Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và biểu hiện lâm sàng theo vị trí unão ở trẻ em

Chẩn đoán dựa vào các hội chứng, dấu hiệu có liên quan đến hội chứng tăng áp lực nội sọ và các biểu hiện theo vị trí của khối u trong não [11],[12].. DỊCH TỄ HỌC: Nghiên cứu u não trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là thuật ngữ thường dùng có quy ước để chỉ các khối u xuất phát

từ nhiều cấu trúc khác nhau trong hộp sọ như mô não thực thụ, các màng não,các dây thần kinh sọ, các mạch máu, tuyến nội tiết…và các u di căn trong sọ[1] Ở trẻ em, u não đứng hàng thứ 2 sau u tạo huyết (bệnh bạch cầu cấp) [2],[3],[4],[5],[6],[7] Tại Mỹ, khoảng 1.500 trẻ em được chẩn đoán u não mỗinăm và có trung bình 3-5 trường hợp/ 100.000 trẻ được phát hiện [7]

Tại Việt Nam, trẻ mắc u não có xu hướng ngày càng tăng, thống kê tạiBệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2003-2008 của Trần Văn Học thấy có 340trường hợp nhập viện, chiếm 3,5% bệnh nhân của khoa Thần kinh [8]

Tỷ lệ sống qua khỏi khoảng 60%, tỷ lệ này thay đổi theo tuổi mắc bệnh

và thể u não, chẩn đoán và điều trị sớm, đầy đủ Tỷ lệ tử vong cao ở những trẻcàng nhỏ tuổi và ở những u ác tính [9]

U não xảy ra ở mọi lứa tuổi, đa phần là u nguyên phát và hay gặp nhất

là u dưới lều tiểu não như u sọ hầu, u tiểu não Theo mô bệnh học u não trẻ

em thường gặp là u thần kinh đệm chiếm tỷ lệ 75% [10]

Biểu hiện lâm sàng có thể gặp các triệu chứng khác nhau tùy thuộc vàokích thước và vị trí của khối u Chẩn đoán dựa vào các hội chứng, dấu hiệu có

liên quan đến hội chứng tăng áp lực nội sọ và các biểu hiện theo vị trí của

khối u trong não [11],[12]

Sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính

và cộng hưởng từ đã góp phần rất quan trọng trong chẩn đoán chính xác vị tríkhối u, điều trị và tiên lượng bệnh

điều trị như phẫu thuật, xạ trị và thuốc hóa trị cho bệnh nhi còn khó khăn.Hiện nay nhờ các phương tiện cho chẩn đoán và điều trị đã được trang bịngày càng hoàn thiện, thuốc điều trị ung thư đã được sử dụng ở nhiều bệnhnhi nên tỷ lệ bệnh nhi u não có cuộc sống kéo dài hơn đã tăng lên Chúng tôithực hiện đề tài này với mong muốn xác định lại sự phân bố của u não trẻ emtrong những năm gần đây và tìm những đặc điểm lâm sàng của u não hoặcnhóm u não ở trẻ em giúp cho chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Vì vậy đềtài được thực hiện:

“ Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và biểu hiện lâm sàng theo vị trí u

não ở trẻ em ” với 2 mục tiêu chính:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và phân loại theo vị trí u não trẻ em.

2 Nhận xét đặc điểm lâm sàng theo vị trí của khối u.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC:

Nghiên cứu u não trẻ em đã được tiến hành từ cuối thế kỷ XIX,Sackling (1877) đã có công trình nhiên cứu về u thần kinh đệm ở tiểu não.Yates (1968) trong một nghiên cứu 1.000.000 trẻ em dưới 15 tuổi ở vùngManchester cho thấy tỷ lệ mắc trung bình hàng năm là 17 trường hợp u thầnkinh đệm so với 29 trường hợp mắc bệnh bạch cầu [1]

Ribinstein (1972) thông báo 55% u nội sọ là u nguyên bào, 20% u tếbào hình sao, 6% u màng não thất, 6% u nguyên tủy bào, 5% u tế bào thầnkinh đệm ít nhánh [2]

Theo thống kê từ 1978 đến 1984, tổng hợp các báo cáo về u nội sọ vàtủy sống cho thấy có khoảng 2-19 trường hợp mắc bệnh trong 100.000 dânmỗi năm tại Mỹ Trong đó lứa tuổi từ 0-4 chiếm 3,1/100.000 dân, tỷ lệ trai/gái

là 1,1 : 1 [4]

Nghiên cứu dịch tễ ở nước Đức từ 1990 - 1999 với 3268 trẻ dưới 15tuổi bị u não, người ta thấy tỷ lệ mắc mỗi năm là 2,6/100.000 trẻ, trong đó utiểu não chiếm 27,9% [5]

Việc điều trị đã có nhiều tiến bộ từ vài thập kỷ gần đây, nhưng u não ởtrẻ em vẫn còn là bệnh nặng, chi phí điều trị cao, tỷ lệ sống thêm sau 5 nămchung cho toàn bộ các loại u não là 64% [6]

Theo Pollack, trong các trường hợp u não ở trẻ em, khoảng 10% xuất hiệndưới 2 tuổi, 20% từ 2 đến 5 tuổi, 25% từ 3 đến 10 tuổi, 45% trên 10 tuổi [15]

Tại nước Mỹ, dựa trên dữ liệu từ các khối u não, tỷ lệ ước tính lành tính

và ác tính khoảng 4,5 trường hợp trên 100.000 người trong một năm cho trẻ

em và thanh thiếu niên hoặc dưới 19 tuổi [4] Khoảng 3750 trường hợp mớiđược chẩn đoán mỗi năm Tỷ lệ sống sót sau năm năm ước tính cho tất cả cáckhối u thần kinh trung ương chính là khoảng 66% bệnh nhân dưới 19 tuổi [4]

