KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ ppt

Phương pháp: Nghiên cứu này khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân hôn mê của 200 bệnh nhân tại BV Cấp Cứu Trưng Vương để giúp việc điều trị bệnh nhân hôn mê tốt hơ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ

Tóm tắt

Cơ sở: Hôn mê là tình huống lâm sàng thường gặp và các nguyên nhân của hôn mê thì rất đa dạng

Phương pháp: Nghiên cứu này khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và nguyên nhân hôn mê của 200 bệnh nhân tại BV Cấp Cứu Trưng Vương để giúp việc điều trị bệnh nhân hôn mê tốt hơn

Kết quả: có 105 trường hợp hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh,

chiếm tỷ lệ 52,5% và 95 trường hợp hôn mê do chuyển hóa, chiếm tỷ lệ

47,5% 99/200 bệnh nhân hôn mê độ III- IV (49,5%), trong đó nhóm hôn mê

có dấu thần kinh định vị chiếm 73 trường hợp, có 62/200 bệnh nhân hôn mê

độ I (31%) và thuộc nhóm hôn mê không có dấu thần kinh định vị với 51 trường hợp Nguyên nhân chủ yếu của hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh là tổn thương trên lều (xuất huyết não và nhồi máu não trên lều) chiếm

tỷ lệ 88,57% Bệnh phổi, đái tháo đường, bệnh thận là những nguyên nhân chủ yếu của hôn mê do chuyển hóa

Kết luận: tỉ lệ hôn mê sâu chiếm khá cao và nguyên nhân do thần kinh

thường là tai biến mạch máu não

Summary

Background: Coma is the common situation and its causes are

heterogenous

Method: This study analysed the clinical, paraclinical characteristics

and the causes of 200 comatose patient at Trung Vuong hospital for better treatment

Results: 105 (52,5%) neurologic causes; 95 (47,5%) metabolic

causes Stage of coma: III-IV 99/200 (49,5%) in which 73 with localizing signs; stage I 62/200 (31%) in which 51 without localizing signs The most common neurologic causes were supratentorial lesions (stroke) 88,57% Pulmonary diseases, diabetes mellitus, nephropathy are the main metabolic causes

Conclusion: deep coma with high frequency and stroke is the main

neurologic cause

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hôn mê là tình huống lâm sàng thường gặp và là một thử thách lớn đối với khả năng chẩn đoán và xử lý của người thầy thuốc Các nguyên nhân của

hôn mê rất đa dạng, mang tính chất nhất thời hay thường trực, có thể phục hồi hay không phục hồi được Tỷ lệ tử vong rất cao vì thế hôn mê là một tình huống cần được chẩn đoán và xử trí khẩn cấp(5,2)

Hôn mê là biểu hiện của rất nhiều bệnh lý khác nhau Mỗi loại hôn mê gắn liền với nguyên nhân sinh bệnh khác nhau và phương pháp điều trị cũng khác nhau(5,7,8,9) Chính vì thế chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân hôn mê tại Bệnh Viện Cấp Cứu Trưng Vương Sự thành công của đề tài sẽ góp một phần vào trong công tác chẩn đoán và điều trị bệnh

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân hôn mê tại Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương

Mục tiêu cụ thể

Khảo sát đặc điểm lâm sàng hôn mê

Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng hôn mê

Phân loại hôn mê theo nguyên nhân thường gặp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Dân số chọn mẫu

Những nguyên nhân hôn mê nhập viện tại Bệnh Viện Cấp Cứu Trưng Vương

Phưong pháp chọn mẫu

Nghiên cứu khảo sát tất cả bệnh nhân hôn mê nhập viện từ 1/2005 – 7/2005 thỏa mản tiêu chuẩn và loại trừ

Cỡ mẫu

200 bệnh nhân

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân hôn mê nhập bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 1/2005 – 7/2005

Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân hôn mê sau chấn thương sọ não

- Những bệnh nhân tử vong trước khi nhập viện

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang

Thu thập dữ liệu

Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào lô nghiên cứu

Phương pháp thu thập số liệu

Người nghiên cứu trực tiếp hỏi bệnh sử từ thân nhân bệnh nhân, thăm khám và đánh giá bệnh nhân lúc nhập viện, theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị, đánh giá bệnh nhân đến khi hoàn toàn tỉnh táo hoặc tử vong Các dữ liệu cận lâm sàng được ghi nhận từ hồ sơ.Các xét nghiệm sinh hóa được làm và đối chiếu với trị số bình thường tại khoa xét nghiệm BVCC Trưng Vương Hình ảnh CT scanner sọ não được làm và đọc kết quả tại khoa chẩn đoán hình ảnh BVCC Trưng Vương

Cách thu thập số liệu

Bảng thu thập số liệu

Các số liệu thu thập bao gồm

Tuổi, giới, thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện, tiền sử bệnh nội khoa, huyết áp, nhịp thở, kích thước đồng tử, phản xạ mắt búp bê dọc, ngang, dấu thần kinh định vị Các xét nghiệm thực hiện: CT sọ não, điện tâm

