PHẪU THUẬT MỔ MỘNG THỊT GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN docx

PHẪU THUẬT MỔ MỘNG THỊT GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN TÓM TẮT Mục tiêu: Mộng thịt đã được cho rằng là hậu quả của sự suy giảm chức năng của tế bào mầm.. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện

PHẪU THUẬT MỔ MỘNG THỊT GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mộng thịt đã được cho rằng là hậu quả của sự suy giảm chức năng của tế

bào mầm Do đó mảnh ghép kết mạc vùng rìa đã được dùng để điều trị mộng thịt Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện để đánh giá kết quả của phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân đối với mộng thịt nguyên phát và tái phát

Phương pháp: Nghiên cứu bao gồm 225 mắt của 199 bệnh nhân Độ tuổi trung bình

là 49,7± 12,6 Trong những bệnh nhân này có 210 (93,3%) mắt là mộng thịt nguyên phát và 15 (6,7%) là mộng thịt tái phát Bệnh nhân được mổ mộng theo phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân, gây tê dưới kết mạc và được dùng kháng sinh, kháng viêm nhỏ mắt tại chỗ trong 2 tuần Các trường hợp này đều được làm hồ sơ theo dõi từ 6 tới

12 tháng

Kết quả: Mộng thịt tái phát được ghi nhận là 7 (3,1%) mắt Không có biến chứng

trầm trọng nào xảy ra trong mổ cũng như trong thời gian hậu phẫu Hầu hết bệnh nhân chỉ than phiền là có cảm giác xốn cộm như dị vật và sợ sáng trong vài ngày

Kết luận: Ghép kết mạc rìa tự thân là phương pháp được chọn lựa để điều trị

mộng thịt nguyên phát và tái phát

Từ khóa: Ghép kết mạc rìa tự thân, mộng thịt tái phát

ABSTRACT

Objective: It has been postulated that Pterygium results from hypofunction of limbal

stem cells Therefore conjunctival–limbal autograft has been advocated for the treatment of this condition This study was undertaken to evaluate the results of conjunctival limbal autograft procedure in primary and recurrent pterygia

Method: The study included 225 eyes of 199 patients The mean age of the patients

was 49,7±12,6 years In these patients, there were 210 (93,3%) eyes with primary and

15 (6,7%) with recurrent pterygia They were undertaken for conjunctival limbal autograft procedure under subconjunctival anaesthesia followed by topical antibiotic-steroid drops for two weeks The cases were reviewed as per protocol for 6 to 12 months

Results: Post-operative pterygium recurrence was observed in 7 (3,1%) eyes There

were no severe complications during the operative and postoperative period Most patients had temporary graft edema, lasting a few days after the operation, and they experienced and complained of foreign body sensations and epiphora

Conclusion: Conjunctival-limbal autograft is the procedure of choice for primary and

recurrent pterygia

Keywords: Conjunctival–limbal autograft, recurrent pterygium

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mộng thịt khá phổ biến ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, là các nước nóng

và nắng Ở Việt Nam, mộng thịt cũng là bệnh mắt khá phổ biến(1,5), mộng thịt làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng thị giác của người bệnh Theo thống kê của Viện mắt Trung ương Hà Nội(5) năm 1996 tỷ lệ người bị mộng thịt chiếm 5,24% trong tổng dân số điều tra

Mộng thịt là một khối mô liên kết tăng sinh hình tam giác phát triển và đỉnh luôn hướng về phía giác mạc(16) Bệnh thường gặp ở vùng khe mi góc trong và hiếm khi ở góc ngoài của mắt Bệnh có thể tiến triển chậm trong nhiều năm hoặc cũng có thể tiến triển rất nhanh, xâm lấn qua vùng rìa giác mạc và tiến vào vùng trung tâm giác mạc làm giảm thị lực Phần mộng thịt nhô lên có thể làm phá hủy màng phim nước mắt gây cảm giác kích thích, xốn cộm, chảy nước mắt sống và tổn thương biểu mô giác mạc