Cuối năm 2007 ước tính có 5.582 người dân Australia được chẩn đoán

u não trong 26 năm trước đó, trong đó có 2.444 người được chẩn đoán trong 5năm trước đó [14]

Trong năm 2010 tại Australia có 1680 trường hợp mới mắc bệnh ungthư não chiếm 1,4% của tất cả các bệnh ung thư mới Trong đó có 986 trườnghợp nam giới và 693 trường hợp nữ giới [14],[15]

Năm 2011 có 1.272 trường hợp tử vong do u não chiếm 2,9% tất cảtrường hợp ung thư ở Australia [14],[15]

Tại Mỹ, năm 2013 dự đoán chẩn đoán mới có 3050 trẻ em dưới 15 tuổiđược chẩn đoán u não nguyên phát U tuyến yên chiếm 13%, u thần kinh đệmchiếm 30% trong tất cả u não, u tế bào hình sao chiếm 7% [16]

Thống kê toàn diện ở Việt Nam được công bố năm 1975, dựa trên 408trường hợp u nội sọ đã mổ và có chẩn đoán mô học cho thấy: u thần kinh đệmchiếm 42% , u nguyên bào thần kinh đệm chiếm 18%, u nguyên tủy bào: 9%,

u tế bào hình sao: 7,1%, u màng não thất: 3,5%, u nguyên bào xốp: 2,2%, u tếbào thần kinh đệm nhỏ: 1,4%, u tuyến tùng: 0,7%, u màng não: 17%, u dâythần kinh sọ: 10%, u nhú đám rối mạch: 1,4%, u tuyến yên: 1,2%, u khác:30,7% [9].

Thành Ngọc Minh (2001) nhận xét 30 trường hợp u não ở trẻ em tạiBệnh viện Nhi cho thấy u nguyên tủy bào chiếm 53,3% u não nói chung,chiếm 93,7% trường hợp u tiểu não [17]

Trần Văn Học nghiên cứu từ năm 2003- 2008 có 383 trường hợp u nãonhập Bệnh viện Nhi Trung ương chiếm 3,5% bệnh nhân của khoa Thần kinh,trong đó u tiểu não chiếm 46%, u bán cầu chiếm 19%, u sọ hầu chiếm 14%, uthân não chiếm 12% Kết quả giải phẫu bệnh thường gặp là u nguyên tủy bào,

u tế bào hình sao, u màng não thất [8]

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Phần lớn các khối u não có bất thường về gen liên quan đến kiểm soátchu kỳ tế bào, gây ra sự phát triển tế bào không kiểm soát được [18] Nhữngbất thường là do thay đổi trực tiếp trong các gen, hoặc bằng cách sắp xếp lạinhiễm sắc thể làm thay đổi chức năng của gen Bệnh nhân có điều kiện ditruyền nhất định (neurofibromatosis, bệnh von Hippel-Lindau, hội chứng Li-Fraumeni, và bệnh nguyên bào võng mạc) cũng đã làm tăng nguy cơ pháttriển các khối u của hệ thống thần kinh trung ương Cũng đã có một số báocáo của trẻ em trong các gia đình phát triển các khối u não cùng một ngườikhông có bất kỳ các hội chứng di truyền [19]

Phân tử, được gọi là RTEL1( Regulator of telomere elongation helicase1), được biết đến chịu trách nhiệm duy trì các đầu của nhiễm sắc thể, các cấutrúc có chứa các vật liệu di truyền ADN (Acid deoxyribonucleic) Hiện tại các

này là cần thiết cho DNA sao chép một cách chính xác Do đó, các tế bào có thểphát triển và phân chia không có những sai lầm di truyền [20].

Khi RTEL1 chứa một lỗi ngăn không cho nó liên kết với PCNA, saochép DNA bị phá vỡ và những sai lầm được thực hiện, có thể dẫn đến ungthư Khi các nhà nghiên cứu nhìn vào những con chuột có gen RTEL1 là sailầm trong cách này, họ tìm thấy một sự gia tăng đáng kể trong tỷ lệ mắc một

số loại ung thư, bao gồm ung thư hạch và u nguyên bào tủy, loại phổ biếnnhất của u não trẻ em [20]…

U não có thể kèm theo hiện tượng đột biến hoặc mất đoạn của một sốnhiễm sắc thể như u thần kinh đệm mất đoạn 17p [21] U nguyên bào thầnkinh đệm đa hình thái mất đoạn nhiễm sắc thể số 10 [21] U màng não với sựmất đoạn ở nhiễm sắc thể 22 [21]

Nghiên cứu đã tiến hành điều tra bố mẹ của trẻ em có khối u não vàtiếp xúc với quá khứ của họ với hóa chất nhất định như: nitrosamin,nitrosourea, hydrazine và polycyclic hydrocarbon Một số hóa chất có thểthay đổi cấu trúc của một gen có thể bảo vệ cơ thể khỏi bệnh tật và ung thư[22] Người lao động trong lọc dầu, sản xuất cao su, và các nhà hóa học có tỷ

lệ mắc cao hơn của một số loại khối u Đã có những báo cáo về hiện tượng

tăng nguy cơ mắc u tại hệ thần kinh ở trẻ có bố mẹ làm việc tiếp xúc với cácyếu tố trên.

Một số yếu tố mắc phải như ảnh hưởng của tia xạ, thuốc lá, virus cóliên quan làm tăng nguy cơ u đám rối mạch mạc và u màng não thất như:Herpes, polyoma Vai trò của nhiễm Epstein - Barr và HIV có ảnh hưởng đếnmiễn dịch và cấu tạo tế bào Cấy ghép các tổ chức, do sử dụng thuốc ức chếmiễn dịch, nhiễm một số virus (thủy đậu, herpes liên quan đến u não gliomabậc thấp) [23]

Đến nay chưa có bằng chứng thuyết phục về yếu tố nguy cơ của sửdụng điện thoại di động gây nên u não [24]

Nguy cơ u não mới tăng cao ở những trẻ có tiền sử điều trị xạ trị cáckhối u ác tính khác Đã có báo cáo trên 40 trẻ bị u tế bào hình sao ác tính trênlều tiểu não xảy ra trong thời gian từ 2-24 năm sau khi bị nhiễm tia xạ với liều

Hình 1.1: Giải phẫu của não theo Đỗ Xuân Hợp [28].

