LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG Ở TRẺ EM pps

Các triệu chứng của sốc bỏng cơ bản giống người lớn như: giảm HA, thiểu niệu, vô niệu thì có một số đặc điểm lâm sàng riêng biệt ở trẻ: - Tâm thần kinh: thường kích thích vật vã, quấy kh

LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG Ở TRẺ EM

I - ĐẶC ĐIỂM DIỄN BIẾN BỆNH BỎNG Ở TRẺ EM:

Do đặ điểm cơ thể, trẻ me khi bị bỏng thường diễn biến nặng và phức tạp hơn,

điều trị cũng gặp nhiều khó khăn hơn người lớn Diễn biến bệnh bỏng của trẻ em

có một số điểm khác với người lớn

*Đặc điểm tổn thương bỏng:

+ Da trẻ em mềm, mỏng dễ xây xát, nhiễm khuẩn, dễ bị bỏng sâu mặc dù thời gian

tiếp xúc ngắn

+ Trẻ em dưới 18 tháng: biểu bì nối với trung bì một cách lỏng lẻo và có thể

phồng rộp một cách dễ dàng, nên trên lâm sàng hình thành nốt phỏng lớn

+ Sự mất nước qua biểu bì mỏng mảnh lớn nên trẻ em có nhu cầu tăng dịch

+ Cơ thể trẻ nước chiếm tỷ lệ lớn nên khi bị bỏng dễ bỏng sâu tới gân xương

+ Trẻ em có tỷ lệ % da đầu mặt chiếm tỷ lệ lớn ( 14 – 20%) Nên khi bị bỏng cần

lưu y khi bị bỏng vùng đầu mặt

+ Việc chẩn đoán chính xác độ sâu bỏng trẻ em khó khăn, đòi hỏi phải chản đoán

bổ sung qua những lần thay băng

+ Diễn biến tại vết thương tiến triển nhanh: nhanh chóng phục hồi do khả năng

biểu mô hóa tốt Nhưng cũng có thể nhanh chóng nặng lên do sức đề kháng yếu

1 – Sốc bỏng:

ở trẻ em dù diện tích bỏng nhỏ không lớn ( 3 – 5%) vẫn có thể xuất hiện sốc bỏng

Khi trẻ bỏng trên 10% diện tích cơ thể thì phải được theo dõi và điều trị dự phòng

sốc

Các triệu chứng của sốc bỏng cơ bản giống người lớn như: giảm HA, thiểu niệu,

vô niệu thì có một số đặc điểm lâm sàng riêng biệt ở trẻ:

- Tâm thần kinh: thường kích thích vật vã, quấy khóc, bỏ bú… hoặc trạng thái li

bì, thờ ơ với goại cảnh, vã mồ hôi lạnh, có thể có giật do thiếu oxy, rối loạn nước

điện giả, sốt cao

- Thân nhiệt: Do hệ thống điều nhiệt chưa hoàn thiện, trẻ bị sốc bỏng thường gặp

sốt cao (2/3) trong khi người lớn thân nhiệt thường giảm

- Biểu hiện tình trạng mất nước điện giải: trẻ quấy khóc, đòi uống, khóc không ra

nước mắt, mặt hốc hác, hốc mắt lõm, thóm lõm, da khô nhẽo…

- Tuần hoàn: khả năng bù đắp do rối loạn tuần hoàn kém

Khi sốc cương: có thể gặp những cơ THA kịch phát gây phù não, suy hô hấp cấp,

phù phổi cấp, suy tim cấp do phảI gắng sức kéo dài

- Tiêu hóa: trẻ bị các rối loạn như chán ăn, bỏ bú, ỉư chảy, táo bón, buồn nôn, nôn,

chướng bong

- Xét nghiệm máu thường gặp biểu hiện máu cô ( HC tăng, HST tăng, Hematocrit

tăng, BC tăng cao)

