báo cáo y học: "GHéP THậN Từ NGƯờI CHO SốNG. KếT QUả Từ MộT TRUNG TÂM GHéP THậN TạI VIệT NAM " pptx

Tuyển chọn các cặp cho và nhận được thực hiện theo qui trình ghép thận của Bộ Y tế và Trường Đại Học Liège, Bỉ.. Chỉ tiêu nghiên cứu: biến chứng sau ghép thận, tỷ lệ sống còn của BN v

GHéP THậN Từ NGƯờI CHO SốNG

KếT QUả Từ MộT TRUNG TÂM GHéP THậN

TạI VIệT NAM

ơ

Lê Đình Hiếu* Phạm Mạnh Sùng*

Tạ Phương Dung*

Trương Hoàng Minh*

Phạm Quang Vinh**và CS

TóM TắT

Tiến hành nghiên cứu trên 33 cặp người cho và nhận được phẫu thuật lấy và ghép thận tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ 1- 2004 đến 7- 2008 Kết quả cho thấy:

1 Các biến chứng sau mổ: hẹp động mạch thận (9,09%); viêm phổi (18,18%); thải ghép cấp (24,24%); tử vong (21,2%); hoại tử niệu quản (3,03%)

2 Tỷ lệ sống của bệnh nhân (BN) ở thời điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm sau ghép tương ứng 79,16%, 100% và 81,81% Tỷ lệ sống của thận ghép ở thời điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm sau ghép lần lượt là 91,66%, 100% và 90,90%

* Từ khóa: Ghép thận; Nhiễm trùng; Biến chứng

Living donor KIDNEY TRANSPLANTATION RESULT OF SOLE CENTER IN VIETNAM

Le Dinh Hieu Pham Manh Sung

Ta Phuong Dung Truong Hoang Minh

Pham Quang Vinh et al SUMMARY

33 pairs of living donor and recipient for kidney transplantation have been carried out in Nhan Dan Hospital 115 from 2004 Jan to 2008 Jul and some remarks were noted:

1 Post-operative complications were: renal artery stenosis (9.09%); pneumonia (18.18%); acute

rejection (24.24%); mortality rate (21.2%); ureteral necrosis (3.03%)

2 Survival rate of recipients after 6 months; 12 months; 36 months were 79.16%, 100% and 81.81% respectively Survival rate of transplant kidney after

6 months; 12 months; 36 months were 91.66%, 100% and 90.90% respectively

* Key words: Kidney transplantation; Infection; Complication

* Bệnh viện Nhân Dân 115

** Bệnh viện 103

Phản biện khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh

ĐặT VấN Đề

Suy thận mạn giai đoạn

cuối (STMGĐC) là vấn

đề sức khỏe cộng đồng

lớn tại Việt Nam Ước

tính mỗi năm có khoảng

10000 trường hợp

STMGĐC mới, tuy nhiên

chỉ 1/4 đến 1/3 trường

hợp tiếp cận được với

các phương pháp điều trị

thay thế thận, chủ yếu là

chạy thận nhân tạo

Nhiều trường hợp tử

vong do không được điều

trị và nhiều trường hợp

phải ra nước ngoài để ghép

Ghép thận tại Việt Nam bắt đầu từ năm 1992 và đến nay cả nước có 12 trung tâm ghép thận, tuy nhiên số BN được ghép vẫn còn hạn chế (khoảng

250 - 300)

Khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Nhân Dân

115, Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ghép thận

từ tháng 1 - 2004 với sự hợp tác, giúp đỡ của các bác sỹ Trường Đại học Liège, Bỉ Bài báo này

trình bày kết quả bước

đầu của chương trình hợp

tác Việt-Bỉ

ĐốI TƯợNG Và

PHƯƠNG PHáP

NGHIÊN CứU

1 Đối tượng nghiên

cứu

33 cặp người cho và

nhận được phẫu thuật lấy

và ghép thận tại Bệnh

viện Nhân Dân 115 từ 1 -

2004 đến 7 - 2008

2 Phương pháp

nghiên cứu

Hồi cứu, mô tả

Tuyển chọn các cặp cho và nhận được thực hiện theo qui trình ghép thận của Bộ Y tế và Trường Đại Học Liège,

Bỉ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất các cặp cho

và nhận thận

Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của người cho và nhận thận: xét nghiệm miễn dịch đọ chéo, xét nghiệm máu, nước tiểu, xạ hình thận,

siêu âm hệ tiết niệu, X

quang hệ tiết niệu

Chỉ tiêu nghiên cứu:

biến chứng sau ghép thận,

tỷ lệ sống còn của BN và

thận sau ghép 1 năm và 3 năm

Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5

KếT QUả Nghiên cứu

Bảng 1: Tỷ lệ sống của BN nhận thận và thận

ghép

Bảng 2: Các biến chứng sau ghép ở người nhận

thận

Tụ máu quanh thận

Mạch máu

Hẹp động mạch thận

Tiết niệu Hoại tử niệu

quản

6 tháng 1 năm 3 năm

Thận ghép còn

sống (%)

(1) (2) (3) (4)