Não bao gồm 5 phần chính: bán cầu đại não, não trung gian, não giữa,thân não, tiểu não [28].

Đại não là phần lớn nhất của não, đại não chiếm toàn bộ tầng trước vàtầng giữa của hộp sọ, ở tầng sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não Vỏ não làphần lớn nhất Bề mặt vỏ não hình thành nhiều nếp gấp Những nếp gấp nàyđược chia thành hai bán cầu não tách biệt với nhau bởi vết nứt sâu và đượcliên kết với nhau bởi thể trai Các bán cầu não được chia thành các thùy: thùytrán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương Diện tích bề mặt của não khoảng

1600 cm², dày khoảng 3 mm; và có sáu lớp mỏng, mỗi lớp bao gồm số lượngcác loại nơron khác nhau có thể được quan sát tại bề mặt lớp [28]

Não trung gian hay gian não được bao quanh bởi vỏ não và được định

vị xung quanh não thất ba [28], [29] Não trung gian bao gồm đồi não là cầunối giữa các giác quan Vùng dưới đồi đặt ở phía dưới gian não rất quan trọngđối với sự điều khiển các chức năng tự động (không có ý thức) Cùng vớituyến yên, vùng dưới đồi điều khiển quá trình bài tiết hormon

Não giữa là một phần nhỏ của não Cầu não Varolii một cầu nối giữacác vùng thần kinh Tiểu não điều khiển di chuyển thuận tiện Hành não giốngnhư tủy sống và được kết nối trực tiếp với nhau Nhiều trung tâm phản xạ nhưtrung tâm vận mạch và trung tâm thở được đặt ở hành não [28]

Tiểu não nằm trong hố sọ sau, mặt trên được ngăn cách với phần saucủa đại não bằng lều tiểu não [29] Chức năng của tiểu não là điều hòa hoạtđộng của cơ bám xương ở dưới mức ý thức, tiếp nhận và phân tích cảm giácthăng bằng Tổn thương tiểu não dẫn dến sự vận động vụng về, mất phối hợpđộng tác, dáng đi lảo đảo và mất khả năng thực hiện các động tác nhịp nhàng,đều đặn và chính xác [30]

Thân não gồm hành não, cầu não và trung não Hành não là phần dướicùng của thân não, đầu dưới của nó liên tiếp với tủy sống Cầu não nằm giữahành não và trung não Mặt trước cầu não nằm trên mỏm nền xương chẩm,

giác được đặt ở thùy chẩm, vùng cảm giác và vận động được đặt ở cả hai phíacủa khe trung tâm Kích thước của mỗi vùng tỉ lệ thuận với yêu cầu về mức

độ chính xác của quá trình điều khiển cảm giác và vận động Đặc biệt vùngcảm giác tương ứng với môi và tay khá rộng và vùng tương ứng với phần giữa

cơ thể thì nhỏ Trung tâm thị giác được đặt trong một vùng khác của não [28]

1.3.2 Sự lưu thông của dịch não tủy.

Dịch não tủy là một loại dịch ngoại bào đặc biệt lưu thông trong cácnão thất và trong khoang dưới nhện do các đám rối màng mạch trong các nãothất bài tiết Dịch não tủy choán đầy trong hệ thống não thất, khoang dướinhện và được đổi mới 3 lần trong 24 giờ [31]

Từ đám rối mạch mạc 2 não thất bên ở 2 bán cầu đại não, dịch não tủytheo lỗ Monro đổ vào não thất III nằm ở gian não và theo cống Sylvius đổ vàonão thất IV nằm ở hành - cầu não Từ đây, dịch não tủy theo các lỗ Magendie

và Luschka đi vào khoang dưới nhện rồi bao bọc xung quanh não bộ và tủysống [31] Sau đó, dịch não tủy được các mao mạch hấp thu trở lại để đi vàotuần hoàn chung Trong các khoang dịch não tủy lưu thông chậm từng khốimột, trong hệ thống não tủy không có van nên mọi sự tắc nghẽn đều là bệnh lý

Hiện tượng tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy gây ứ trệ DNT tại các nãothất và làm tăng áp lực nội sọ, có thể đánh giá mức độ tăng áp lực qua soi đáymắt [29],[31] Do áp lực cao ở bên ngoài phần màng cứng bao bọc thần kinhthị giác, tĩnh mạch võng mạc giãn ra và đĩa thị bị đẩy lồi lên trên võng mạcgây hiện tượng phù gai thị Nếu tình trạng này kéo dài những sợi thần kinh thị

giác sẽ bị tổn thương gây nên hiện tượng bạc màu gai thị [31] Với những đặctính nêu trên, các khối u vùng dưới lều tiểu não thường gây tăng áp lực nội sọsớm và nặng nề do khối u chèn ép gây tắc nghẽn sự lưu thông DNT [32].

Hình 1.2: Sự lưu thông của dịch não tủy theo Đỗ Xuân Hợp [28].

