Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tủy - ruột trong bệnh lý sỏi tụy docx

TCNCYH 22 2 - 2003 đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột trong bệnh lý sỏi tụy Trần Hiếu Học, Nguyễn Ngọc Hùng Đại học Y Hà Nội Tiến hành nghiên

TCNCYH 22 (2) - 2003

đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột trong bệnh lý sỏi tụy

Trần Hiếu Học, Nguyễn Ngọc Hùng

Đại học Y Hà Nội

Tiến hành nghiên cứu trên 22 bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi tụy vào điều trị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5-1996 đến tháng 7- 2001 nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột Kết quả cho thấy bệnh thường gặp ở lứa tuổi lao động; nam nhiều hơn nữ; triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu; chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh; Phẫu thuật mổ ống tuỵ lấy sỏi là phương pháp có hiệu quả, đơn giản cho bệnh nhân và cần được theo dõi tiếp để đánh giá kết quả lâu dài

I đặt vấn đề

Viêm tụy mạn tính và sỏi tụy là bệnh lý khá

thường gặp ở các nước Âu Mỹ Từ khoảng nửa

thế kỷ gần đây, bệnh lý này đã được nghiên

cứu nhiều về bệnh nguyên, bệnh sinh, về chẩn

đoán cũng như về điều trị

ở nước ta, sỏi tụy thực tế không phải là

bệnh lý quá hiếm gặp nhưng trước đây ít được

chú ý Về mặt lâm sàng, bệnh thường bị nhầm

với một số bệnh khác như loét dạ dày tá tràng,

sỏi mật do không có tính chất đặc hiệu Một

số bệnh nhân đến viện vì biến chứng đái tháo

đường

Chẩn đoán thường phải dựa vào các dấu

hiệu cận lâm sàng là chính

Việc điều trị đến nay vẫn còn gặp nhiều khó

khăn và chưa thật hiệu quả Điều trị phẫu thuật

hiện nay vẫn giữ một vai trò nhất định trong đó

phẫu thuật mở ống tụy là một trong những

phương pháp thường được tiến hành

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

nhằm:

• Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm

sàng của bệnh lý sỏi tụy ở bệnh nhân được điều

trị tại bệnh viện Bạch Mai

• Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật

mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 22 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán là sỏi tụy vào điều trị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5-1996 đến tháng 7-2001.Tất cả các bệnh nhân

đều được điều trị phẫu thuật theo phương pháp

mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột Tiêu chuẩn loại trừ là những trường hợp (TH) sỏi tụy nhưng không được mổ hoặc không mổ theo phương pháp trên

2 Phương pháp: áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả

2.1 Trước mổ:

- Thăm khám lâm sàng: Tìm hiểu triệu

chứng đau bụng, rối loạn tiêu hoá, tắc mật, nhiễm trùng kèm theo, có hay không có biểu hiện của biến chứng đái đường, sút cân, tìm hiểu tiền sử nghiện rượu, thuốc lá, về dinh dưỡng

- Xét nghiệm: ngoài các xét nghiệm cơ bản,

các xét nghiệm khác được thực hiện: bilirubine, lipid máu toàn phần hoặc cholesterol máu, amylaza máu, canxi máu (canxi và canxi ion hoá)

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp bụng không chuẩn bị + Siêu âm

TCNCYH 22 (2) - 2003

+ Một số trường hợp được làm siêu âm nội

soi và chụp cắt lớp vi tính

2.2 Mổ:

- Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành

mổ bởi một kíp phẫu thuật

- Đường mổ: Chúng tôi sử dụng chủ yếu

đường giữa trên rốn và có thể mở ngang sang

phải khi cần thiết

- Thăm dò tụy, đánh giá mức độ viêm của

nhu mô tụy, đánh giá mức độ chèn ép đường

mật (đường mật giãn)

- Mở ống tụy bắt đầu từ phần giữa thân tụy,

rồi mở ống tụy tiếp về phía đuôi tụy, sau đó về

phía đầu tụy

- Lấy sỏi: cố gắng lấy sạch sỏi trong hệ

thống ống tụy, đặc biệt chú ý cầm máu khi lấy

sỏi bằng dao điện

- Sinh thiết tụy

- Nối tụy với ruột non kiểu chữ Y

- Dẫn lưu túi mật

2.3 Sau mổ:

- Theo dõi tiến triển lâm sàng: các triệu

chứng chủ yếu là đau bụng

- Theo dõi và phát hiện các biến chứng sớm

sau mổ nếu có

- Xét nghiệm kiểm tra các chỉ tiêu như trước

mổ

- Chụp bụng kiểm tra để đánh giá kết quả

lấy sỏi

- Chụp đường mật qua dẫn lưu túi mật để

đánh giá sự lưu thông đường mật

III Kết quả

1 Số liệu chung:

Có 22 bệnh nhân nằm trong diện nghiên cứu

bao gồm 13 nam và 9 nữ Tuổi thấp nhất là 23,

tuổi cao nhất là 58, phân bố như sau:

Bảng1: Phân bố tuổi bệnh nhân

Tuổi 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 Tổng số

% 9,10 36,36 40,90 13,64 100 % Bệnh thường gặp chủ yếu ở lứa tuổi lao

động từ 31 đến 50, chiếm tỷ lệ 77,27%

2 Triệu chứng lâm sàng:

- Đau: 20/22 bệnh nhân có đau, chủ yếu đau vùng thượng vị xuyên ra sau lưng, một số đau vùng hạ sườn phải hoặc trái

- Rối loạn tiêu hóa: 5/22 dưới dạng phân sống hoặc phân mỡ

- Vàng da gặp ở 2/22 bệnh nhân với mức độ nhẹ

- Đái đường thấy ở 9/22 bệnh nhân Có trường hợp sau khi phát hiện sỏi tụy làm xét nghiệm thấy có biểu hiện đái đường, một số bệnh nhân được khám và điều trị đái đường rồi sau đó phát hiện có sỏi tụy

- Khám lâm sàng thường không thấy gì đặc biệt, trừ một trường hợp sờ thấy mảng cứng vùng thượng vị ở bệnh nhân gầy

- Tiền sử nghiện rượu thấy ở 5/22 trường hợp (22,73%) với mức độ nghiện nặng nhất là uống 0,5L/ngày kéo dài trong 10 năm

3 Xét nghiệm:

Bảng 2: kết quả xét nghiệm

Mức độ Xét nghiệm

Giảm Bình thường

Tăng Tổng

số

Đường máu 0 13 9 22 Bilirubin máu 0 16 3 19 Canxi máu 0 14 1 15 Canxi ion hóa 2 13 0 15 Amylase máu 0 17 4 21 Cholesterol máu 0 13 4 17

4 Chẩn đoán hình ảnh:

- Siêu âm thấy sỏi cả 22 trường hợp, phân

bố toàn bộ tụy 19/22, khu trú ở đầu tụy 2/22, ở thân tụy 1/22 Có 21 trường hợp ống tụy giãn, thậm chí có trường hợp ống tụy giãn to như một nang tụy

TCNCYH 22 (2) - 2003

- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị cho

thấy hình ảnh sỏi cản quang ở 22 bệnh nhân

Sự phân bố sỏi cũng tương tự phù hợp với kết

quả siêu âm

- Siêu âm nội soi thực hiện được ở 4 bệnh

nhân đều cho thấy sỏi rõ ràng và nhất là thấy rõ

ống tụy giãn

- Chụp cắt lớp vi tính thực hiện được ở 8

bệnh nhân cũng cho thấy hình ảnh sỏi và hình

ảnh giãn ống tụy phù hợp với các kết quả chẩn

đoán hình ảnh khác

5 Kỹ thuật mổ: 22 bệnh nhân đều được mổ

theo cùng một phương pháp

- Mở ống tụy đều bắt đầu từ giữa thân tụy,

có chọc dò trước ở 17 trường hợp và mở ngay

không chọc dò 5 trường hợp vì ống tụy giãn to,

nhu mô mỏng nên rất dễ xác định ống tụy Từ

thân tụy tiếp tục mở dọc nhu mô về phía đuôi

và sau đó về phía đầu tụy Một điều cần chú ý

khi mở phần đầu tụy là phải cầm máu tốt

- Lấy sỏi: Trong số 22 bệnh nhân, đã tiến

hành lấy hết sỏi ở ống tụy chính cho 17 trường

hợp, còn 5 trường hợp không thể lấy hết được

sỏi ở vùng đầu tụy vì nguy cơ chảy máu Riêng

đối với những sỏi nhỏ ở nhu mô thì hầu như

không giải quyết gì Khó khăn chính của việc

lấy sỏi là các viên sỏi thường xù xì và dính vào

niêm mạc ống tụy,và có những viên nằm trong

nhánh của ống tụy chính, chúng tôi thường

phải dùng một kìm Kocher có răng cặp giữ sỏi

rồi sử dụng dao điện mở rộng ống tụy để lấy

sỏi [3]

