Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả những phương pháp can thiệp phẫu thuật làm thông vòi tử cung

Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả những phương pháp can thiệp phẫu thuật làm thông vòi tử cung

Trường đại học y hà nội

đinh bích thuỷ

NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH

DO TắC VòI Tử CUNG Vμ NHậN XéT kết quả NHữNG

PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Viết Tiến

Luận án được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

Họp tại: Trường Đại học Y Hà nội vào hồi 10 giờ 00 ngày17 tháng12 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện trường Đại học Y Hà nội

- Thư viện Thông tin Y Trung ương

- Thư viện Bệnh viện Phụ sản Trung ương

DANH MụC CáC CÔNG TRìNH Đ∙ CÔNG Bố LIÊN QUAN ĐếN LUậN áN

1 Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), “Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử

cung bằng chụp tử cung-vòi tử cung và nội soi ổ bụng’’ Tạp chí Y học thực hành số

558, 2006, trang 43-44

2 Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), “Kết quả mổ vi phẫu nối vòi tử

cung sau triệt sản ở bệnh viện Phụ sản trung −ơng từ tháng 3/2004 đến tháng 10/2005” Tạp chí Y học thực hành số 560, 2006, trang 63-64

Đặt vấn đề

Vô sinh luôn là một vấn đề đáng quan tâm của xã hội Ngày nay, khi kinh tế phát triển,

đời sống vật chất đã đầy đủ thì nhu cầu có con của các cặp vợ chồng vô sinh (VS) ngày càng trở nên cấp bách Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng hơn 80 triệu người bị VS Tỷ lệ các cặp vợ chồng bị VS trên thế giới chiếm 10 – 18%, tỷ lệ này ở Hoa kỳ là 15% ở Việt nam, theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ VS là 13% Cả phụ nữ và nam giới đều có thể bị VS, có 40% do nữ, 30% do nam, 20% do cả hai, 10% không rõ nguyên nhân Nghiên cứu ở Bệnh viện Phụ sản trung ương (BVPSTƯ) từ năm

1993 đến 1997 cho thấy nguyên nhân gây VS nữ thứ phát hay gặp nhất là tắc vòi tử cung (VTC) chiếm 43,7%

Trước kia do y học chưa phát triển, việc điều trị VS tắc VTC rất nan giải, gần như không có hiệu quả Ngày nay với sự phát triển của các kỹ thuật mổ thông VTC như vi phẫu thuật và phẫu thuật nội soi đem lại những kết quả và niềm lạc quan mới cho những cặp vợ chồng VS tắc VTC

Tại BVPSTƯ, phẫu thuật nội soi bắt đầu được thực hiện từ năm 1995 Ca vi phẫu thuật

đầu tiên nối lại VTC sau triệt sản năm 1998 Tuy vậy cho đến nay chưa có nghiên cứu nào sâu và rộng về kết quả có thai sau phẫu thuật nội soi (PTNS) thông VTC và vi phẫu thuật (VPT) mở nối VTC được báo cáo tại BVPSTƯ

Với những lý do như vậy, đề tài có mục tiêu nghiên cứu là:

1 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến VS do tắc VTC

2 Đánh giá kết quả điều trị của PTNS thông VTC trong VS do tắc VTC

3 Đánh giá kết quả điều trị của VPT mở nối lại VTC sau triệt sản

Những đóng góp mới của luận án:

- Cho thấy các yếu tố liên quan đến VS tắc VTC

- Đánh giá kết quả có thai sau PTNS, xây dựng chỉ định mức độ tổn thương nào của VTC nên PTNS, mức độ nào nên thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)

- Đánh giá kết quả có thai sau VPT mở nối VTC bị triệt sản Triệt sản không phải là một phương pháp thôi đẻ vĩnh viễn mà có thể hồi phục khả năng sinh đẻ khi cần thiết

Bố cục luận án

Luận án gồm 116 trang, không kể tài liệu tham khảo và phụ lục Nội dung gồm phần

đặt vấn đề, 4 chương chính và phần kết luận, đề nghị Có 118 tài liệu tham khảo, trong đó

48 tài liệu tiếng Việt, 49 tài liệu tiếng Anh và 21 tài liệu tiếng Pháp 49 bảng, 9 biểu đồ, 19 hình, 2 sơ đồ

Chương 1 : Tổng quan 1.1 Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh VTC

