Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại bệnh viện việt đức

Lực tác động vào ổ cối qua chỏm xương đùi có thể trực tiếp hay gián tiếpvì vậy tạo nên nhiều loại gãy ổ cối khác nhau, thường gặp trên lâm sàng 5loại: gãy ngang, gãy thành sau, gãy T, gã

Gãy cột trụ sau của ổ cối là do lực tác động của chỏm xương đùi vào ổcối Lực tác động vào ổ cối qua chỏm xương đùi có thể trực tiếp hay gián tiếp

vì vậy tạo nên nhiều loại gãy ổ cối khác nhau, thường gặp trên lâm sàng 5loại: gãy ngang, gãy thành sau, gãy T, gãy hai trụ, gãy ngang và gãy thànhsau Tuy nhiên, tỷ lệ các loại gãy này có sự khác nhau,nhưng hay gặp nhất làkiểu gẵy cột trụ sau [3,4,5,6,7]

Do vị trí ổ cối nằm ở sâu, bao quanh có nhiều mạch máu thần kinh,thương tổn thường do lực chấn thương mạnh nên ít khi bị tổn thương đơnthuần mà thường là thương tổn phức tạp, phối hợp với các chấn thương khácnhư sọ não, bụng, ngực, và gãy xương tứ chi Điều trị gãy cột trụ sau ổ cốiđược tiến hành khi các thương tổn trên ổn định Các trường hợp gãy cột trụsau ổ cối có sai khớp, nếu không được xử lý đúng sẽ gây ảnh hưởng trầmtrọng trên chức năng đi lại Gãy cột trụ sau ổ cối có sai khớp háng cần phảiđược nắn chỉnh và cố định phục hồi lại hình thể giải phẫu diện khớp của ổ cối,tái lập lại sự tương thích giữa chỏm xương đùi và ổ cối nhằm phục hồi lại cơnăng của khớp, phục hồi khả năng sinh hoạt và lao động cho bệnh nhân Nếukhông tái lập được tương thích giữa chỏm và ổ cối sớm thì nguy cơ hoại tử vôkhuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng là rất cao Ngay cả khi nắn chỉnhsớm chỏm xương về vị trí giải phẫu và kết xương ổ gẫy ổ cối khá hoàn hảo thìvẫn có một tỷ lệ không nhỏ BN có biến chứng hoại tử vô khuẩn chỏm xươngđùi Chính Letournel (người đầu tiên đưa ra bảng phân loại gãy ổ cối) trongcác báo cáo của mình (1993) đã nhiều lần kết luận rằng chứng viêm khớp

thoỏi húa sau phẫu thuật ổ cối tăng theo thời gian theo dừi[8] Larson, Carnesal

và Pennal cũng cú những thụng bỏo kết quả điều trị đạt được tương tự nhưcủa Letournel Trong nghiờn cứu 103 bệnh nhõn của Pennal cú 66 ca sau mổ ổgẫy ổ cối cũn di lệch, 72% số này khi kiểm tra kết quả xa đó thấy cú hỡnh ảnhthoỏi húa khớp trờn X-quang Trong 37 bệnh nhõn sau kết xương ổ cối cũn ớt

di lệch thỡ cú 30% số trường hợp cú thoỏi húa [8] [9]

Cột trụ sau là vựng chịu lực chớnh của ổ cối khi đi lại,xung quanh

cú nhiều cột cơ bỏm vào nờn khi góy cột trụ sau thường bị di lệchnhiều điều trị nắn chỉnh, bó bột, kéo liên tục không thể phục hồi hoàn toàngiải phẫu của ổ cối [10,11] ,mà ổ cối là một thành phần của khớp háng nênnếu ổ cối và chỏm xơng đùi không tiếp khớp với nhau một cách thuận lợi sẽdẫn đến biến chứng cal lệch, thoái hoá khớp, đau khi đi lại, ảnh hởng nhiều

đến sinh hoạt của ngời bệnh

Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối bằng phẫu thuật đã đợc tiến hành trên thếgiới từ những năm 1960, phơng pháp điều trị này cho những kết quả đángkhích lệ Judet (1964) [11]và cộng sự đã cho kết quả điều trị phẫu thuật là83% kết quả tốt trên 350 bệnh nhân Rowe và Lowell (1960) [12] nghiên cứu