1.4 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CHUNG CỦA U NÃO

Việc phân loại mô bệnh học có khác với lâm sàng, sự phân loại khácnhau dựa trên hình thái u, vị trí, tuổi, đặc điểm sinh học chứ không đơn giảnchỉ khác nhau về mô bệnh học Lần đầu tiên phân loại u não dựa trên mô học

là năm 1926 bởi Perci Bailey và Harvey Cushing Tổ chức y tế thế giới(WHO) sửa đổi, bổ sung các lần tiếp theo vào các năm 1979, 1993, 2007.Phân loại đang áp dụng rộng rãi hiện nay là phân loại của WHO 2007 [33]

6-94-80,5-2,5

1,5-40,5-21-2

Cơ sở phân loại dựa trên Tính không biệt hoá (anaplasia), tính không rõ loại (atypia), Tính tăng sinh (neoplasia), tính hoại tử (necrosis), thiếu máu động tĩnh mạch (hypoxia) [33]

Bảng 1.2 Phân loại độ ác tính theo WHO 2007 [33]

Dựa trên mức độ ác tính của tế bào u, Tổ chức y tế thế giới phân chia unão làm 4 độ (grade I, grade II, grade III, grade IV):

Độ I: U phát triển chậm, phẫu thuật lấy hết u sẽ cho kết quả tiên lượng tốt.

U sao bào khổng lồ dưới màng não thất

U sao bào lông (pilocytic astrocytoma)

U màng não thất không điển hình (subependymoma)

U tế bào hình sao và u tế bào hạch thần kinh đệm loạn sản phôi ở trẻ nhỏ

U biểu bì thần kinh đệm loạn sản phôi

U tế bào hình sao ít nhánh.

U màng não thất

U thần kinh đệm đám rối mạch mạc não thất III

U tế bào thần kinh trung ương

U tế bào thần kinh ngoài não thất

U tế bào thần kinh dạng mở ở tiểu não

U nhu mô tuyến tùng

U nhú của vùng tuyến tùng

U màng não không điển hình

Độ III: U thường không rõ ranh giới, xâm lấn, nhiều tế bào có nhân bất

thường

Một số u sao bào bất thục sản (anaplastic astrocytoma, grade III)

U thần kinh đệm ít đuôi gai bất thục sản

U màng não thất bất thục sản

Ung thư biểu mô đám rối mạch mạc

U hạch thần kinh đệm bất thục sản

U màng não ác tính.

Độ IV: Khối u lan tỏa, không rõ ranh giới, tế bào đa dạng, có nhiều

nhân bất thường

U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma, gradeIV)

U nguyên bào tuyến tùng (pineoblastoma)

U nguyên tuỷ bào (medulloblastoma)

U biều bì thần kinh nguyên thuỷ (primitive neuroectodermal tumours PNET)

-Ung thư biểu mô cơ vân ác tính (atypical teratoid/ rhabdoid tumours - ATRT)

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN U NÃO

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng của u não

Các dấu hiệu lâm sàng của u não do khối choán chỗ làm tăng áp lực nội

sọ, và các dấu hiệu của tổn thương khu trú tại vùng khối u [21]

* Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Đau đầu là dấu hiệu hay gặp nhất trong u não (76-85% trường hợp)

[21] Đau do tăng áp lực nội sọ thường dữ dội và giảm bớt sau khi nôn Đaunhiều đợt, tái diễn, đặc biệt có kèm xuất hiện nôn làm cho chúng ta phải chú

ý Đau đầu từng đợt, có thể giảm bớt khi uống thuốc giảm đau Đau đầu lúctỉnh dậy trong đêm hoặc ngủ dậy buổi sáng, và những đợt đau thường tái diễnvào buổi sáng Ngoài ra, trẻ thường giảm hoạt động và toàn trạng xấu đi [2],[5],[20]

Nôn là triệu chứng thường gặp thứ hai của tăng áp lực nội sọ Nôn

thường kèm với đau đầu, nhưng không luôn luôn cùng, ngay cả những bệnhnhân u hố sau Nôn do tăng áp lực nội sọ không có gì đặc trưng ngoại trừ từng

Phù gai thị, mặc dù triệu chứng quan trọng này không thấy ở hầu hết

nửa số bệnh nhân u não đặc biệt với khối u trên lều và những khối u tiến triểnnhanh, như u nguyên tủy bào Phù gai thị là dấu hiệu được tạo ra từ tăng áplực nội sọ, nhưng không có phù gai thị chưa thể loại trừ tăng áp tực nội sọ[22] Phù gai thị cần phải phân biệt với giả phù gai, do tăng sinh quá nhiều tếbào đệm ở rìa đĩa thị, và từ đầu thần kinh thị, ở trẻ em thường thấy mờ đĩa thị

và tăng sinh đầu mút thần kinh Những bệnh nhân này, không thấy xung huyết

và mạch máu ngoằn nghèo Những trường hợp khó xác định thì chụp mạchđáy mắt gắn huỳnh quang thấy tăng sinh hệ thống mao mạch nếu phù gai thị,còn di tật bẩm sinh sẽ không có bất thường trên [11],[19] Phù gai thị khôngphải chỉ đặc trưng trong u não mà là biểu hiện tăng áp lực nội sọ do cácnguyên nhân khác, như viêm nhiều rễ thần kinh và viêm thần kinh thị Ở một

số bệnh nhân sau này tiến triển đến mù và ám điểm Ít gặp hơn, tăng áp lựcnội sọ có thể gây nhìn đôi do liệt dây thần kinh sọ số VI, có thể một bên hoặchai bên hoặc thay đổi [3],[5]

Tăng áp lực nội sọ do u não hay do các nguyên nhân khác là rất nguyhiểm, bởi vì dẫn đến giảm tưới máu não khi vị trí đo áp lực tưới (độ chênhlệch giữa huyết áp động mạch trung bình và áp lực trong sọ) máu xuống dưới

40 mmHg Giảm tưới máu não có thể làm li bì, hôn mê, và biểu hiện một số

động tác tự động được cho là do tụt kẹt não Những biểu hiện có thể xuất hiệnchỉ thoáng qua sau đợt tăng áp lực nội sọ và mất đi khi áp lực giảm [3],[6].