Đã có rất nhiều phương pháp điều trị mộng thịt như điều trị nội khoa, hóa chất, vật lý nhưng không mang lại kết quả như mong muốn do đó hầu hết các tác giả trên thế giới cùng có chung một nhận định chỉ có phẫu thuật mới có thể mang lại hiệu quả(2,4,8,12,14) Nhưng với phương pháp mổ cũ như cắt mộng để trần củng mạc, vùi đầu mộng thì tỷ

lệ tái phát rất cao, từ 30,8–80%, và một khi tái phát thì bệnh bao giờ cũng tiến triển nhanh và khó điều trị hơn mộng nguyên phát(8,10) Điều này mang tính thời sự và thôi thúc các nhà nhãn khoa tìm kiếm ra nhiều phương pháp khác nhau để hạn chế tỷ lệ tái phát đem lại kết quả mỹ mãn hơn cho bệnh nhân

Trong lịch sử nhãn khoa nhiều phương pháp phẫu thuật đã được đưa ra: Năm 1985 tác giả Kynion đã dùng phương pháp ghép kết mạc tự thân với tỷ lệ tái phát là 5,3%; Lucio Burato(7) cắt mộng và áp Mitomycin với tỷ lệ tái phát 1,5-6% Năm 1999 Donald T- H Tan(10,13) với ghép kết mạc rời tự thân tỷ lệ tái phát là 2% Ngoài ra còn một số phương pháp khác như ghép kết mạc rời, ghép lớp giác mạc khô(3), ghép niêm mạc môi, ghép màng ối(12) của một số tác giả cũng cho những tỷ lệ tái phát rất thấp

Giả thiết về Tế Bào Mầm

Những năm gần đây giả thiết về tế bào mầm vũng rìa đã làm các nhà nhãn khoa nghĩ tới phương pháp mổ mới, ghép kết mạc rìa tự thân Tác giả Rafael I.Barraquer, tác giả Shemmer và cộng sự có nói đến vai trò của những tế bào mầm định cư vùng rìa (Limbal basal epithelial stem cells) Tế bào này có vai trò tự tái sinh và bù đắp lại các tế bào đã bị mất Người ta đã ghi nhận rằng sự phơi bày kết mạc lâu ngày dưới sự bức xạ của tia tử ngoại đưa đến sự khiếm khuyết các tế bào mầm tại chỗ mà các tế bào này bình thường hoạt động như một rào chắn giữa biểu mô kết mạc và giác mạc Sự phá hủy mô chắn tại vùng rìa dẫn đến sự phát triển của mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc Cũng xuất phát từ những giả thuyết về rào chắn ở vùng rìa được nêu ra trước đây bởi Yongson, và

sự suy yếu của tế bào mầm vùng rìa của Aliza Jap(8), người ta cho rằng miếng ghép kết mạc có thể chứa một loại yếu tố tăng trưởng đặc biệt gọi là Cytokine có chức năng ngăn ngừa sự tái tăng trưởng của mô sợi ở vùng rìa

Điều này tạo ra cơ sở cho Kenyon và cộng sự đưa ra phương pháp mổ ghép kết mạc rìa

tự thân, mảnh ghép kết mạc chứa tế bào mầm lấy từ vùng rìa Thoạt tiên phương pháp

này được dùng chỉ cho các trường hợp mộng thịt tái phát, nhưng cuối thập niên này phương pháp này đã được khuyến cáo thực hiện ở cả mộng thịt nguyên phát và tái phát Phương pháp này đã được nhiều bác sĩ nhãn khoa trên thế giới thực hiện và kết quả rất ngoạn mục, tỷ lệ tái phát sau mổ mộng còn rất ít Tại Việt Nam phương pháp này cũng đang được nghiên cứu thực hiện Do đó chúng tôi áp dụng phương pháp phẫu thuật này dùng mảnh ghép lấy kết mạc từ rìa kết giác mạc cực trên để ghép vào chỗ củng mạc trần sau khi đã bóc tách, căt mộng thịt Theo dõi và đánh giá hiệu quả giảm tái phát trong việc mổ mộng thịt