90 bệnh nhân chia làm hai nhóm, có và không có phẫu thuật Nhóm điều trịphẫu thuật cho kết quả tốt hơn

Cho đến nay gãy cột trụ sau ổ cối vẫn là một vấn đề khó trong chuyênngành chấn thơng,ở Việt Nam vẫn cha có đề tài nào nghiên cứu sâu về gãycột trụ sau của ổ cối chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nhận xột kết

quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại Bệnh viện Việt Đức” với

mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của gãy cột trụ sau ổ cối

2 Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu

1.1.1 Ổ cối

Ổ cối ở vị trí chính giữa mặt ngoài xương chậu, là chỗ hõm tiếp khớpvới chỏm xương đùi Ổ cối hình tròn, rỗng giữa (một số tài liệu mô tả hìnhchén), chung quanh co vành tròn: vành ổ cối Vành này do ba xương hợpthành, nên ta thấy ở chỗ các xương nối chắp có ba chỗ khuyết rõ rệt, khuyếtlớn nhất ở giữa xương ngồi và xương mu, nên ổ cối thiếu vành xương ở đấy.Tuy nhiên, có một sụn viền (labrum acetabulare hay bourrelet cotyloidien)viền xung quanh vành ổ cối phía trong và lấp vào chỗ khuyết Phần sụn viền ở

đó gọi là dây chằng ngang Ở vành ổ cối, phía trên, có một diện để gân quặtcủa cở thẳng trước dính vào[1], [13]

Ổ cối có 2 phần:

- Phần không tiếp khớp, hình vuông, ở sâu, là đáy ổ cối (fossa acetabuli)

- Phần tiếp khớp với chỏm xương đùi, hình vành bán nguyệt nên gọi làdiện bán nguyệt (facies lunala)

Ở trên ổ cối có một mảnh xương rất rộng gọi là hố chậu ngoài (faciesgluea: fosse iliaque exerne) Ở đấy có hai gờ bán khuyên gọi là gờ cơ mông(linea glutea) đi từ khuyết hông lớn, tỏ ra trước và chia hố chậu ngoài làm 3 khu:

- Khu sau có cơ mông to bám

- Khu giữa có cơ mông nhỡ

- Khu trước có cơ mông bé bám Ở đây co lỗ nuôi xương

Ở dưới ổ cối có một lỗ rất to: lỗ bịt (foramen obturatum) Lỗ bịt hìnhvuông hay tam giác, do hai nửa vòng tròn (nửa ngoài và nửa trong) hợp thành

Ở phía trên, hai vòng cách xa nhau: vòng trong đưa ra phía sau, vòng trướcđưa ra phía ngoài, nên ở giữa có một rãnh ngang gọi là rãnh bịt hay đườngdưới mu (sulcus obtaratorius hay canal sous-pubien) có dây thần kinh vàmạch bịt chạy qua Lỗ bịt có một tấm màng đậy

Về giải phẫu cú thể chia ổ cối thành hai cột trụ (cột trụ trước, cột trụsau) và hai thành (vỏch) (thành trước, thành sau) [1], [14].

Các trụ của xơng chậu

- Trụ trớc (Trụ chậu mu):

Kéo từ phần trớc của cánh chậu đến củ mu

Trụ trớc gồm 3 phần: Xơng chậu - ổ cối - Xơng mu

 Phần xơng chậu: Là mặt trớc của cánh chậu

 Phần ổ cối: Thành trớc ổ cối

 Phần xơng mu

- Trụ sau (Trụ chậu ngồi):

Trụ này dày, hình tam giác có 3 mặt kéo dài từ phía sau xơng chậu đếnxơng ngồi, gồm 2 phần:

 Phần ổ cối: Là thành sau của ổ cối

 Phần xơng ngồi: Là phần trên của xơng ngồi, phần xơng này dày và khoẻnhất, nơi bắt vít cố định ổ gãy

- Diện vuông (vách sau ổ cối)

Là nơi giao nhau của trụ trứơc và trụ sau, phần xơng ở diện vuôngmỏng Rất khó phân định diện vuông thuộc trụ trớc hay trụ sau, nên có thể gọidiện vuông là trụ thứ ba Diện vuông bị tổn thơng khi có trật khớp háng trungtâm, gãy hai trụ…