đồ, XQ phổi, ion đồ máu, urê và creatinine máu, men gan, đường máu, tổng phân tích nước tiểu, pH và khí trong máu động mạch, độc chất trong dịch dạ dày và nước tiểu, nồng độ rượu trong máu

Phương pháp sử lý số liệu

Các số liệu được đưa vào xử lý trên phần mềm SPSS 11.5 for Windows

KẾT Quả VÀ BÀN LUẬN

Đặc tính dân số nghiên cứu

Giới

Nghiên cứu khảo sát 200 bệnh nhân, trong đó nam có 96 trường hợp chiếm 48% và nữ có 104 trường hợp chiếm 52% Tuy nhiên trong số 105 trường hợp hôn mê có dấu thần kinh định vị thì nam giới có 70 trường hợp, chiếm tỷ lệ 66,67% và nữ giới có 35 trường hợp, chiếm tỷ lệ 33,33% Như vậy trong nhóm bệnh nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh, tỷ lệ nam giới nhiều gấp đôi nữ giới Kết quả này tương tự như nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Hùng 1: tỷ lệ đột quị cấp ở nam giới chiếm 65,9%, nữ chiếm 34,1% và nghiên cứu của Steiner và cộng sự 1 trong đó nam chiếm 64,5% và nữ chiếm 35,5% Điều này có thể giải thích là do bệnh nhân nam có tỷ lệ đột quị cấp nặng nhiều hơn nữ, nhất là đột quị xuất huyết não

Ngược lại trong số 95 trường hợp hôn mê không có dấu thần kinh định vị, nữ giới có 69 trường hợp, chiếm tỷ lệ 72,63% và nam giới có 26 trường hợp, chiếm tỷ lệ 27,37% Như vậy trong nhóm bệnh nhân hôn mê do chuyển hóa, tỷ lệ nữ giới nhiều gần gấp 3 lần nam giới

Tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là lớn hơn 60 tuổi ở cả hai nhóm hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh và do chuyển hóa (73,5%), nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhỏ hơn 20 tuổi và tất cả là hôn mê do chuyển hóa (4,5%) Điều này được giải thích là do trong dân số chung tỷ lệ đột quị gia tăng theo tuổi, nhất là nhóm tuổi từ 60 trở lên

do tuổi càng lớn thì nguy cơ đột quị: tăng huyết áp, xơ mỡ động mạch, đái tháo đường càng tăng Mặt khác, ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh nội khoa như : bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính, suy thận, bệnh lý gan càng lớn tuổi thì bệnh càng diễn tiến phức tạp và nặng nề hơn Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì uống thuốc tự tử, ngộ độc thuốc gây nghiện, ngộ độc rượu đa phần là giới trẻ, điều này giải thích cho nguyên nhân hôn mê không có dấu thần kinh định vị ở nhóm tuổi dưới 20

Tiền sử bệnh nội khoa

Nghiên cứu khảo sát 200 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh nội khoa đa phần là: tăng huyết áp (112/200 bệnh nhân), đái tháo đường (72/200 bệnh nhân), bệnh phổi (63/200 bệnh nhân) và tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu cũng rất cao (44/200 bệnh nhân) Mỗi bệnh nhân có thể

có tiền sử một hay nhiều bệnh lý khác nhau Chính vì thế, theo nghiên cứu

của chúng tôi, đây là những nguyên nhân chính của hôn mê nhập bệnh viện cấp cứu Trưng Vương

Phân loại hôn mê

Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu có 105 trường hợp hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh, chiếm tỷ lệ 52,5% và 95 trường hợp hôn mê do

chuyển hóa, chiếm tỷ lệ 47,5% Như vậy tỷ lệ hôn mê do tổn thương cấu trúc

thần kinh theo nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả Plum and Posner là 176/492 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 36% 5,3 và nghiên cứu tại tỉnh Cook và bệnh viện thành phố Boston là 121/386 bệnh nhân, chiếm

tỷ lệ 31% 5 Sự khác biệt này có thể được giải thích do tần suất bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ mỡ động mạch là các nguy cơ của tai biến mạch máu não trong dân số thành phố Hồ Chí Minh ngày càng tăng và không được theo dõi, điều trị thường xuyên

Theo mức độ hôn mê

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 99/200 bệnh nhân hôn mê độ III-

IV (49,5%), trong đó đa phần thuộc nhóm hôn mê có dấu thần kinh định vị với 73 trường hợp, có 62/200 bệnh nhân hôn mê độ I (31%) và đa phần thuộc nhóm hôn mê không có dấu thần kinh định vị với 51 trường hợp