- Nối tụy - ruột non: có hai kiểu nối bên -

bên và bên - tận tùy theo độ dài của đường mở

ống tụy

+ Nối bên-bên thực hiện ở 19/22 bệnh nhân

Khi nối kiểu này, đầu ruột non đều được đặt

một ống dẫn lưu ra ngoài để làm giảm áp lực miệng nối

+ Nối bên-tận : 3/22 Những trường hợp này sỏi khu trú ở đầu hay thân tụy nên đường mở ống tụy không dài lắm cho phép nối với đầu tận của ruột non đã được cắt vát

- Dẫn lưu túi mật: 22/22 với mục đích giảm

áp lực tránh trào ngược dịch mật vào đường tụy

và tránh tắc mật do phù nề gây chèn ép đường mật

- Sinh thiết: thực hiện được cho 20/22 bệnh nhân Kết quả có 18/20 trường hợp viêm mạn tính và ung thư biểu mô ống tụy 2/20

6 Sau mổ:

- Tử vong: không

- Biến chứng: + Viêm tụy cấp :1 BN; được

điều trị nội khoa và bệnh nhân ổn định

+ Nhiễm trùng vết mổ: 1 BN; khỏi sau khi

được điều trị bằng kháng sinh

- Diễn biến lâm sàng sau mổ:

+ Đau: 16 BN giảm và hết đau sau mổ trung bình 1 tuần

+ 4 BN còn đau nhẹ không phải dùng thuốc giảm đau

+ 2 BN đau nhiều phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên, trong đó 1 BN phải đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi sau đó ổn định + Vàng da: không có bệnh nhân nào bị vàng

da sau mổ

+ Rối loạn tiêu hoá: trong 5 BN bị rối loạn tiêu hoá trước mổ có 2 BN giảm và mất dấu hiệu phân sống, 2 BN vẫn có phân sống cho tới khi ra viện

- Đái đường: Cả 9 trường hợp bị đái đường

đều phải duy trì điều trị bằng insulin trong suốt thời kỳ hậu phẫu

TCNCYH 22 (2) - 2003

Bảng 3: Kết quả xét nghiệm sau mổ

Mức độ Xét nghiệm

Giảm Bình thường Tăng Tổng số

- Chụp bụng không chuẩn bị: 22/22 BN, kết

quả cho thấy hết sỏi ở 17 BN, 5 BN thấy còn

hình ảnh sỏi vùng đầu tụy và sỏi nhỏ nhu mô

rải rác

- Chụp đường mật qua dẫn lưu túi mật:

22/22 BN, tất cả dều thấy đường mật không

giãn, lưu thông mật ruột tốt

- Siêu âm: 20/22 BN, có 5 BN thấy hình

ảnh sỏi sót, 15 BN hết sỏi, nhu mô tụy có bờ

không đều, không có dịch quanh tụy, 7 trường

hợp ống tụy hết giãn

IV: bàn luận

1 Về tuổi và giới mắc bệnh:

Trong nhóm nghiên cứu này, tỷ lệ nữ mắc

bệnh khá cao (40%) so với các nghiên cứu khác

trong nước (12-20%) [1, 4], cũng như một số

tác giả nước ngoài (7-22%) [6] Sự khác biệt

này có thể do sự chọn lựa bệnh nhân với sỏi

ống tụy cho phương pháp phẫu thuật nối

tụy-ruột, còn trong các nghiên cứu của các tác giả

khác là áp dụng chung cho viêm tụy mạn tính

và sỏi tụy

Về tuổi mắc bệnh, chủ yếu là lứa tuổi lao

động từ 30 đến 50 chiếm khoảng 3/4 số bệnh

nhân, tương tự như các tác giả khác [1, 4, 6]

2 Về triệu chứng đau bụng:

Gặp ở hầu hết các trường hợp Tỷ lệ này

tương tự như các tác giả khác ở trong nước [2,

4] cũng như các tác giả nước ngoài [6] Tuy

nhiên triệu chứng đau bụng không có những

tính chất đặc hiệu đặc trưng cho bệnh lý của viêm tụy mạn tính Rất nhiều bệnh nhân được khám và điều trị với chẩn đoán loét dạ dày - tá tràng, viêm đại tràng hay sỏi mật Về cường độ

