ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ MỘNG THỊT VÀ GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN TẠI KHOA MẮT BV QUÂN Y 121.

Nguyên nhân gây nên bệnh mộng thịt ở mắt đến nay chưa biết rõ, và cũng chưa có loại thuốc nào điều trị được mộng thịt, cách điều trị duy nhất ở thời điểm này là phẫu thuật, có nhiều phươ

1

CỤC HẬU CẦN – QK9 BỆNH VIỆN QUÂN Y 121

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ MỘNG THỊT VÀ GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN

TẠI KHOA MẮT BV QUÂN Y 121

Thực hiện đề tài: Bs.Nguyễn Tấn Kiệt – Bs Bào Minh Kiên

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

CẦN THƠ, 2015

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……….1

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… ………… …2

1- Đối tượng nghiên cứu……….2

2- Phương pháp nghiên cứu……… 2

3- Thu thập và xử trí số liệu……… 6

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………… ……… 7

1.Đặc điểm đối tương nghiên cứu 7

2.Kết quả phẫu thuật………7

BÀN LUẬN……… 9

1.Đặc điểm đối tương nghiên cứu………9

2.Đánh giá hiệu quả phẫu thuật sớm sau mổ 7 ngày………9

3.Đánh giá tỉ lệ tái phát sau 6 tháng……… 10

KẾT LUẬN ……… 11

Tài liệu tham khảo……….12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mộng thịt ở mắt là sự tăng sinh kết mạc nhãn cầu ở góc trong hoặc góc ngoài mắt từ rìa hướng vào trung tâm giác mạc, bệnh có thể tiến triển rất chậm trong nhiều năm nhưng cũng có thể tiến triển rất nhanh trong vài tháng khi mộng thịt xâm lấn tới vùng trung tâm giác mạc sẽ gây giảm thị lực Phần mộng thịt nhô lên giác mạc gây cản trở việc trán đều nước mắt lên giác mạc khi mi mắt chớp, làm suy yếu màng phim nước mắt dẫn đến khô giác mạc Nói chung, mộng thịt mắt không nguy hiểm đến mức ảnh hưởng đến tính mạng hay đe dọa mù lòa vĩnh viễn, nhưng tùy mức độ xâm lấn vào giác mạc

mà nó làm giảm thị lực bệnh nhân nhiều hay ít, ngoài ra mộng thịt thường gây cho bệnh nhân cảm giác khó chịu thường xuyên: cộm xốn, chảy nước mắt và gây mất thẩm mỹ

Nguyên nhân gây nên bệnh mộng thịt ở mắt đến nay chưa biết rõ, và cũng chưa có loại thuốc nào điều trị được mộng thịt, cách điều trị duy nhất ở thời điểm này là phẫu thuật, có nhiều phương pháp cắt mộng thịt: cắt mộng đơn thuần để lộ củng mạc, cắt mộng xoay vạt kết mạc, cắt mộng vùi cùng đồ… các phương pháp này có những ưu và nhược điểm khác nhau

Phương pháp cắt mộng mới nhất hiện nay là cắt mộng toàn bộ, sau đó ghép mảnh kết mạc được lấy ra từ chính bệnh nhân vào bề mặt củng mạc vừa lấy sạch mộng Tại bệnh viện Quân Y 121 có số lượng bệnh nhân đến khám

có bệnh mộng thịt khá đông, trước đây chúng tôi thường phẫu thuật bằng phương pháp cắt mộng vùi cùng đồ và cắt mộng đơn thuần, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ tái phát mộng thịt khoảng 10% sau 3 tháng và tỉ lệ này là khoảng 30

% sau 6 tháng, chúng tôi áp dụng phương pháp cắt mộng ghép kết mạc tự thân từ tháng 12 năm 2014 đến nay Các kỹ thuật mổ mộng thịt tương đối đơn giản và mức độ an toàn cao, tuy nhiên vấn đề tái phát mộng thịt sau phẫu thuật là vấn đề quan tâm chính trong việc điều trị bệnh này vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm ra phương pháp phẫu thuật hiệu quả nhất trong điều kiện hiện tại ở khoa mắt BV Quân Y 121:

“Đánh giá kết quả mổ mộng thịt và ghép kết mạc tự thân tại khoa mắt BV

Quân Y 121.”