- Vòm ổ cối

Là phần xơng nhỏ ở phía trên, bắt đầu từ phần xơng cứng ở gai chậu sautrên đến gai chậu trớc dới Đây là thành phần rất quan trong của ổ cối nó liênquan đến vấn đề chịu lực của ổ cối Dựa vào góc qua vòm ổ cối với đờng gãy

có thể cân nhắc chỉ định điều trị phẫu thuật hay không

- Chỏm xơng đùi

Chỏm xơng đùi tiếp ráp với ổ cối bởi ba thành phần, trụ trứơc, trụ sau,vòm ổ cối Chỏm xơng đùi là thành phần truyền lực gây nên gãy ổ cối, tuỳ vàodiện tiếp xúc của chỏm xơng đùi với ổ cối sẽ gây ra những loại gãy khác nhau

Hình 1.1 Ổ cối

(NguồnTLTK sô )

1.1.2 Khớp hông (articulatio coxae)

Khớp hông là một khớp chỏm điển hình tiếp nối xương đùi vào chậuhông, có động tác rất rộng rãi hay bị chấn thương Khớp hông nằm giữa bẹn

và mông, có nhiều cơ che phủ nên phẫu thuật khó khăn Đường rạch vào khớp

an toàn thuận lợi là đường rạch từ gai chậu trước dưới dọc theo bờ ngoài của

cơ may để vào ổ khớp[13]

1.1.2.1 Diện khớp

Gồm có 3 phần

– Chỏm xương đùi

– Ổ cối của xương chậu

– Sụn viền: là một vòng sụn sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm

ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi Phần sụn viền ngang qua khuyết vành ổ cốigọi là dây chằng ngang (ligamentum transversum acetabuli) [13], [14]

1.1.2.2 Phương tiện nối khớp

- Bao khớp (capsula articularis): là một bao sợi dày và chắc bọc xungquanh khớp Ở phớa xương chậu dớnh xung quanh vành ổ cối Ở phớa xươngđựi dớnh phớa trước vào đường liờn mấu, phớa sau vào 2/3 trong cổ khớp, để

hở một phần cổ khớp và mào liờn mấu

– Dõy chằng: cú 2 loại

+ Loại trong khớp:

Dõy chằng trũn hay dõy chằng chỏm đựi (ligamentum capitis femoiris)bỏm từ hừm chỏm xương đựi đến đỏy ổ cối rồi vũng xuống bỏm vào khuyết ổcối Dõy chằn trũn cú động mạch dõy chằng trũn đi kộm nuụi chỏm xương đựi

+ Loại ngoài khớp: Do bao khớp dày lờn tạo thành, cú ba dõy chằng chớnh.Dõy chằng ngồi đựi (ligamentum ischiofemorral): ở mặt sau khớp đi từxương ngồi tới bỏm vào hố ngún tay ở sau mấu chuyển to xương đựi

Dõy chằng chậu đựi (ligamentum iliofemorale): ở mặt trước khớp, đi từgai chậu trước dưới, toả ra thành hỡnh tam giỏc xuống bỏm vào đường liờnmấu và dày lờn ở ‘hai mấu chuyển của xương đựi

Dõy chằng mu đựi (ligamentum pubofemorale): ở mặt trước khớp, đi từxương mu tới bỏm vào mặt trước mấu chuyển nhỏ xương đựi

+ Dõy chằng chậu đựi với dõy chằng mu đựi tạo nờn hỡnh chữ N và giữahai dõy chằng này là điểm yếu của khớp vỡ bao khớp ở đõy rất mỏng

Ngoài ra cũn cú dõy chằng vũng (zona orbicularis) là những thớ sợi ởsõu của dõy chằng ngồi đựi bao quanh mặt sau cổ khớp[1], [13], [14]

-Thần kinh toạ

Xuất phát từ chậu hông đi qua khuyết hông lớn ra vùng mông nằm ở dớicơ quả lê Thần kinh toạ dễ bị tổn thơng đặc biệt là dễ bị kẹt vào ổ xơng gãyhoặc mảnh xơng chọc phải do nó đi sát xơng ở vùng khuyết hông lớn ở vùngmông thần kinh toạ cũng dễ bị tổn thơng trong quá trình phẫu thuật do dao