đau cũng rất khác nhau, có BN đau rất dữ dội phải dùng nhiều thuốc giảm đau, nhưng có một

số ít BN không đau hoặc đau rất nhẹ giống như nhận xét của nhiều tác giả khác [1, 2, 4] Sau

mổ hầu hết các bệnh nhân đều thấy giảm đau nhiều, thậm chí hết đau, tuy nhiên tỷ lệ tái phát

đau sau 5 năm khoảng 30-50% [6] Chúng tôi chưa có kết quả theo dõi lâu dài nên chưa có nhận định về vấn đề này

3 Đái đường:

Đây là một biến chứng khá thường gặp của viêm tụy mạn tính và sỏi tụy tùy theo mức độ viêm và xơ hoá nhu mô tụy làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn Có những BN trong quá trình khám và điều trị sỏi tụy phát hiện có

đường máu cao, có trường hợp vào viện vì đái dường, sau đó phát hiện sỏi tụy Trong số 22

BN có 9 trường hợp đái tháo đường (40,9%)

Tỷ lệ này tương tự như một số tác giả trong nước: 48-62% [1, 2, 4] cũng như các tác giả nước ngoài 31-35% [6] Tất cả các bệnh nhân này đều được điều trị nội khoa cho đến khi ổn

định mới tiến hành phẫu thuật, và vẫn tiếp tục dùng insulin trong suốt thời kỳ hậu phẫu

4 Chẩn đoán hình ảnh:

- Siêu âm: trong chẩn đoán sỏi tụy siêu âm

có giá trị trong hầu hết các trường hợp 21/22 (95,45%) Sở dĩ kết quả đạt cao như vậy theo

TCNCYH 22 (2) - 2003

chúng tôi có thể vì số các bệnh nhân trong

nghiên cứu này có sỏi ống tụy với kích thước

khá lớn nên siêu âm dễ phát hiện Siêu âm cũng

cho thấy sự phân bố sỏi ở đầu, thân hay đuôi

tụy Kết quả này cũng tương tự như một số tác

giả khác [1, 8] Thêm nữa, siêu âm có thể phát

hiện ống tụy giãn, có trường hợp giãn to như

một nang tụy

- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị:

Tất cả các BN của chúng tôi đều thấy được

hình ảnh sỏi trên phim Một số tác giả cho rằng

X-quang chỉ phát hiện được sỏi trong khoảng

4/5 các trường hợp, số còn lại vì sỏi quá nhỏ

nên khó nhận định trên phim Cũng tương tự

như siêu âm, có thể do các BN trong nghiên

cứu này có sỏi với kích thước lớn nên đều thấy

được trên phim không chuẩn bị

- CT-Scan và Siêu âm nội soi:

Một số BN được làm những xét nghiệm này

và kết quả đều đã củng cố thêm cho các

phương pháp chẩn đoán khác trong bệnh lý sỏi

tụy [1, 6,]

5 Kết quả phẫu thuật:

- Chỉ định: Có nhiều phương pháp mổ cho

sỏi tụy nói chung như cắt đầu tụy tá tràng, nối

nang tụy - ruột non, nối nang tụy - dạ dày tùy

theo vị trí của sỏi, tùy theo những biến chứng

mà sỏi gây ra [2] Với phương pháp mở ống tụy

lấy sỏi kèm nối tụy - ruột, chúng tôi chọn lựa

những BN có sỏi ống tụy, hoặc gây đau hoặc

gây giãn ống tụy, có thể kèm theo chèn ép

đường mật

- Tử vong sau mổ: trong nghiên cứu của

chúng tôi không có ca nào bị tử vong Nghiên

cứu của một số tác giả trên 18 BN được mổ

theo phương pháp này cũng kết quả tương tự

[2] Đối với sỏi khu trú ở đầu tụy, phương pháp

cắt đầu tụy-tá tràng mang tính triệt để hơn, tuy

nhiên đây là phẫu thuật nặng với tỷ lệ tử vong

khá cao [2] Trong nghiên cứu này có 5 ca sỏi

khu trú chủ yếu ở đầu tụy, có gây giãn ống tụy

vẫn được áp dụng phẫu thuật mở ống tụy lấy

sỏi kèm nối tụy - hỗng tràng Theo Delhaye M.,

kết quả phẫu thuật lấy sỏi và nối tụy - hỗng tràng sẽ tốt hơn nếu tất cả các sỏi tụy được lấy

đi trước khi tiến hành nối [6]

- Thủ thuật kèm theo: có tác giả cho rằng cần làm thêm miệng nối túi mật - tá tràng để tránh hiện tượng tắc mật Trong quá trình mổ, chúng tôi kiểm tra thấy ở 20 ca không có giãn

