khi đó loạn thị ít thay đổi (55,37% và 52,80%)

Chúng tôi có nhận xét về đo khúc xạ bằng KXKTĐ:

- Cho kết quả nhanh, tốn ít thời gian, công sức và dễ sử dụng

- Khi đo trẻ đã lớn, có khả năng phối hợp, đã được tra thuốc liệt điều tiết, kết quả khá

chính xác, nhất là những mắt không có bệnh lý khác

- Hữu hiệu trong việc xác định loạn thị và trục loạn thị ở những mắt có phối hợp với TKX

cầu nặng, đặc biệt là cận thị Chính lợi thế này của KXKTĐ đã bù trừ cho nhược điểm sau

của SBĐT

- Ít tác dụng khi đo ở những mắt định thị kém, đục môi truờng quang học

Nói chung, các loại KXKTĐ đang hiện hành trên thế giới, kể cả máy Ophthalmetron 6600 mà

chúng tôi đã sử dụng trong nghiên cứu đều có những nhược điểm nhất định Có sai số trong

đánh giá khúc xạ, vì bản thân các máy KXKTĐ đều lọc bỏ hết ánh sáng màu, chỉ sử dụng

ánh sáng hồng ngoại để phát hiện điểm trung hoà qua các tiêu điểm điện tử Trong khi đó,

ánh sáng hồng ngoại lại không được phản chiếu bởi các lớp võng mạc nên bản thân máy

gây ra một độ viễn thị sai lệch từ +0,75 đến +1,50, tuỳ theo bệnh nhân [1]

3 Các yếu tố liên quan đến kết quả

* Trước và sau tra thuốc liệt điều tiết atropine 0,5%:

Khi đo khúc xạ mắt, tỷ lệ loạn thị ở cả hai thời điểm luôn cao hơn khi SBĐT (55,37% và

52,80% so với 46,57% và 46,85%) Ở phương pháp SBĐT sau tra atropine, kết quả có chiều

hướng thiên về viễn thị ở mức trung bình là 0,883D so với khi không tra thuốc, khác nhau ở

mức độ ≥ 3D chiếm 13,22%; ≥ 4D chiếm 4,96% và ≥ 6D là 0,15% Ở phương pháp khúc xạ

mắt sau tra atropine, kết quả cũng có chiều hướng thiên về viễn thị ở mức trung bình là 1,134D

so với khi không tra thuốc, khác nhau ở mức độ ≥ 3D chiếm 12,25%, ≥ 4D chiếm 5,69% và ≥

6D là 2,07%

Qua kết quả trên cho thấy việc đo khúc xạ đối với lứa tuổi trẻ em và học sinh nhất thiết

phải sử dụng thuốc liệt điều tiết, đặc biệt nếu khi đo khúc xạ mắt sơ bộ, là những mắt viễn

thị Điều này đã được các tác giả khẳng định khi nghiên cứu trên mắt viễn thị như Kawamoto

[4], Stolovitch [6]

* Theo nhóm tuổi:

Bảng 3: Chệnh lệch kết quả khúc xạ theo nhóm tuổi

Ph−¬ng

ph¸p ®o

Tuổi càng lớn, độ chênh lệch của kết quả khúc xạ đo được càng ít Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,01 Nhận định này phù hợp với Paul E Romano [5]: ở

nhóm trẻ ≤ 6 tuổi, chẩn đoán TKX bằng phương pháp khách quan là hợp lý vì kết quả của test chủ quan có độ tin cậy thấp và không nhất quán Đối với lứa tuổi này, SBĐT hợp lý hơn

vì trẻ khó có thể phối hợp để đo khóc x¹ m¾t Tuy nhiên, khi sử dụng atropin để liệt điều tiết, cần tuân thủ nghiêm ngặt chế độ tra thuốc cho trẻ như số lần tra, cách tra, số giọt tra, nồng

độ thuốc để hạn chế những biến chứng phụ của thuốc có thể gây ra

* Theo thể loại TKX:

