Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân sau mổ bóc u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng pdf

Trong khi đó, nhóm không ủng hộ phẫu thuật lý luận rằng phẫu thuật bóc u không cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng mà còn có thể làm giảm dự trữ buồng trứng Gupta và cs., 2006; Garcia Velasco

Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân sau

mổ bóc u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) được xem là một bệnh lý có thể làm giảm khả năng sinh sản, dù cơ chế vẫn chưa được xác định chính xác Khoảng 10 - 25% bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) bị LNMTC, trong đó 17 - 44% có u LNMTC ở buồng trứng (Ioanna Tsoumpou và cs, 2009) Cho đến nay, phẫu thuật vẫn được xem là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với u LNMTC ở buồng trứng (Ioanna Tsoumpou và cs, 2009) Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân

có u LNMTC ở buồng trứng cần làm TTTON, thì phẫu thuật bóc u trước khi TTTON hay không vẫn còn gây nhiều tranh cãi Nhóm ủng hộ phẫu thuật cho rằng

u LNMTC có thể sản xuất ra các độc tố làm giảm chất lượng trứng, giảm tỉ lệ thụ tinh, ngoài ra trong trường hợp u lớn sẽ gây cản trở việc chọc hút trứng và tăng nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu nếu chọc trúng u (Jaques Donnez và cs, 2001; Garcio Velasco, 2009) Trong khi đó, nhóm không ủng hộ phẫu thuật lý luận rằng phẫu thuật bóc u không cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng mà còn có thể làm giảm dự trữ buồng trứng (Gupta và cs., 2006; Garcia Velasco và Somigliana, 2009; Tsoumpou

và cs., 2009), tăng nguy cơ ngưng chu kỳ điều trị do đáp ứng kém với kích thích

buồng trứng, do không trứng hoặc không phôi Theo y văn thế giới, tỉ lệ giảm dự trữ buồng trứng nặng chiếm 7 – 21% sau mổ bóc u (Laura Benaglia và cs, 2010), tỉ

lệ ngưng chu kỳ điều trị có thể lên đến 47% (Keiji Kuroda và cs 2009) Số trứng chọc hút và số phôi giảm so với nhóm không mổ bóc u (Demirol và cs, 2006) Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ có thai khi TTTON ở nhóm mổ bóc u LNMTC

và nhóm không mổ bóc u không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm TTTON không có LNMTC Theo Keiji Kuroda và cs 2009, tỉ lệ có thai ở nhóm không mổ bóc u, có mổ bóc u, LNMTC không kèm u ở buồng trứng và nhóm không có LNMTC lần lượt là 30%, 29,6%, 44,4% và 30,4%, không khác biệt có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Demirol và cs

2006 cũng cho thấy tỉ lệ có thai giữa nhóm mổ bóc u và không mổ bóc u là tương đương (34% ở nhóm mổ bóc u và 38% ở nhóm không bóc u)

Tại IVF An Sinh, tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định TTTON có liên quan đến LNMTC chiếm khoảng 15,8% Đối với những bệnh nhân cần làm TTTON có u LNMTC, các biện pháp xử trí khối u trước TTTON rất khác nhau Hiện tại, chưa có dữ liệu

về tỉ lệ thành công đối với từng cách xử trí Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện nhằm đánh giá tỉ lệ có thai ở bệnh nhân làm TTTON có tiền căn mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng, từ đó có cơ sở dữ liệu để cung cấp cho bệnh nhân trong quá trình tư vấn điều trị

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá tỉ lệ có thai ở bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm có tiền căn mổ bóc u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân TTTON tại IVF An Sinh có tiền căn mổ bóc u

LNMTC ở buồng trứng

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

 Tiêu chuẩn nhận: Bệnh nhân làm TTTON có các tiêu chuẩn sau:

- Có tiền căn mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý

- Chưa từng sử dụng thuốc điều trị nội khoa u LNMTC ở buồng trứng

- Được thực hiện TTTON lần đầu tiên

- ≤ 40 tuổi

 Tiêu chuẩn loại:

- Xin trứng

- TTTON bằng phương pháp IVM

- Tử cung bất thường (tử cung dị dạng, u xơ tử cung, dính buồng tử cung,…)

- Có tiền căn phẫu thuật trên buồng trứng vì những lý do khác (đốt điểm buồng trứng đa nang, mổ bóc u nang buồng trứng không phải u LNMTC,…)

Phương pháp tiến hành

Những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh được ghi nhận các thông tin về tiền căn mổ bóc u LNMTC gồm vị trí, số lượng, kích thước u, phương pháp, số lần phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh lý

