Mục tiêu của nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp mitomycin C (MMC) và phẫu thuật ghép kết mạc rời tự thân vùng rìa trong điều trị mộng thịt nguyên phát. Đề tài được tiến hành từ tháng 6/2010 đến tháng 8/2011, gồm 88 mộng thịt nguyên phát của 84 bệnh nhân.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT CẮT MỘNG - XOAY VẠT KẾT MẠC KẾT HỢP
ÁP MITOMYCIN-C
Nguyễn Văn Thi*, Lê Minh Thông**
TÓM TẮT
Mục tiêu: So sánh hiệu quả phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp Mitomycin C (MMC) và phẫu thuật
ghép kết mạc rời tự thân vùng rìa trong điều trị mộng thịt nguyên phát
Phương pháp nghiên cứu: Đề tài được tiến hành từ tháng 6/2010 đến tháng 8/2011, gồm 88 mộng thịt
nguyên phát của 84 bệnh nhân Chia mẫu ngẫu nhiên nhóm A là lô chứng thực hiện phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân, Nhóm B là lô nghiên cứu thực hiện phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC 0,02mg/ml trong 3 phút rồi rửa sạch bằng 100ml dung dịch NaCl 0,9% Thời gian theo dõi ngắn nhất là 6 tháng và dài nhất
là 12 tháng So sánh sự khác biệt bằng kiểm định Chi Square test hoặc t-test Giá trị p<0,05 có ý nghĩa thống kê
Kết quả: Tỷ lệ tái phát của phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC là 6,8% và của phẫu thuật ghép
kết mạc rời là 6,8% Không có biến chứng trầm trọng nào ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân xảy ra ở cả 2
nhóm
Kết luận: Phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC có hiệu quả ngang bằng với phẫu thuật ghép kết
mạc rời trong việc ngăn ngừa sự tái phát của mộng thịt
Từ khóa: Củng mạc trần, phương pháp xoay vạt kết mạc, phẫu thuật ghép kết mạc rời tự thân, mộng thịt,
Mitomycin C
ABSTRACT
EVALUATION OF PRIMARY PTYGERIUM TREATMENT METHOD: PTYGERIUM EXCISION –
ROTATION CONJUNCTIVAL FLAP PLUS MITOMYCIN-C
Nguyen Van Thi, Le Minh Thong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 54 - 59
Objectives: To compare the efficacy of limbal conjunctival autograft transplantation (LCAT) to rotation
conjunctival flap plus intraoperative application of MMC in the prevention of pterygium recurrence after surgical
removal
Method: Eighty four eyes of 84 patients with primary pterygia were randomly allocated to two groups The
first group (Group A, 44 eyes) underwent surgical excision, limbal conjunctival autograft transplantation without MMC The second group (Group B 44 eyes) underwent surgical removal with rotation conjunctival flap technique plus intraoperative application of MMC (0,02mg/ml) over bare sclera for 3 minutes The study was performed between June 2010 and August 2011, and follow up was performed for 6 months postoperatively Differences between frequencies in both groups were compared by the Chi-square test or Fisher exact test P value
<0,05 was considered significant
Results: The rate of pterygium recurrence was 6.80% in Group A and 6.80% in Group B at 1 year
postoperatively (p>0,05) No serious postoperative complications occurred in either group
Khoa Mắt, BV Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre; ** Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 2Conclusion: Rotation conjunctival flap technique plus intraoperative topical application of 0.02mg/ml