Nhiễm

trùng

Viêm gan B tái hoạt

Thải ghép cấp 8 24,24 Miễn dịch

Thải ghép mạn

Ung thư cổ tử cung

Ung thư

Ung thư tiền liệt tuyến

Viêm phổi 5 15,15 Nhồi máu cơ

tim

Tử vong

Thận không hoạt động ngay sau ghép

Mất thận

ghép

BN tử vong với thận ghép còn chức năng

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009

85

Có 7 trường hợp tử vong sau ghép chủ yếu do nhiễm trùng (5 BN), 1 do nhồi máu cơ tim và 1 do nhồi máu não Đa số xảy ra ở sau ghép 1 - 5 tháng, 2 trường hợp ở sau ghép 25 và 30 tháng Trong đó, 2 trường hợp thận không hoạt động ngay sau ghép và 5 trường hợp thận ghép còn chức năng

3 BN hẹp động mạch thận xảy ra ở tháng thứ 3 - 4 sau ghép Cả 3 trường hợp đã được đặt stent với chức năng thận ghép tốt Nhiễm khuẩn sau mổ 10 BN, trong đó viêm phổi 6 BN Hầu hết viêm phổi xảy ra ở tháng thứ 3 - 4, 1 BN ở năm thứ 3 sau ghép 13 lần thải ghép cấp xảy ra ở 8 BN, trong đó 5 BN bị 1 lần,

1 BN bị 2 lần và 2 BN bị 3 lần Đa số xuất hiện ở thời điểm 3 - 6 tháng sau ghép (7/13 lần) 1 trường hợp do

tự giảm liều và ngưng thuốc ức chế miễn dịch 3 BN

bị nhiễm trùng nặng phải ngưng hoàn toàn các thuốc

ức chế miễn dịch BN có biến chứng niệu khoa với rò nước tiểu do hoại tử niệu quản Khâu lại chỗ thủng,

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009

86

hậu phẫu diễn tiến tốt 2 BN ung thư xảy ra ở năm thứ 3 sau ghép, gồm carcinoma tế bào gai cổ tử cung

và carcinoma tuyến tiền liệt

1 BN có thai ở năm thứ 3 sau ghép, chức năng thận

ổn định trong thai kỳ, điều trị ức chế miễn dịch với cyclosporine, azathiprine và prednisone, mổ lấy thai

ở tuần 38 do khung chậu giới hạn và thiểu ối, bé trai nặng 2700g, điểm số APGA tốt

BàN LUậN

Chương trình hợp tác giữa trường đại học Liège-Bỉ

và Bệnh viện Nhân Dân bắt đầu tháng 2-2004, với việc ghép thành công 4 trường hợp đầu tiên, sau đó chúng tôi tiến hành ghép thận cho BN STMGĐC theo quy trình thường quy tại bệnh viện

BN STMGĐC thường có nhiều biến chứng, trong đó

xơ vữa động mạch chậu là biến chứng thường gặp Theo một nghiên cứu gần đây, 3 - 13% người nhận

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009

87

cần lột bỏ mảng xơ vữa và cố định lớp nội mạc trong khi ghép [1] Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1 BN

có mảng xơ vữa ở động mạch chậu trong làm hẹp khoảng 50% lòng mạch được lột bỏ mảng xơ vữa và khâu nối động mạch tận - tận, diễn tiến hậu ghép tốt Nguyên nhân chính của mất thận ghép ở người lớn tuổi là BN tử vong do các nguyên nhân thường gặp như bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng và bệnh ác tính [2] Do đó, nếu chọn lựa BN lớn tuổi để ghép, cần kiểm tra kỹ các bệnh lý tim mạch, tiểu đường nhằm giảm biến chứng và tử vong sau ghép ở 4 BN > 60 tuổi trong nghiên cứu này, 2 tử vong do viêm phổi với thận ghép còn chức năng, 1 bị ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn muộn

Nhiễm trùng, thải ghép và hẹp động mạch thận là biến chứng thường gặp nhất sau ghép Nhiễm trùng

do thể trạng BN kém, suy giảm miễn dịch dù BN được điều trị bao vây tích cực (kháng sinh phổ rộng,

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009

88

bactrim, thuốc kháng nấm, thuốc kháng CMV) và thậm chí ngưng các thuốc ức chế miễn dịch, diễn tiến lâm sàng vẫn xấu đi nhanh chóng và tử vong Nhiễm trùng chủ yếu do virut (CMV, HBV, VZV) và nấm

(Candida, Aspergillus); do đó cần đặt ra vấn đề điều

trị dự phòng và tiêm vacxin phòng virut trước và sau ghép

Nếu không kể trường hợp phải cắt thận ghép do thải ghép cấp (3 lần) ở BN không tuân thủ điều trị được ghép từ thận người cho cùng huyết thống, phù hợp 1 haplotype (anh em ruột cho nhau) thì đa số thải ghép cấp xảy ra sau ghép 6 tháng đầu (7/10 lần thải cấp), đặc biệt là 3 tháng đầu (6/10 lần thải ghép cấp) Tỷ lệ