Xét nghiệm nồng độ FSH cơ bản và siêu âm ngả âm đạo được thực hiện vào ngày

2 vòng kinh Siêu âm ngả âm đạo nhằm đánh giá số nang noãn thứ cấp (AFC) và

sự tái phát u LNMTC ở buồng trứng

Kích thích buồng trứng (KTBT) được tiến hành bằng phác đồ dài Triptoreline 0,1mg/ống được tiêm dưới da từ ngày 21 của chu kỳ kinh trước x 14 ngày Sau đó, bệnh nhân được xét nghiệm LH và E2 FSH tái tổ hợp được bắt đầu kèm với Triptoreline khi đỉnh LH được ức chế với nồng độ ≤ 5 mIU/ml và nồng độ E2 dưới

50 pg/ml Liều đầu FSH được xác định dựa vào các đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, BMI, FSH/N2 và AFC) Siêu âm ngả âm đạo và xét nghiệm nội tiết (LH, E2, Progesterone) để theo dõi sự phát triển nang noãn Tiêm hCG khi có ít nhất 3 nang

có kích thước ≥ 18 mm Chọc hút trứng được tiến hành 36 giờ sau tiêm hCG Trứng được ICSI và chuyển phôi ngày 2 Bệnh nhân được thử thai vào 2 tuần sau

chuyển phôi Nếu kết quả thử thai dương tính, bệnh nhân sẽ được siêu âm thai vào

3 tuần sau đó Thai lâm sàng được xác định khi có phôi và tim thai trong tử cung

Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5

Yếu tố đánh giá kết quả

• Tỉ lệ ngưng chu kỳ do đáp ứng kém với kích thích buồng trứng, không trứng hoặc không phôi

(Đáp ứng kém với KTBT: có < 3 nang có kích thước 10 mm vào ngày 6 hoặc 7 của kích thích buồng trứng và E2 < 300 pg/ml.)

• Số trứng

• Tỉ lệ thụ tinh

• Số phôi

• Số phôi tốt

• Tỉ lệ thai lâm sàng

• Tỉ lệ làm tổ của phôi

KẾT QUẢ

Từ tháng 5/2009 đến tháng 6/2010, có 40 trường hợp được nhận vào nghiên cứu

Tỉ lệ ngưng chu kỳ là 7,5% (3/40), trong đó có 2 ca ngưng do đáp ứng kém với KTBT, 1 ca không phôi

Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân (n=37)

BMI (kg/m2) 20,73 ± 2,4 (17 - 26,7)

Loại vô sinh:

 Nguyên phát

 Thứ phát

73% (27/37)

27% (10/37)

Thời gian vô sinh (năm) 3,82 ± 1,99 (1 - 8)

Chỉ định TTTON:

 U LNMTC tái phát

 U LNMTC tái phát + tinh trùng yếu

13,5% (5/37)

5,4% (2/37)

 Tinh trùng yếu

 Tinh trùng yếu + tai vòi

 Tai vòi

 Chưa rõ nguyên nhân

16,2% (6/37)

5,4% (2/37)

32,4% (12/37)

27,1% (10/37)

Bảng 2 Đặc điểm mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng (n=37)

Số u LNMTC ở buồng trứng:

 1

 2

 3

59,5% (22/37)

35,1% (12/37)

5,4% (2/37)

Kích thước u:

 < 4 cm

 ≥ 4 cm

37,8% (14/37)

62,2% (23/37)

Sự phân bố của u LNMTC:

 1 buồng trứng

 2 buồng trứng

59,5% (22/37)

40,5% (15/37)

Số lần phẫu thuật:

 1 lần

 2 lần

94,6% (35/37)

5,4% (2/37)

Phương pháp phẫu thuật:

 Nội soi

 Mổ hở

81,1% (30/37)

18,9% (7/37)

U LNMTC tái phát 18,9% (7/37)

Bảng 3 Dự trữ buồng trứng (n=37)

 < 10 mIU/ml

 ≥ 10 mIU/ml

73,7% (28/37)

24,3% (9/37)

AFC

 < 6 nang

 ≥ 6 nang

35,1% (13/37)

64,9% (24/37)

Bảng 4 Đặc điểm chu kỳ TTTON (n=37)

Thời gian kích thích buồng trứng (ngày) 12,3 ± 1,4 (9 - 16)

Tổng liều FSH sử dụng (IU) 3573,6 ± 752,3 (1950 - 6150)

Độ dày nội mạc tử cung ngày tiêm hCG

(mm)

11,7 ± 2,1 (8 -17)

Đặc điểm tinh trùng:

 Mật độ (x106/ml)

45,7 ± 22,4 (6 -120)

 Di động tiến tới (%)

 Hình dạng bình thường (%)

32,9 ± 12,9 (2 -67)

9,8 ± 4,6 (1 – 18)

Bảng 5 Kết quả TTTON (n=37)

Bảng 6 Kết quả thai (n=36)

βhCG (+) 25% (9/36)

Tỉ lệ làm tổ của phôi 9,26%

1 trường hợp không chuyển phôi vì nội mạc tử cung không thuận lợi

So sánh đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả ở 2 nhóm mổ bóc u 1 và 2 bên