MMC is as effective as LCAT for preventing pterygium recurrence after surgical removal
Keywords: bare sclera, rotation conjunctival flap technique, Mitomycin C, pterygium, limbal conjunctival
autograft transplantation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt là bệnh lành tính ở mắt, xuất hiện
ở vùng khe mi góc trong và góc ngoài của mắt
Đã có nhiều phương pháp điều trị trong hai lĩnh
vực, nội và ngoại khoa nhưng chỉ có phẫu thuật
mới mang lại kết quả tốt Năm 1963 Kunitomo
và Mori công bố hiệu quả của Mitomycin-C
(MMC) sau mổ trong phòng ngừa mộng thịt tái
phát Từ đó đến nay việc sử dụng Mitomycin-C
trong điều trị mộng thịt ngày càng được sử
dụng rộng rãi Tuy rằng có nhiều cảnh báo biến
chứng xảy ra liên quan đến MMC nhưng hiệu
quả của thuốc đã được công nhận(1,4,7,10,14) Sự kết
hợp MMC với một phương pháp phẫu thuật là
một khả năng hoàn hảo để cho tỷ lệ thành công
cao là xu hướng hiện nay trong điều trị mộng
thịt(10) Đồng thời cũng chính nhờ sự kết hợp nầy
mà làm giảm đi biến chứng MMC ở liều thấp
như phủ kết mạc lên vùng khiếm khuyết để
tránh biến chứng vô mạch củng mạc(8)
Phương pháp xoay vạt kết mạc theo kỹ thuật
của Arruga kết hợp áp MMC có nhiều ưu điểm
như kỹ thuật mổ tương đối đơn giản, phục hồi
được cấu trúc bình thường của vùng rìa, nhằm
tạo một rào cản ngăn chặn sự tái phát của mộng
thịt bằng vai trò của tế bào mầm(10), và ức chế
tăng sinh mô sợi mạch bằng vai trò của MMC
Liều lượng thuốc được kiểm soát chặt chẽ nên
hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng có
thể xảy ra(2,5,12) Đặc biệt phương pháp nầy không
có nguy cơ xảy ra biến chứng hoại tử mãnh
ghép như trong ghép kết mạc rời, không đòi hỏi
các phương tiện đặc biệt Do vậy có thể thực
hiện ở y tế tuyến huyện, phù hợp với khả năng
tài chính của bệnh nhân Quan trọng nhất là
giảm được tỷ lệ tái phát sau mổ đồng thời đảm
bảo sự thành công và tính cả tính thẩm mỹ(10)
Phương pháp ghép kết mạc rời đạt hiệu quả
cao, tỷ lệ tái phát thấp, đã được kiểm chứng trên
thực tế lâm sàng Tuy nhiên kỹ thuật của
phương pháp nầy khá phức tạp, đòi hỏi nhiều yếu tố hổ trợ như kinh nghiệm của PTV, trang thiết bị phẫu thuật vi phẫu, chi phí cao và thời gian mất khá nhiều cho một case phẫu thuật(2,5,8,10,14)
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nầy với mục đích có thể chọn lựa một phương pháp điều trị mộng thịt đơn giản, mà kết quả đạt được có thể so sánh với phẫu thuật ghép kết mạc rời Hy vọng nghiên cứu nầy có thể góp thêm một sự lựa chọn trong điều trị mộng thịt nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả điều trị mộng thịt nguyên phát bằng phẫu thuật xoay vạt kết mạc kết hợp với áp Mitomycin-C So sánh với ghép kết mạc rìa
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có nhóm chứng
- Đề tài được tiến hành từ tháng 8-2010 đến tháng 8-2011, gồm tổng số 88 mộng thịt nguyên phát của 84 bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre Bốc thăm ngẫu nhiên chia làm 2 lô, bệnh có số lẻ vào lô 1
là lô chứng thực hiện phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân, bệnh có số chẳn vào lô 2 là lô nghiên cứu thực hiện phương pháp xoay vạt kết
mạc kết hợp áp MMC
- Đánh giá trước mổ: Bệnh nhân được khám bằng sinh hiển vi kiểm tra phần trước nhãn cầu, xác định thị lực và đo nhãn áp kiểm tra đáy mắt khi có nghi ngờ bệnh lý ảnh hưởng thị lực