điện, do căng giãn quá mức khi kéo nắn Vì vậy lu ý trong quá trình phẫuthuật tránh dùng dao điện bóc tách vào vùng này, khi kéo nắn luôn để gấp gốibệnh nhân 900

- Sụn khớp

Là thành phần quan trọng của khớp háng, nó vừa là thành phần chịu lựccủa ổ cối, vừa là thành phần tạo nên sự tơng đồng giữa chỏm xơng đùi và ổcối Sụn khớp là thành phần không có khả năng tái tạo, khi gãy ổ cối ít nhiềucác tế bào sụn bị tổn thơng, khi sụn khớp mất càng nhiều thì kết quả phẫuthuật càng kém Trong khi phẫu thuật tránh làm tổn thơng thêm sụn khớpbằng cách bảo vệ tối đa phần xơng dới sụn và phần mềm xung quang khớp,

bao khớp, đảm bảo tới máu tốt cho khớp [1,14,14,114].

1.2 Cơ chế chấn thương.

Gãy cột trụ sau ổ cối là hậu quả của lực tác động giữa ổ cối và chỏm

x-ơng đùi Lực này có thể tác động trực tiếp từ mấu chuyển lớn hoặc gián tiếp từgối, bàn chân qua xơng đùi vào ổ cối Có 3 điểm chịu lực tác động gây ra vỡ ổcối: Mấu chuyển lớn, gối, bàn chân

1.2.1 Lực tỏc động vào mấu chuyển lớn.

Điểm truyền lực từ chỏm xơng đùi vào ổ cối phụ thuộc vào độ dạng,khép của xơng đùi, còn độ gấp và duỗi của đùi không ảnh hởng nhiều trong tr-ờng hợp này

T thế này gây nên gãy ngang, gãy thành sau, gãy chữ T

- Xoay trong : Góy ngang, góy chữ T, góy 2 trụ.

- Xoay ngo i ài : Góy thành trước, trụ trước.

1.2.2 Lực tỏc động qua gối khi gối gấp.

+ Khép: Chỏm xơng đùi hớng ra ngoài nên thờng gây nên trật khớp.

- Khớp háng gấp nhỏ hơn 90 o

Gây nên gãy thành sau ổ cối và thờng có kèm trật khớp háng ra sau

1.2.3 Lực tỏc động vào bàn chõn khi gối duỗi.

Gãy cột trụ sau ổ cối có thể là đơn thuần, nhng có thể nằm trong hoàn cảnh

có chấn thơng khác kèm theo nh sọ não, bụng, ngực và gãy các xơng khác

Chụp XQuang khung chậu các t thế

- Chụp khung chậu thẳng trớc - sau

+ Sơ bộ đánh giá đờng gãy

+ So sánh bên lành và bên tổn thơng

+ Trên phim ta thấy đợc:

TƯ THế THẳNG TRƯớC SAU

1 Đờng chậu lợc Gãy trụ trớc

2 Đờng chậu ngồi Gãy trụ sau

3 Giät lÖ Mèi liªn quan gi÷a 2 trô

4 §êng qua vßm G·y phÇn trªn cña æ cèi

5 ViÒn tríc æ cèi G·y trô tríc,

6 ViÒn sau cña æ cèi G·y trô sau

- Chôp khung chËu t thÕ nghiªng bÞt:

+ BÖnh nh©n n»m nghiªng 45o

+ Kª m«ng bªn tæn th¬ng b»ng mét gèi

+ Trªn phim nµy thÊy c¸c tæn th¬ng trô tríc, viÒn sau cña æ cèi, lç bÞt

T thÕ nghiªng bÞt

- Chôp khung chËu t thÕ nghiªng chËu:

1 §êng chËu ngåi G·y trô sau

2 ViÒn tríc æ cèi G·y trô tríc vµ thµnh tríc

3 C¸nh chËu G·y trô tríc

4 Viền sau ổ cối Gãy trụ sau

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Chụp CLVT với lát cắt 01cm ngang qua xơng chậu Đây là phơng phápchẩn đoán gãy ổ cối có nhiều u điểm vì có thể nhìn ổ cối trên không gian bachiều vì vậy có thể chẩn đoán chính xác các loại gãy ổ cối, đặc biệt là có thểnhìn thấy những mảnh xơng kẹt trong ổ khớp Trên phim cắt lớp thấy rõ tổnthơng của trụ trớc, trụ sau, vòm, ổ cối và chỏm xơng đùi [21,22,23]