1.1.1 Giải phẫu của vòi tử cung

1.1.1.1 Đại cương: VTC còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallop, là hai ống dẫn dài 10-12cm đi

từ sừng TC kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề mặt BT Có 2 VTC ở hai bên

sừng TC VTC và BT được gọi là phần phụ

1.1.1.2 Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung: VTC chia làm 4 đoạn: đoạn loa, đoạn

bóng, đoạn eo, đoạn nội thành (kẽ)

1.1.1.3 Mạch máu của vòi tử cung

1.1.1.4 Thần kinh

1.1.1.5 Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ

1.1.2 Mô học của vòi tử cung

1.1 3 Phôi thai học của vòi tử cung

1.1.4 Chức năng sinh lý của VTC : nơi di chuyển và trưởng thành của noãn và tinh trùng,

môi trường thụ tinh, đường di chuyển của phôi vào buồng TC

1.1.5 Giải phẫu bệnh của vòi tử cung

1.2 Vô sinh tắc VTC

1.2.1 Khái niệm vô sinh

Theo quan niệm cổ điển: vợ chồng chung sống trên 2 năm có sinh hoạt tình dục đều

đặn và không thực hiện biện pháp tránh thai mà không có thai thì gọi là VS Tổ chức Y tế thế giới qui định thời gian này là một năm

1.2.2 Nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung

1.2.2.1 Các bệnh lây truyền qua đường tình dục

Viêm VTC do Chlamydia Trachomatis, do lậu, do các vi khuẩn khác

1.2.2.2 Các can thiệp sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn

1.2.2.3 Viêm vòi tử cung do trực khuẩn lao

1.2.2.4 Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc

1.2.2.5 Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật

1.2.2.6 Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung

1.2.2.7 Các nguyên nhân tắc vòi tử cung khác: VTC dị dạng bẩm sinh, co thắt bất thường của VTC Nguyên nhân VTC bị thắt do đình sản

Hiện nay, trên thế giới hơn 186,5 triệu phụ nữ đã tình nguyện đình sản Việt nam có 500.000 phụ nữ đình sản Sau khi đình sản 1-15% phụ nữ muốn hồi phục lại khả năng có thai của mình với những nguyên nhân: lập gia đình mới (67%), thêm con (11,7%), tâm lý (6,7%) Việt nam có 2,9% số phụ nữ sau đình sản muốn có thai lại và nguyên nhân chủ yếu

do con chết chiếm 50% Đây là một nguyên nhân VS do tắc VTC được y học quan tâm

1.2.3 Chẩn đoán vô sinh tắc vòi tử cung

1.2.3.1 Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật

1.2.3.2 Các thăm dò độ thông vòi tử cung

- Chụp TC-VTC, nghiệm pháp Cotte

- Soi ổ bụng: kết hợp với bơm xanh mêtylen chẩn đoán độ thông VTC

Bảng 1.1: Đánh giá mức độ dính VTC của AFS 1985

Diện tích cơ quan dính Cơ quan và loại

Dính vừa: 7-15 điểm Dính nặng: trên 15 điểm

Bảng 1.2: Đánh giá tổn thương VTC đoạn xa của Mage và Bruhat 1986

Nếp gấp giảm

Không còn nếp gấp, teo

Thành VTC Bình

thường

Mỏng Dầy,

xơ cứng

Mức độ 1 (2-5 điểm): Gỡ dính

Mức độ 2 (6-10 điểm): Tạo hình loa

Mức độ 3 (11-15 điểm): Tạo hình loa, hoặc cắt bỏ nếu tổn thương nặng (sau đó làm TTTON)

Mức độ 4 (trên 15 điểm): TTTON

1.2.4 Điều trị vô sinh tắc VTC

1.2.4.1 Phẫu thuật

1.2.4.2 Thụ tinh trong ống nghiệm

1.3 Nội soi phẫu thuật trong VS tắc VTC

1.3.1 Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi

Năm 1806, Bazini sử dụng ống thiếc soi bàng quang với nguồn sáng của tia lửa điện Kelling bơm khí nhân tạo vào ổ bụng chó để thực hiện nội soi và đặt tên là Koelioscopie Năm 1977, Gomel đã mở thông VTC của 9 phụ nữ VS, kết quả 4 người có thai