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt bằng kỹ thuật ghép kết mạc rời tự thân nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát sau mổ mộng thịt

Mục tiêu chuyên biệt

Xác định tỷ lệ tái phát của phương pháp ghép kết mạc rời lấy từ kết mạc cực trên sát rìa giác mạc

So sánh tỷ lệ tái phát giữa ghép kết mạc rời của chúng tôi với kết quả mổ mộng thịt của các tác giả khác

Đánh giá kết quả và hiệu quả của phương pháp ghép kết mạc rời

Xây dựng chỉ định và phương pháp ghép kết mạc rời tự thân chuẩn

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân nam và nữ > 20 tuổi bị mộng thịt tới khám ở Phòng khám Mắt Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả các bệnh nhân Nam và Nữ khi được chẩn đoán là mộng thịt tại Phòng khám Mắt Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 8/2004 tới tháng 8/2009 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Mộng thịt độ II và III Theo phân loại của Lucio Burato tức là khi mộng xâm lấn vào giác mạc ≥ 2 mm (Từ 2004-2006 : thực hiện mổ trên các trường hợp mộng thịt độ III

và IV Từ 2006-2008: thực hiện mổ trên các trường hợp mộng thịt độ II Từ 2008-2009: thực hiện mổ trên các trường hợp mộng thịt tái phát)

- Tuổi từ 20-70 tuổi

- Mộng thịt đơn thuần không kèm các bệnh khác ở mắt (trừ đục thủy tinh thể) hay bệnh toàn thân đang tiến triển

Tiêu chuẩn loại trừ

- Mộng thịt độ I

- Tuổi < 20 và > 70 tuổi

- Mộng thịt kèm các viêm nhiễm ở mắt như viêm kết mạc, viêm giác mạc, khô mắt, dính mi cầu, hoặc hội chứng Stevens Johnson

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Khảo sát thực nghiệm: kiểm soát hoàn toàn yếu tố nghiên cứu

Khảo sát lượng giá can thiệp: xác định hiệu quả can thiệp

Khảo sát tiền cứu: sự kiện nghiên cứu xảy ra sau thời điểm khảo sát

Khảo sát theo kiểu ca series

Cỡ mẫu

Chúng tôi tiến hành thiết kế nghiên cứu Ca Series với 199 bệnh nhân/225 mắt

Các bước tiến hành phẫu thuật

Phân loại và tính chất mộng

Tất cả những bệnh nhân có mộng thịt độ II & III dựa trên bảng phân loại mộng thịt của Lucio Burato

Tất cả các bệnh nhân trước mổ đều được ghi nhận và đánh giá tính chất của mộng như: mộng teo (Grade T1), mộng trung gian (Grade T2) hoặc mộng thân dầy (Grade T3)

Tiến hành phẫu thuật: Phương pháp mổ Ghép kết mạc rời tự thân

Trước mổ bệnh nhân được nhỏ Collyre Dicain 0,5%

Tê dưới kết mạc và dưới thân mộng với Lidocaine 2%

Bóc tách đầu mộng, cắt bỏ đầu mộng, thân mộng

Dùng kéo cắt bỏ lớp mô sợi mạch khỏi lớp củng mạc và giác mạc tạo ra một khoảng củng mạc để trần không mạch

Cầm máu bằng móc lác hơ nóng trên đèn cồn đốt ngay mạch máu

Lấy mảnh ghép: Tách lớp biểu mô kết mạc vùng cực trên giác mạc khỏi lớp mô sợi mạch nằm dưới Lớp biểu mô kết mạc đã bóc tách được để ra ngoài

