Báo cáo ANTICHOLINERGIC trong điều trị hen phế quản

Cholinergic nerve transmission mediated by Acetylcholine... PHỂN NHịM ACETYLCHOLINE RECEPTORS Henry Dale 1914: phân chia acetylcholine receptors thành muscarinic & nicotinic receptors

ANTICHOLINERGIC TRONG

I U TR HEN PH QU N

TS.BS Phan Thu Ph ng Phó giám đ c Trung tơm Hô h p

Gi ng Viên B môn N i t ng h p

I C NG

H TH N KINH TH C V T

 i u khi n các ho t đ ng ngoài ý mu n

 Vai trò đi u hòa ch c n ng nhi u c quan/h th ng

 Gi c th n đ nh trong môi tr ng s ng thay đ i

Cholinergic

nerve

transmission mediated by

Acetylcholine

PHỂN NHịM ACETYLCHOLINE RECEPTORS

Henry Dale (1914): phân chia acetylcholine

receptors thành muscarinic & nicotinic receptors

 Nicotinic receptors: g m 5 subunits

 Muscarinic receptors: có 5 muscarinic receptor subtypes, đ u b ch n b i atropine

PHỂN NHịM ACETYLCHOLINE RECEPTORS

V TRÍ CÁC SUBTYPES MUSCARINIC RECEPTORS

V TRÍ MUSCARINIC RECEPTORS T I PH I

Anti-Cholinergics

 Cholinergic blockers( Anti-cholinergics): nhóm

thu c có tác d ng ch n tác đ ng c a acetylcholine trên HTK phó giao c m

 Cholinergic blockers cho phép HTK giao c m có

u th

– Muscarinic receptor blockers

– Nicotinic receptor blockers

Muscarinic receptor blockers

thiên tiên t (Hyoscyamus niger)

 Atropin ban đ u dùng nh “thu c hút”, sau dùng

b ng đ ng u ng, tiêm, KD trong T b nh hô h p

D N XU T C A ATROPINE

 tránh TD ph toàn thân và TK c a atropine, ra

đ i các d n xu t ammonium b c 4 c a atropine:

ipratropium và tiotropium

 Do là ammonium b c 4, thu c kém h p thu qua

đ ng hô h p và tiêu hóa – gi m TD ph c a thu c

nh ng khô mi ng v n t ng đ i th ng g p

TÁC D NG D C LÝ C A ANTICHOLINERGIC B C 3 VÀ 4 KHÍ DUNG

AMMONIUM B C 3 (ATROPINE)

AMMONIUM B C 4 (IPRATROPIUM, TIOTROPIUM)

Hô h p Giưn ph qu n

Ng n ch n t ng ti t đ m Giưn ph qu n Ng n ch n t ng ti t đ m HTKT Gi m ch c n ng HTKT Không tác đ ng

M t Giưn đ ng t

Li t đi u ti t

T ng áp l c n i nhưn

Th ng không tác đ ng

Tim Ch m nh p tim (li u th p)

T ng nh p tim (li u cao) Không tác đ ng Tiêu hóa Khô mi ng, khó nu t,

gi m nhu đ ng Khô mi ng

Ti t ni u Bí ti u Th ng không tác đ ng

C CH TÁC D NG IPRATROPIUM BROMIDE

 Giưn ph qu n: c ch c nh tranh muscarinic

TIOTROPIUM BROMIDE

 D n xu t ammonium b c 4

 Ch t c ch đ c hi u & ti m n ng v i muscarinic receptors

 u đi m chính:

• Th i gian tác d ng kéo dài: 9h

• Tính ch t d c đ ng ch n l c v i M3 receptors

• B t đ u đ t TD đ c t i đa 50% hi u qu DPQ là 34.8ph (so v i ipratropium: 7,6ph)

• TD ph th ng g p nh t: khô mi ng (15%BN)

ACh

Cholinergic nerve

BRONCHOCONSTRICTION

Muscarinic receptors

ng th l n

Epithelial cells

Small airway ACh

• Choline acetyltransferase (ChAT)

• V n chuy n choline ái l c cao

• V n chuy n ACh

Ignatz Wessler

ng th ng i

TB viêm

Wessler I & Kirkpatrick CJ: Br J Pharmacol 2008

Tiotropium c ch ACh n i sinh tác đ ng

lên M3- (and M1)- receptors trên 24h

(Tác đ ng lên M2-receptors)

c ch c ch th n kinh và ngoài th n kinh

C S C A S D NG

ANTICHOLINERGIC TRONG

I U TR HEN

VAI TRÒ C A HTK PHị GIAO C M

 HTK phó giao c m là con đ ng TK n i tr i ki m soát c tr n đ ng hô h p

 Kích thích TK phó giao c m gây co th t PQ, t ng

ti t nh y, và dưn m ch máu PQ qua trung gian

muscarinic receptors

 Vai trò c a t ng ph n ng PQ (HRB)