Bảng 4: Chênh lệch kết quả khúc xạ theo thể loại khúc xạ

ThÓ lo¹i

Ph−¬ng ph¸p ®o

SBĐT 0,564D 1,12D

Khóc x¹ m¾t 0,736D 1,363D

Kết quả khúc xạ đo được bằng cả hai phương pháp cao ở nhóm viễn thị và thấp hơn ở nhóm cận thị… Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Như vậy, dù đo bằng phương pháp đo khách quan thì SBĐT vẫn có kết quả ít sai lệch hơn khóc x¹ m¾t, đặc biệt ở nhóm

cận thị

4 Sự phù hợp về kết quả đo khúc xạ giữa hai phương pháp

* Về công suất khúc xạ:

Bảng 5: Sự phù hợp về công suất khúc xạ

C «ng suÊt khóc x¹ cÇu (n = 356)

C«ng suÊt khóc x¹ cÇu lo¹n thÞ (n = 356)

Sù phï hîp (D)

Số mắt % Số mắt %

Sự phù hợp về công suất khúc xạ, kể cả về khúc xạ cầu và loạn thị đều khá cao (> 70%) ở mức < 0,5D

* Về trục loạn thị:

00: 30 m¾t (8,85%); 50: 171 m¾t (50,42%); 100: 267 m¾t (78,76%); 150: 308 m¾t (90,86%);

200:n319 m¾t (94,10%); > 200:n339 m¾t (100,00%)

Phù hợp về công suất khúc xạ và trục loạn thị ở mức độ khá cao (> 70%) với mức độ phù hợp ± 0,50D và 78,76% cho phù hợp về trục loạn thị ở mức 100 Như vậy, nếu biết kết hợp thật tốt hai phương pháp khách quan này khi đo khúc xạ cho lứa tuổi trẻ em và học sinh đủ đảm bảo về độ chính xác

KÕt luËn

SBĐT là phương pháp đơn giản, dễ sử dụng, chẩn đoán định lượng tốt Khi áp dụng phương pháp sương mờ hoặc thực hiện đúng nguyên tắc soi đối mắt, có thể đo được ở hầu hết mọi trường hợp, kể cả ở tư thế nằm KXKTĐ có ưu thế là đo nhanh, dễ sử dụng, xác định trục loạn thị và chẩn đoán định lượng tốt Khi phối hợp tốt cả hai phương pháp này có

độ phù hợp cao trong chẩn đoán định lượng công suất khúc xạ và cả trục loạn thị

Lứa tuổi trẻ em và học sinh là lứa tuổi lực điều tiết còn tốt, vì thế việc sử dụng thuốc liệt điều tiết trong thăm khám rất cần thiết Khi trẻ quá nhỏ, chẩn đoán định tính là viễn thị hoặc kết quả đo không ổn định, sử dụng atropin vẫn là biện pháp tối ưu nhất để tránh sai số khi

đo khúc xạ

Tµi liÖu tham kh¶o

1 Lê Anh Triết Quang học lâm sàng và khúc xạ mắt Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh, 1997

2 David Volk Objective methods of refraction Amer J Opthalmol 1955, 39 (5), pp.719-727

3 Judith Perrigin, David Perrigin and Theodore Grosvenor A comparison of refractive data obtained by

three examiners Amer J Optometry and Physiological Optic 1982, 59 (6), pp.515-519

4 Kawamoto K., Hayasaka S Cycloplegic refractions in Japan children: a comparison of atropin

and cyclopentolate Opthalmologica 1997, 211 (2), pp.57-60

5 Paul E.Romano and Diana J.Shamis Atropine versus cyclopentolate cycloplegia refractions in school

age myopia Amer Orthoptic Journal 1986, 36, pp.124-126

6 Stolovitch Chaim et al The use of cyclopentolate versus atropine cycloplegia in esotropic

Caucasian children Bin Vis Quaterly 1992, 7 (2), pp.93-96

7 Julou J Mesure à I’ophtalmoscope de la réfration et de I’accômmdation Vision et Strab 1998,

pp.7-8