Chèn đẩy của khối u não như kết quả của giãn ra không cân đối hoặcmột bên của một khoang não do biểu hiện khối tổn thương có thể gây tụt kẹthạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm hoặc móc hải mã qua vị trí mở lều não Tất cảnhững loại thoát vị đều có thể tăng nhanh rối loạn thân não thứ phát, bởi vìtrực tiếp chèn ép trở lại lều não hoặc mạch máu thân não bị kéo dãn ra Rốiloạn chức năng thân não có thể xuất hiện do di chuyển toàn bộ não xuốngthấp hơn mà không có thoát vị não Hội chứng tổn thương đầu nhân đuôithường gặp do khối u trên lều hai bên [32] Nó cho kết quả suy giảm chứcnăng tiến triển, liên quan đến tiếp nối từ cuống não, não giữa, trên dưới cầunão, hành tủy và cuối cùng là tử vong Sự thay đổi vị trí được xác định bằngchụp cộng hưởng từ [34] và mức độ được đưa ra có tương quan tình trạng ýthức của bệnh nhân

Thoát vị não cũng tạo ra triệu chứng cục bộ, đặc biệt chèn ép dây IIIbởi móc não qua lều não làm giãn đồng tử một bên Hiếm gặp, chèn ép vàođộng mạch não sau gây nhồi máu vùng đỉnh Liệt đôi thần kinh sọ cuối cùnglàm cổ cứng gặp trong u hố sau Cổ cứng có thể đi cùng cứng toàn thân Thoát

vị mạn tính ít gặp, dấu hiệu cổ cứng có giá trị với u hố sau, là dấu hiệu chính

ở u bán cầu tiểu não Triệu chứng và các dấu hiệu, hoặc tràn dịch não do tăng

áp lực nội sọ và tình trạng thoát vị là dấu hiệu nguy kịch và cần can thiệp cấpcứu [35]

* Biểu hiện thần kinh khu trú

Dấu hiệu thần kinh khu trú biểu hiện dưới 15% tổng số và phụ thuộcchủ yếu vào vị trí khối u [21],[23] Tuy vậy, một số dấu hiệu cục bộ không có

Thất điều là dấu hiệu chính của u tiểu não, có thể cũng xuất hiện vớitổn thương vùng trán Những bệnh nhân này thường có rung giật nhãn cầu,mất phối hợp vận động hoặc không thực hiện nhanh những động tác lặp lại,

và rối loạn thăng bằng [20]

1.5.2.Chẩn đoán

Việc chẩn đoán các khối u não ở trẻ em nói chung dựa trên các triệuchứng lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vàdựa vào tế bào học để phân loại các khối u [11],[33] Chụp X quang sọ đơnthuần cho kết quả hạn chế

Hình 1.3 Hình ảnh chụp CLVT sọ não ở trẻ 18 tháng theo Hoàng Đức Kiệt

* Thăm dò dịch não tủy

Không phải cần cho tất cả bệnh nhân u não Trong một số nghiên cứuđặc biệt cần chỉ định chọc dò dịch não tủy để làm tế bào học, đặc biệt tìm sự

di căn màng não, bạch cầu cấp, u màng não ác tính hoặc u hắc tố ác tính Sựxuất hiện tế bào ác tính trong dịch não tủy không thường xuyên với các khối u

ác tính, như u nguyên tủy bào và u màng não thất Hầu hết bệnh nhân, việcchọc dò dịch não tủy nguy hiểm hơn những kết quả thu được từ việc làm đó[31] Đôi khi chọc dò dịch não tủy xảy ra tụt kẹt hạnh nhân tiểu não Để antoàn hơn cho bệnh nhân, chỉ chọc dò dịch não tủy khi cần loại trừ viêm màngnão và nên chụp CLVT trước khi chọc dò dịch não tủy

Chẩn đoán phân biệt u não với các tổn thương choán chỗ khác như nãoúng thủy, chảy máu trong sọ và nhiễm trùng thần kinh, giả u não, bệnh não dongộ độc chì và những dạng phù não khác [21]

1.6 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG MỘT SỐ KHỐI U THEO VÙNG NÃO

Phân loại định khu thường dùng trong chẩn đoán lâm sàng Cách phânloại theo mô học chỉ có được sau khi can thiệp phẫu thuật, và dựa vào đó để

- U sâu ở bán cầu đại não: các nhân xám, vùng bầu dục hay não thất bên.

* Khối u của tiểu não và thành của não thất IV

Hội chứng TALNS thường biểu hiện sớm là đặc trưng cho những khối uvùng tiểu não [4],[6]

Hội chứng tiểu não bao gồm: mất thăng bằng và rối loạn chức năng thânnão như thăng bằng cơ thể, rối loạn sự phối hợp động tác tay chân và dáng đi,chức năng của dây thần kinh sọ não [3] Ngoài ra, các triệu chứng như runggiật nhãn cầu cũng thường gặp trong u tiểu não Trong giai đoạn sớm, khối uchiếm chỗ ở hố sau nhưng chưa gây chèn ép tổ chức xung quanh, những dấuhiệu khu trú có thể chưa có hoặc mất thăng bằng thân thể nhẹ, cùng với triệuchứng của TALNS chi phối bệnh cảnh lâm sàng Ngược lại, những khối uphát triển ở tiểu não thường gặp những dấu hiệu như rối tầm một bên tronggiai đoạn sớm cùng với hội chứng TALNS [3]

Mất khả năng liếc ngoài của một hoặc hai mắt (liệt dây VI) là dấu hiệukhu trú quan trọng, mặc dù liệt dây VI có thể do TALNS hoặc một vài nguyênnhân khác Muộn hơn có liệt dây thần kinh VII, IX, X, XI, XII [1],[3],[32] Không ít trẻ có một dáng vẻ đặc biệt vẻ “trịnh trọng”: đầu nghiêng mộtbên Triệu chứng này thường là diễn biến bước đầu của sự tụt kẹt hạnh nhântiểu não.