B T TH NG HTK CHOLINERGIC TRONG HEN

 B t th ng trong ki m soát h TK cholinergic: vai trò quan tr ng trong m i th hen

 Hen có th do 1 hay nhi u y u t ph i h p: t ng

phóng thích acetylcholine trên Muscarinic receptors

c tr n đ ng hô h p

Ch n muscarinic receptors trên c tr n đ ng hô

h p có th giúp h i ph c các tri u ch ng hen

Ach

Antagonist

Ach

Postsynaptic nerve

Ach

Các tr ng h p nhi u l i ích khi dùng Ipratropium bromide

 Hen do tâm lý

 Hen sau khi dùng -blockers

 Hen liên quan v i trào ng c d đày th c qu n

Hen sau khi dùng -blockers

 Hen c p do -blockers không th ng g p nh ng

có th n ng

 Anticholinergic có hi u qu trong ng n ch n hay

h i ph c hi n t ng này, và đ c HD T hen Hoa

K khuy n cáo

Hen liên quan v i TNDD-TQ

 Có th ng n ch n

ph n x co th t PQ

có liên quan v i TNDD-TQ

 Ban đ u cho r ng do virus kích thích nhánh

h ng tâm (TK c m giác) c a cung ph n x TK, gây t n th ng bi u mô và sau đó ti p xúc v i

ch t kích thích các receptors

Hen do virus

 Nhi m virus làm m t ch c n ng c ch receptor trên t n cùng th n kinh phó giao c m, đ a đ n

t ng tính ph n ng đ ng th

 Nhi m virus đ ng hô h p kích thích ph n x co

th t PQ qua trung gian TK10

L i đi m có th có c a Anticholinergic

trong c n hen do virus

V TRÍ C A IPRATROPIUM BROMIDE

i U TR HEN HI N NAY

I U TR LỂU DÀI

 Ipratropium bromide ch a đ c ch ng minh hi u

qu trong T hen lâu dài (Kerstjens – 1992)

 Tiotropium bromide: NC trong T hen lâu dài

(Gross 2004) – nh ng FDA ch a công nh n

 Hi n nay ch a khuy n cáo đi u tr

anticholinergics cho hen n đ nh

Ipratropium đ c khuy n cáo:

 Thu c GPQ thay th BN không th dung n p SABA

 Thu c l a ch n trong hen do -blockers

NHLBI, Expert Panel Report No.3

(2007)

I U TR C N HEN C P

nghiên c u tr em và ng i l n

NHLBI, Expert Panel Report No.3 (2007)

 Ipratropium bromide k t h p v i SABA mang l i

hi u qu thêm cho T c n hen trung bình-n ng

khoa c p c u (Ch ng c B)

 Khuy n cáo ph i h p ipratropium+SABA trong

đi u tr c n hen trung bình – n ng

I U TR

C T C N HEN THEO GINA

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Low-dose ICS plus sustained release theophylline

Sustained release theophylline

Low-dose ICS plus leukotriene modifier

Anti-IgE treatment

Leukotriene modifier

Medium- or high-dose ICS

Leukotriene modifier

Oral steroid (lowest dose)

Medium- or dose ICS + LABA

high-Low-dose ICS + LABA

Low-dose ICS

Add one or both Add one or more

Select one Select one

KHÁNG CHOLINERGIC TRONG I U TR HEN

Khuy n cáo GINA 2012:

 Thêm thu c giưn ph qu n (ipratropium) b nh Hen n ng (theo GINA) (sau dùng ICS + LABA)

 Khí dung thu c giưn ph qu n (ipratropium) trong

đi u tr c n hen c p

LI U L NG IPRATROPIUM BROMIDE

Beck R Use of ipratropium bromide by inhalation in the treatment of acute asthma

in children Clinical experience Arch Pediatr 1995;2 Suppl 2:145S-148S

Phân tích: 32 NC (n=3,611), Khí dung đi u tr trong phòng c p c u BN HPQ n ng: 2-agonist + ipratropium

i u tr ph i h p c i thi n có ý ngh a các thông s Hô h p ký 1 – 2 gi sau li u đi u tr sau cùng tr em (P=0.0001)

Khuy n cáo m nh m ph i h p nhi u li u KD ipratropium bromide và beta 2 agonists nh đi u tr chu n tr em, tr v thành niên và ng i l n khám c p c u vì c n hen Trung bình – n ng

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 +1 +2 +3 +4

Giai đo n đi u tr mù đôi Theo dõi đi u tr

salmeterol

-35 -30 -25 -20 -15 -10 -5

Bateman ED et al: J Allergy Clin Immunol 2011

Arg 16 /Arg 16

Hen trung bình đi u tr : ICS

TIOTROPIUM TRONG I U TR HEN

Kerstjens H et al: JACI 2011

Hen n ng không ki m soát đ c b ng ICS + LABA:

FEV1 = 65% (n=100)

TIOTROPIUM TRONG I U TR HEN N NG

Peters SP et al: NEJM 2010

Tiotropium ICS li u g p đôi Salmeterol

B nh nhân Hen không ki m soát đ c b ng ICS (n=210)

K T LU N

 Vai trò c a h Cholinergic trong h hô h p: Co th t

ph qu n, ti t đ m Kháng cholinergic c ch kéo dài

M3-receptors giúp giưn ph qu n

 Vai trò c a anticholinergic trong đi u tr hen

 Ch a khuy n cáo trong T lâu dài

 Hi u qu c a Ipratropium bromide ph i h p v i Salbutamol trong đi u tr c n hen c p, đ c bi t là

c n hen

 Thêm hi u qu khi ph i h p LAMA and LABA

TRỂN TR NG C M N