Khâu cố định mảnh ghép vào đúng vị trí giải phẫu bằng 4-5 nốt chỉ silk 8.0

Rửa lại mắt Băng mắt

Hậu phẫu

Toàn thân: giảm đau, kháng viêm

Tại chỗ: kháng sinh: 4 lần x II giọt/ngày; Kháng viêm nonsteroid: 4 lần x II giọt/ngày; kháng viêm corticoid 3 ngày sau mổ: 4 lần x II giọt/ngày

Theo dõi

Mảnh ghép: màu sắc, các mũi chỉ khâu cố định mảnh ghép

Cắt chỉ sau 10 ngày hoặc để chỉ tự rụng

Tái khám theo dõi: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng Ghi vào phiếu theo dõi sự tái phát và thời gian tái phát (nếu có)

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

Thời gian theo dõi kết quả

Tất cả các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều được theo dõi trong thời gian 12 tháng Một số bệnh nhân không đi tái khám đầy đủ trong thời gian này bị loại ra khỏi nghiên cứu

Tái phát

Định nghĩa tái phát: Khi kết mạc xâm lấn qua giác mạc tại vị trí vết mổ cũ

Hình 1: Mộng tái phát

Xử lý và trình bày số liệu

Số liệu được xử lý bằng chương trình thống kê SPSS Kết quả được trình bày dưới dạng tần số và tần suất trong bảng biểu

KẾT QUẢ

Bảng 1: Giới tính

Tổng 199 100

Nhận xét: Sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 2: Tuổi

Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất 25, lớn nhất 80t, Tuổi trung bình 49,7±12,6

Bảng 3: Địa lý

Các tỉnh miền Nam 23 11,6

Các tỉnh miền Trung

Các tỉnh miền Bắc 2 0,5

Bảng 4: Nghề nghiệp

Bảng 5: Mắt bị mộng thịt

Bảng 6: Phân loại mộng thịt

Mộng tái phát 15 6,7

Nhận xét: Mộng độ II chiếm ưu thế trong nghiên cứu của chúng tôi

Bảng 7: Theo dõi tái phát

Không tái phát 218 96,9

Tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi là: 3,1% Trong 7 ca tái phát thì: 4 ca là mộng thịt tái phát độ III; 3 ca rớt mảnh ghép, không dính

Bảng 8 So sánh với các tác giả khác:

Bảng 8.1: so sánh kết quả với các tác giả trong nước

Tác giả Phạm Thị

Khánh Vân

Trần Hải Yến

Đinh Thị Bích Thanh

Năm

1997-1998 1999-2000

2004-2009

Các F/F phẫu thuật CG+MMC CG+MMC CRA

T/c mộng NP+TP NP NP+TP

Tái phát 1,96 % 5,1% 4,5%

TG theo dõi 6 tháng 6 tháng 12 tháng

Bảng 8.2: so sánh kết quả với các tác giả ngoài nước

Tác giả Năm PP

phẫu thuật

Tính chất

%TP Theo dõi (tháng)

Kynion 1985 CG NP+TP 5,3% 24

Donald T H Tan 1994 CRA NP 2% 12

Aliza Jap 1999 CRA NP 1,6% 12

Đ.T.B.Thanh 2004 CRA NP+TP 3,1% 12

Ghi chú: CG: Ghép kết mạc tự than - CRA: Ghép kết mạc rời tự thân - MMC: Mitomycin C - NP: Nguyên phát - TP: Thứ phát

Nhận xét: Với nghiên cứu ghép kết mạc rời tự thân chúng tôi nhận thấy đây là một

phương pháp mổ đơn giản, rất ít biến chứng và không có biến chứng nào trầm trọng ảnh hưởng tới giải phẫu học của mắt và cũng như thị lực của mắt Tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với những nghiên cứu các tác giả khác trong nước cũng như ngoài nước Tuy nhiên những tỷ lệ tái phát này cũng có phần dao động do số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu và thời gian theo dõi hậu phẫu