Nội soi cắt túi mật đầu tiên thực hiện ở BV Chợ Rẫy năm 1992, BV Việt Đức năm

1993 Năm 1996, PTNS trên BNVS thực hiện tại BVPSTƯ

1.3.2 Phẫu thuật nội soi điều trị vô sinh tắc vòi tử cung

- Bệnh viêm ruột, dày dính ruột, tiền sử lao ổ bụng

- Tiền sử phẫu thuật lần trước quá dính

- Dị dạng thành bụng, dị dạng cơ hoành

1.3.2.3 Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi trên vòi tử cung

a) Nguyên tắc chung: nhẹ nhàng ít chấn thương và có tính bảo tồn cao

- Tránh làm khô phúc mạc bằng nhỏ giọt Ringer lactac liên tục

- Cầm máu thật tốt, tránh sự hình thành máu cục

- Sử dụng thuốc chống dính trong và sau mổ

b) Các kỹ thuật

- Gỡ dính giải phóng TC, BT và VTC

- Mở thông VTC

- Tạo hình loa vòi

- Cắt VTC do ứ dịch quá to, mất hết chức năng, hoặc ứ mủ VTC

1.4 Vi phẫu thuật trong VS tắc VTC

1.4.1 Lịch sử phát triển vi phẫu thuật

Lịch sử phát triển của VPT liên quan tới sự ra đời của kính hiển vi năm 1590 do hai người Hà lan là Johannes và Zacharias Janssen phát minh Palmer đã đề nghị VPT trên VTC bị triệt sản năm 1976 Gomel và cộng sự (1977) đã thực hiện nối VTC cho 31 phụ nữ sau triệt sản đạt kết quả có thai là 68% Tại BVPSTƯ, VPT nối VTC đầu tiên thực hiện năm 1998 do Nguyễn Đức Vy tiến hành ở một phụ nữ triệt sản có hai con mất và người phụ nữ này có thai sau ba tháng

1.4.2 Vi phẫu thuật trong điều trị vô sinh tắc vòi tử cung

1.4.2.1 Chỉ định:

- Các trường hợp VS tắc VTC có chống chỉ định PTNS

- Các trường hợp VS sau triệt sản:

1.4.2.2 Chống chỉ định:

- Viêm dính tiểu khung nặng, cấp tính đang được điều trị

- Mở bụng cấp cứu

- Phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm, chưa có đủ phương tiện

1.4.2.3 Các kỹ thuật vi phẫu trên VTC: kỹ thuật gỡ dính, tạo hình loa, mở thông VTC, cắm VTC vào TC, cắt đoạn và nối lại VTC sau triệt sản

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: tại BVPSTƯ từ 4/2004-1/2008

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Các phụ nữ vô sinh tắc hai VTC (nhóm 1) và các phụ nữ sau triệt sản (nhóm 2):

- Chụp phim TC-VTC: tắc hai VTC, nghiệm pháp Cotte âm tính Đối với nhóm 2 chọn chỗ tắc cách sừng TC trên 2cm

- Xét nghiệm về tinh dịch đồ bình thường

- Xét nghiệm vi trùng: Chlamydia và Mantoux âm tính

- Không có các viêm nhiễm phụ khoa cấp tính

2.3.1 Loại hình nghiên cứu

Mô tả cắt ngang cho mục tiêu 1

Tiến cứu có can thiệp cho mục tiêu 2 và 3

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

P ì q

n = Z21-α/2 ì

(d)2

- n : cỡ mẫu tối thiểu

- z : hệ số tin cậy (ở mức xác xuất 95%), α = 0,05 → z (1-α/2) =1,96 với bậc tự do = ∞

- p : tỷ lệ có thai sau PTNS trên BNVS tắc VTC Nghiên cứu của Bùi Thị Phương Nga năm 2000, tỷ lệ này là 15,7%, làm tròn thành 16%

- d= €.p

- € là độ sai lệch nghiên cứu so với thực tế (sai số ước lượng) = 0.3

Thay các giá trị vào ta

= 224

Tôi chọn 318 BN tắc hai VTC, sau đó còn 220 BN đủ tiêu chuẩn được PTNS (nhóm 1) Tôi chọn mẫu thuận lợi không xác suất là 61 BN sau triệt sản (nhóm 2) vì số BN được thực hiện VPT không nhiều trong 4 năm

2.3.3 Phương pháp tiến hành

2.3.3.1 Bệnh nhân được hỏi và khai thác kỹ:

- Tuổi, trình độ học vấn, nơi ở

- Tiền sử sản phụ khoa: đẻ, sẩy, KSTC, nạo hút thai, đặt DCTC

- Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục: nhiễm Chlamydia, lậu, lao, các vi khuẩn khác (có các xét nghiệm kèm theo trong hồ sơ)

- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: mổ đẻ, CNTC, UXTC, UBT, VRT

Đối với bệnh nhân sau triệt sản: khai thác thời gian triệt sản, thời điểm triệt sản, kỹ thuật triệt sản, lý do muốn nối lại VTC