1.4 Phõn loại góy ổ cối

Một hệ thống phõn loại lý tưởng cho góy xương núi chung và góy ổ cốinúi riờng phải đạt được cỏc yờu cầu:

- Xỏc định được cỏc thương tổn dễ dàng, dễ nhớ, dễ ỏp dụng trờn lõm sàng

- Qua bảng phõn loại phải thể hiện được cơ chế chấn thương, tiờn lượngđược mức độ nặng của thương tổn xương và cỏc thương tổn kết hợp

- Bảng phõn loại là cơ sở để đưa ra chỉ định, quyết định chiến thuật điều trị

và cho phộp so sỏnh được kết quả điều trị giữa cỏc nhúm nghiờn cứu khỏc nhau

1.4.1 Hệ thống phân loại theo LETOURNEL VÀ JUDET[4], [4]

Hệ thống phân loại Letournel và Judet đã được ứng dụng và kiểmnghiệm trong một thời gian dài kể từ năm 1965, về cơ bản không có sự thay

đổi gì Hệ thống phân loại gãy ổ cối theo giải phẫu thành hai nhóm (hình 1.2,

1.3) với năm phân nhóm trong mỗi nhóm Nhóm đầu, gãy xương đơn giản,

bao gồm những tổn thương đơn độc với các phần chính của ổ cối Các tổnthương đó kết hợp tạo than năm hình thái gãy xương khác, trong đó mỗi hìnhthái có hai hay nhiều hơn các đường gãy chính (nhóm gãy phức tạp) Tầmquan trọng của những hình thái riêng biệt, khác nhau được mô tả rất cụ thểtrong ấn bản tổng hợp chung của Letournel và Judet Họ lưu ý rằng phươngpháp phẫu thuật gắn liền với các phân loại gãy xương

Hình 1.2 Năm kiểu gãy đơn giản[25]

Hình 1.3 Năm kiểu gãy phức tạp[25]

1.4.2 Phân loại gẫy ổ cối theo AO

Cách sắp xếp của AO là sửa đổi lại phân loại của Letournel nhằm phùhợp với các hình thái gãy xương khác nhau, từ đó đưa ra hệ thong phân loạiđầy đủ có thuật ngữ chung (danh pháp quốc tế) Có ba kiểu gãy, kiểu A là gãymột cột hay một thành, kiểu B là gãy liên quan đến cả 2 cột nhưng khôngphạm vào phần bề mặt khớp háng gắn với trục xương, kiểu C là gãy xươngliên quan đến cả hai cột và làm tách rời khớp háng hoàn toàn, mỗi kiểu có thểđược chia thành các nhóm 1, 2, 3 và bổ sung các phân nhóm và các cận nhóm

1.4.3.Phân loại đầy đủ theo Marvil Tile

Bảng phân loại này dựa trên cơ sở bảng phân loại của Judet &Letuornel và bảng phân loại AO được Marvin Tile đưa ra năm 1995 Phânloại này đã chia nhỏ các loại gãy ổ cối thành 27 loại Đây là bảng phân loạikhá đầy đủ về các hình thái giải phẫu của gãy ổ cối, ngoài ra còn bao gồm cảvấn đề trật khớp, tổn thương sụn khớp…Hiện nay bảng phân loại này được ápdụng nhiều nhất vì nó nêu lên được rất nhiều yếu tố liên quan đến ổ gãy giúp

phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất chongười bệnh.

Loại A: Gãy một phần khớp

A1: Gãy thành sau

A1-1: Gãy thành sau một mảnh có trật khớp háng

A1-2: Gãy thành sau nhiều manhrcos trật khớp háng

A1-3: Gãy thành sau có trật khớp háng kèm theo lún xương ở

viền ổ cối

A2: Gãy trụ sau, gãy một phần khớp, một cột trụ

A2-1: Gãy qua vùng xương ngồiA2-2: Gãy xuyên qua lỗ bịtA2-3: Gãy cột trụ sau kèm gãy thành sau

A3: Gãy cột trụ trước hoăc/và thành trước, gãy một phần diện khớp

A3-1: Gãy thành trướcA3-2: Gãy trụ trước mức caoA3-3: Gãy trụ trước mức thấp

Hình 1.4 Gãy loại A[25, [26]