đường mật và giãn nhẹ ở 2 ca, chúng tôi quyết

định chỉ dẫn lưu túi mật kèm theo Sau mổ cho chụp đường mật kiểm tra ở cả 22 ca từ ngày thứ

13 đến ngày thứ 15, đều thấy đường mật không giãn và lưu thông mật ruột tốt

- Biến chứng: Ngoài 1 ca nhiễm trùng vết

mổ, có 1 ca bị viêm tụy cấp sau mổ vào ngày thứ 4 với dấu hiệu đau bụng nhiều và amylaza máu tăng cao Sau điều trị nội khoa, tình trạng viêm tụy cấp thuyên giảm dần, bệnh nhân ổn

định sau 2 tuần

Có 2 ca đau nhiều sau mổ, amylaza máu không tăng; 1 ca được dùng thuốc giảm đau

đáp ứng tốt; 1 ca không đỡ phải áp dụng phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực IV, V, VI vào ngày thứ 22, sau đó chỉ còn đau nhẹ và ra viện sau 1 tuần

V kết luận Qua kết quả trên, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:

• Bệnh thường gặp ở lứa tuổi lao động; nam nhiều hơn nữ; triệu chứng lâm sàng không

đặc hiệu; chẩn đoán xác định dựa vào chẩn

đoán hình ảnh

• Phẫu thuật mổ ống tuỵ lấy sỏi là phương pháp có hiệu quả, đơn giản cho bệnh nhân và cần được theo dõi tiếp để đánh giá kết quả lâu dài

tài liệu tham khảo

1 Đặng Hương Giang (2000), Một số đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi tụy Luận

án thạc sỹ y học Hà Nội

2 Vương Hùng, Nguyễn Ngọc Bích, Trần Xuân Vịnh, Đỗ Việt Hùng, Lê Anh Dũng (1996), Sỏi đường dẫn tụy: Chẩn đoán và chiến

TCNCYH 22 (2) - 2003

lược điều trị Kỷ yếu công trình NCKH-Đại

học Y Hà Nội, 3: 8-12

3 Vương Hùng, Trần Hiếu Học, Trần

Ngọc Lương (2000) Vấn đề diều trị sỏi bằng

phẫu thuật (một số cải tiến kỹ thuật) Công

trình NCKH bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, 1:

383-387

4 Trần Văn Huy, Hoàng Trọng Thảng

(1999), Nhận xét về bệnh nguyên và một số

đặc điểm của viêm tụy mạn ở bệnh viện trung

ương Huế Công trình Hội nghị Tiêu hoá toàn

quốc lần 5 Hà Nội, 11-15

5 Bernard J.P, Sarles H (1991), Lithogénèse

pancréatique EMC (Paris) Foie-Pancréas, 7105

A20

6 Delhaye M, Vandermeeren A, Baize M,

Cremer M (1992), Extracorporeal Shock-Wave

lithotripsy of pancreatic calculi

Gastroenterology, 102: 610-620

7 Dubarry J.J, Quinton A, Bancons J,

Monnier A (1971), Pronostic des pancréatites

chroniques traitées Bordeaux Médical, 12:

3641-3648

8 Mathieu D, Tuszynski T, Golli M, Valette P.J (1991), Imagerie actuelle des pathologies

du pancréas EMC(Paris) Hepatologie, 7102A10

9 Sarles H Pancréatites chroniques EMC (Paris), Foie-Pancréas - 1981, 7105 A10

10 Sprino H.M Protracted and chronic pancreatitis Clinical Gastroentero logy, New York - 1983: 1234-66

11 Vankemmel M, Bertaux D, Leblanc E,Dupuys F Exérèse-dérivation pour pancréatite chronique Chirurgie (Paris) - 1987, 113: 374-383

12 Vay Liang W Go, James E Everhart Pancreatitis

Dig Diseases in the U.S.: Epidemiology and Impact - 1994, 693-771

Summary Describe the early outcome of wirsungotomy removing the

calculiand pancreatico - jejunostomy The study was performed in 22 patients with pancreatic stones treated at Surgical Department of Bachmai Hospital from May 1996 to July 2001 The study was to describe the clinical and paraclinical symtoms as well as the early outcome of wirsungotomy removing the calculi and pancreatico - jejunostomy The result showed that the disease was more often seen in working ages; more male than females; clininal symtoms were not specific; diagnosis relied mainly on imagery examens The pancreatolithotomy is effective operation and easy for patients and riquires futher surverying for long term evaluation