2.3.3.2 Khám toàn thân: các bệnh có liên quan đến chống chỉ định PTNS và VPT

2.3.3.3 Khám phụ khoa: BN đang có viêm nhiễm cấp tính phải loại trừ

2.3.3.4 Chụp phim TC-VTC đánh giá độ thông VTC

2.3.3.5 Tiến hành PTNS

2.3.3.6 Tiến hành VPT

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

2.3.4.1 Phẫu thuật nội soi: dàn máy nội soi Karl Storz và dụng cụ NSPT

2.3.3.2 Vi phẫu thuật: kính hiển vi phẫu thuật Karl Meiss và dụng cụ VPT

2.3.5 Các kỹ thuật tiến hành nội soi

2.3.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Nội soi ngoài kỳ kinh để dễ dàng bơm xanh metylen từ cổ TC lên

- BN nhịn ăn uống trước 6 giờ, vệ sinh âm đạo, thụt tháo

- Tư thế BN: nằm ngửa dạng hai chân 45°, mông sát mép bàn mổ Thông đái và đặt cần bơm thuốc vào cổ TC BN nằm ở tư thế đầu thấp 15-20° so với mặt bàn mổ để cho ruột chuyển động lên trên ổ bụng

2.3.5.2 Chọc kim bơm hơi

2.3.5.3 Chọc trocart kính soi

2.3.5.4 Nội soi mở: nếu sẹo mổ cũ dính

2.3.5.5 Chọc các trocart phẫu thuật

2.3.5.6 Nội soi chẩn đoán: độ dính và mức độ tổn thương VTC

2.3.5.7 Nội soi phẫu thuật: gỡ dính, tạo hình loa vòi, mở thông VTC, cắt VTC

2.3.6 Các kỹ thuật tiến hành vi phẫu thuật

2.3.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

2.3.6.2 Kỹ thuật cắt đoạn và nối lại vòi tử cung sau triệt sản:

Bước 1: Bộc lộ 2 miệng nối và kéo 2 đầu miệng nối vào gần nhau

Bước 2: Nối hai đầu miệng nối bằng kỹ thuật khâu 4 mũi

Bước 3: Kiểm tra độ thông của VTC sau nối

2.3.7 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 1 năm

- Thai trong TC: HCG (+), siêu âm có túi ối và tim thai trong buồng TC

- Thai ngoài TC: định lượng HCG tăng cao, siêu âm không có túi ối trong TC Chẩn

đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật CNTC

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu được lưu trữ và xử lý trên phần mềm Epi info 6.0 và SPSS 11.0, dùng kiểm định test student và χ2

- Khảo sát mối tương quan giữa 2 biến bằng nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk), mối tương quan đa biến bằng hệ số tương quan tuyến tính r

Chương 3: kết quả nghiên cứu 3.1 Kết quả nghiên cứu của BN thực hiện phẫu thuật nội soi

3.1.1 Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi

VS nguyên phát

VS thứ phát Tổng số Nhóm

- §Æt DCTC 11 3,5

TiÒn sö phÉu thuËt bông 21 6,6

- PhÉu thuËt phô khoa (CNTC,

V« sinh thø ph¸t

Tæng sè TiÒn sö

DÝnh nÆng

Tæng sè Møc

Bảng 3.7: Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật

Không Dính nhẹ Dính

vừa

Dính nặng

Tổng số Tiền sử

n % n % n % n % n % Không 60 41,6 79 54,9 3 2,1 2 1,4 144 45,3

2,06-5,19)

Bảng 3.9: Các tổn thương khác trong tiểu khung

Số bệnh nhân Tổn thương

n % Không có tổn

Bảng 3.10 So sánh kết quả chụp TC-VTC và nội soi ổ bụng chẩn đoán

Sè VTC Sè VTC VTC Sè

3.1.2 Néi soi chÈn ®o¸n vµ h−íng ®iÒu trÞ tiÕp

Cã 318 bÖnh nh©n ®−îc chÈn ®o¸n t¾c 2 VTC b»ng ph−¬ng ph¸p chôp TC-VTC, néi soi chÈn ®o¸n cho thÊy: cã 17 tr−êng hîp th«ng 2VTC, 3 tr−êng hîp th«ng 1 VTC, cßn l¹i

3.1.3 KÕt qu¶ cã thai sau néi soi phÉu thuËt

B¶ng 3.12: Tû lÖ cã thai cña bÖnh nh©n néi soi

Sè bÖnh nh©n KÕt qu¶

n % n % n %

Bảng 3.17: Tỷ lệ có thai với độ dính VTC

Có thai Không Tổng số Mức độ

Tổng số 43 19,5 177 80,5 220 100 (95%

CI: 6,22)