Loại B: Gãy ngang hoặc gãy chữ T, gãy một phần khớp

B1: Gãy ngang

B1-1: Gãy ngang thấp B1-2: Gãy ngang qua vùng giao giữa khuyết ổ cối và diện khớpB1-3: Gãy ngang qua vòm chịu lực ổ cối

B2: Gãy chữ T, gãy một phần khớp

B2-1: Gãy chữ T thấp

 Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịtB2-2: Gãy chữ T vùng giao của hố ổ cối và diện khớp

 Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịtB2-3: Gãy chữ T qua vòm chịu lực ổ cối

 Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịt

Hình 1.5: Các loại gãy chữ T[25], [27]

B3: Gãy cột trụ trước kèm theo gãy ngang nửa sau

B3-1: Gãy thành trướcB3-2: Gãy cột trụ trước cao

B3-3: Gãy cột trụ trước thấp

Hình 1.6: Gãy loại B[27]

Loại C: Gãy hai cột trụ, gãy toàn bộ diện khớp

C1: Gãy hai cột trụ cao

C1-1: Mỗi cột trụ là một mảnh rờiC1-2: Cột trụ sau là một mảnh, cột trụ trước có thể là hai hoặc

nhiều mảnhC1-3: Gãy nhiều mảnh ở cả hai cột trụ

C2: Gãy hai cột trụ thấp

C2-1: Mỗi cột trụ là một mảnh rờiC2-2: Cột trụ sau là một mảnh, cột trụ trước có thể là hai hoặcnhiều mảnh

C2-3: Gãy nhiều mảnh ở cả hai cột trụ

C3: Gãy hai cột trụ bao gồm cả tổn thương khớp cùng chậu

C3-1: Cột trụ sau là một mảnh rời, cột trụ trước có thể gãy cao

một mảnh , gãy thấp một mảnh, gãy cao nhiều mảnh, gãythấp nhiều mảnh

C3-2: Cột trụ sau gãy nhiều mảnh, cột trụ trước gãy caoC3-3: Cột trụ sau gãy nhiều mảnh, cột trụ trước gãy thấp

1.5 Điều trị góy cột trụ sau ổ cối.

1.5.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật.

1.5.1.1 Khớp háng mất vững hoặc mất sự tơng thích giữa chỏm xơng đùi và ổ cối.

- Khớp háng mất vững: Trật khớp háng và bao gồm:

+ Gãy di lệch thành sau hoặc trụ sau

- Mất tơng thích giữa chỏm xơng đùi và ổ cối:

1.5.1.2 Đến trớc 3 tuần sau chấn thơng [6,15,16,28].

1.5.2 Chỉ định điều trị bảo tồn

- Gãy cột trụ sau ổ cối không di lệch hoặc ít lệch (< 3mm)

- Gãy cột trụ sau ổ cối không gây tổn thơng vòm chịu lực xác định bằng

đo góc của vòm với ổ gãy > 450, hoặc đo trên phim CT phần chịu lực của vòm

> 10mm

- Gãy cột trụ sau ổ cối có mảnh nhỏ không gây mất vững khớp háng

1.5.3 Nguyờn tắc điều trị.

Phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối đặt ra khi các tổn thơng phối hợp đã

ổn định và phải đạt đợc mục đích:

- Đặt lại giải phẫu cột trụ sau ổ cối

- Cố định vững cột trụ sau ổ cối

- Tập luyện sau phẫu thuật

1.5.4 Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ.

- Nắn trật khớp háng nếu có

(Nếu nắn không đợc thì chỉ định mổ ngay khi có thể)

- Xuyên kim qua lồi cầu xơng đùi kéo liên tục trên khung với trọng lợng1/7 - 1/10 trọng lợng cơ thể

- Chăm sóc vùng da, vùng mông, đùi tránh nhiễm trùng, loét

- Dự trù máu: Số lợng tuỳ thuộc vào từng loại gãy

- Làm các xét nghiệm cơ bản cần thiết: Điện tâm đồ (nếu bệnh nhân > 60tuổi), chụp tim phổi Xét nghiệm công thức máu, điện giải, nớc tiểu

1.5.5 Đường mổ được lựa chọn.

Bảng 1.1 Chọn đường mổ [7,11,15,29,30,31].