2 – Giai đoạn tiếp của bệnh bỏng

+ Trẻ bị những rối loạn tâm thần kinh như trạng thái hốt hoảng, quấy khóc, ngủ

kém, sợ tiếp xúc…

+ Rối loạn tiêu hóa hay gặp như: ăn kém, bỏ bú, buồn nôn, táo, lỏng có thể loét

cấp và xuất huyết tiêu hóa Bong trướng hay gặp ở trẻ bỏng nặng

+ Nhiễm khuẩn nội sinh ( nhiễm khuẩn đường ruột), nhiễm độc

+ XN: thiếu máu, protein giảm

+ Biến chứng liên quan đến nhiễm khuẩn: NHK, phế quản phế viêm, suy thận cấp,

nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn đông máu, rối loạn điện giải

+ Những trẻ suy dinh dưỡng: sức đề kháng kém, dùng kháng sinhkéo dài thường

bị nhiễm nấm Cadida albicans tại vết bỏng, đường tiêu hóa, đường hô hấp và máu

+ Thời kỳ suy mòn xuất hiện sớm ở trẻ bỏng sâu: trẻ gầy sút nhanh, phù dưới da,

người co quắp, sai khớp bệnh ly, thiếu máu, protein máu hạ, vết bỏng không thấy

mô hạt

3 – Giai đoạn hồi phục:

Các biểu hiện về tim mạch, thần kinh, tiêu hóa…phục hồi chậm hơn người lớn trẻ

nhỏ sau bỏng dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virus, cơ thể chậm phát triển,

tính tình thay đổi Thường gặp các di chứng: sẹo xơ , co kéo gây biến dạng chi và

+ Khi trẻ sốt cần theo dõi mức độ, tính chất sốt để phát hiện nguyên nhân:

- Do nhiễm độc: sốt liên quan tới diễn biến tại chỗ, khi vết bỏng liền thường hết

sốt

- Do thay băng: rét run, thường do đau, mức độ sốt vừa, dễ hạ nhiệt, xuất hiện sau

thay băng

- Do nhiêm khuẩn huyết: sốt cao, khó hạ nhiệt, sốt liên tục hình cao nguyên hoặc

sốt cao kèm theo rét run

- Do phản ứng dịch: sốt cao kèm theo trạng thái dị ứng kết hợp sẽ hạ nhiệt nhanh

+ Biện pháp xử trí:

- Trẻ nằm phòng thoáng mát, yên tĩnh, nghỉ ngơi

- Cở bỏ bớt qáo, an ủi trẻ và gia đìng

- Các biện pháp vật ly như: chườm mát tại nơI có mạch máu lớn dưới da

- Dùng thuốc: thuốc hạ sốt kết hợp với thuốc có tác dụng an thần, gardenal, dùng

thuốc hạ sốt cần chú y tác dụng phụ như giảm BC, loét tiêu hóa vì phảI dùng nhiều

lần

+ Có thể gặp thân nhiệt hạ do sốc nặng, do ngâm rửa nước lạnh: cần nhanh chóng

ủ ấm cho trẻ, làm ấm nhiệt độ phòng bằng lò sưởi, điều hòa

1.2– Trạng thái da và niêm mạc: có thể gặp các biểu hiện:

+ Thiếu oxy nặng: môI tím táI, da niêm mạc nhợt nhạt, co giật…gặp khi sốc bỏng,

sốc nhiễm khuẩn huyết…khi đó cần cho trẻ thở oxy ngay kết hợp điều trị nguyên

nhân

+ Xuất huyết dưới da: dễ chảy máu ở vị trí tiêm truyền

Nốt Ecthyma: nốt xuất huyết mụn mủ, hay gặp trong nhiễm khuẩn huyết do trực

khuẩn mủ xanh ở bệnh nhân nặng

+ Da niêm mạc vàng, nước tiểu vàng; có thể viêm gan do nhiễm độc bỏng, tan

máu, viêm gan Virus

1.3- Co giật: Là một cấp cứu cần xử trí ngay ( vì có nguy cơ gây ngừng thở, tổn

thương sâu sắc thần kinh trung ương do thiếu oxy)

+ Một số nguyên nhân thường gặp ở trẻ em bị bỏng:

- Sốt cao: có trường hợp trẻ sốt 380C đa xuất hiện co giật

- Bệnh ly tổ thương não: thường do rối loạn điện giải ( bù chưa đủ nước, điện

giảihoặc bù quá nhiều)

- Hạ đường huyết: do trẻ khi bị bỏng thường bỏ ăn, bỏ bú ( xử trí cho trẻ uống sữa,

uống nước đường, tiêm Glucose thì hết triệu chứng)

- Uốn ván: có thể gặp khi vết bỏng bị nhiễm bẩn; cần lưu y các triệu chứng sơm

như: cứng hàm, khó nói, khó nuốt, co giật có chu kỳ nhiều lần trong ngày

- Động kinh: Cần khi thá tiền sử, trẻ không sốt

+ Theo dõi: số cơn co giật, tính chất co giật: từng phần hoặc toàn bộ, thời gian co

giật

+ Xử trí:

- Để trẻ nơi thoáng, yên tĩnh, tránh thăm khám nhiều, tránh không cho trẻ cắn vào

lưỡi, hoặc gây sai khớp, gãy xương trong cơn co giật

- Cho thở oxy

- Dùng thuốc an tần, gardenal

- Điều trị nguyên nhân

1.4– Cân nặng: Là căn cứ quan trọngm, đặc biệt với trẻ em để tính tổng lượng

dịch truyền, phát hiệ tình trạng phù nề

1.5- Trạng thái vã mồ hôi, chân tay lạnh

Gặp trong sốc, trong nhiễm độc… biể hiện rối loạn thần kinh thực vật, tiên lượng

nặng Tuy nhiên cũng có thể gặp giai đoạn sốt lui, nhất là sau khi dùng thuốc hạ

sốt

+ Xử trí: cần lau khô, lau sạch, giữ ấm đề phòng cảm lạnh, viêm phổi

2 – Tâm thần kinh:

+ Li bì, ức chế hoặc cuồng sảng, vật vã, kích thích ( các biểu hiện này gặp trong

giai đoạn sốc hoặc giai đoạn sau do nhiễm khuẩn nhiễm độc)

+ Rối loạn tính tình trẻ cáu gắt, quấy khóc, sợ hải, ngại tiếp xúc…

3 – Tuần hoàn:

+ Mạch: thường gặp mạch nhanh kéo dài, nếu mạch quá nhanh, không đếm được

thì cần dự phòng sốc và suy tim

- Trương lực mạch: căng nẩy khi sốc cương, mạch yếu, mờ, xẹp khi khối lượng

máu lưu hành giảm nặng, troy mạch, tiên lượng nặng

+ Huyết áp: HA cao nhẹ, nhất thời gặp trong sốc cương, kích thích, đau đớn (sau

các thăm khám, can thiệp), có thể THA nặng ở trẻ trong giai đoạn sốc, cần được

xử trí sớm

HA thấp gặp trong sốc nhược, sốc nhiễm khuẩn, HA có thể ở mức bình thường

thấp kéo dài khi bỏng nặng

+ Cấn đặt Catheter tĩnh mạch trung ương để đo ALTMTƯ ( CVP)

4 – Hô hấp:

+ Tần số hô hấp: trẻ em tấn số hô hấp nhanh hơn người lớn, cần phát hiện tình

trạng suy hô hấp với các biểu hiện:

Rút lõm các hố thượng đòn và các khoang gian sườn

Thở nhanh nông, đặc biệt tần số > 50ck/p

Thở chậm nông, rối loạn hô hấp có chu kỳ, thở ngáp cá thường biểu hiện giai đoạn

cuối

BN bỏng nặng, đặc biệt nhiễm khuẩn huyết, có thể đột nhiên ngừng thở, ngừng

tim dẫn tới tử vong

+ Một số trạng thái cần chú y ở trẻ: bị sặc do ăn uống là cấp cứu tối khẩn cấp,

ngay lập tức hút miệng, mũi nhi càng sớm càng tốt, tránh thức ăn vào sâu khí

+ Theo dõi tình trạng ăn

+ Theo dõi tình trạng đại tiện

- Nếu táo lỏng: trước tiên cần điều chỉnh chế độ ăn, tăng hóa quả, chuối, rau, khoai