BN bị thải ghép cấp ở năm đầu sau ghép là 6/33 BN (18,18%) và tính chung sau ghép là 8/33 BN (24,24%) Tỷ lệ thải ghép cấp ở một số trung tâm được báo cáo là 10 - 15% [3] Tỷ lệ nghiên cứu này cao hơn, có thể vì 1 trường hợp chẩn đoán chỉ dựa

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009

89

trên lâm sàng có đáp ứng với điều trị thải ghép sau khi không tìm thấy nguyên nhân khác (không làm sinh thiết thận) Thải ghép cấp ảnh hưởng xấu đến thận ghép sống kéo dài và chính khả năng hồi phục của thải ghép cấp quyết định thận ghép còn sống dài hay không [4]

Sau ghép, siêu âm Doppler thận ghép định kỳ Kết quả phát hiện 3 trường hợp hẹp động mạch thận có ý nghĩa huyết động (hẹp > 50% đường kính), đã được nong và đặt stent, kết quả tốt Tỷ lệ hẹp động mạch thận sau ghép trong nghiên cứu này là 9,09% (3/33 trường hợp), thấp hơn so với nghiên cứu của Blanchet P và CS là 12,4% [5] Điều này cho thấy tỷ

lệ hẹp động mạch thận ghép cao không triệu chứng

và lợi ích của Doppler sau ghép thường qui

1 BN hoại tử niệu quản đoạn gần bể thận gây tụ nước tiểu quanh thận xảy ra sớm ngay sau mổ Nguyên nhân chính gây biến chứng này là thiếu máu

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009

90

niệu quản, mở bàng quang để khâu nối trong bàng quang và chỗ nối không kín Vì thế, bảo tồn mạch máu niệu quản và mỡ quanh niệu quản, giảm chiều dài niệu quản sử dụng, tránh mở rộng bàng quang và chỗ nối niệu quản - bàng quang được bảo vệ bằng sonde JJ giúp giảm các biến chứng hoại tử niệu quản [5] Kỹ thuật Lich-Grégoir cắm niệu quản ngoài bàng quang cho phép sử dụng đoạn niệu quản ngắn hơn, tránh gập góc niệu quản ở các trường hợp ghép đầu tiên, chúng tôi thực hiện kỹ thuật Lich-Grégoir với sonde JJ, sau đó không đặt sonde JJ khi nối niệu quản

- bàng quang, vì theo các đồng nghiệp tại trường đại học Liège-Bỉ, nếu thực hiện đúng kỹ thuật, các biến chứng hẹp, rò và trào ngược niệu quản - bàng quang không khác biệt giữa 2 nhóm

Phát hiện 2 BN ung thư ở giai đoạn muộn do không được theo dõi thường qui sau ghép Việc theo dõi ung thư ở người nhận cần được tiếp tục thực hiện sau

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009

91

ghép vì nguy cơ ung thư tăng cao sau ghép do dùng thuốc ức chế miễn dịch và nhất là ở người nhận thận lớn tuổi [2]

Tỷ lệ sống của BN ở thời điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm sau ghép lần lượt là 79,16%, 100% và 81,81%

Đa số tử vong xảy ra ở 6 tháng đầu sau ghép (5/7 trường hợp), chủ yếu do nhiễm trùng (4/5 trường hợp) Tỷ lệ sống còn của thận ghép ở thời điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm sau ghép lần lượt là 91,66%, 100% và 90,90%, tương đương với các báo cáo trong

y văn tại nhiều trung tâm ghép ở Âu - Mỹ

KếT LUậN

Thành công bước đầu của chương trình hợp tác Việt - Bỉ giữa Bệnh viện Nhân Dân 115 và Trường Đại học Liège giúp thiết lập và phát triển chương trình ghép thận từ người cho sống cùng huyết thống tại bệnh viện, từng bước đưa ghép thận trở thành

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009

92

phẫu thuật thường qui Các kết quả về BN ghép và thận ghép còn sống tương tự tại các trung tâm ghép ở

Âu - Mỹ Đây là tiền đề quan trọng để từng bước phát triển ghép thận tại bệnh viện đạt trình độ quốc gia và khu vực

TàI LIệU THAM KHảO

1 Droupy S, Eschwege P, Hammoudi Y, Durrbach

A, Charpentier B, Benoit G Consequences of iliac

arterial atheroma on renal transplantation J Urol

2006, 175 (3 Pt 1), pp.1036-9

2 Cameron JS Renal transplantation in the elderly

Int Urol.Nephrol 2000, 32 (2), pp.193-201

3 Drognitz O, Donauer J, Kamgang J, Baier P, Neeff H, Lohrmann C et al Living-donor kidney

transplantation: the Freiburg experience Langenbecks Arch Surg 2007, 392 (1), pp 23-33

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009

93

4 Hariharan S, McBride MA, Cohen EP Evolution

of endpoints for renal transplant outcome Am J Transplant 2003, 3 (8), pp 933-41

5 Blanchet P, Hammoudi Y, Eschwege P, Droupy

S, Bensadoun H, Hiesse C et al Urinary

complications after kidney transplantation can be

reduced Transplant Proc 2000, 32 (8), p.2769