Gãy thành sau, trụ sau Đường Kocher - Langenbeck, đờng chữ

Y, Kocher - Langenbeck cải tiến.

1.5.6 Đường mổ vào ổ cối [7,11,15,28,31].

Hỡnh 1.7: Đường mổ Kocher - Langenbeck[32], [33]

- T thế: Bệnh nhân nằm nghiêng 90o về bên lành

- Kỹ thuật:

+ Rạch da bắt đầu từ phía sau của xơng chậu cách gai chậu sau trên 6 cm

đến mấu chuyển lớn, kéo dài xuống đùi cách mấu chuyển lớn 8cm

+ Cơ mông lớn đợc tách theo các thớ

+ Rạch cơ căng cân đùi theo chiều dọc

+ Xoay chân vào trong

+ Cắt các cơ vùng chậu hông mấu chuyển

+ Bộc lộ rõ thành sau và trụ sau ổ cối

* Đường chữ Y : Đường rạch da hỡnh chữ Y Nhỏnh phớa sau giống

đương K-L rạch da từ gai chậu sau trờn đến dưới mấu chuyển lớn 5cm Nhỏnhphớa trước giống đường Smitt-peterson rạch da từ gai chậu trước trờn đến mấuchuyển lớn

Hỡnh 1.8: Đường mổ chữ Y[33], [34]

Đõy là đường mổ mở rộng cho phần sau bờn của ổ cối Chỉ định chonhững trường hợp góy ngang cao di lệch nhiều, góy chữ T, góy hai cột trụkốm theo góy thành sau

- Khú khăn:

+ Khú liền vết mổ do đường mổ tạo thành vạt da hỡnh tam giỏc nờn dễthiếu mỏu nuụi

+ Dễ tạo thành nhiều can xương thừa sau mổ do đụng dập cơ nhiều

+ Dễ tổn thương thần kinh đựi bỡ ngoài do búc tỏch ra phần trước ổ cối+ Thiếu mỏu nuụi chỏm xương đựi do làm tổn thương nguồn mạch nuụi

đi vào vũng nối quanh chỏm xương đựi từ phớa sau

+ Khớp giả mấu chuyển lớn do kết hợp xương khụng tốt hoặc do thiếu

mỏu nuụi

Đờng Kocher - Langenbeck cải tiến

- T thế bệnh nhân: Cũng nh đờng Kocher - Langenbeck

- Kỹ thuật:

+ Đờng rạch da và cơ cũng tơng tự

+ Điểm cải tiến của đờng này là đục bạt mấu chuyển lớn kéo lên trên, tạo

ra đợc phẫu trờng rộng hơn, xử lý đợc những tổn thơng lan lên cao ở cánhchậu, gãy ngang, gãy chữ T

1.6 Chăm súc và tập luyện sau mổ.

- Đi bộ 2 nạng, không tỳ hoặc tỳ nhẹ bắt đầu sau 2 tuần

- Đi một nạng sau 8 tuần

- Đi lại bình thờng sau 12-14 tuần

1.7 Đỏnh giỏ kết quả sau mổ.

Để đánh giá kết quả sau phẫu thuật gãy ổ cối các tác giả đều thống nhấtdựa trên hai tiêu chuẩn: Chụp XQ khung chậu các t thế và đo di lệch của ổ gãytrên film, khám lâm sàng đánh giá cơ năng sau mổ

1.7.1 XQuang cỏc tư thế.

Không đau hoặc không đáng kể: 44đ

Đau rất nhẹ, thỉnh thoảng, không ảnh hưởng đến hoạt động: 40đ

Đau nhẹ, không ảnh hưởng đến hoạt động trung bình, đôi khi đau vừavới các hoạt động khác thường; có thể phải dùng thuốc giảm đau nhưAspirin: 30đ

Đau vừa, có thể chịu đựng được nhưng phải hạn chế một số hoạt động

và công việc thông thường, có thể phải dùng thuốc giảm đau mạnh hơnAspirin thuờng xuyên: 20đ