Theo thang điểm Glasgow

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 101/200 bệnh nhân hôn mê có điểm Glasgow nhỏ hơn 8 điểm (50,5%), trong đó có 65 trường hợp hôn mê

có dấu thần kinh định vị và 99/200 bệnh nhân hôn mê có điểm Glasgow lớn hơn 8 điểm (49,5%), trong đó có 59 trường hợp hôn mê không có dấu thần kinh định vị Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân hôn mê có điểm Glasgow thấp đa phần là ở nhóm hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh

Các dấu hiệu lâm sàng

Huyết áp khi nhập viện ³ 160/90 mmHg, suy hô hấp (nhịp thở > 30 lần/phút hoặc < 10 lần/phút), đồng tử dãn một bên hoặc hai bên, mất các phản xạ mắt búp bê là các dấu hiệu thường gặp ở những bệnh nhân hôn mê

do tổn thương cấu trúc thần kinh

Các đặc điểm cận lâm sàng

Các xét nghiệm sinh hóa : bạch cầu máu, đường huyết, đường niệu – ceton niệu, uree - creatinine máu, men gan và tổn thưong trên hình ảnh XQ phổi đều có thể biến đổi trong cả hai nhóm hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh và hôn mê do chuyển hóa với tỷ lệ tương đương nhau

Giảm nồng độ natri máu thường gặp hơn ở nhóm hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh (21/105 trường hợp) so với nhóm hôn mê do chuyển hóa (9/95 trường hợp)

Nồng độ rượu trong máu, độc chất trong dịch dạ dày và nước tiểu chiếm tỷ lệ thấp trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu (6% và 2,5%)

Hầu hết các trường hợp hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh đều

có tổn thương trên hình ảnh CT scanner sọ não, 96/105 trưòng hợp (91,4%), trong đó đa phần là tổn thương xuất huyết não trên lều

Nguyên nhân hôn mê

Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu có 105 trường hợp hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh (52,5%) và 95 trường hợp hôn mê do chuyển hóa (47,5%) Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi nhận thấy hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh đa phần là do đột quị xuất huyết não và những nguyên nhân chính của hôn mê do chuyển hóa là bệnh phổi (35,79%) và đái tháo đường (20%)

Phân loại hôn mê

Tỷ lệ bệnh nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh (52,5%) và

do chuyển hóa (47,5%) là tương đương nhau

Tổn thương cấu trúc thần kinh đa phần là do đột quị xuất huyết não trên lều (68,57%)

Bệnh phổi (35,79%), đái tháo đường (20%) là những nguyên nhân chính của hôn mê do chuyển hóa

Ngộ độc thuốc do tự tử hoặc nghiện (2,5%), ngộ độc rượu (2,5%) chiếm tỷ lệ thấp trong 200 bệnh nhân nghiên cứu

Tỷ lệ tử vong

Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu có 87 trường hợp sống (43,5%) và

113 trường hợp tử vong (56,5%) Các trường hợp tử vong đa phần thuộc nhóm hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh với 70/105 trường hợp, chiếm tỷ lệ 66,67% So sánh với các tác giả khác nghiên cứu tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân đột quị cấp và nặng chúng tôi nhận thấy kết quả tương tự, như nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Hùng kết quả tỷ lệ tử vong là 63,7%(1) Điều này phản ánh mức độ tổn thương cấu trúc thần kinh nặng nề ở nhóm bệnh nhân hôn mê có dấu thần kinh định vị Trong 95 bệnh nhân hôn

mê do chuyển hóa có 43 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 45,26% và theo nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân tử vong trong nhóm này đa phần là

do bệnh lý về phổi và bệnh lý thận

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân hôn mê tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương trong 6 tháng đầu năm 2005, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:

- Hầu hết bệnh nhân hôn mê nhập viện đều thuộc nhóm > 60 tuổi và

có tiền sử bệnh nội khoa trước đó chủ yếu là: tăng huyết áp, đái tháo đường

và bệnh phổi

- Tỷ lệ nam giới nhiều gấp đôi nữ giới trong hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh, ngược lại tỷ lệ nữ giới nhiều gấp đôi nam trong hôn mê

do chuyển hóa

- Đa phần bệnh nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh nhập viện là ở mức độ nặng: hôn mê độ III-IV hoặc điểm Glasgow < 8 điểm

- Đa phần bệnh nhân hôn mê do chuyển hóa nhập viện là ở mức nhẹ: hôn mê độ I hoặc điểm Glasgow > 10 đi ểm

- Tất cả bệnh nhân hôn mê nhập viện đều được chụp CT scanner sọ não Hầu hết những bệnh nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh đều được phát hiện tổn thương trên hình ảnh CT scanner sọ não (91,45%)

- Nguyên nhân chủ yếu của hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh

là tổn thương trên lều (xuất huyết não và nhồi máu não trên lều) chiếm tỷ lệ 88,57% Bệnh phổi, đái tháo đường, bệnh thận là những nguyên nhân chủ yếu của hôn mê do chuyển hóa