tây…có thể dùng thuốc đặt hậu môn hoặc thụt tháo

- Nếu đi lỏng:theo dõi số lượng, số lần, tính chất phân

- Một số nguyên nhân gây ỉa lỏng hay gặp ở trẻ bị bỏng: Liên quan đến răng

miệng, do nhiễm độc bỏng, do chế độ ăn, do dùng kháng sinh, do xuất huyết tiêu

hoá

- Xử trí: Cần bổ sung nước điện giải kịp thời, chăm sóc không để vể bỏng bị

nhiễm phân và nước tiểu

+ Theo dõi biểu hiện nôn, buồn nôn

- Theo dõi tần số, số lượng, chất nôn để có biện pháp xử trí phù hợp

- Xử trí: để trẻ nằm yên tĩnh, thoáng mát, an ủi

- Cho trẻ nằm dầu thấp, nghiêng một bên, tránh hít phải chất nôn, cần bù nước,

điện giải sau khi nôn

- Kết hợp an thần và điều trị nguyên nhân

+ Theo dõi tình trạng bụng

- Bụng chướng do nhiều nguyên nhân: rối loạn điện giảI ( đặc biệt do thiếu K+),

thiếu oxy, rối loạn bài tiết, nhu động… là biểu hiện nặng gặp ở trẻ bỏng nặng, suy

mòn

- Bụng chướng dẫn tới nguycơ suy hô hấp và nhiễm khuẩn nhiễm độc, đặc biệt

nhiễm khuẩn đường ruột

- Điều trị bụng chướng bằng các biện pháp; đặt sonde dạ dày hút dịch, sonde hậu

môn, điều trị nguyên nhân

6 – Tiết niệu:

+ Số lượng nước tiểu: lượng nước tiểu/h, trong 24h để phát hiện tình trạng thiểu

niệu,vô niệu hoặc đa niệu

Số lượng nước tiểu là một trong những căn cứ quan trọng để tính lượng dịch cần

bù và tiên lượng mức độ nặng của bệnh

+ Màu sắc nước tiểu: trong bỏng nước tiểu thường có màu vàng trong, vàng nhạt

do nhiễm khuẩn nhiễm độc, có thể gặp nước tiểu màu nâu sẫm ( đái Hb), màu đỏ (

đái máu), vàng đậm ( viêm gan) là biểu hiện nặng

+ Cầu bàng quang: khi trẻ lâu không đi tiểu ( 2 – 3h) cần kiểm tra cầu bàng quang

Cầu bàng quang thường gặp do đau dớn, bỏng sinh dục và sinh môn, bỏng 2 đùi…

Xử trí: thay đổi tư thế ( ngồi), xoa bóp, chườm ấm, đặt sonde tiểu

+ Trẻ em bỏng nặng, bỏng 2 chi dưới, bỏng tầng sinh môn: cần giữ vệ sinh khi đái

ỉa, đảm bảo vết bỏng sạch, không bị ô nhiễm

7 – Tại chỗ:

+ Theo dõi sát tình trạng tại chỗ như vết bỏng xuất huyết, tình trạng hoại tử thứ

phát với triệu chứng sớm: vết thương se khô, tím, viêm nề vết thương, tình trạng

dịch tiết, dịch mủ

+ Giữ vết bỏng không bị nhiễmphan, nước tiểu, vệ sinh thay băng

+ Giữ chi ở tư thế chức năng, tránh co kéo chi thể, tránh tỳ đè vết bỏng ở mặt sau

cơ thể

+ Săn sóc, thay băng, ủ ấm

8 – Dự phòng loét điểm tỳ

III - ĐIỀU TRỊ BỎNG TRẺ EM:

Cần lưu ý mọi trẻ em bị bỏng cần được chăm sóc tại cơ sở y tế, cần nhanh chóng

đưa trẻ tới cơ sở y tế gần nhất các trường hợp sau:

- Bỏng trên 10% diện tích cơ thể

- Bỏng gây sốt cao, co giật, tím tái, trẻ bỏ bú, ỉa chảy, bong chướng, đi tiểu ít

- Bỏng tại các vùng mặt, bàn tay, bàn chân, sinh dục

- Bỏng đường hô hấp, bỏng điện

- Bỏng đường tiêu hóa, bỏng mắt

- Bỏng có gãy xương hoặc chấn thương lớn

- Trẻ quá yếu, suy dinh dưỡng, mắc các bệnh mạn tính

1-Công tác sơ cứu ngay tại nơi bị bỏng

+ Trước tiên cần phải bình tĩnh, nhanh chsong tách trẻ khỏi tiếp xúc với tác nhân

gây bỏng, dập lửa cháy, cắt nguồn điện, kéo trẻ ra khỏi hố vôi…nhanh chóng cởi

bỏ quần áo bị cháy hoặc bị ngấm nước sôi…

+ Ngâm rửa phần chi thể bị bỏng vào nước sạch trong vòng 30 phút đầu, ở nhiệt

độ 16 – 200C lưu y giữ ấm cho trẻ, khônglàm nặng thêm tình trạng mất nhiệt (

bỏng điện cần nhanh chóng kiểm tran có bị ngừng hô hấp tuần hoàn không, nếu có

nhanh chóng hà hơI thổi ngạt, ép tim ngoài lồng ngực)

+ Sau khi sơ cứu như trên tiến hành băng ép nhẹ vùng bỏng bằng băng vô khuẩn

hoặc vải sạch ( nếu bỏng hóa chất thì dùng chất trung hòa, tránh bôI chát gì lên vết

bỏng chưa sạch)

+ Công tác cấp cứu đồng thời phải an ủi, vỗ về , tránh quát mắng làm trẻ sợ hải

+ Bổ sung dịch thể: bằng đường uống

+ Nhanh chóng đưa trẻ tới cơ sở y tế gần nhất

2 – Công tác sơ cứu sau bỏng của nhân viên y tế:

+ Tiến hành khẩn trương, bình tĩnh, kế hợp trấn an bệnh nhi và gia đình

+ Nhanh chóngkiểm tra tình trạng lâm sàng: y thức, huyết động, hô hấp, chấn

thương phối hợp Kiểm tra diện tích, độ sâu, vị trí bỏng

+ Tiến hành các cấp cứu như hà hơi thổi ngạt, cố định xương gãy…

+ Giảm đau khi có chỉ định Các thuốc thường dùng như:

Phenergan 1%: 10 – 20ml uống hay đường tiêm bắp 1 – 2ml/kg

Phenobacbital 5 mg/kg hoặc Seduxen 1ml/kg tiêm bắp

Midazol (hypnovel) 100àg/kg TMC

Thuốc chống viêm giảm đau Non – Steroid

+ Nhanh chóng đặt 1ống truyền ngoại vi để bù nước điện giải khi có sốc hoặc

nguy cơ có sốc ( khi bỏng trên 10%) dịch truyền ban đầu sử dụng là Rigerlactat,

HTM 0,9%

+ Một số thao tác khác:

-Thở oxy, thông khí hỗ trợ khi có thiếu O2

-Đặt sonde tiểu khi bỏng nặng, cân nhắc khi đặt sonde dạ dày

+ Điều trị tại chỗ: Cần giảm đau cho trẻ trước khi làm các thao tác tiến hành rửa

sạch vết bỏng, dùng thuốc chống nhiễm khuẩn tại chỗ, băng ép nhẹ

+ Không tiến hành vận chuyển khi bệnh nhi đang trong tình trạng sốc mà không áp

ụng các biện pháp chống sốc

3 – Bổ sung dịch thể ở trẻ có sốc bỏng:

Truyền dịch thể để hồi phục khối lượng máu lưu hành nhưng không truyền quá

nhiều để tranh những biễn chứng phù phổi cấp, suy tim, phù não

Có các cách tính lượng dịch cần truyền để điểutị bệnh bỏng ở trẻ em

+ Công thức của Carvajal HF với trẻ em trên 3 tháng tuổi: tổng lượng dịch truyền

tính thưo diện tích cơ thể:

Nhu cầu Ngày thứ nhất Ngày thứ hai Ngày tiếp theo

Nhu cầu cơ bản 2000 ml/m2 1500 ml/m2 2200 ml/m2

Nhu cầu bỏng 5000 ml/m2 4000 ml/m2 2800 ml/m2

Lượng dịch cần phân bố: 1/2 truyền trong 8h đầu

1/2 trong 16h tiếp theo

Các dung dịch: 1/2 là Rigerlactat, 1/2 là Glucose 5%

Nếu bỏng trên 20% và tuỳ theo huyết động, tình trạng da niêm mạc… có thể

truyền các dung dịch keo, huyết tương, Albumin ( 1g/kg P), Gelofusin

+ Công thức Parkland (áp dụng cho người lớn):

Chỉ sử dụng Rigerlactat trong 24h đầu

Tổng lượng dịch = 4ml x % diện tích bỏng x trọng lượng cơ thể

*Công thức của viện bỏng quốc gia Lê HữuTrác:

Lượng dịch truyền tính theo diện tích, độ sâu, đặc điểm và đáp ứng lâm sàng

- Tổng lượng dịch/24h: < 10% trọng lượng cơ thể

- Sốc nhẹ, vừa: 1/3 dịch keo, 1/3 điện giải, 1/3 Glucose 5%

- Sốc nặn, rất nặng: 1/4 dịch keo, 1/4 điện giải, 1/4 Glucose 5%, 1/4 máu và huyết

tương

-Trong khi truyền dịch cần theo dõi đáp ứng của trẻ với điều trị ( tình trạng chung,

huyết động, ALTMTƯ, lượng nước tiểu…)

4 – Vấn đề giảm đau ở trẻ em bỏng

+ Đau trong bỏng do nhiều cơ chế:

- Tác dụng trực tiếp của sưc nhiệt

- Do kích thục cảm thể đau và các tận cùng thần kinh

- Do các chất trung gian trong đáp ứng viêm như

+ Đặc điểm của đau trong bỏng:

- Đau liên tục ( do bỏng, do lấy da)

- Đau do can thiệp ( thay băng, vận động, nuôi dưỡng, hồi sức)

- Đau sau khi lành sẹo (sẹo lồi co kéo gây đau)

+ Hậu quả cảu đau là làm tăng chuyển hóa, suy dinh dưỡng, suy miễn dịch, rối

loạn tâm thần kinh Đặc biệt là tâm sinh ly, đau trước mắt gây cho trẻ nỗi sợ hãi,

rối loạn xúc cảm, ảnh hưởng tới nhân cách, rối loạn tâm sinh ly lâu dài

+ Nguyên tắc điều trị giảm đau:

- Cần can thiệp hai loại đau kéo dài và đau do can thiệp

- Lựa chọn thuốc phù hợp ( ít độc, ít tích lũy, tác dụng nhanh…), chú y tới tâm ly

và tình cảm của trẻ

+ Có thể sử dụng các nhó sau:

- Nhóm kháng Histamin như: pipolphen, dimedol ( 1 – 2mg/kg P), Phenergan

- Nhóm an thần: Seduxen ( b0,5 – 1mg/kg P), midazolam

- Nhóm chống viêm Non – Steroid: prodafalgan, Propacétamol

- Nhóm giảmm đau gây nghiện như: Morphin, Dolargan, Promedol

- Nhóm thuốc gây mê có thể sử dụng ở các cơ sở điều trị tích cực như Ketamin,

Propofol

- > Có thể dùng đơn thuần hoặc phối hớp các nhóm, dùng đường uống-> tiêm bắp,

tiêm ven

5 - Điều tị tại chỗ:

- Cần bảo đảm vết thương bỏng luôn sạch

- Tránh tì đè vết bỏng, đặc biệt các vết bỏng tại mặt sau chi thể