- Chẩn đoán lâm sàng mộng thịt dựa vào mức độ xâm lấn giác mạc của đầu mộng thịt và hình thái mộng Độ 1 tới rìa giác mạc Độ 2 qua rìa giác mạc <2mm Độ 3 qua rìa giác mạc từ 2 – 4mm Độ 4 qua rìa giác mạc >4mm hay vượt quá
bờ đồng tử
Trang 3+ Mộng thân dày: Không thể quan sát lớp
mạch máu thượng củng mạc
+ Mộng trung gian:Có thể thấy một phần
mạch máu thượng củng mạc
+ Mộng teo: Có thể quan sát rõ các mạch
máu thượng củng mạc
Kỹ thuật mổ
Phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp
MMC
Sau khi đã cắt bỏ mộng và làm sạch mô xơ
giác mạc, tiến hành áp MMC:
- Dùng MMC nồng độ 0,02% (0,2mg/ml)
bằng cách hòa tan lọ MMC 2mg với 10ml dung
dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%)
- Dùng tâm bông vô trùng nhúng vào dung
dịch MMC 0,02% sau đó áp lên vùng củng mạc
đã bộc lộ khoảng 3 phút, xong rửa liên tục nhẹ
nhàng với 50ml dung dịch muối đẳng trương
khoảng 3 phút(2)
- Tránh áp MMC vào bờ kết mạc(2)
Tạo vạt kết mạc: Kỹ thuật của Arruga
Hình 1: Tạo vạt kết mạc rìa trên (Pterygium Surgery,
2000: 77 – 78)
Hình 2: Trượt vạt kết mạc và khâu cố định
(Pterygium Surgery, 2000: 77 – 78)
Vạt kết mạc sẽ được lấy từ kết mạc nhãn cầu phía trên bằng cách cắt một cách tỉ mỉ chạy dọc theo rìa phía trên rồi bẻ ngoặc ra sau và ra giữa hướng về phía cùng đồ kết mạc(2) Vạt kết mạc được tách khỏi củng mạc bên dưới rồi trượt (tịnh tiến) xuống dưới và được khâu vào vùng mộng đã cắt bỏ(2) Khâu: 2 mũi khâu rời, cố định mép rìa trên của vạt kết mạc vào củng mạc bên dưới và cũng cách rìa 2mm Các mũi khâu tiếp theo là khâu hai mép kết mạc lại với nhau(10)
Đánh giá
Đánh giá kết quả sau mổ với các mốc thời gian: sau một tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Bệnh nhân được đo thị lực, nhãn áp, test Fluoresein, và được khám cẩn thận để phát hiện các biến chứng xảy ra như hoại tử mảnh ghép kết mạc, nhiểm trùng vết mổ, viêm củng mạc
hoại tử, thủng nhãn cầu,
Mỗi thời điểm tái khám tình trạng mắt đều
được chụp ảnh lưu trử trong hồ sơ
Tái phát được xác định khi mô sợi mạch
xâm lấn vào giác mạc trên 1,5mm
Các số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm chương trình thống kê SPSS 11.5 for Windows Kết quả được trình bày, minh họa dưới dạng tần số, tần xuất qua biểu đồ So sánh giữa các nhóm sử dụng phép kiểm Chi Square test hoặc t-test, p<0,05 có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ Các đặc điểm dịch tễ lâm sàng của mẫu nghiên cứu
Bảng 1: Các đặc điểm dịch tễ lâm sàng của mẫu
nghiên cứu
Đặc điểm dịch
tễ
Lô chứng Lô nghiên
cứu
Chung 2 lô P
Trang 4>60 7 15,9 8 17 15 17
Nhóm tuổi 40 – 60 nhiều nhất Giới nữ
mắc nhiều hơn nam (65,9 so với 34,1%) Mộng
độ 3 chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu (84%)
Hình thái mộng thân dày chiếm gần 50% các
trường hợp
Hai lô nghiên cứu có tất cả đặc điểm khảo
sát tương đồng nhau
Trong số 88 mắt đủ các tiêu chí nghiên cứu
có 56 nữ (66,7%) và 28 nam (33,3%) Tuổi từ 30
đến 70 trung bình là 52,3 (SD=9,11)
Sự thay đổi thị lực
Trong 21 bệnh nhân tăng thị lực sau mổ lô
chứng có 11/44 bệnh nhân (25%) và lô nghiên
cứu có 10/44 bệnh nhân (22,7%) Không có
trường hợp nào bị giảm thị lực Sự khác biệt về
thị lực sau mổ ở 2 lô không có ý nghĩa thống kê,
Chi-Square Test p=0,80
Tăng nhãn áp
Ở 2 lô nghiên cứu không ghi nhận trường