Soi đáy mắt cho thấy trên, dưới 50% số trường hợp có phù gai thị Đáymắt bình thường không loại trừ một hội chứng tăng áp lực trong sọ não

Về tổ chức học, u nguyên tủy bào và u tế bào hình sao là thường gặp ởkhối u tiểu não và chiếm khoảng 40% của u hố sau U màng ống nội tủychiếm 10%

Một nghiên cứu năm 2010 của Bệnh viện Nhi đồng 1 thấy: trong 48trường hợp u nguyên bào ống tủy ở trẻ em từ 1 - 15 tuổi, tuổi mắc bệnh trungbình là 7,88 tuổi [25] Nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ (1,28:1) Thời gian mắcbệnh từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán và điều trị khoảng 3 thángchiếm 80% Bệnh nhân thường đến nhập viện với hội chứng tăng áp lực nội

sọ (93,75%) và hội chứng tiểu não (81,25%), trong đó đau đầu 98%, nôn ói100%, chóng mặt 58,33%, phù gai thị 75%, thất điều 81,25% Khối u thườngxuất hiện ở thùy nhộng tiểu não chiếm tỉ lệ 79,2%, bán cầu tiểu não 16,6%, có

di căn ở đại não (2,1%) và tủy sống (2,1%) [25]

Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá kết quả điều trị u nguyêntuỷ bào ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 3 năm (tháng 8 năm

2008 đến tháng 7 năm 2011) được thực hiện bởi Trần Văn Học, kết quả chothấy có 38 bệnh nhân u nguyên tuỷ bào được phát hiện và điều trị [8],[26].Các triệu chứng lâm sàng chính là đau đầu, nôn, hội chứng tiểu não và phùgai thị

Hình 1.4 U tiểu não trên phim chụp CLVT theo Hoàng Đức Kiệt [35]

Hình 1.5 U tế bào hình sao vùng tiểu não trên phim chụp CLVT (trái) và

phim chụp CHT (phải) theo Hoàng Đức Kiệt[35]

* Các khối u thân não

Các khối u chiếm tỉ lệ 10-15% khối u não của trẻ em U thân nãothường có thâm nhiễm và ranh giới không rõ ràng vì vậy triệu chứng lâm sàngphức tạp Chủ yếu là liệt các dây thần kinh sọ não, tùy theo vị trí có thể gặpcác hội chứng sau [31]:

U vùng cuống não: liệt dây III bên tổn thương, yếu hoặc liệt nửa ngườibên đối diện

U vùng cầu não: liệt mặt ngoại biên bên có u, liệt dây IV, V, VII; liệtnửa người bên đối diện

Rối loạn nội tiết như tiểu đường hoặc điều hòa hormon

Thay đổi thị giác như nhìn mờ hoặc nhìn đôi

Rối loạn hô hấp, hội chứng TALNS

Các khối u gây nên tổn thương tiến triển và không đối xứng của các dâythần kinh sọ III, VI, IX, X, đường dẫn truyền bó tháp và tiểu não Không ít trẻ córối loạn hành vi, rối loạn tâm thần ngoài dấu hiệu tăng áp lực sọ não [29]

Hình 1.6 U thân não trên phim chụp CLVT theo Hoàng Đức Kiệt [35]

Hình 1.7 U tế bào sao lan toả độ II vùng thân não trên phim chụp CHT theo

Co giật là triệu chứng khởi phát khoảng 1/4 trẻ bị u bán cầu, đặc biệt khikhối u nằm trên bề mặt bán cầu đại não Trên 50% bệnh nhân u thần kinh đệm

có co giật và 20% ở bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm Mặc dù co giậtsớm song ít khi gây mất ý thức hoàn toàn, co giật cục bộ phức hợp Trẻ cónhiều cơn giật, thay đổi tính chất cơn giật, trạng thái động kinh, cơn giậtkhông đáp ứng với thuốc điều trị, cơn giật có tính chất cục bộ và có liên quanđến biểu hiện khu trú [1],[20],[30]

Những dấu hiệu thần kinh của vùng vận động vỏ não như liệt 1/2 người,tăng phản xạ hay rung giật cũng như mất cảm giác của vùng tương ứng lànhững triệu chứng của khối u bán cầu [6].

Ngoài ra có các triệu chứng về tâm thần như: thờ ơ, lú lẫn, nói ngọng,thay đổi nhân cách Có thể hiếm hơn thấy thất điều trong khối u vùng trán dotổn thương các sợi trán cầu tiểu não, rối loạn hành vi kết hợp với giảm hiệuquả học tập [5]

U não tế bào hình sao gặp nhiều ở vùng bán cầu đại não, có các đặcđiểm lâm sàng trong bệnh cảnh u não nói chung, là tăng áp lực nội sọ và dấuhiệu định khu tuỳ thuộc vào vị trí u trên bán cầu, không có triệu chứng đặchiệu và không có dấu hiệu lâm sàng báo trước Các triệu chứng chung nhưđau đầu, nôn, chóng mặt, thay đổi ở đáy mắt, động kinh Các triệu chứng khutrú sẽ phụ thuộc vị trí u như rối loạn tâm thần (u thùy trán), liệt vận động (uthùy đỉnh) [13]

Hình 1.8 U bán cầu trên phim chụp CLVT theo Jacques Clarisse[36]

Hình 1.9 U bán cầu trên phim chụp CHT theo Jacques Clarisse [36].

em Vì những tổn thương phát triển trong hệ thống não thất, nên gây cản trởdòng chảy của dịch não tủy, kết quả là não úng thủy [18]

Chụp CLVT sọ não dễ dàng xác định chẩn đoán, cho thấy khối u haygặp nhất ở não thất bên trái Đây là loại khối u lành tính, có thể chữa khỏibằng phẫu thuật cắt bỏ Khối u tiến triển ác tính thường ít gặp [36]

Hình 1.10 U đám rối mạch mạc theo Jacques Clarisse [36]

* Khối u của nhân xám trung tâm.