2,20-Bảng 3.18: Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thương VTC

Có thai Không có

thai

Tổng số Mức độ tổn

thương

Mức độ I 19 35,2 35 64,8 54 24,5 Mức độ II 18 21,7 65 78,3 83 37,7 Mức độ III 5 8,1 57 91,9 62 28,2 Mức độ IV 1 4,8 20 95,2 21 9,6

p=0,0008

Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ có thai với mức độ tổn thương VTC

Có thai Không có Tổng số Mức độ tổn

RR=2,45 (95% CI:1,11-5,37)

T¹o h×nh loa 16 88 104

RR= 1,28 (95% CI:0,57-2,91)

B¶ng 3.23: Thêi gian cã thai sau phÉu thuËt

Sè bÖnh nh©n Thêi gian cã thai sau

Thêi gian cã thai trung b×nh sau phÉu thuËt: 5,6 th¸ng

B¶ng 3.24: Ph©n tÝch hÖ sè t−¬ng quan tuyÕn tÝnh r gi÷a c¸c yÕu tè

Tuổi Tiền

sử

Độ dính

Tổn thương

Kỹ thuật

Có thai

0.116 -0.09

-0.050

0.108Tiền

0.332

0.270

-0.171

1

-0.320Yêú tố

3.2 Kết quả của nhóm bệnh nhân thực hiện vi phẫu thuật nối VTC

3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.25: Phân bố tuổi bệnh nhân vi phẫu

Số bệnh nhân Nhóm tuổi

Sè bÖnh nh©n Häc vÊn

B¶ng 3.30: Tû lÖ cã thai cña tõng nhãm løa tuæi

Cã thai Kh«ng cã thai Tæng sè Løa

n % n % n %

Sau mổ đẻ 16 47,1 18 52,9 34 55,7 Tổng số 26 42,6 35 57,4 61 100

4

61 10

0

RR=1,90 (95%

3,33)

CI:1,09-Bảng 3.33: Tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản

Eo - Eo 11 4 15

RR=2,64 (95% CI:1,18-5,90)

Bảng 3.36: Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC

RR=4,00 (95%CI:0,58-27,35)

Bảng 3.38: Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật

Số bệnh nhân Thời gian có

Bảng 3.39: Phân tích hệ số tương quan tuyến tính r của của các yếu tố

Tuổi Thời Thời Kỹ Vị trí Độ Có

0.177

-0.550

0.267

0.102

0.088

0.004

0.267

-0.467 1

Chương 4: Bμn luận 4.1 Bàn về kết quả của nhóm bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nội soi

4.1.1 Đặc điểm đối tượng vô sinh tắc vòi tử cung

Số BN có độ tuổi chủ yếu trong lứa tuổi sinh đẻ, trình độ học vấn phổ thông chiếm tới 50% Trình độ văn hoá thấp, thiếu hiểu biết về sức khoẻ sinh sản là một yếu tố dễ dẫn đến viêm nhiễm đường sinh dục và gây VS

BN đến từ các tỉnh là 54,1% Cần phát triển kỹ thuật chụp TC-VTC và PTNS ở các bệnh viện tỉnh để giải quyết được tình trạng quá tải tại BVPSTƯ và giúp cho những BNVS

được chữa bệnh ngay tại địa phương Trong số 318 BNVS tắc VTC có 61% VS thứ phát, 39% là VS nguyên phát (bảng 3.5), kết quả này phù hợp với tác giả Nguyễn Khắc Liêu Tỷ

lệ VS thứ phát tăng dần theo tuổi, tỷ lệ VS nguyên phát giảm dần theo tuổi, tương tự với nghiên cứu của Phan Thị Thắm, Nguyễn Đức Mạnh và Bùi Đình Long

Số BN có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục chiếm 23,6%, can thiệp vào buồng TC 24,5%, phẫu thuật ổ bụng 6,6% Trong nhóm tiền sử can thiệp vào buồng TC thì nạo hút thai chiếm tỷ lệ cao nhất 13,8% Viêm nhiễm hay gặp là do Chlamyđia chiếm 10,1%, lậu cầu 2,5%, lao sinh dục 1,6% BN có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật thì có tỷ lệ VS thứ phát cao hơn tỷ lệ VS nguyên pháp BN có tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật thì nguy cơ dính VTC cao gấp 3,27 lần so với BN không có tiền sử, sự khác nhau này rất có ý nghĩa thống kê (bảng 3.8)