Đau rõ rệt hơn, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt: 10đ

Tàn phế, đau cả khi nằm nghỉ, BN phải nằm liệt giường: 0đ

2 Dáng đi khập khiễng

3 Hỗ trợ khi đi bộ:

Không cần: 11đ Gậy nếu đi xa: 8đ

Gậy thường xuyên: 5đ 1 nạng: 3đ

Không đi được: 0đ

4 Khả năng đi bộ: (Một block tương đuơng 80m)

Không hạn chê: 11đ 6 block: 8đ

Chỉ ở trên giường, ghế: 0đ

5 Lên xuống cầu thang:

Bình thường không cần tay vin: 4đ Dùng cách khac: 1đBình thường nhưng cần tay vin: 2đ Không thể: 0đ

6 Mang giày tất:

7 Ngồi:

Thoải mái với mọi ghế trong 1 giờ: 5đ

Thoải mái với ghế cao trong nửa giờ: 3đ

Không thoải mái vơi bất kỳ ghế nào: 0đ

8 Sử dụng phương tiện giao thông công cộng:

Các biến chứng của gãy ổ cối đợc chia ra 2 nhóm.

Thờng thấy ở những bệnh nhân có chấn thơng ở chi dới, đặc biệt trong gãy

ổ cối thì tỷ lệ này có cao hơn Dự phòng bằng thuốc chống đông sau mổ

- Nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng ở sâu trong gãy ổ cối thờng do kỹ thuật mổ xẻ gây nên Tỷ lệcao ở những bệnh nhân mổ kéo dài và những bệnh nhân có đờng mổ rộng

- Tổn thơng thần kinh: Toạ, đùi, đùi bì, thần kinh mông trên

Thờng do trong quá trình phẫu tích vào ổ cối, t thế không đúng trongkhi mổ, do dùng dao điện ở những vùng sát thần kinh Sự hồi phục thần kinhkéo dài hàng năm sau phẫu thuật

- Tổn thơng mạch máu

- Nắn chỉnh không kết quả: Sau khi phẫu thuật không tạo đợc sự tơng đồnggiữa ổ cối và chỏm xơng đùi

- Đặt nẹp, vít không đúng vị trí Nẹp vít bắt vào trong diện khớp làm hạn chếvận động khớp háng gây đau cho bệnh nhân.

1.8.2 Biến chứng muộn.

Nhóm biến chứng muộn xuất hiện vào tháng thứ 3 trở đi sau mổ Haygặp các biến chứng:

- Hoại tử sụn khớp chỏm xơng đùi và ổ cối: Xuất hiện vào khoảng tháng thứ 3

đến thứ 6 sau mổ Trên lâm sàng, bệnh nhân xuất hiện đau, hạn chế đi lại,chụp XQ thấy hình ảnh khe khớp bị hẹp Biến chứng này th ờng thấy ở bệnhnhân có trật khớp háng kèm theo, hoặc trong khi mổ, những đ ờng mổ mởrộng cắt nhiều cơ nên ảnh hởng đến sự tới máu của chỏm xơng đùi và ổ cối

- Thành lập các cầu xơng do xơng vụn của ổ gãy không lấy hết khi mổ hoặc

do cắt, bóc tách cơ nhiều Xuất hiện vào tháng thứ 3 sau mổ, những cầu xơngnày thờng nối mấu chuyển lớn với xơng chậu, dần dần sẽ làm hạn chế vận

động của khớp háng

- Cal lệch Sự hình thành cal lệch do nắn chỉnh không hiệu quả, trên XQ hình

ảnh ổ cối biến dạng mất sự đều đặn

- Thoái hoá khớp háng sau chấn thơng Xuất hiện khoảng 2 năm sau mổ, bệnhnhân không đi lại đợc do đau, XQ có hình ảnh tiêu xơng của chỏm xơng đùi

cố định vững , tập vận động sớm ở nhóm này tác giả nhận thấy bệnh nhân hết

đau, đi lại tốt Hai nhóm bệnh nhân còn lại điều trị bằng phơng pháp nắnchỉnh, xuyên kim lối cầu đùi kéo liên tục trong thời gian 2 tháng, ở hai nhómnày tác giả gặp nhiều biến chứng thoái hoá khớp háng sau chấn thơng, thànhlập cầu xơng Tác giả nhận thấy những trờng hợp điều trị phẫu thuật cho kếtquả tốt hơn những trờng hợp không phẫu thuật (trừ những trờng hợp gãy ổ cốikhông di lệch hoặc di lệch ít)

- Năm 1980: Senegas và cộng sự nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân [40]