Nhằm mục tiêu nghiên cứu:

Đánh giá hiệu quả điều trị mộng bằng phương pháp cắt mộng thịt có ghép kết mạc tự thân

Mục tiêu chuyên biệt:

- Xác định tỉ lệ đạt kết quả tốt, trung bình, xấu trong thời gian hậu phẫu 7 ngày

- Xác định tỷ lệ tái phát của phương pháp mổ mộng thịt có ghép kết mạc tự thân sau 6 tháng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu:

Các bệnh nhân được phẫu thuật mộng thịt ở khoa mắt BV Quân Y

121 từ tháng 2/2015 đến tháng 6/2015

1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa:

Các bệnh nhân được chẩn đoán mộng thịt độ 2 và 3 (theo phân loại của Lucio Burato )

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Mộng thịt độ 1

+ Có kèm theo một tình trạng viêm nhiễm tại mắt và phần phụ của mắt như viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm tắc lệ đạo, dính mi cầu

2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.1 Tiến hành nghiên cứu:

- Chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn đã nêu

- Lưu thông tin đầy đủ theo bảng thu thập dữ liệu

- Hỏi tiền sử và khám trên sinh hiển vi để loại trừ những trường hợp ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu

- Mỗi bệnh nhân đều được làm các xét nghiệm tiền phẫu:

+ Công thức máu

+ Glucose máu

+TS, TC, aPTT, PT

+ Test lidocain 2 %

+ Kiểm tra huyết áp

- Nhỏ thuốc tê dicain 0,5% 1 giọt x 2 lần cách nhau 15 phút

- Phương tiện và dụng cụ:

+ Phẫu thuật qua kính hiển vi phẫu thuật

+ Bộ dụng cụ vi phẫu

+ Đốt cầm máu bằng moclac hơ qua ngọn đèn cồn

+ Khâu chỉ nylon 10.0

* Các bước phẫu thuật:

- Sát trùng, trải khăn lổ

- Đặt vành mi, chích tê lidocain 2% dưới thân mộng

- Dùng kẹp kết mạc và pantin kẹp giữ và bóc tách đầu mộng khỏi giác mạc, tiếp tục bóc tách thân mộng và mô xơ khỏi củng mạc

3

Hình 3: Tách thân mộng khỏi giác mạc và kết mạc

- Đốt cầm máu kỹ các mạch máu trên củng mạc, làm sạch bề mặt giác mạc tại vị trí vừa tách đầu mộng bằng dao mổ số 15

- Kẹp và cắt toàn bộ thân mộng, mô xơ và cả kết mạc thân mộng

Hình 4: Cắt trọn thân mộng và kết mạc thân mộng

- Ước lượng diện tích phần củng mạc lộ ra sau khi cắt thân mộng, tiêm lidocain 2% dưới kết mạc cạnh rìa cực trên để tách kết mạc ra khỏi củng mạc Cắt một mảnh kết mạc cực trên hình thang có diện tích tương đương phần diện tích đã ước lượng tách phần bao tenon khỏi mảnh ghép

Hình 5: Tiêm Lidocain 2% dưới kết mạc cực trên vị trí lấy mảnh ghép

Hình 6: Bốc tách lấy mảnh ghép

- Di chuyển mảnh kết mạc về đúng phần củng mạc tại thân mộng

đã cắt, khâu chỉ nylon 10.0 ghép mảnh ghép vào bờ kết mạc xung quanh, các mũi chỉ cách nhau 2mm -3mm( ngoại trừ vị trí giữa 2 góc ở sát rìa giác mạc không khâu), ở 4 góc của mảnh ghép có khâu đính xuống củng mạc nhằm giúp cố định mảnh ghép

5

Hình 7: Di chuyển mảnh ghép vào vị trí củng mạc thân

mộng

Hình 8: Khâu chỉ nylon 10.0 cố định mảnh ghép

- Nhỏ kháng sinh( Oflovid 0,3 %) băng ép, sáng hôm sau băng rèm và cho bệnh nhân nhỏ kháng sinh luân phiên với nước mắt nhân tạo kèm với kháng sinh đường uống ( nhóm cephalosporin), giảm đau non-steroid

- Hẹn tái khám sau 7 ngày và cắt chỉ

a Các dấu hiệu đánh giá sớm sau mổ 7 ngày: đánh giá giác mạc (1)

và mảnh ghép (2)

- Giác mạc: (1)

+Tốt: Trơn láng , sạch

+Trung bình: vị trí tách mộng gồ ghề

+Xấu: Loét, lõm nhu mô giác mạc

- Mảnh ghép: (2)

+Tốt: Hồng, cố định tốt, áp sát củng mạc

+Trung bình: Hồng nhạt, phù nhẹ, không di lệch

+Xấu: Mất màu hồng, phù nhiều, lệch vị trí

*Tiêu chuẩn đánh giá trong thời gian hậu phẫu 7 ngày:

Tốt: cả (1) và (2) tốt

Trung bình : cả (1) và (2) trung bình, hoặc 1 tốt 1 trung bình,

không có xấu

Xấu: có (1) hoặc (2) xấu

b Đánh giá tái phát mộng thịt sau 6 tháng:

*Tiêu chuẩn đánh giá mộng tái phát:

Tại vị trí rìa giác mạc đã phẫu thuật : xuất hiện đỉnh mộng mới đã xâm lấn vào giác mạc tại vị trí cũ đã cắt mộng thịt

2 Thu thập và xử trí số liệu:

Các số liệu thu thập được quản lý và xử lý bằng phương pháp thống kê thông thường

7

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu:

1.1 Tỉ lệ theo tuổi: =<40t, >40t đến <60t , > =60t

Bảng 1: Tỉ lệ mộng thịt theo tuổi

1.2 Tỉ lệ theo giới:

Bảng 2: Tỉ lệ mộng thịt theo giới

1.3 Tỉ lệ phân loại mộng theo hình thái học của mộng: teo, trung gian,

thân dầy

Bảng 3: Tỉ lệ phân loại mộng theo hình thái

2 Kết quả phẫu thuật:

2.1 Biến chứng sớm sau mổ, trong thời gian hậu phẫu 7 ngày:

Mảnh ghép 23 (76,66%) 4 (13,33%) 3 (10%)

Đánh giá

chung

14 (46.66%) 13 (43,33 %) 3 (10%)

Bảng 4: Đánh giá sau mổ 7 ngày

Đa số bệnh nhân thông báo có cảm giác cộm xốn vừa phải, hay chảy nước mắt trong khoảng 5 -7 ngày đầu sau mổ

2.2 Tái phát mộng thịt:( sau 6 tháng)

- Tỉ lệ tái phát theo tuổi:

Tuổi =<40t >40t đến <60t >=60t

Không tái phát 4(80%) 18(94,73%) 6(100%)

Bảng 5: Tỉ lệ tái phát mộng thịt theo tuổi

- Tỉ lệ tái phát theo giới:

Không tái phát 15(93,75%) 13(92,85%)

Bảng 6: Tỉ lệ tái phát theo giới:

-Tỉ lệ tái phát theo hình thái mộng thịt:

Không tái phát 9(81,81%) 6(100%) 13(100%)

Bảng 7: Tỉ lệ tái phát theo hình thái của mộng thịt

3 So sánh với các tác giả khác :

Tác giả Trần Hải Yến Đinh Thị Bích Thanh

Bảng 8: So sánh với tác giả khác

9

BÀN LUẬN

I Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi dưới 40t là 20%, tuổi từ 40t đến 60t là 63,33%, tuổi trên 60t là 16,66% Phần lớn đối tượng trong nghiên cứu này ở độ tuổi 40t-60t, điều này phù hợp với các yếu tố dịch tể học của bệnh

- Tỉ lệ mộng thịt ở Nam là 53,33%, nữ là 46,66% Tỉ lệ Nam > Nữ

- Hình thái học của mộng thịt: Mộng teo là 43,33%, mộng thân dầy là 36,66%, mộng trung gian 20%

+ Mộng teo là tình trạng mộng diễn tiến âm thầm, hầu như không có hoặc

có rất ít triệu chứng cơ năng nên bệnh nhân thường không đi khám, bệnh chỉ phát hiện tình cờ khi khám 1 bệnh lý khác ở mắt hoặc mộng xâm lấn vào quá sâu giác mạc, gây ảnh hưởng đến thị lực và thẩm mỹ thì lúc này đã có đầy đủ chỉ định phẫu thuật Vì vậy tỉ lệ mộng teo đến phẫu thuật cao nhất trong nhóm nghiên cứu này

+ Mộng thân dầy gây nên nhiều triệu chứng cơ năng gây khó chịu cho bệnh nhân: cộm xốn, chảy nước mắt, nên bệnh nhân thường hay đến khám mắt, có sự theo dõi thường xuyên nên được phẫu thuật sớm hoặc tới giai đoạn mộng phát triển ổn định chuyển qua dạng trung gian và dạng mộng teo

II Đánh giá hiệu quả phẫu thuật sớm sau mổ 7 ngày:

- Sau 7 ngày đầu, đánh giá Tốt 46,66%(16 case), Trung Bình 43,33%(14 case), xấu 10%(3 case)

-Cả 3 ca đánh giá Xấu sau 7 ngày đều do tiêu chuẩn mảnh ghép Xấu, cả 3 case đều có hiện tượng phù mảnh ghép nhiều.( Xử trí tiêm kháng viêm cùng

đồ dưới, tiếp tục nhỏ kháng sinh và nước mắt nhân tạo, theo dõi thêm 7 ngày,

cả 3 case đều tiến triển tốt, mảnh ghép giảm phù, cố định tốt.) Biến chứng

phù mảnh ghép có thể do nhiều nguyên nhân:

+Do viêm nhiễm

+Do mảnh ghép cố định không tốt làm mảnh ghép không được nuôi dưỡng tốt

+Do trong lúc mổ làm miếng ghép giảm độ ẩm, xoắn mảnh ghép, động tác kẹp giữ mảnh ghép không tốt làm tổn thương mô của mảnh ghép

Vì vậy hiệu quả sớm sau phẫu thuật 7 ngày phụ thuộc nhiều yếu tố: đặc tính của mộng thịt, thuốc sử dụng sau mổ và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, thao tác của kíp mổ

-Khám giác mạc không có trường hợp nào đánh giá Xấu.: cả 10 ca đánh giá giác mạc ở mức Trung Bình đều xảy ra ở trường hợp mộng thân dầy ( Mộng thịt phát triển mạnh, bám chặt, sâu vào giác mạc) nên khi bóc tách và làm sạch giác mạc ở vị trí mộng bám dễ dây tổn thương đến các lớp sâu hơn biểu

mô giác mạc như màng Bowman, lớp nhu mô giác mạc, gây cản trở sự tái tạo biểu mô giác mạc

III Đánh giá tỉ lệ tái phát sau 6 tháng:

- Sau 6 tháng có 2 ca tái phát, tỉ lệ 6,66 % So với các tác khác, tỉ lệ tái phát của tác giả Trần Hải Yến là 5,1%, Đinh Thị Bích Thanh là 4,5%, kết quả này

có khác biệt không nhiều, kết quả tái phát trong nghiên cứu này còn cao hơn của các tác giả khác có thể do sai biệt do mẫu còn thấp (n=30)

- Cả 2 ca tái phát đều là mộng thân dầy, chiếm 18,18% , không có ca mộng teo và mộng trung gian tái phát

- Về tuổi, 1 ca tái phát nằm trong độ tuổi <40t, chiếm 20%.1 ca nằm trong

độ tuổi 40t đến 60t, chiếm 5,26% Trên 60t không có ca nào tái phát

=>Chứng tỏ khả năng tái phát ảnh hưởng nhiều bởi đặc điểm hình thái của mộng thịt, và tuổi bệnh nhân càng trẻ càng dễ bị tái phát

- Về giới, tỉ lệ tái phát ở nam vả nữ là như nhau Nam 6,35%, Nữ 7,14%

- Tỉ lệ tái phát trong phương pháp ghép kết mạc tự thân là 6,66% so với tỉ lệ tái phát của các phương pháp mổ mộng khác đã thực hiện trước đây tại khoa Mắt bệnh viện 121 khoảng hơn 30% đến 50% rõ ràng là có sự thay đổi đáng

kể

11

KẾT LUẬN

- Mộng thịt tái phát được ghi nhận là 6,66%, không có biến chứng trầm trọng nào xảy ra trong lúc phẫu thuật và thời gian hậu phẫu 7 ngày, chủ yếu

có 1 số triệu chứng cơ năng có thể chịu đựng được như cộm xốn vừa phải, chảy nước mắt

- Trong thời gian hậu phẫu 7 ngày, vấn đề tuân thủ điều trị ở bệnh nhân trong việc giữ vệ sinh mắt và sử dụng thuốc đúng là hết sức quan trọng

- Các trường hợp tái phát thường xảy ra ở người trẻ hơn người già, những người có mộng dạng thân dầy nhiều hơn mộng teo và mộng trung gian

- Đây là một phương pháp phẫu thuật với kỹ thuật không quá phức tạp, không gây ra những biến chứng trầm trọng như làm thủng củng mạc, thủng giác mạc…

* Kiến nghị:

- Tỉ lệ tái phát thấp, hiệu quả hơn hẳn các phương pháp cắt mộng trước đây như cắt mộng thịt đơn thuần để hở củng mạc, cắt mộng thịt vùi cùng đồ…vì vậy có thể áp dụng phương pháp này với tất cả các trường hợp mộng thịt, ngoài trừ trường hợp bệnh nhân có bệnh lý hoặc lý do gì khác cần phải hoàn thành cuộc mổ trong thời gian ngắn (thời gian 1 ca cắt mộng thịt ghép kết mạc tự thân tương đối dài hơn các phương pháp khác, thường mất khoảng 45 phút đến 1 giờ, trong khi các phương pháp khác chỉ mất 10 phút đến 20 phút)

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Bộ môn Mắt Đại Học Y Dược TP HCM (2007), Nhãn khoa lâm sàng, NXB y học, tr 74_83

2 Phan Dẫn (2007), Nhãn khoa giản yếu, NXB y học, tr 17_24, 109_145

3 Bộ môn mắt trường Đại Học Y Hà Nội (2005), Bài giảng nhãn khoa bán phần trước nhãn cầu, NXB y học tr 21_30, 83_91