hợp nào tăng nhãn áp sau mổ
Sự kích thích
Diễn tiến sự kích thích mắt ở các thời điểm 1
tuần và 1 tháng của lô nghiên cứu nhiều hơn lô
chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (T Test
p=0,001) Ở các thời điểm 3 tháng và 6 tháng chỉ còn số ít trường hợp bị kích thích nhẹ không có
sự khác biệt (T Test p=0,51 và p=0,32)
Sự tổn thương giác mạc
Đánh giá qua test Fluorescein (+) Test Fluorescein dương tính nhiều hơn ở
lô nghiên cứu so với lô chứng Như vậy, sự tổn thương giác mạc ở lô nghiên cứu nhiều hơn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,
Chi-Square Test p=0,035
So sánh tỷ lệ tái phát
93.2% 93.2%
6.8% 6.8%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
% TỔNG SỐ BỆNH NHÂN
Không tái phát Tái phát
Lô chứng
Lô Nghiên Cứu
Biểu đồ 1: So sánh tỷ lệ tái phát ở thời điểm 6 tháng
sau mổ của 2 lô nghiên cứu
Tỷ lệ tái phát của 2 lô bằng nhau ở thời điểm sau mổ 6 tháng là 6,8%
Lô chứng và lô nghiên cứu đều có 44 mộng, tái phát 3 (6,8%), không có sự khác biệt
có ý nghĩa thông kê, cả hai lô không có trường hợp nào bị tăng nhãn áp, thay đổi thị lực tương đồng nhau p>0,05
Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát
Yếu tố Không tái phát Tái phát P
Trang 5Trung gian 39 87,2 0 0
Tổn thương giác
mạc
0,012
Các yếu tố độ tuổi, kích thích kéo dài sau
mổ, hình thái mộng, sự tổn thương giác mạc
đều có liên quan đến tái phát Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê Chi Square test p<0.05
BÀN LUẬN
Qua khảo sát yếu tố dịch tễ và lâm sàng cho
thấy tần xuất mắc mộng thịt ở nữ cao hơn nam,
mộng độ 3 và hình thái mộng thân dày là đặc
thù của bệnh mộng thịt ở Bến Tre
Cả 2 phương pháp tiến hành đều thu được
kết quả tương đương nhau và không có sự khác
biệt (Chi-Square Test p=0,96), mỗi lô có trên 70%
kết quả tốt (đạt yêu cầu thẩm mỹ cao), 20% kết
quả đạt (yếu tố thẩm mỹ chỉ đạt tương đối), tỷ lệ
tái phát của mỗi lô nghiên cứu là 6,8% Kết quả
tỷ lệ tái phát của nghiên cứu nầy cũng tương tự
như các nghiên cứu của các tác giả trong và
ngoài nước về phẫu thuật mộng
Tuy có một số tác dụng phụ liên quan tới
MMC trong nhóm nghiên cứu như tổn thương
biểu mô giác mạc và kích thích mắt sau mổ
nhưng những ảnh hưởng của nó chỉ tồn tại
trong vòng 1-2 tuần đầu và không xảy ra các
biến chứng nặng nề ảnh hưởng đến thị lực của
bệnh nhân như hoại tử củng mạc, nhiểm trùng
hậu phẫu, viêm loét giác mạc, thải loại mảnh
ghép(4,8) Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương
tự các nghiên cứu khác
Phương pháp Arruga(2) đảm bảo phục hồi
cấu trúc bình thường của vùng rìa nhằm tạo một
rào cản ngăn chặn sự tái phát của mộng thịt
bằng vai trò của tế bào mầm, thực chất phương
pháp nầy không khác biệt lắm so với phương
pháp ghép kết mạc rời nhưng về mặt kỹ thuật có
một số điểm dễ dàng hơn
Vạt kết mạc không bị cắt rời nên dinh dưỡng
của vạt kết mạc đầy đủ không có nguy cơ hoại
tử vạt kết mạc, đặc biệt không sợ hoại tử sau khi
áp MMC
Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nhiều nghiên cứu sử dụng MMC trong phẫu thuật điều trị mộng, không ghi nhận một biến chứng trầm trọng nào, và báo cáo kết quả tái phát giảm khác biệt với nhóm không áp MMC(6,12,13,16)
Liên quan đến sự tái phát có nhiều yếu tố tác động vào như độ tuổi nhỏ hơn 40 tuổi, kích thích kéo dài sau mổ, hình thái mộng thân dày