Tỉ lệ bệnh nhân có FSH ≥ 10 mIU/ml trong nhóm mổ bóc u LNMTC 2 bên không khác biệt so với nhóm mổ bóc u 1 bên (OR = 4,22; KTC 95% 0,85 - 20,8; p > 0,05)

Tỉ lệ bệnh nhân có AFC < 6 ở nhóm mổ bóc u LNMTC 2 bên cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ bóc u 1 bên (OR = 6,75; KTC 95% 1,5 – 30,1; p = 0,009)

Số trứng và tỉ lệ thai lâm sàng không khác biệt giữa 2 nhóm bóc u LNMTC 2 bên

và 1 bên (lần lượt là 6,7 so với 9,1; 13,33% so với 28,57%; p > 0,05)

So sánh đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả ở 2 nhóm tái phát và không tái phát u

Tỉ lệ bệnh nhân có FSH ≥ 10 mIU/ml, AFC < 6, số trứng chọc hút và tỉ lệ thai lâm sàng giữa 2 nhóm có tái phát và không tái phát u LNMTC ở buồng trứng không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

BÀN LUẬN

Kết quả TTTON

So với các nghiên cứu khác thực hiện trên cùng bệnh nhân TTTON có tiền căn mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng, số trứng chọc hút, số phôi, tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ làm tổ của phôi và tỉ lệ thai lâm sàng của chúng tôi gần tương đương (bảng 7)

Bảng 7 Kết quả TTTON so với các nghiên cứu khác

Kết quả TTTON

N.K Linh 2010 (n = 37)

Ioannis M và cs 2007 (n = 68)

G Velasco và cs

2004 (n = 133)

Số trứng chọc hút 8,1 ± 4,4 9,4 ± 6,7 10,8 ± 0,6

Tỉ lệ thụ tinh 68% 60.2% 76,5%

Số phôi 4,6 ± 2,8 6,6 ± 4,8 6,0 ± 0,4

Tỉ lệ làm tổ của

phôi

Tỉ lệ thai lâm sàng 22,22% 27,8% 25,4%

Tỉ lệ ngưng chu kỳ

Tỉ lệ ngưng chu kỳ trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,5% So với nghiên cứu của Keiji Kuroda và cs 2009, tỉ lệ ngưng chu kỳ ở nhóm sau mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng lên đến 47%, ở nhóm LNMTC không kèm u ở buồng trứng là 40%,

và ở nhóm do nguyên nhân vòi trứng là 14,8% Như vậy, tỉ lệ ngưng chu kỳ trong nghiên cứu của chúng tôi không cao Một nguyên nhân có thể dẫn đến kết quả này

là do chúng tôi đã loại ngay từ đầu những trường hợp phải xin trứng do giảm dự trữ buồng trứng Ngoài ra, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với độ tuổi trung bình của 3 nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của Keiji Kuroda và cs (32,2 so với bệnh nhân sau mổ bóc u, LNMTC không kèm u ở buồng trứng và do nguyên nhân vòi trứng trong nghiên cứu của Keiji Kuroda lần lượt là 38, 35,3 và 38,3) Sự khác biệt về độ tuổi có thể là nguyên nhân

dẫn đến dự trữ buồng trứng và đáp ứng với KTBT khác nhau ở 2 nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi và Keiji Kuroda

Đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả giữa 2 nhóm mổ bóc u 1 bên và 2 bên

Phẫu thuật bóc u LNMTC ở buồng trứng ít nhiều sẽ ảnh hưởng đến dự trữ của buồng trứng U LNMTC buồng trứng là một u giả có vỏ được hình thành từ mô buồng trứng cuộn vào trong Do đó, việc bóc vỏ u chắc chắn phải lấy theo các nang thứ cấp trong vỏ u Ngoài ra, u LNMTC gây dính nhiều hơn những u khác nên việc bóc u sẽ khó khăn hơn, dẫn đến hủy hoại mô buồng trứng nhiều hơn Việc đốt điện để cầm máu gây phản ứng viêm tại chỗ và tổn thương các mạch máu nuôi có thể góp phần hủy hoại mô lành buồng trứng Số u LNMTC được bóc càng nhiều, dự trữ buồng trứng càng bị ảnh hưởng Phẫu thuật bóc u trên 2 buồng trứng

sẽ ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng nhiều hơn so với bóc u trên 1 buồng trứng Trong nghiên cứu của Edgardo Somigliana và cs 2008, nhóm mổ bóc u trên 2 buồng trứng có tỉ lệ ngưng chu kỳ do đáp ứng kém với KTBT cao hơn, liều dùng FSH tái tổ hợp cao hơn, số trứng chọc hút ít hơn và tỉ lệ thai lâm sàng thấp hơn có