Chiếm 1-2% khối u não Khối u thường khu trú ở vùng đồi não và baotrong Biểu hiện lâm sàng là liệt nửa người tiến triển và hội chứng tăng áp lựcnội não Vận động ngoại tháp múa giật, múa vờn thường ít gặp

1.6.3 Các khối u đường giữa.

Bao gồm các khối u của vùng giao thoa, sàn não thất III và tuyến tùng,

chiếm 15% các khối u não [1]

* Khối u vùng giao thoa và của sàn não thất III

Nói chung là loại u sọ hầu, u thần kinh đệm của vùng giao thoa và cáckhối u của sàn não thất III có biểu hiện bằng 3 triệu chứng lâm sàng [21],[24]

Rối loạn thị giác

Hình 1.11 Khối u vùng não thất trên phim CHT theo Jacques Clarisse [36]

* Khối u thần kinh đệm của giao thoa và dây thần kinh thị giác.

Về tổ chức học, đây là loại u tế bào hình sao lành tính, khối u thâmnhiễm vào giao thoa và dây thần kinh thị giác U thường kết hợp bệnhRecklinghausen trong 50% trường hợp Dấu hiệu bắt đầu thường gặp là giảmthị trường, đôi khi dấu hiệu này lâu mới nhận thấy Dấu hiệu Nystamus, giảmthị lực, nhìn đôi hay một sụp mi có thể là triệu chứng đầu tiên [23]

Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu nội tiết là dấu hiệu ítgặp của nhóm khối u này[30]

* Các khối u của sàn não thất III.

Triệu chứng phụ thuộc vào bản chất tổ chức học và vị trí khối u ở sàn

não thất III [33] Khối u tế bào hình sao (Astrocytomes) thường biểu hiện bởi

triệu chứng Rusel: biểu hiện sự tăng ban đầu của đường phát triển ngược lại trẻgầy còm, với mất tổ chức mỡ dưới da trong khi trẻ ăn nhiều Trẻ thường kíchđộng, vẻ sảng khoái, thường có rung giật nhãn cầu ngang hoặc dọc

* Khối u tuyến tùng (pinealome)

Cấu trúc khối u rất đa dạng U tuyến tùng hay gặp ở trẻ trai ở trên 10tuổi, tỷ lệ gặp trai gái là như nhau U tuyến tùng chiếm khoảng 0,4-2% tổng

số u hệ thần kinh ở trẻ em [27],[36] Do khối u thường khu trú phía sau của củnão sinh tư nên gây hội chứng TALNS thứ phát khi khối u làm tắc nghẽnđường thoát của não thất III và làm tắc nghẽn ống Sylvius [23]

Khối u có thể xâm lấn vùng đồi thị, bao trong gây liệt nửa người, mấtphối hợp động tác, liệt vận nhãn hoặc rối loạn vận động Hiếm trẻ có biểuhiện dậy thì sớm Trong một số trường hợp u tiết ra aldosterone gây hộichứng cường aldosterone [10]

Hình 1.12 Khối u tuyến tùng trên phim CHT theo Jacques Clarisse [36]

1.7 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị đặc hiệu đối với khối u não cần được xác định dựa trên [27]:

- Tuổi của trẻ

- Loại u và kích thước khối u

- Khả năng lan rộng của khối u

nhóm tế bào cho chẩn đoán [3].

Điều trị tia xạ rất cần thiết đối với trẻ u não Trước tiên cần phải xácđịnh vùng chiếu tia và cố định đầu bệnh nhân bằng giá đỡ và băng cố định.Vùng chiếu tia thường có đường kính khoảng 2 cm Việc lựa chọn tổng liềuđiều trị bằng tia xạ phụ thuộc vào tính chất của khối u và sự dung nạp của hệthống thần kinh trung ương [26]

Hàng rào máu não có ảnh hưởng đặc biệt đối với hầu hết các hóa chấtthẩm thấu vào hệ thần kinh trung ương Trong trường hợp u não, những mạchmáu ở bề mặt khối u bị tổn thương và những mạch máu vùng trung tâm khối

u hoàn toàn mất chức năng này Những nhóm alkyl và platine thường đượclựa chọn trong điều trị u não [22]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện tại khoa Thần kinhBệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: từ 1/7/2008 đến 31/8/2014 Đây là thời giannhóm điều trị u não của Bệnh viện Nhi Trung ương được tổ chức và hoạtđộng gồm các thành viên bác sĩ được tuyển chọn của khoa Thần kinh (gồmnội Thần kinh và ngoại Thần kinh), khoa U bướu, khoa Chẩn đoán hình ảnh,khoa Giải phẫu bệnh cộng với sự hợp tác của các chuyên gia U bướu củaThụy Điển, Hoa kỳ Các quy trình chẩn đoán và điều trị đã được chuẩn hóa

- Nghiên cứu này được thực hiện hai giai đoạn:

+ Nghiên cứu hồi cứu từ 1/7/ 2008 đến 31/ 7/ 2013

+ Nghiên cứu tiến cứu từ 1/8/2013 đến 31/8/năm 2014

* Tiêu chuẩn chẩn đoán và thu thập bệnh án nghiên cứu hồi cứu:

Những bệnh nhân dưới 15 tuổi có khối u nội sọ được chẩn đoán từ 1/7/2008 đến 31/8/2014 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, có các tiêu chuẩn sau:

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú theo vị trí khối u trong não

- Hình ảnh khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.Trong đó tiêu chuẩn trên hình ảnh khối u trên phim chụp cắt lớp vi tínhhoặc cộng hưởng từ là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả lâm sàng, hồi cứu và tiến cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu: Lấy theo tiện ích.