và sự chậm lành sẹo giác mạc Trong đó 2 yếu tố nguy cơ giữ vai trò chính yếu liên quan đến sự tái phát là độ tuổi nhỏ hơn 40 tuổi và sự kích thích kéo dài trên 3 tháng sau mổ
KẾT LUẬN
Đề tài được tiến hành từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2011, gồm tổng số 88 mộng thịt nguyên phát của 84 bệnh nhân được phẫu thuật tại BV Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre, chia làm 2 lô, lô 1
là lô chứng thực hiện phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân, lô 2 là lô nghiên cứu thực hiện phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin nêu những kết luận như sau:
- Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam và hình thái mộng thân dày là đặc điểm dịch tễ nổi bật của cư dân tỉnh Bến Tre
- Kết quả nghiên cứu phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC tỷ lệ thành công 93,2%, tỷ lệ tái phát của mộng thịt 6,8%, và là phương pháp an toàn, đơn giản, không gây biến chứng trầm trọng nào Kết quả tương đương với phương pháp phức tạp hơn là ghép kết mạc rời
- Các yếu tố nguy cơ chính yếu liên quan đến khả năng tái phát như dưới 40 tuổi và kích thích kéo dài trên 3 tháng sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
techniques for pterygium surgery” Clin Ophthalmol, 3: 69 – 74
Slack: 3 – 4, 7 – 9, 11, 15, 17, 27 – 28, 33 – 34, 37 – 42, 43 – 45, 85 –
88, 73 – 75
Trang 63 Cardillo JA (1995) “Single Intraoperative Application Verus
Postoperative Mitomycin-C Eye Drops in Pterrygium”
Ophthalmology, 102: 1949 – 1952
limbal-conjunctival autograft transplantation for management of
recurrent Pterygium” Clin Ophthalmol, 5: 123 – 127
Degenerations” In: Yanopp Durker, Opthalmology, Second
Edition: 248 – 249
A (2006) “Conjunctival autografting combined with low-dose
mitomycin C for prevention of primary pterygium recurrence”
Am J Ophthalmol, 141(6): 1044 – 1050
Mohamed Z (2011) ”Preoperative Subconjunctival Injection of
Mitomycin C Versus Intraoperative Topical Application as an
Adjunctive Treatment for Surgical Removal of Primary
Pterygium” Middle East Afr J Ophthalmol, 18(1): 37 – 41
of three methods for the treatment of Pterygium: Amniotic
membrane graft, Conjunctival autograft and Conjunctival
autograft plus Mitomycin C” Clinical research: 5 – 13
pterygium: Role of limbal stem cells and conjunctival autograft
transplantation” Oman J Ophthalmol, 2(1): 23 – 26
subconjunctival 5-fluorouracil in the management of recurring pterygium” Br J Ophthalmol, 91(3): 398 – 399
pterygium: long term evaluation” Br J Ophthalmol, 88(11): 1425 – 1428
“Combined mitomycin C application and free flap conjunctival autograft in pterygium surgery” Cornea, 22(7): 598 – 603
conjunctival flap transposition" and intraoperative low-dose mitomycin C in the treatment of primary pterygium” Clin Experiment Ophthalmol, 34(3): 219 – 25
“Pterygium Surgery with Mitomycin and Tarsorrhaphy” Trans
Am Ophthalmol Soc, 103: 108 – 115
randomised trial comparing 0,02% Mitomycin C and limbal conjunctival autograft after excision of primary pterygium” Br J Ophthalmol, 88(8): 995 – 997
(2009) “Prospective study on the safety and efficacy of combined conjunctival rotational autograft with intraoperative 0.02% mitomycin C in primary pterygium excision” Cornea; 28(2): 166 – 169