BÀN LUẬN

Như chúng ta đã biết, mộng thịt là một trong những bệnh khá phổ biến ở những nước

có khí hậu nóng, ẩm, nhiều gió và bụi như nước ta Việc điều trị bằng thuốc, hoá chất

và các tác nhân vật lý không mang lại kết quả mà chủ yếu phải dùng đến phẫu thuật Phẫu thuật mổ mộng không khó, đã có rất nhiều phương pháp mổ như: cắt mộng để

hở củng mạc, di chuyển hướng đi của đầu mộng, ghép mộng kết hợp với áp tia Beta

và nhỏ Mitomycin sau phẫu thuật Nhưng kết quả hạn chế vì bị tái phát rất cao từ 30,8 – 80%, khi mộng tái phát thì bao giờ cũng tiến triển nhanh và khó điều trị hơn mộng nguyên phát Đôi khi đưa tới những biến chứng như hoại tử củng mạc, sau nhiều năm

có thể đưa tới viêm mủ nội nhãn đối với việc áp tia Beta sau mổ Hoặc đưa tới loét củng mạc, tăng áp thứ phát, đục thủy tinh thể, phù hay thủng giác mạc đối với nhỏ Mitomycin

Từ những thực tế trên các nhà nhãn khoa đã nghĩ ra một số phương pháp nhằm làm giảm bớt tỷ lệ tái phát và phục hồi giải phẫu bình thường của mắt như ghép xoay; ghép màng ối, ghép giác mạc khô trên củng mạc, ghép niêm mạc môi, ghép kết mạc xoay tự thân phối hợp với áp Mitomycin

Gần đây với những hiểu biết mới về tế bào mầm và thuyết về rào cản ở vùng rìa, từ

đó chúng tôi tiến hành phương pháp ghép kết mạc rời tự thân để mong muốn hạ thấp

tỷ lệ tái phát sau mổ mộng thịt

Tác dụng của ghép kết mạc rời tự thân

Nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát tới mức tối đa

Phục hồi giải phẫu học bình thường cho mắt

Mang lại vẻ thẩm mỹ mà người bệnh mong muốn

Cải thiện được phần nào thị lực sau mổ do mộng thịt gây ra: loạn thị

Có rất nhiều tác giả nhận định rằng sở dĩ bệnh nhân bị mộng thịt là do sự suy yếu của

tế bào ở vùng rìa, do tổn thương kinh niên của tia cực tím Trong khi đó ở những người bình thường thì các mô ở vùng rìa khỏe mạnh sẽ có tác động như một rào chắn ngăn chặn kết mạc xâm lấn vào giác mạc Và khi bệnh nhân bị mộng thịt, rào chắn này bị tổn thương, suy yếu, chúng cần được thay thế bởi một kết mạc lành mạnh để

có thể tái tạo lại rào chắn, tránh được mô sợi mạch dưới kết mạc xâm lấn vào giác mạc Và phương pháp ghép kết mạc rời đã đáp ứng được điều này

Với sự thành công của phương pháp ghép kết mạc rời tự thân là một sự chuyển dịch của tế bào ở vùng rìa phía trên hoặc phía đối diện còn lành mạnh xuống thay thế cho

tế bào vùng rìa đã bị suy yếu Bên cạnh đó miếng ghép không chỉ hoạt động như một rào cản mà nó còn làm ngăn chặn sự phát triển của mô dưới kết mạc và cung cấp tế bào mầm cho biểu mô giác mạc Những hiểu biết gần đây cho rằng cấu trúc đặc biệt vùng rìa giác mạc và vai trò của tế bào mầm với việc tái thiết lại biểu mô giác mạc và

bề mặt nhãn cầu Tế bào này có đời sống dài hơn các tế bào khổng lồ ở vùng rìa nhưng lại bị suy yếu nhanh Điều này tăng thêm cho chúng ta cơ sở lý luận vững chắc của phương pháp này

Khi lấy miếng ghép ta cần chú ý miếng ghép phải có kích thước lớn hơn vùng củng mạc để trần, các mô Tenon dưới kết mạc không quá dầy để tránh sự co kéo miếng