ý nghĩa thống kê so với nhóm chưa từng phẫu thuật trên buồng trứng (tỉ lệ thai lâm sàng trong nhóm bóc u ở 2 buồng trứng là 7% so với nhóm chứng là 19%) Garcia-Velasco và Edgardo Somigliana 2009 trong nghiên cứu tổng quan của mình cũng khuyến cáo nếu u LNMTC ở 2 bên buồng trứng thì không nên phẫu

thuật bóc u trước khi làm TTTON, nhằm tránh nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng

và giảm tỉ lệ thành công khi điều trị TTTON

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ AFC < 6 cao hơn ở nhóm bóc u LNMTC buồng trứng 2 bên so với nhóm chỉ bóc u 1 bên, còn tỉ lệ FSH ≥ 10 mIU/ml thì tương đương giữa 2 nhóm Esinler và cs 2006 cũng tìm thấy sự khác biệt về AFC giữa nhóm bóc u LNMTC buồng trứng 2 bên so với nhóm không bóc u, nhưng không tìm được sự khác biệt về nồng độ FSH giữa 2 nhóm này Tuy nhiên, vì cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi (n = 37) và Esinler (n = 23) đều nhỏ, sự khác biệt

về giá trị của các test khảo sát dự trữ buồng trứng có thể chưa thể hiện rõ

Tương tự, không có sự khác biệt về số trứng chọc hút và tỉ lệ thai lâm sàng giữa 2 nhóm bóc u 2 bên và 1 bên Cần thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để làm rõ tác động của bóc u LNMTC 2 bên so với 1 bên đối với dự trữ buồng trứng và kết quả TTTON

Đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả giữa 2 nhóm có tái phát và không tái phát u

Tỉ lệ FSH ≥ 10 mIU/ml, AFC < 6, số trứng chọc hút và tỉ lệ thai lâm sàng không khác biệt giữa nhóm có tái phát và không tái phát u LNMTC ở buồng trứng Một

số nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của u LNMTC ở buồng trứng khi làm TTTON không làm giảm số trứng chọc hút được (Benny Almog và cs, 2010) hoặc

có làm giảm số trứng nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng trứng, tỉ lệ thụ tinh

và tỉ lệ có thai (Takahiro Suzuki và cs, 2005; Gupta và cs, 2006) Trong khi đó, phẫu thuật bóc u tăng nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng nhưng không cải thiện số trứng chọc hút, chất lượng trứng và tỉ lệ có thai (Juan A Garcia-Velasco và Edgardo Somigliana, 2009) Do đó, các tác giả khuyến cáo không cần mổ bóc u trước khi làm TTTON, đặc biệt là u LNMTC tái phát, để tránh làm mất thêm thời gian điều trị và giảm dự trữ buồng trứng của bệnh nhân Khuyến cáo của ESHRE, ASRM và RCOG cũng cho rằng không cần phẫu thuật lại đối với những trường hợp u LNMTC tái phát trước khi làm TTTON (bảng 8)

Một số khuyến cáo về chỉ định phẫu thuật bóc u LNMTC ở buồng trứng

Cho đến nay, việc xử trí khối u LNMTC ở buồng trứng trước khi TTTON vẫn còn nhiều tranh cãi Đặc điểm nào của u LNMTC ở buồng trứng cần phẫu thuật và tác động của phẫu thuật bóc u đối với kết quả TTTON cũng chưa được xác định rõ ràng Dựa trên những bằng chứng hiện có, một số khuyến cáo về việc xử trí khối u LNMTC ở buồng trứng được đưa ra như sau:

Bảng 8 Khuyến cáo về chỉ định phẫu thuật bóc u LNMTC ở buồng trứng

ESHRE 2005 ASRM 2006 RCOG 2006

trước khi TTTON về kích thước u

phẫu thuật lần 2

Không khuyến cáo phẫu thuật lần 2

Không khuyến cáo phẫu thuật lần 2

KẾT LUẬN

Dữ liệu ban đầu trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng ở bệnh nhân TTTON có tiền căn mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng là 22,22% Tỉ lệ bệnh nhân có AFC < 6 ở nhóm mổ bóc u LNMTC buồng trứng 2 bên cao hơn so với nhóm chỉ bóc u 1 bên Không có khác biệt về kết quả TTTON giữa nhóm có tái phát u và không tái phát u Cần thực hiện thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và được thiết kế chặt chẽ hơn để tìm hiểu tác động của phẫu thuật bóc u LNMTC ở buồng trứng trên kết quả TTTON

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Benny Alma et al Effects of ovarian endometrioma on the number of oocytes retrieved for in vitro fertilization Article in press Fertility and Sterility 2010

2 Ioanna Tsoumpou et al The effect of surgical treatment for endometrioma on

in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis Fertility and Sterility Vol 92, No 1, July 2009