2.2.3 Cách thu thập thông tin:

Mẫu thu thập bệnh án nghiên cứu thống nhất, trong đó khai thác vềthông tin về: tiền sử, bệnh sử, lý do nhập viện, triệu chứng lâm sàng, kết quảchụp CLVT hoặc cộng hưởng từ

Tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án đã lập với tất cả bệnh nhânphù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân hồi cứu phải được ghi rõ trong bệnh án nghiên cứu.Nhóm bệnh nhân này được thu thập số liệu đầy đủ các thông tin như trên

Nhóm bệnh nhân tiến cứu đều được thăm khám tại khoa Thần kinh Bệnh viện Nhi Trung ương, được khám lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi kếtquả điều trị theo các dữ liệu của mục tiêu nghiên cứu

-Bệnh nhân nhi được chụp CLVT và CHT trên hệ thống máy CTscannerSiemens và MRI 1.5 Siemens tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện NhiTrung ương Kết quả được các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc vàkết luận

2.2.4 Nội dung nghiên cứu, các biến và cách đánh giá

2.2.4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và phân loại u não theo vị trí tổn thương.

- Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:

+ Phân bố bệnh theo tháng và năm nhập viện

+ Tỷ lệ bệnh nhân u não nhập viện so với bệnh nhân thần kinhchung

+ Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới

Tuổi bệnh nhi được tính theo quy ước:

+ Phân bố theo địa phương

+ Phân bố theo vùng nông thôn, thành thị

+ Tỷ lệ bệnh nhân sống và tử vong

- Phân loại lâm sàng theo vị trí khối u

+ Các u não được phân theo tiên phát hay thứ phát:

Tiên phát là khối u được phát sinh ở não

sâu bán cầu đại não, các nhân xám trung ương, u đám rối mạch mạc, …

+ Các u não được phân theo nhóm tuổi

+ Phân bố bệnh theo địa phương

Các u não xác định số thực mắc và tỷ lệ % trong tổng số các u nãođược thu thập

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng chung của u não

Lý do vào viện: Đau đầu, buồn nôn và nôn, nôn đơn thuần, liệt chi,

loạng choạng, nhìn mờ…

Các triệu chứng khi hỏi bệnh sử và thăm khám:

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện: tháng,năm

- Các triệu chứng kết hợp

Các triệu chứng thực thể:

- Tình trạng ý thức: Li bì, lơ mơ, hôn mê

- Hội chứng màng não: nhức đầu, nôn, gáy cứng…

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Nhức đầu, nôn, dãn đường khớp, tăngthể tích hộp sọ, rối loạn thị giác, tăng huyết áp, thay đổi nhân cách, các rốiloạn hô hấp tuần hoàn (trường hợp nặng)…

- Liệt thần kinh khu trú: liệt dây thần kinh sọ, liệt chi

- Hội chứng tiểu não: rối loạn thăng bằng, phối hợp động tác, run…

- Các triệu chứng của hệ cơ quan nội tạng, các giác quan

Đặc điểm lâm sàng theo vị trí của nhóm u não:

- Nhóm u hố sau

- Nhóm u đường giữa

- Nhóm u bán cầu

- So sánh các triệu chứng nổi bật của vùng não

Một số đặc điểm riêng một số u não thường gặp theo vùng não:

- U hố sau: u tiểu não

Các dấu hiệu thần kinh khu trú: theo đặc điểm của u

Các triệu chứng thần kinh khác: co giật, sốt, sự vôi hóa

Các triệu chứng lâm sàng được phân tích được dựa trên hai hội chứng

cơ bản: hội chứng tăng áp lực nội sọ và triệu chứng theo vị trí của khối u Sosánh các triệu chứng do khác biệt ở các u ở các vùng não riêng

Ranh giới: rõ, không rõ.

Não thất: giãn não thất, chèn ép não thất, bình thường

Tổn thương giải phẫu bệnh nếu có.

2.3 SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tổng kết các dữ liệu thu được rút ra các đặc điểm:

- Dịch tễ học lâm sàng: tháng và năm nhập viện, tuổi, giới tính, địaphương, nghề nghiệp bố mẹ, tỷ lệ sống và tử vong

- Đặc điểm lâm sàng theo vị trí khối u: lý do nhập viện, triệu chứng lâmsàng chung và riêng theo vị trí khối u

- Tìm sự khác biệt triệu chứng lâm sàng, cấu trúc và kích thước trênphim chụp CLVT và cộng hưởng từ của một số vị trí khối u thường gặp

- Xử lý số liệu trên phần mềm thống kê y học theo chương trình SPSS16.0

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đề tài đã được thông qua hội đồng y đức của Viện nghiêncứu Nhi khoa Trung ương

Đây là một nghiên cứu mô tả lâm sàng, không can thiệp nên không ảnhhưởng đến sức khỏe và tài chính của bệnh nhân Các bệnh nhân tham gianghiên cứu tiến cứu được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

Trong đó: Hồi cứu : 345 bệnh nhân

Tiến cứu : 101 bệnh nhân

3.1.1 Phân bô bệnh nhân so với bệnh nhân thần kinh chung

Bảng 3.1 Phân bố bệnh so với bệnh thần kinh chung

Loại bệnh Số bệnh nhân nhập viện lần đầu Tỷ lệ %

3.1.2 Phân bố theo tháng và năm nhập viện.

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tháng và năm nhập viện lần đầu.

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tháng nhập viện.

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính.

Nhận xét:

Trong đó có 258 bệnh nhân nam và 188 bệnh nhân nữ

Tỷ lệ mắc Nam: Nữ là 1.37: 1